TEÓRICO 4: ANTIARRÍTMICOS.

En condiciones fisiológicas, el impulso cardíaco nace en el nodo sinoauricular (SA).

Desde allí, el impulso se propaga a las aurículas, atraviesa el nodo auriculoventricular
(AV) y, mediante el sistema especializado de conducción His-Purkinje, invade ambos
ventrículos que responden a la onda de propagación contrayéndose de forma sincrónica.
La conducción del impulso por el nodo AV es un proceso lento que permite que la
contracción auricular participe en el proceso de llenado ventricular antes de que los
ventrículos se contraigan.
Cuando la célula cardíaca se despolariza hasta un determinado nivel, denominado
potencial umbral, se produce una respuesta eléctrica a la que denominamos potencial de
acción cardíaco. Atendiendo a la corriente responsable de su génesis, hablamos de
potenciales de acción rápidos o dependientes de Na+ y de de potenciales de acción
lentos o dependientes de Ca2+. Las células musculares auriculares y ventriculares, así
como las del sistema especializado de conducción de His-Purkinje generan potenciales
de acción rápidos, mientras que las células de los nodos SA y AV generan potenciales
de acción lentos.
i) Potenciales de acción rápidos o dependientes de Na +: El potencial de reposo (Em) de
la célula cardíaca está determinado por la concentración de iones (Na +, K+ y Ca2+) a
uno y otro lado de la membrana, así como por su permeabilidad para cada ion. Los
iones Na+ tenderán a penetrar en el interior celular, mientras que los iones K +
tenderán a salir al espacio extracelular a favor de sus respectivos gradientes de
concentración. A niveles negativos de potencial de membrana (potencial normal de
la célula cardíaca en reposo), los canales de Na+ están cerrados y, por lo tanto, no
permiten la entrada de iones Na+ al interior celular. Por el contrario, existe un canal
iónico de K+ cuya activación genera una corriente de potasio denominada I K1 que, a
potenciales de membrana negativos, permanece en estado abierto, y que
dependiendo del gradiente químico o eléctrico, permite la entrada o salida de iones
K+ al exterior celular.
Cuando una célula cardíaca auricular, ventricular o del sistema de His-Purkinje se
despolariza por encima del valor del potencial umbral, los canales de Na+ que a
niveles de Em negativos permanecían en reposo, cambian su configuración hacia el
estado abierto. Esto permite la entrada de iones Na+ al interior celular y, por lo tanto,
la despolarización del potencial de membrana hacia valores positivos. Así pues, el
proceso de activación de los canales de Na+ genera una corriente rápida de entrada
de Na+ (INa) que da lugar a la fase 0 de los potenciales de acción cardíacos
dependientes de Na+. La abertura de los canales de Na+ es un proceso muy rápido,
tras el cual el canal pasa al estado inactivo y, al igual que en el estado de reposo, no
permite la entrada de iones Na+ a través de él. Sin embargo, una pequeña proporción
de los canales de Na+ continúa abriéndose durante cientos de milisegundos después
de haber sido activados, generando una corriente neta de entrada de Na +, que
contribuye al mantenimiento de la fase de meseta del potencial de acción cardíaco.
A continuación, tiene lugar la repolarización celular en la que se distinguen tres
fases. La fase I, de rápida repolarización, se debe a dos procesos independientes: a)
la inactivación de los canales de Na+ y b) la activación de la corriente transitoria de
salida de K+ (Io) y de la corriente rectificadora tardía ultrarrápida (I Kur). La fase 2 o
fase de meseta es la resultante de un equilibrio muy fino entre: a) dos corrientes de
entrada, de Na+ (INa) y de Ca2+ (ICa), y b) dos corrientes de salida de K + rectificadoras
tardías de activación rápida (IK) y ultrarrápida (IKur). Al final de la fase de meseta,
los canales de Ca2+ se inactivan y la magnitud de las corrientes de salida de K +
 aumenta, lo que da lugar al comienzo de la fase 3 del potencial de acción. Durante
esta fase se produce una rápida y completa repolarización del potencial de
membrana de la célula cardíaca gracias a la activación de diversas corrientes iónicas
de salida de K+ de activación lenta, rápida y ultrarrápida (IKIK, IKur, IKl). La fase 4
del potencial de acción se inicia una vez que el potencial de reposo de la célula
alcanza de nuevo un valor negativo aproximadamente similar al inicial y finaliza al
comienzo del siguiente potencial de acción.

Los canales de Na+ permanecen en estado de reposo durante la diástole (fase 4), se
abren durante la fase 0 del potencial de acción, y a continuación pasan al estado
inactivo (que no permite la entrada de Na+) y permanecen en él hasta que la
repolarización alcanza valores negativos de -50 mV. Dado que el estado inactivo no
permite la entrada de Na+, la aplicación de un estímulo durante las fases 1, 2 y
comienzo de la fase 3 del potencial de acción cardíaco es incapaz de generar una
respuesta propagada. A este período de tiempo, durante el cual la célula cardíaca es
incapaz de generar un potencial de acción y permanece inexcitable, se lo denomina
período refractario absoluto. Conforme el potencial de membrana de la célula se
repolariza entre -50 y -90 mV, cierta proporción de los canales de Na+ pasan del
estado inactivo al estado de reposo y, por lo tanto, la aplicación de un estímulo
eléctrico es capaz de generar una respuesta propagada.
ii) Potenciales de acción lentos o dependientes de Ca2+: Las células de los nodos SA y
AV presentan un potencial de reposo de aproximadamente -45 mV. A este nivel de
potencial de membrana, la INa está totalmente inactivada y, por lo tanto, la fase 0 de
los potenciales de acción generados en las células de estas estructuras se debe a la
entrada de Ca2+ al interior celular a través de canales de Ca2+ de tipo L. La activación
de la ICa es mucho más lenta que la activación de la I Na, por lo que estos potenciales
de acción presentan menor amplitud y se propagan muy lentamente, lo que explica
su denominación de potenciales de acción lentos. La fase 2 o de meseta es debida a
un equilibrio entre la inactivación ICa y la activación de la IK Los potenciales de
acción generados en las células de los nodos SA y AV presentan una fase 4 de lenta
despolarización diastólica que es debida a múltiples mecanismos iónicos. De hecho,
 participan en este proceso dos corrientes de entrada (ICa y la corriente marcapasos If),
una corriente de salida de K+ (IKr) y la actividad electrogénica del intercambiador
Na+-Ca2+. El resultado final es un flujo de cargas positivas hacia el interior celular
que despolariza de forma progresiva el potencial de membrana hasta que éste llega
al potencial umbral y se genera un nuevo potencial de acción.

Aunque todas las células son excitables y responden a los estímulos eléctricos
generando potenciales de acción y contrayéndose, algunas células además son capaces
de autoexcitarse y generar de forma espontánea potenciales de acción, es decir, poseen
actividad automática. En condiciones fisiológicas presentan actividad automática las
células de los nodos SA y AV, y el sistema especializado de conducción de His-
Purkinje. La frecuencia de disparo de una célula automática depende del potencial
diastólico máximo (potencial negativo desde donde comienza la despolarización
automática de la célula), del nivel del potencial umbral y de la pendiente de la fase 4 de
la despolarización diastólica.
El incremento de la descarga simpática, la estimulación con adrenalina, la disminución
de los niveles extracelulares de K+ y la fiebre, generan una pendiente mas marcada de la
fase 4 en las células cardíacas con automatismo, observándose así taquicardia. Esto
sucede debido a que las catecolaminas se unen a los receptores adrenérgicos b1
acoplados a proteína Gs e incrementan la concentración intracelular de AMPc. El
incremento de los niveles de este segundo mensajero lleva a incrementar el flujo de Na+
dado por If y también a la entrada de calcio dado por ICa.

El incremento de la actividad parasimpático incrementa el potencial diastólico máximo,

volviéndolo más negativo. Como la pendiente de la fase 4 no se modifica, la fase de
repolarización es más prolongada y, por lo tanto, se genera bradicardia. Esto se debe a
que la acetilcolina, al unirse a sus receptores muscarínicos en la célula cardíaca, altera
los canales de K+ y Ca2+, incrementando la permeabilidad al primero y disminuyendo la
permeabilidad al segundo.

El electrocardiograma se caracteriza por presentar:

i) Intervalo PR: indica la velocidad de conducción del nódulo auriculoventricular.
ii) Intervalo QRS: Indica la velocidad de conducción ventricular
iii) Intervalo QT: Indica la duración de la repolarización ventricular (potencial de
acción ventricular)

Las arritmias, es decir las alteraciones en el ritmo cardíaco, pueden tener lugar como
consecuencia de alteraciones en:
i) Génesis del impulso (automatismo).
a) Focos normales: Aparece en cualquier célula que presente una fase 4 de lenta
despolarización diastólica (células del nodo SA, nodo AV y fibras del sistema
especializado de conducción de His-Purkinje). En condiciones fisiológicas, los
impulsos que parten del nodo SA se transmiten al resto del miocardio y, por su
mayor frecuencia de disparo, impiden que el resto de las células automáticas
(marcapasos subsidiarios) dirijan el ritmo cardíaco. Sin embargo, en determinadas
condiciones patológicas puede ponerse de manifiesto la actividad de los
marcapasos subsidiarios. Esto sucede cuando: a) disminuye la frecuencia de
disparo del nodo SA o se bloquean los impulsos que en él se generan, y b) la
frecuencia de disparo de un determinado marcapaso subsidiario supera la del nodo
 SA. Cualquier situación que aumente la pendiente de la fase 4, despolarice el
potencial de membrana o disminuya el potencial umbral acelerará la frecuencia de
disparo de una célula automática. Por el contrario, aquellos fármacos o medidas
que aplanan la pendiente de la fase 4 o que desplazan el potencial diastólico
máximo hacia valores más negativos o el potencial umbral hacia valores menos
negativos, o que prolongan la duración del potencial de acción cardíaco
disminuirán la frecuencia de disparo de las células automáticas.
b) Actividad desencadenada: Se asocia a la aparición de despolarizaciones que
aparecen durante las fases 2 y 3 del potencial de acción, es decir antes que la
célula se repolarice (pospotenciales tempranos), o bien durante la fase 4, una vez
que la célula se ha repolarizado (pospotenciales tardíos). Estas despolarizaciones
pueden alcanzar el potencial umbral generando uno o más potenciales de acción
propagados. Los pospotenciales tempranos se producen por la prolongación de la
duración del potencial de acción, lo cual da lugar a descargas anómalas. Estas
descargas anómalas son debidas a la activación de la I Ca. Los pospotenciales
tempranos son responsables de la aparición de taquicardias polimórficas
ventriculares denominadas torsades de pointes. Por su parte, los pospotenciales
tardíos aparecen cuando aumenta la frecuencia cardíaca o la [Ca2+]i, lo cual
desencadena la activación de una corriente transitoria de entrada de Na+ (I TI) o a la
activación del intercambiador Na+-Ca2+.
ii) Secuencia de activación (conducción–reentrada)
a) Fenómeno de reentrada: En condiciones normales, un impulso generado en el
nodo SA estimula una sola vez el miocardio. Sin embargo, en circunstancias
patológicas un impulso cardíaco puede reexcitar dos o más veces el miocardio. Se
habla entonces de reentrada del impulso cardíaco, que es el principal mecanismo
responsable de la aparición de las taquiarritmias clínicas. Para que pueda
producirse la reentrada del impulso cardíaco, debe existir una zona de bloqueo
unidireccional en algún punto del corazón que permita la propagación el impulso
sólo en una dirección. Además, la velocidad de conducción del impulso alrededor
del circuito debe ser lo suficientemente lenta como para permitir que cuando el
impulso alcance el punto donde el impulso quedó bloqueado, éste haya recuperado
su excitabilidad, pueda ser reexcitado y el impulso continúe recirculando. En el
siguiente esquema: i) A representa una situación normal en donde el impulso que
desciende sigue un camino unidireccional bifurcándose por dos ramas distintas a
una misma velocidad, ii) B muestra el camino de la derecha bloqueado y, por lo
tanto, el impulso que desciende por la izquierda no se encuentra con su contraparte
de la derecha para que lo anule cuando busca ascender a través del circuito,
pudiendo así descender una vez más por el camino de la izquierda, iii) C muestra
un impulso que se propaga más rápidamente por el camino de la izquierda que por
la derecha, observándose como resultado neto una situación similar a la ocurrida
en B.
 Por lo tanto, aquellos factores o fármacos que acortan la duración del período
refractario o que facilitan la aparición de potenciales que se conducen muy
lentamente facilitarían la aparición de arritmias por reentrada.
De acuerdo con su lugar de origen, las arritmias pueden clasificarse en
supraventriculares y ventriculares. Todas se caracterizan por la modificación del
marcapaso cardíaco desde el nodo SA al nodo AV.
i) Supraventriculares: Las más frecuentes son el aleteo auricular y la fibrilación
auricular. En el aleteo auricular las aurículas se contraen en forma sincronizada unas
300 veces por minuto como consecuencia del mal funcionamiento del nodo SA. Sin
embargo los ventrículos solo se contraen 200 veces debido a que el nódulo AV pasa
a desempeñar el papel de marcapaso cardíaco, apaciguando la hiperactividad del
nodo SA. En la fibrilación auricular, en cambio, las fibras musculares de la aurícula
se contraen desincronizadamente. Como el ventrículo se llena un 20 % gracias a la
actividad de las aurículas y un 80 % en forma pasiva, entonces un paciente con
fibrilación auricular de todos modos puede continuar con vida. El tratamiento
consiste en el control del ritmo (reversión de la arritmia y regreso al marcapaso SA)
o en el control de la frecuencia (continuar con la arritmia y controlar la respuesta del
ventrículo). Si bien teóricamente la primera opción parece ser la más adecuada, no
todos los fármacos son eficientes para finalizar con la arritmia. A veces lo hacen, se
retira el tratamiento, y luego la arritmia puede regresar sin que el paciente este
protegido. En cambio, si se controla la frecuencia, la arritmia supraventricular estará
controlada siempre y cuando no se discontinúe el tratamiento.
ii) Ventriculares: La fibrilación ventricular se caracteriza también por la contracción
desincronizada de las fibras cardíacas. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre
con la fibrilación auricular, la pérdida de la sincronización a nivel ventricular es
mortal si no se trata rápidamente. El tratamiento consiste en la reversión de la
arritmia (regreso al marcapaso SA).
El problema de los pacientes con arritmias es que generalmente están también
medicados con anticoagulantes, como warfarina o acenocumarol. La fibrilación
auricular se caracteriza por presentar momentos en que el corazón funciona
adecuadamente y momentos en los cuales presenta arritmias. En estos últimos, cuando
las aurículas no funcionan adecuadamente, se forman trombos. Si estos coágulos no son
disueltos con el uso de algún anticoagulante, cuando el corazón vuelve a funcionar estos
trombos viajan a través de las arterias periféricas y pueden llegar a producir la oclusión
de alguno de los vasos y ocasionar un ACV. El uso de ácido acetilsalicílico inhibe la
agregación plaquetaria y no es útil su uso en este caso en particular, ya que la
agregación plaquetaria se produce generalmente por lesión del endotelio. En la
fibrilación auricular no hay lesión endotelial y el trombo se produce principalmente por
la formación del coágulo de fibrina.
Clásicamente, los fármacos antiarrítmicos han sido divididos en cuatro grupos:
a) Grupo I: Fármacos que bloquean los canales de Na+ dependientes de voltaje.
i) Subgrupo Ia: Se asocian y disocian a una velocidad media del canal de Na +,
como la quinidina, la proteinamida y la disopiramida. Deprimen la fase 0
(reducen la pendiente) y aumentan el período refractario (debido a que también
bloquean los canales K+). En consecuencia aumentan la duración del potencial
de acción.
La quinidina se ha dejado de utilizar en la terapéutica debido a que son más las
arritmias que produce que las que alivia. Además presenta numerosas
interacciones debido a que inhibe el CYP450 y la glicoproteína P. Presenta
 también numerosos efectos adversos, ya que se comporta como un bloqueante
muscarínico y da lugar a efectos parasimpaticolíticos. Uno de esos efectos es la
taquicardia y, por ende, la predisposición a sufrir aleteo ventricular. A dosis altas
puede producir cinconismo, un síndrome caracterizado por cefaleas, acufenos,
dificultad de audición, vértigo, y alteraciones visuales. El mayor problema sin
embargo de la quinidina es la proarritmia, es decir, la manifestación de un nuevo
caso de arritmia o el empeoramiento de un  caso  ya  establecido  después  de 
introducir el tratamiento antiarrímico. Esto se produce por la generación de
pospotenciales de acción tempranos como consecuencia de su mecanismo de
acción. El tipo de arritmia producida por la quinidina se conoce con el nombre
de torsades de pointes, la cual termina degenerando en ocasiones en fibrilación
ventricular. Algo similar ocurre con la proteinamida y la disopiramida.
ii) Subgrupo Ib: Se asocian y disocian rápidamente del canal de Na+ en estado
inactivo, como la lidocaína. La fase 0 no se ve modificada, pero si acorta la fase
3. En consecuencia se ve disminuido el período refractario y, por ende, la
duración del potencial de acción. A nivel ventricular existen células
ventriculares cercanas con distinta duración del potencial de acción, y esta
heterogeneidad en la duración es la que facilita el fenómeno de reentrada. La
lidocaína acorta más los potenciales de acción largos que los cortos, con lo cual
lo que hace es homogeneizar la duración de los potenciales de acción y suprime
de esta manera el fenómeno de reentrada a nivel ventricular. El empleo de la
lidocaína no es útil en las arritmias auriculares, debido a que los potenciales de
acción de las células auriculares es corto y, por ende, no pueden ser acortados
aún más por este fármaco. La lidocaína prácticamente no produce proarritmias
debido a que no modifica la conducción a nivel auriculoventricular. Debe ser
administrada por vía intravenosa debido a que tiene un efecto de primer paso
hepático muy elevado. Sus pocas reacciones adversas más comunes tienen lugar
a nivel central, como mareos, palpitaciones, contusiones y convulsiones. Su uso
es principalmente hospitalario y se administra mediante infusión continua.
iii) Subgrupo Ic: Se asocian y disocian lentamente del canal de Na + en estado
activo, como la propafenona y la flecainida. Deprimen la fase 0 con más
intensidad que los fármacos del subgrupo Ia y, por lo tanto aumentan en mayor
medida la duración del potencial de acción. El estudio CAST demostró que
ambos fármacos aumentan la mortalidad de los pacientes, puesto que no puede
utilizarse en pacientes con cardiopatías de base (los pacientes que sufren de
arritmias generalmente sufren de otra enfermedad cardíaca). Por lo tanto su uso
es extremadamente acotado. Los efectos adversos son escasos, a excepción de
las proarritmias, visión borrosa, dolor de cabeza y nauseas.
b) Grupo II: Fármacos que actúan bloqueando receptores -adrenérgicos, como el
propranolol, el acetobutolol, y el esmolol. Deprimen la pendiente de la fase 4 de
despolarización de las células con automatismo, alterando la frecuencia cardíaca.
c) Grupo III: Fármacos que bloquean los canales de K+, como la amioradona, el
bretilio, el sotalol, la dofetilida, y la ibutilida. Retrasan por lo tanto la repolarización
celular y prolongan así la duración del potencial de acción. Si bien esto explica su
acción antiarrítmica, también explica el modo en que pueden producir la aparición
de nuevos pospotenciales.
i) Amiodarona: La acción antiarrítmica de la amiodarona es múltiple, ya que
bloquea diversas corrientes de salida de K+ (y por ello se la sitúa en el grupo III),
la INa (se une al estado inactivo del canal de Na+) y la ICa y, además, a altas dosis
bloquea de forma no competitiva los  y-adrenorreceptores. Si bien prolonga
 la duración del potencial de acción, no produce torsades de pointes. La torsades
de pointes se produce como consecuencia de la generación de pospotenciales
tempranos, dados estos a su vez por la activación de la I Ca. La amiodarona no
produce torsades de pointes y es, en consecuencia, escasamente proarrítmica,
debido a que se comporta como bloqueante de la ICa. Es el único fármaco
realmente eficaz y seguro en el tratamiento antiarrítmico.
La amiodarona es muy liposoluble y presenta un gran volumen de distribución,
de modo tal que los niveles terapéuticos no pueden ser alcanzados hasta seis
semanas después de iniciado el tratamiento. Es por ello que se administran dosis
iniciales cuatro veces superiores a las dosis de mantenimiento durante más de un
mes. No es útil entonces para el tratamiento agudo. Presenta además un tiempo
de vida media muy alto (100 días), lo cual exige el control permanente de los
niveles de amiodarona en los diversos órganos.
La amiodarona se biotransforma hepáticamente a través del CYP2D6 y
CYP1A2. Es también un inhibidor la isoenzima del CYP450, además de inhibir
la glucoproteína P. La inhibición de la glucoproteína P explica la disminución en
el aclaramiento de la digoxina y el aumento de sus niveles plasmáticos, ya que
en los últimos años se ha demostrado que la eliminación renal de digoxina es por
secreción activa mediada por este transportador. Esta interacción conlleva a que
las dosis de digoxina sean disminuidas empíricamente a la mitad. La amiodarona
aumenta los niveles plasmáticos de fenitoína, probablemente por inhibición del
CYP2C9. Además incrementa notablemente los efectos anticoagulantes de
warfarina, generando la necesidad de reducir la dosificación del anticoagulante
(esta interacción estaría dada por inhibición del CYP1A2 y CYP2C9), y produce
un aumento de la fracción libre de warfarina. La inhibición del CYP1A2 puede
producir un aumento de los niveles plasmáticos de teofilina con un aumento de
su toxicidad.
La amiodarona presenta numerosos efectos adversos. A nivel pulmonar se
observa pulmonitis y fibrosis pulmonar (que puede conducir a la muerte), en la
glándula tiroides inhibe la conversión de T4 en T3 y puede producir hiper e
hipotiroidismo (el hipotiroidismo es mucho más frecuente), y a nivel hepático
puede ocasionar hepatotoxicidad. Otras reacciones adversas de menor frecuencia
y gravedad son la bradicardia y la hipotensión como consecuencia de su acción
como  y -bloqueante, la aparición de torsades de pointes, fotosensibilidad,
coloración azulácea de la piel como consecuencia de la acumulación de yodo (la
amiodarona es un derivado yodado benzofuránico), aparición de microdepósitos
corneales de lipofuscina, debilidad muscular, y neuropatías.
ii) Sotalol: Es un bloqueante b-adrenérgico que además bloquea la corriente de K+.
Prolonga la duración de los potenciales de acción y de los períodos refractarios
auriculares y ventriculares, del nodo AV, y de las vías accesorias
auriculoventriculares. A dosis terapéuticas reduce la frecuencia sinusal y
suprime el automatismo anormal provocado por catecolaminas en cardiocitos
isquémicos despolarizados. A nivel ventricular, la prolongación del potencial de
acción es más acusada en el miocardio isquémico, lo que facilita una
recuperación de la excitabilidad ventricular más homogénea y la supresión de
arritmias por reentrada. Es efectivo para prevenir las recurrencias del aleteo y
fibrilación auriculares. Al prolongar el intervalo QT puede producir torsades de
pointes, y es por ello no se utiliza tan frecuentemente como la amiodarona. Su
uso está contraindicado en pacientes con asma, hipotensión, bradicardia, bloqueo
AV e insuficiencia cardíaca.
 iii) Ibutilida: Es un derivado metanosulfonamida que inhibe canales de K+. Carece
de efecto inotrópico negativo. Su administración es principalmente intravenosa
debido a que presenta un intenso metabolismo de primer paso. Presenta una
farmacocinética lineal, independiente de la dosis. Su depuración es variable y
presenta una semivida de 2-12 hs. Es eficaz en fibrilación auricular y el aleteo
auricular. Prolonga el intervalo QT.
iv) Dofetilida: Es también un derivado metanosulfonamida, pero que, a diferencia
de la ibutilida, presenta buena biosdiponibilidad (92-96%). Es eficaz en la
fibrilación auricular y en el aleteo auricular. Prolonga el intervalo QT.
Interacciona con inhibidores del CYP3A4 y diuréticos, entre otros.
d) Grupo IV: Fármacos que bloquean los canales de Ca 2+ dependientes del voltaje de
tipo L, como el verapamilo y el diltiazem (no se incluye a las dihidropiridinas).
Deprimen la pendiente de la fase 4 de despolarización de las células con
automatismo, alterando la frecuencia cardíaca.
Aunque esta clasificación es sencilla, clara y fácil de recordar, presenta varios
inconvenientes. El primero asume que el mecanismo de acción de los fármacos
pertenecientes a un mismo grupo está únicamente relacionado con el descrito en la
clasificación. Sin embargo, la mayor parte de los fármacos antiarrítmicos comparte más
de un mecanismo de acción antiarrítmico. Además, diversos fármacos con actividad
antiarrítmica quedan excluidos de la clasificación, tales como:
i) Adenosina: La adenosina es un nucleósido natural que se administra a través de un
bolo intravenoso rápido para la terminación aguda de las arritmias
supraventriculares de reentrada. La adenosina también se ha utilizado para producir
hipotensión controlada durante algunos procedimientos quirúrgicos y en el
diagnóstico de enfermedad arterial coronaria. La administración intravenosa de ATP
parece producir efectos similares a los de la adenosina.
La adenosina activa una corriente de K+ acetilcolina dependiente (IKACh) en las
aurículas, los ventrículos y el nodo AV, dando como resultado hiperpolarización,
acortamiento de la duración del potencial de acción, y ralentización del automatismo
normal. La adenosina también inhibe los efectos electrofisiológicos del aumento de
AMPc intracelular que se producen con la estimulación simpática, disminuyendo la
entrada de Ca2+. Esto deprime la frecuencia de las células del nodo SA y la
velocidad de conducción a través del nodo AV, a la vez que prolonga el período
refractario de éste y suprime los pospotenciales tempranos. Un bolo intravenoso de
adenosina puede producir la activación simpática transitoria mediante la interacción
con barorreceptores carotídeos, mientras que una infusión continua puede causar
hipotensión.
Una gran ventaja de la terapia de la adenosina es que los efectos adversos son de
corta duración porque la droga se transporta a las células, en donde es desaminada
rápidamente. Las asístoles transitorias son comunes, pero por lo general duran
menos de 5 segundos y de hecho son el objetivo terapéutico en la administración de
adenosina.
La adenosina se elimina con una vida media de segundos por la absorción a través
de la membrana plasmática, que ocurre en la mayoría de los tipos celulares
(incluyendo el endotelio), y por el metabolismo posterior dado por su desaminación.
La adenosina es probablemente el único fármaco cuya eficacia requiere una dosis
rápida en bolo, los resultados en la administración lenta indican la eliminación del
fármaco antes de su llegada al corazón. Los efectos de la adenosina están
potenciados en pacientes tratados con dipiridamol, un inhibidor de la captación de
adenosina, y en pacientes con trasplante cardíaco, debido a la hipersensibilidad por
 desnervación. Las metilxantinas, como la teofilina y la cafeína, bloquean los
receptores de adenosina, por lo que son requeridas dosis de adenosina mayores a las
habituales para producir un efecto antiarrítmico en pacientes que han consumido
estos fármacos en las bebidas o como terapia.
ii) Tecadenosón: Prolonga la conducción auriculoventricular sin modificar la
frecuencia cardíaca, la conducción intraventricular o el tono vascular o el bronquial.
Por vía intravenosa bloquea la conducción a nivel del nodo AV y convierte
rápidamente las taquicardias supraventriculares paroxísticas a ritmo sinusal.
iii) Tedisamil: Bloquea diversas corrientes de salida de K+ y presenta propiedades
antiisquémicas. Reduce la frecuencia cardíaca, prolonga la duración de los
potenciales de acción y de los períodos refractarios auriculares y ventriculares, y
posee propiedades antifibrilatorias. No disminuye la contractilidad o el volumen
minuto cardíacos. Sería una alternativa en arritmias asociadas a cardiopatía
isquémica.
iv) Azimilida: Bloquea las corrientes de Na+, Ca2+ y K+, así como los receptores b-
adrenérgicos y muscarínicos M2. Prolonga la duración de los potenciales de acción y
los períodos refractarios auriculares y ventrículares, pero no modifica la frecuencia
cardíaca o la presión arterial. Es efectiva para revertir la fibrilación auricular a ritmo
sinusal, y mantiene éste ritmo tras la cardioversión. No aumenta la mortalidad en
pacientes con infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca. Produce cefalea, astenia,
mareos, diarrea, bradicardia, neutropenia y torsades de pointes.
v) Dronedarona: Es un derivado desiodado de la amioradona, que inhibe las corrientes
de Na+, Ca2+ y K+, y bloquea los receptores muscarínicos y adrenérgicos a y b. Sus
acciones son similares a las de la amiodarona, pero produce menos bradicardia y es
menos lipofílica. Hay menor acumulación y toxicidad orgánica en tratamientos
crónicos. No produce alteraciones de la función tiroidea y el riesgo de proarritmia es
mínimo. Produce reacciones adversas gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos).
Está contraindicada en pacientes con bradicardia, bloqueo AV o prolongación del
QT. La dronedarona prolonga el tiempo hasta la recurrencia de la fibrilación o aleteo
auricular, y disminuye la frecuencia ventricular durante las recurrencias.
En la siguiente tabla se muestra la clasificación y diagnóstico de las principales
arritmias: