DENUNCIA

INFORMACIÓN DEL EMPLEADO

Nombre empleado : Edad:

C.I. empleado : Fecha:

Ciudad : Telf.:
Estado civil : Actividad que realiza:
Fecha ingreso : Fecha Salida :
Ultimo Ingreso USD.
(remuneración) : Se le cancelaban horas extras, de ser el caso? SI NO

*Tiene carnet del CONADIS? SI NO *Horario de trabajo: de _________ a_________ (Por ejemplo 8H00 a 16h30)

*Motivo salida: Visto Bueno Desahucio Despido Cierre empresa renuncia voluntaria Abandono sigo trabajando

*En caso de ya haber salido de su trabajo, Se le pago liquidación? SI NO * Contrato de trabajo SI NO

*Esta /Estuvo afiliado al IESS por su patrono - empresa? : SI NO * Pagan horas extras? SI NO

*Se le venían cancelando decimos 3ero – 4to y Utilidades? : SI NO  Cual?____________________________

INFORMACIÓN EMPLEADOR

Patrono:

Nombre empresa:

Dirección:
Gerente General /
Representante:

Teléfonos: Ciudad:

*Es artesano calificado? : SI NO, *Tiene reglamento de seguridad? : SI NO, *Hay menores trabajando? : SI NO

LLENE POR FAVOR LA SOLICITUD DE BOLETA ÚNICA

Quito,_______ de______________________ del 2014

SEÑOR INSPECTOR DE TRABAJO DE PICHINCHA

Yo, ___________________________________________________de ___________ Años de edad, de estado civil_________________

De nacionalidad________________________________________ de ocupación empleado/a privad /a domiciliado/a en la Ciudad de
Quito, ante usted comparezco y presento la presente solicitud de citación a través de Boleta Única.

Mediante contrato de trabajo, ingrese en el mes de _____________________ del año __________ entre a prestar mis servicios lícitos
y personales, en el cargo de _________________________________________________ en la empresa arriba especificada siendo mi
última remuneración la que se encuentra detalla en la parte inicial de esta denuncia.

Solicito que con el fin de que se notifique a mi ex empleador, entendiéndose por empleador a la empresa en donde trabaje y su
representante legal o mi patrono: Sr./a, empresa - representante:_____________________________________________________
Para que cancele todos los valores adeudados a mi persona por concepto de obligaciones laborales pendientes y si fuere el caso mi
completa liquidación correspondiente a lo que por ley me toca percibir.

Atentamente

Firma: ___________________________________ CI: _______________________________________