Manejo de fluidos

Manejo hídrico en Prematuros

Diciembre 2006

La fisiología del manejo hídrico en prematuros

Gary Hartnoll

Women’s and Children’s Clinical Directorate, Chelsea and Westminster Healthcare NHS Trust,
369 Fulham Road, London SW10 9NH, UK

Current Paediatrics (Noviembre 2006) 16, 393–397

Traducción libre Dr Gerardo Flores Henríquez Pediatra Neonatólogo

Puerto Montt Chile

Introducción

El manejo de fluídos de los prematuros ha sido por largo tiempo de largo un tópico
controversial. Esta controversia se centra en si a los niños se les debe dar altos volúmenes
de fluídos para ayudar en la nutrición o restringir los líquidos para intentar reducir la
incidencia de displasia broncopulmonar, ductus arteriosus persistente y
enterocolitis necrotizante. La discusión entonces se extiende en el momento de
suplementación del sodio; precoz para ayudar al crecimiento ó retrasado hasta después que
el proceso de adaptación postnatal se ha completado.1-4 Sin embargo, mucha de la
controversia puede ser eliminada aplicando principios fisiológicos subyacentes a las
necesidades por separado de sodio y agua del niño prematuro, más bien que considerar
estas necesidades juntas en requerimientos genéricos de fluído. Este artículo examinará
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los principios fisiológicos subyacentes que tienen un efecto sobre el balance de sodio y agua en
el prematuro y discutirá cómo estos principios deben ser considerados al decidir el
manejo hídrico. El artículo concluirá con algunos ejemplos del uso de estos principios en
la práctica.

Factores que afectans el balance hídrico

Función renal

Tasa de filtración glomerular

La tasa de filtración glomerular (GFR) de niños es baja en útero pero aumenta rápidamente a
las pocas horas inmediatamente después del parto como resultado del aumento del
flujo sanguíneo renal, aumento de la presión arterial media y aumento de la
permeabilidad glomerular. 5 Después de este rápido aumento inicial, la GFR progresa de
una manera preprogramada dependiente de la edad postconceptional, no influenciada por la
edad postnatal, una vez que el período inicial de adaptación postnatal se completa.6 Además
de tener una GFR baja, la función renal en prematuros está adicionalmente comprometida por
la ventilación mecánica (GFR aumenta en un 15% después de extubation7) y por la presencia
de un ductus arteriosus persistente.8 Estas influencias deben ser consideradas antes
de aumentar rutinariamente el volumen de líquidos prescritos para un prematuro. Los niños
de término sanos pueden variar su excreción de agua de acuerdo a su entrada en un corto
período de tiempo .9 Semejantemente, los prematuros de 29-34 semanas de gestación que
están bien pueden hacer frente a un aporte de agua que varía entre 96 y 200 ml/kg/día desde
el tercer día postparto, aumentando su excreción de agua sin aumentar su GFR y manteniendo
la misma excreción de solutos. 10 Así parecería que los recién nacidos sanos son capaces
de mantener adecuado balance del agua sobre un amplia rangos de ingresos después de
los primeros días después del parto, a condición de que se les de un aporte mínimo de agua
para cubrir sus pérdidas insensibles y pérdidas de agua obligatorias por orina.

Función tubular
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Na+, K+-ATPasa es la enzima responsable del transporte del sodio en todas las
células eucarióticas. En el riñón, está presente en las células tubulares. A través de la remoción
de sodio de estas células lejos del lumen tubular, se crea un gradiente electroquímico que
acciona el transportador de Na+/H+ y los co-transportadores de Na+/glucose y de Na
+/aminoácidos, proporcionando así la fuente de energía para la reabsorción tubular de Na
+, glucosa y aminoácidos.11 Hay bajos niveles de Na+, K+-ATPasa al nacer, especialmente
bajo las 34 semanas de gestación.12 Después del parto , hay un rápido aumento en la
actividad de Na+, K+-ATPasa y un aumento absoluto en el número de unidades de Na+, K
+-ATPasa en la membrana basolateral de las células tubulares del riñón, acompañado por
un aumento en la cantidad de mRNA en las células que codifican para Na+, K+-ATPasa.13
Estos cambios sirven para aumentar la capacidad de los riñones de reabsorber el sodio a lo
largo de los primeros pocos días y semanas después del parto. La diuresis
previamente mencionada que los niños presentan después del parto se caracteriza por
natriuresis, 14 y es parte de la contracción fisiológica normal del volumen de líquido
extracelular (ECFV). Esto significa que es normal tener un balance de sodio negativo inicial ,
15pero es entonces esencial poder retener sodio para crecimiento.16 Sin embargo, la
inmadurez de la función tubular significa que los prematuros tienen una capacidad limitada
para excretar el sodio, 17, 18 así como tambien son incapaces de retener sodio tan bien como
los niños de término.19 A pesar de la rápida maduración de los mecanismos para homeostasis
del sodio, 20 el sistema renina-angiotensina-aldosterona en el prematuro no puede
ser máximamente inhibido, 21 lo cual significa que hay un riesgo real de sobrecarga de sodio
con la suplementación demasiado entusiasta de sodio, con el riesgo concurrente de retrasar
la adaptación postnatal.

Adaptación postnatal

Hay varios procesos que los recién nacidos experimentan como parte de la adaptación
postnatal. El área que es relevante para el balance hídrico es la contracción del ECFV. Todos
los niños experimentan contracción del ECFV después del parto, que se caracteriza por
14

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una diuresis que sigue a una natriuresis. La función respiratoria mejora después de la
diuresis. Debido a la incapacidad del prematuro para excretar una carga de
sodio adecuadamente, la suplementación de sodio en niños nacidos con menos de 32 semanas
de gestación se debe limitar a un mínimo hasta después que la diuresis haya
ocurrido.3,4 Desafortunadamente, los diuréticos no ayudan a este proceso y a pesar que
causan un flujo urinario aumentado , los outcomes no han cambiado. 22

Sindrome de distress respiratorio (SDR)

El efecto principal del SDR en el balance hídrico en prematuros es retrasar la

contracción postnatal del ECFV, lo que se manifiesta por diuresis retrasada. Esta diuresis es
una consecuencia de la contracción postnatal normal del ECFV y es gatillada por una
natriuresis. Dado que los niños tienen una capacidad restringida para excretar sodio,
sería deseable restringir el aporte de sodio en los niños con SDR hasta después de la
contracción del ECFV. Esto es confirmado por dos estudios que demostraron
dependencia aumentada de oxígeno en niños que habían sido suplementado con sodio desde
el día 2 hacia adelante comparado con los niños que habían recibido suplementación retrasada
de sodio.4,17

Pérdida de agua transepidérmica (TEWL)

Las pérdidas insensibles de agua en el prematuro están aumentadas en comparación con el

niño de término.23 Estas pérdidas ocurren debido a la evaporación a través de la piel inmadura
y del tracto respiratorio. Las pérdidas más grandes de líquido ocurren en los primeros
días después del parto, con una disminución exponencial de la permeabilidad transepidérmica
en los primeros pocos días (fig. 1).

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Figure 1 Regression of transepidermal water loss (g/m2h) on gestational age at birth at

different gestational ages in appropriate for gestational-age infants.23

TEWL es más grande en los niños más prematuros y es tanto como 15 veces más alta en niños

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a las 25 semanas de gestación comparada con los niños de término.23,24 Aunque TEWL
disminuye rápidamente con el tiempo, es aún significativamente más grande en los
prematuros que en los niños de término a las 4 semanas después del parto. La pérdida de
TEWL puede ser reducida substancialmente por los cuidados de enfermería en
humedad ambiental máxima. Esto es más fácilmente logrado usando una incubadora
cerrada. Alternativamente, una cúpula de acrílico puede ser utilizada si el niño tiene cuidado
de enfermería bajo un calefactor radiante .25 27 En una humedad ambiental de 20%, un niño
muy prematuro perderá aproximadamente 200 g/kg/día ó 20% del peso de nacimiento en
las primeras 24 horas. Esto puede ser reducido a 50 g/kg/día ó 5% del peso de nacimiento si
es cuidado en humedad ambiental de 80% .28,29 Hay actualmente evidencia controversial
en relación a si las unidades modernas de fototerapia aumentan TEWL.30-32 Sin embargo,
un aumento modesto de 20 ml/kg/día para un niño sano sin problemas renales subyacentes
es improbable que cause problemas y puede ayudar a prevenir la deshidratación. Otros
métodos de reducir TEWL incluyen la humidificación rutinaria de los gases inspirados, la
cual reduce la pérdida de agua del tracto respiratorio y el buen cuidado de la piel, dado que
la piel dañada pierde mucha más agua que la piel intacta. Los agentes tópicos han
demostrados ser eficaces en reducción de TEWL y pueden tener un rol a jugar en los casos
más difíciles. Para los niños de mayor edad y más estables bebés, el vestirlos reducirá TEWL.
Sin embargo, una vez que los niños están bastante estables como para ser vestidos, el
balance hídrico no es generalmente un problema importante .

Otros factores

La mayoría de los prematuros nacen actualmente después de recibir un curso de

esteroides prenatales. El efecto de ésto es madurar la función renal y de la piel, haciendo
el manejo del agua y del sodio más fácil, así como tambien la maduración de la función
pulmonar. 33 Esto significa que en aquellos niños que no han recibido esteroides prenatales,
un período prolongado de restricción de agua y de sodio puede ser necesario. Aunque puede
ser hipotetizado que la ventilación de alta frecuencia con una estrategia alto volumen
puede aumentar la retención hídrica y retrasar la contracción postnatal del ECFV, éste no
parece ser el caso en la práctica 34 y el manejo hídrico no debería ser alterado para los niños

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en ventilación oscilatoria de alta frecuencia como cuestión de rutina.

Monitoreo del balance hídrico (Tabla 1)

Table 1 Suggested scheme for the monitoring of fluid balance.

Tal vez el parámetro más útil para monitorear el balance hídrico es el peso del bebé. Los
cambios rápidos en peso reflejarán cambios en balance del agua, asumiendo que el peso
sea exacto y que cualquier adición ó sustracción al niño , tal como nuevas líneas
intravenosas, hayan sido consideradas. En los primeros pocos días después del parto, un
mínimo debería ser el peso diario, con peso dos veces al día para los niños que
están experimentando problemas con su balance hídrico. En los primeros pocos días después
del parto, el valor de la natremia es también un indicador útil del estado de hidratación, con
un sodio en aumento que indica deshidratación y un sodio que cae indica sobrehidratación.
Por esta razón, todos los niños deben tener una estimación de la natremia al ingreso a la
unidad de cuidado intensivo para dar una línea de base, de modo que cuando se repita
algunas horas más tarde , sea posible interpretarla como caída o aumento de la línea de
base. Para prematuros extremos , el autor recomienda medir la natremia por lo menos tres
veces al día hasta que el niño esté estable.
Las estimaciones de la uremia y creatininemia del suero no son generalmente muy útiles en

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el monitoreo del balance hídrico. Sin embargo, los valores de creatinina deben ser
estimados diariamente para monitorizar la función renal a más largo plazo (ej; las primeras 1-
2 semanas). La creatinina tiende a aumentar en los primeros 2-3 días después del parto,
pero después bajará gradualmente a valores normales al final de la primera semana. La
diuresis debe ser monitorizada en todos los niños, debiendo ser cateterizados los niños
más grandes, muy enfermos. En los niños más pequeños, la diuresis se puede monitorizar
usando recolectores urinarios ó a través del peso de pañales. La diuresis se debe reevaluar cada
6-8 horas, con el objetivo de lograr una diuresis mínima de 0.5 ml/kg/hora, pero
preferiblemente cerca de 1.0 ml/kg/hora. Esto será obviamente diferente para
niños severamente asfixiados o niños con problemas renales conocidos.

Esquema sugerido de líquidos

Es siempre difícil sugerir un régimen que considere todas las situaciones. Sin embargo, si
todos los factores precedentes son considerados, debe ser posible mantener un
adecuado balance hídrico en la mayoría de los niños. Como guía, uno debe comenzar con
un aporte de 40 ml/kg/día y ajustar para la condición clínica del niño. Así , por ejemplo, si
el paciente es un niño de 28 semanas de gestación que está siendo ventilado, mientras
sea cuidado en una incubadora cerrada con humedad mantenida en 80% en el momento previo
a la diuresis postnatal, el aporte podría ser aumentado a 60 ml/kg/día para permitir
alguna TEWL, pero probablemente no necesitaría más que eso para comenzar. Sin embargo, si
el mismo paciente fuera cuidado en humedad de solo 50%, ej; en una incubadora abierta o
con las puerts abiertas frecuentemente en una incubadora cerrada para realizar
procedimientos, un aporte de 120 ml/kg/día puede ser requerido.
Generalmente, es mejor errar hacia el lado de restricción hídrica dado que ésto
probablemente conduzca a un mejor resultado para el paciente. 35 Los niños que
son posteriormente evaluados como hipoperfundidos pueden ser cargados con solución
salina normal 0.9% , evitando el uso de coloides dado que estos pueden causar compromiso de
la función pulmonar con una duración más larga de la dependencia de oxígeno y peor outcome
de neurodesarrollo.36 Uno debe también tener como objetivo administrar un mínimo de 7 mg/
kg/min de glucosa para satisfacer los requerimientos energéticos mínimos del paciente

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para intentar evitar catabolismo. El sodio se debe evitar lo más posible hasta después del inicio
de diuresis postnatal. El sodio cero sería ideal pero ésto es a menudo imposible lograr dada
la necesidad de infusiones intravenosas y bolos de líquido, líneas arteriales y flushes de líneas,
ej; después de antibióticos intravenosos.

Caso clínico

El ejemplo siguiente se basa en un paciente verdadero. Un niño nació a las 27 semanas

de gestación en buenas condiciones pero requirió ventilación por distress respiratorio. El
niño recibió una dosis inicial de surfactante. A las 8 horas del parto, su requerimiento de
oxígeno había caído desde 100% a 40%. Su peso de nacimiento era 880 g y fué cuidado
por enfermería en una incubadora cerrada con humedad fijada en 80%. Tenía una vía
periférica, una línea arterial umbilical y una línea venosa umbilical . ¿ Qué volumen
usted prescribiría como manejo hídrico inicial ? Examine la tabla 2 y en cada reevaluación
decida sobre su manejo propuesto.

Table 2 Details relating to case study.

Discusión del caso

Manejo actual
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Los líquidos iniciales indicados fueron dextrosa del 10% a un volumen de 60 ml/kg/day. En
la primera evaluación a las 8 horas, sus líquidos fueron aumentados a 90 ml/kg/día debido a
la alta diuresis. Él niño permanecía estable en la nueva evaluación a las siguiente 16 horas.
La reevaluación a las 24 horas mostró un sodio en aumento y un peso en descenso
continuando con diuresis elevada, así que sus líquidos fueron aumentados a 120 ml/kg/día.
Sin embargo, 8 horas más tarde, su sodio era 156 mmol/l y tenía acidosis metabólica. Un bolo
de líquido de 10 ml/kg de suero fisiológico 0.9% fue administrado y los líquidos
fueron aumentados a 150 ml/kg/día. Permaneció relativamente estable y fue reevaluado a las
48 horas después del parto. Su sodio estaba normalizándose, la diuresis seguía siendo alta
pero reduciéndose, pero él estaba más acidótico. En vista de ésto, sus líquidos
fueron aumentados a 180 ml/kg/día. El paciente permaneció estable después de ésto
no requiriéndose más cambios en su prescripción de líquidos.

Puntos de aprendizaje

Aunque el paciente fue monitorizado estrechamente, los aumentos prescritos en los aportes
de líquidos no estaban de acuerdo con sus requerimientos. La reticencia a aumentar
los volúmenes de líquidos por temor a las complicaciones de la sobrecarga de líquidos es
un problema común, pero en este caso condujo a deshidratación. La dificultad para mantener
el balance hídrico aquí estuvo compuesta por diuresis postnatal muy precoz y probablemente
por una humedad ambiental baja. Aunque la incubadora fue fijada en el 80%, la humedad
real habría sido mucho más baja debido al número de procedimientos que son
realizados inicialmente.

Resumen

Este artículo discutió los factores que afectan el balance hídrico en el recién nacido prematuro.
A través de la consideración cuidadosa de estos factores, junto con el monitoreo adecuado ,
debe ser posible decidir sobre el manejo hídrico apropiado para la mayoría de los niños.

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