rI

l.
PSiCOFÁRMACOS. I
Hay que dominar los psicofárrnacos de cara al MIR. Vamos a revisar aquí las características más importantes, prestan-
do especial atención a sus efectos secundarios.

ANTIPSICÓTlCOS (AP).
Los antipsicóticos clásicos o típicos (neurolépticos-NL-) basan su efecto antipsicótico en el bloqueo de los receptores
dopaminérgicos, sobre todo los D2. Sin embargo, existen antipsicóticos atípicos que se diferencian de los típicos en lo
siguiente:

Clozapina, olanzapina y
Risperidona.
quetíapina.

Bloqueo D1, D2, D4 Y Bloqueo D2 +

Bloqueo D2.
serotoninérgico. serotoninérgico.

Mejora 105
Mejora los síntomas positivos y negativos.
síntomas positivos.

Muchos. Casi nulos. Pocos.

No es necesario que te sepas la clasificación química, sin embargo, te será de utilidad la clasificación clínica. Si te das
cuenta, la potencia (inversa de la dosis en mg) se puede equiparar con los efectos extrapiramidales. Los NL más potentes
o "incisivos", como el haloperidol, son los más usados en las urgencias psiquiátricas. La clorpromacina, el primer
neuroléptico en sintetizarse, se corresponde con un perfil más sedante.
Te será útil discriminar estos aspectos de la clasificación clínica de los NL:
Alta potencia = perfil muy incisivo, muchos efectos extrapiramidales, necesaria poca dosis en mg (p.e .. haloperidol).
Baja potencia = perfil más sedante, más efectos anticolinérgicos, necesaria más dosis en mg. (p.e. clorprornacina).

Efectos
Alta potencia: extrapi ram idales
- Halopericlol.
Anticol inérgicos.
- Pimocide.
Sedación.
- Flufenacina.
H ipotensión.

Anticolinérgicos.
Sedación.
Hipotensión.
Baja potencia:
- Clorpromacina.
Efectos
- Levopromacina.
extrapiramiclales
- Tioriclacina.

A continuación, vamos a revisar en forma de esquema sus efectos adversos. Fíjate que dentro de los efectos secunda-
rios extrapiramidales hay distintos cuadros que se caracterizan por el momento de aparición. Fíjate bien en los efectos
anticolinérgicos, que también se pueden ver en otros psicofárrnacos (p.e. antidepresivos tricíclicos) y muchos otros fármacos
(antihistamínicos, biperideno, etc.). La intoxicación se reconoce por una exacerbación de los síntomas anticolinérgicos con
depresión del SNC y, a veces (tioridacina), cardiotoxicidad con una prolongación del complejo QRS (> 12mm).

e> REPASA: [EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTlPSICÓTlCOS F1G. 28 PÁG. t .385 DEL MANUAL eTO T" En.].

Las indicaciones fundamentales de los antipsicóticos son:

1. Esquizofrenia y trastornos delirantes.
2. Episodios maníacos agudos.
3. Depresiones psicóticas y agitadas o con ideas suicidas, junto a antidepresivos.
4. Otros: síndrome de Gilles de la Tourette, Corea de Huntington, delirium, agitación extrema (haloperidol), hipo
incoercible postquimioterapia (clorprornacina), coadyuvante del tratamiento del dolor crónico (Ievopromacina),
inducción de anestesia (droperidol), antiemético (clorprornacina). antivertiginoso (sulpiride, tietilperacina), etc.

303
 r
!

1. ¿Sabes cuál es el efecto secundario más grave 1. La agranulocitosis (la risperidona, la olanzapina
de la clozapina? y la quetiapina no lo presentan); que se da en
el 1%. Además, baja el umbral epileptógeno.

2. ¿Sabes cómo se puede controlar el cumplimien- 2. El aumento de los niveles de prolactina, la pre-
to en el tratamiento con antipsicóticos típicos? sencia de extrapiramidalismo o la presencia de
miosis.

3. ¿Qué grupos de fármacos elevan los niveles de 3.. Diuréticos (excepto inhibidores de la anhidra-
litio? . . sa carbónica y osmóticos), AINEs (excepto aspi-
rina y paracetamol), antibióticos (tetraciclinas,
metronidazol) e IECAs.

4. ¿Qué hipnóticos selectivos conoces? 4, Zopiclona, zolpidem y zaleplon.

5. ¿Qué otros tratamientos se postulan para el sín- 5. Amantadina y TEe.

drome neuroléptico maligno cuando hay resis-
tencia al tratamiento convencional?

ANTlDEPRESIVOS.
~{ . '.. IMAO., .•,,,,.,'.,;,,:<. Bupropion* (activador)
No selectivos: Fenelcina, Muy activado res (más Mianserina y
Velanfaxina Reboxetina Sedantes: Amitriptilina, clorimipramina.
Tranilcipromina.
agitación e insomnio):
Duloxetina Atomoxetina
Mirtazapina (sedante)
Activadores: Imipramina, desipramina
Fluoxetina, sertrahna. Trazodona y
Selectivos: RIMA (moclobemida). NortriptiJina.
Poco activadores: nefazodona (sedante)
IMAO-B (selegilina). Paroxetina, fluvoxarntna,
citalopram. -No dlspomble en Espana
comoAD

j
SELECTIVOS

~,~
.: NO SELECTIVOS

~CRADAC~ €APTAC~
~
~
1 ~.~

.j. SENSIBILIDAD DE RECEPTORES

0.2 presinápticos y !3-postsináp·ticos

1
'INDICACloNESo:.
i' ~ .'
'.>"'.~<'~'. ".'

Depresión mayor y distimias ¡Qué otras indicaciones

Profilaxis del trastorno por pánico (irnipramina, clorimipramina e ISRS) conoces. para instaurar
Trastorno obsesivo (clomipramina o ISRS a dosis altas) un tratamiento antidepresivo? CD
Fobia social grave (lMAO e ISRS)
Cuadros depresivos coincidentes con otros trastornos

1
¡Sabrías decir algún otro efecto
EFECTOS secundario característico?
ADVERSOS
¡En qué tipo
el tratamiento
de paciente
antidepresivo
está contraindicado
~
. ~
,,~
con tricíclicos? ATe"
ISRS
.•~ ,.
ANTICOllNÉRGICOS INTOXICACIÓN CRISIS Hipotensión ..
Gastrointestinales Sd. serotoninérgico
Ya vistos con los AGUDA HIPERTENSIVAS postural
neurolépticos. ¡Sabes cuál es su ¡Con qué elementos Hepatotoxicidad, Disfunción

=-
~ .., clínica típica? se produce? insomnio
sexual
CARDIOVASCULARES OTROS ¡Cómo valoraríais la gravedad
¡Con qué otros
QRS ancho, aumento ,¡, umbral
de la intoxicación I fármacos interacciona?
del QT y PR, hipotensión convulsivo. ¡Qué antiarrítmico evitaría ¿Cómo se tratan'
postural. .' en su tratamiento?
las crisis hipertensivas?

304
 Q) Bulimia nerviosa y otro; trastornos del control de los @ Con los alimentos ricos en tiramina: alimentos
impulsos (lSRS), abstinencia a la cocaína y enuresis curados o fermentados (quesos, embutidos,
nocturna (imipramina) y dolor crónico (amitriptilina conservas, ahumados, chocolate, salazones y
y clorimipramina). bebidas alcohólicas).

(?) En pacientes con cardiopatías asociadas a riesgo CV Antidepresivos tricíclicos, ISRS, simpaticomiméticos,
de arritmias malignas drogas estimulantes.

Q) Síntomas anticolinérgicos, arritmias y ® Como el feocromocitoma, con fentolamina o feno-

convulsiones. xibenzamina (bloqueantes adrenérgicos).
:-:,.

® Alargamiento del QRS. CID Amoxapina-cuadros extrapiramidales,

,
maprotilina-convulsiones.
~ Tipo lA (quinidina, disopiramida, procainamida).

Como verás en el esquema de los antidepresivos, todos ellos, al final, comparten el mismo mecanismo de acción
(disminuir la sensibilidad de los receptores de neurotransmisores en el sistema nervioso central). El tiempo que tarda en
producirse esta desensibilización explica el periodo de latencia que tardan en actuar. Durante este tiempo pueden tener
un riesgo aumentado de suicidio, pues la anergia empieza a remitir antes que el ánimo depresivo.
Lo más importante es que te fijes en los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos y las crisis hipertensivas de
los IMAO.
El criterio a la hora de elegir un antidepresivo, partiendo de la base de su eficacia equivalente, se basa en el perfil de ,.
¿.."

efectos secundarios (por lo que es importante conocerlos) y en las experiencias clínicas previas favorables.

1. ¿Te acuerdas de cómo se pauta n los antidepre- 1. Los IMAO y ATC se deben comenzar. con dosis
sivos? . iniciales bajas, para alcanzar la dosis plena en
1-2semanas. LosISRSse pueden iniciar con dosis
completas. Si obtienes una buena respuesta,
deberías mantenerlos 6 meses más. En caso de "f'-

mala respuesta, se cambia a un antidepresivo

de otra e/ase, y si tampoco hay respuesta ("de-
presión resistente"), tienes varias opciones, sin . " ..
que ninguna de ellas destaque sobre las de-
más: asociar litio, hormona tiroidea, anfeta-
minas, otro antidepresivo o asociar TEC...

2. ¿Qué antidepresivos no asociarías nunca? 2. IMAO e ISRS(ó 2 IMAO 'entre sí).

3. ¿Qué precaución hay que tomar cuando se to-
man IMAOsy se quiere cambiar de antidepresivo?
3. Dejar un tiempo de transición de dos semanas
entre ambos. Si fuera a la inversa, se deberían
dejar dos semanas si la transición es desde los
tricíc/icos, y cinco semanas si es desde la [tuo-
xetina.

4. ¿Qué antidepresivo se asocia a priapismo? 4. Ttazbdona.

5. ¿Qúe indicaciones tiene especialmente la tera- 5. La depresión mayor resistente y las depresio-
pia electroconvulsiva? nes más graves (pstccticos o delirantes).

Sobre el TEC debes saber únicamente sus indicaciones y su efecto secundario característico (amnesia anterógrada). Sus
indicaciones son la depresión resistente a medicación, la depresión psicótica, depresión con alto riesgo suicida, agitación
o estupor, melancolía involutiva de los ancianos o contraindicación para el uso de antidepresivos. En esquizofrenia y
manía sólo se usa si hay resistencia a los tratamientos convencionales o catatonía.
La fototerapia se ha utilizado para tratar el trastorno afectivo estaciona!.

BENZODIACEPINAS.
Indicaciones firmes en psiquiatría
Hipnótico Sedación excesiva
- Crisis de pánico
y abuso
J.,
Miorrelajante Dependencia
Acciones - Alpra/dona previenen crisis de pánico Efectos
Anticonvulsivante - Insomnio secundarios Amnesia anterógrada
~ - Síndrome piernas inquietas
Anestésico
Problemas psicomotores
- Síndrome abstinencia alcohólica
~

305
 r
I

1. ¿Qué benzodiacepina eligirías para tratar el in- 1. El fluracepam, ya que es una benzadiacepina
somnio por despertar precoz? de vida media larga.

2. ¿Existen alternativas ansiolíticas a las BZD? 2. Buspirona (agonista parcial del receptor 5HT-
1a), betabloqueantes, antidepresivos (a medio
plazo).

3. ¿Qué riesgo tiene la intoxicación por benzodia- 3. Bajo (siempre que no se mezclen con otros de-
cepinas solas? presores del SNC)y recuerda que el tratamien-
to es el flumacenilo. ' ,

4. ¿Cuáles son las contraindicaciones más desta- 4. Miastenia grovis, glaucoma de ángulo cerrado,
cables de las BZD? alcoholismo crónico (pero no el sindrome de
abstinencia), insuficiencia respiratoria e in te-
racción con otros depresores del SNC.El emba-
raza es una contraindicación relativa (terato-
geno: defectos del cierre medio facial).

Clasificación de las benzodiacepinas .

•VIPA i'rfElJlA'

MIDAZOLAM
MIDA-
TRIA- -ZOLAM Insomnio de conciliación

TRIAZOLAM
t-----¡. --------- ----h------------..----------1
ALPRA- ALPRAZOLAM
Prevenir y abortar crisis de pánico
1-----+------,.---------------------------------------------
LORA-
OXA- LORACEPAM
TEMA- Abortar crisis pánico

,.~!:'" ~\. .',. '

"
CLONACEPAM
I Preanestesia I
, DIACEPAM
," Parasomnias de la fase
'

- CLONA-
, '

TETRA- -CEPAM
No-REM piernas inquietas,

Ú ,,' '.
NITRA-
sonambulismo, terror I Anticonvulsivante I
"
-c
,:' nocturno (epilepsia mioclónica)
-.,,,,1 " ' . CLONACEPAM
,,' i." ~- - .- - - - - - - - -
I Miorrelajación ~ DIACEPAM y TETRACEPAM
DIA-
. LARGA
:> 2."', hOTas ,
FLURA-
NORDIA-
I Insomnio por despertar precoz ~ FLURACEPAM

, .."" BROMA-
-

I Abortar crisis de pánico I • DIACEPAM

CLORACEPATO
- BAZAM
" CLO- - RACEPATO
- RDIACEPÓXIDO

lITlO.
Hagamos unas puntualizaciones sobre el esquema que te vamos a proponer. No se recoge el mecanismo de acción del
litio porque no está nada claro, aunque parece que reduce la excitabilidad nerviosa. Presta especial atención a sus indicacio-
nes y contraindicaciones. De las pruebas del estudio inicial, fíjate que no se realizan pruebas de función hepática. Aprende
también a reconocer una dosis tóxica. Además, es de las pocas medicaciones de las que os tenéis que aprender las dosis
recomendadas. '

306
,;
¡

r
i
I
Esquema terapéutico del litio.

¿Conoces alguna otra

indicación del Litio? G)

Insuficiencia renal. Hemograma. Litemia.

- Nefropatía. - Bioquímica con iones. - Na+ y K+ en sangre.
Embarazo y lactancia. ~ Función tiro idea. Función tiroidea.
Disfurición del Función renal. Creatinina p!asmática.
nodo sinusal. ECG. Análisis de orina.
Análisis de orina. - Pruebas de
Test de embarazo. concentración de orina.
Bioquímica completa

Cada 3 ó 6 meses

¡Cómo se pauta en
una manía grave? Q)
~~~~AIT~lt
¿Qué alternativas Mantenimiento 0,6-1,2
conoces? (j)
Faoomaníaca ag.¡da 1-1,5 .. )
¿Cómo se ajusta la Tóxica >'1,5

dosis? @
nejar el temblor
en alguien que toma litio? @
~ '-
"[ - .. :-
'{;~~,' <:~:~;~.
. "">'~~1;~;
- ",ES ,
.. .» . .',
'.• ' EFECTOS SECUNDARIOS' ." '. =, . I NTERACCION e iNTOX¡CÁtíóN'>~~:,j,
':.' ,'>: .. , .~,:'., .. ' . o· •••
., .< .. ............,.
.....-.:':.' ..:!- .
AUMENTAN NIVELES (Toxicidad). CAUSAS:
1. Neurológicos:
- Temblor fino distal (lo + frec.) - Diuréticos: tiazidas, diuréticos de asa - Lo más frecuente: pérdidas de Na yagua.
- Extrapiramidales (raro) y ahorradores K+ - Otras: alteración del flujo plasmático
2. Renales: AINEs (no el AAS ni el paracetamol). renal por Al N Es, nefropatía ...
- Diabetes insípida nefrógena (lo + frec.) IECAs, metronidazol, tetraciclinas ... ..:.,'

- Necrosis focal/fibrosis intersticial

;:" .. :
SíNTOMAS:
(dudoso)
DISMINUYEN NIVELES (subterapeútico):
3, Endocrinológicos: Temblor grosero, nauseas y vómitos con
- Hipotiroidismo subclínico (lo + frec.) - Metilxantinas. visión borrosa, nistagmo, ataxia,
hiperreflexia, confusión con alteración
- Hipertiroidismo (raro). Bocio. - Inhibidores de anhidrasa carbónica.
del nivel de conciencia y arritmias
4. Otros: - Diuréticos osmóticos (rnanitol).
Con frecuencia (leucocitosis, acné, cardíacas.
incremento de peso). Trastornos de la ¿Conoces alguna otra interacción? (] TRATAMIENTO:
conducción y del ritmo, agravamiento
de psoriasis y edemas. - Mantenimiento de las constantes
vitales.
- Lavado gástrico (si sobredosis).
¿Con qué mecanismo fisiológico se relacionan
sus dos efectos secundarios característicos?@
- Diálisis.

¿Qué otras causas de pérdida de sodio

conoces?@

Respuestas al esquema del litio:

1. Ellitio se ha usado como potenciador en el tratamiento del trastorno depresivo resistente mayor asocia-
do a antidepresivos. Otras indicaciones son la prevención de recurrencias del trastorno unipolar y tras-
tornos esquizoafectivos y cic/otímicos, el control ante conductas impulsivas y ia cefalea en racimos y el
síndrome de Kleine-Levin (hipersomnia recurrente).

307
 r
I
2. En una manía aguda, se asocia al tratamiento con litio un neuroléptico. La razón es el tiempo de latencia
dellitio (7-10 días), que hace necesario apoyar ei tratamiento inicialmente.

3. Otros estabilizadores del humor son: carbamacepina, ácido valproico y e/onacepam.

4. De acuerdo con las litemias. El mejor indicador de la concentración en el SNCes ellitio intraeritrocitario.
Las personas con disminución de la función renal, como 105 ancianos, necesitan una disminución en sus
dosis para alcanzar 105 niveles terapéuticos. Las dosis habituales oscilan entre 600-1800 mg! día, siendo
suficientes, a veces, 900 mg/ día en los ancianos.

5. La interferencia con la ADH y la TSH, responsables de la diabetes insípida nefrogénica y del hipotiroidis-
mo, es debida a la inhibición de la adeni/ato cie/asa por el litio.

6. Si es fino distal, tratando el síntoma (propranolol); si es grosero e intenso, indica la intoxicación par
litio.

7. El litio puede potenciar los efectos sedantes del alcohol, antihipertensivos centrales y otros depresores
del SNC.

8. Pérdidas de sodio pueden ocurrir debido a la dieta,la deshidratación, los diuréticos, la fiebre y los
vómitos. Fíjate que unos efectos secundarios frecuentes como la diarrea y los vómitos favorecen una
deshidratación y, por lo tanto, la intoxicación, por lo que es imprescindible mantener una buena hidra-
tación e ingesta de so dio en las intoxicaciones por litio.

TEMA 4. TRASTORNOS POR SUSTANCIAS.

Vamos a prestar especial atención a las intoxicaciones y síndromes de abstinencia, en cuanto a su clínica y su
tratamiento.

ALCOHOL.
La definición clínica del alcoholismo es "un consumo de alcohol en cualquier cantidad como para producir proble-
mas familiares, laborales, legales o físicos (incluyendo síntomas de abstinencia)". El consumo excesivo se valora según los
gramos de alcohol totales al día o con el porcentaje de calorías que el alcohol aporta a la dieta.

En el siguiente esquema te simplificamos el estudio de los trastornos neuropsiquiátricos asociados al consumo de

alcohol.

Electos secundarios del consumo de alcohol.

CONSUMO AGUDO - .. CONSUMO CRÓNICO

Encefalopatía porto-cava.
Depresión
;; Intoxicación aguda
SNC ~ - Crisis de pánico.
- Ataques del "ron"
.. (convulsiones) .
- Delirium tremens
Amnesia
Black-Out (Palimpsesto) Complicaciones (convulsiones + agitación +
lacunar alucinaciones)
agudas
.-
Arnnesia
. + violencia
extrema
-Ó;
'",,0", ¡:> Borrachera patológica.
(Intoxicación idiosincrática)
Alucinosis (sensorio despejado)

1. Encefalopatía minar.

CONSUMO AGUDO O CRÓNICO + 2. Enfermedad Marchiafava-Bignani.

l·· PREDISPOSICIÓN GENÉrICA
r-: 3. Síndrome depresivo.
Encefalopatía de Wernicke (cuadro agudo) -,Complicaciones
1º
v crónicas -.
r-,
4. Demencia alcohólica.

2º Psicosisde Korsakoff (complicación crónica)

5. Delirio paranoico celotípico.
i-

308
1. ¿Cuál es la triaca típica de la encefalopatía de 1. Oftalmoparesia, ataxia y síndrome confusiona/.
Wernicke?

2. ¿Cómo no tratarías la encefalopatía de Wernicke? 2. Con glucosa, ya que esto produciría un aumen-
to del consumo de tiamina.Antes de dar la glu-
cosa debes dar siempre tiamina.

3. ¿Cuál es la causa más frecuente de demencia 3. Demencia alcohólica (irreversible); psicosis de

en el alcohólico?, ¿y la de mejor pronóstico?, ¿y Korsakoff (parcialmente reversible); enferme-
la que tiene una alteración orgánica más carac- . dad de Marchiafava-Bignami (degeneración del
terística? cuerpo calloso y lo comisura blanca anterior).

4. ¿Qué porcentaje de pacientes se recupera de 4. Un 25% del todo,un 50% parcialmente y un 25%
la Psicosis de Korsakov? . no se recuperan.

5. ¿Cómo diferenciarías un delirium tremens de una 5. Repasa la tabla siguiente.

alucinosis alcohólica?

DElIRIUM TREMENS .•AllJClNOsís ALCOHÓLICA

. ¡

Aumento o disminución del consumo

Abstinencia brusca.
(s.t. aumento).

Sí (delirium). No (conciencia clara).

- Visuales (microzoopsias).
- Escenográficas. Auditivas (insultos).
- Inducibles.

"Ocupacional". Raro (secundario a las alucinaciones).

Frecuentes. No.

Alta sin tratamiento. Rara.

- Asegurar ctes. vitales.

- BDZ, clormetiazol. - Cese del consumo.
- Evitar NL (sólo tiapride). - Haloperidol.
- Si convulsiones: Mg. - Profilaxis de la abstinencia.
- Suplementos vitamínicos.

1. ¿Cómo actúan los fármacos interdictores? 1. Actúan inhibiendo la acetaldehído deshidroge-

nasa, provocando una reacción, cuando se toma
alcohol, con rubefacción, sudores, taquicardia,
hiper o hipotensión ... Otros fármacos que pro-
vocan un efecto parecido al disulfiram son: me-
tronidazol, cloranfenicol, isoniacido, cefaman-
dol, cefoperazona, clorpropamida y otros.

2. ¿Qué propiedades tiene el clormetiazol? /2. Es un derivado de la vitamina B1 con poder se-
dante yanticonvulsivante.

3. ¿Cómo se debe orientar el diagnóstico de una 3. Si es generalizada tónico-clónica (Gran Mal o

crisis convulsiva en un alcohólico? "ataque de ron"), es un marcador de gravedad y
antecede al síndrome de abstinencia, pero no
requiere Te. Si es parcial o [ocal, hay que des-
cartar un hematoma subdural y se debe hacer
Te.

309
 4. ¿Quésíndromes neuropsiquiátricos podemos en- 4. Ataques de "ron" (convulsiones) y delirium tre-
contrar en un síndrome de abstinencia grave? mens (confusión, agitación, convulsiones).

5. ¿Por qué el único neuroléptico indicado en el 5. Porque no tiene metabolismo hepático.

tratamiento del síndrome de abstinencia alce-
hólica es el tiapride?
1

DESINTOXICAClÓN y DESHABITUAClÓN.

El siguiente esquema puede ayudarte a distinguir la desintoxicación de la deshabituación:

Tratamiento del alcoholismo.

".Il')JTOXICACIÓN·Á-¿ÜD~~c.
"

1. Tratamiento de los síntomas:

Depresión respiratoria
Hipoglucemia +
Hipotermia

'--o'. 2. Tratamiento de complicaciones:

• Agitación ~ NL sedantes, Diaceparn LEVE (ambulatorio) GRAVE (hospital)
1. Benzodiacepinas 1. Hidratación
3. Casos extremos: ª
(1 elección) 2. Complejo B
Hernodiálisis 2. Clornetiazol 3. Sedación iv si
3. Tiapride (NL) deliriurn tremens
4. BZD, clometiazol

"0'¡~:
''-;-J' ..." .

:¡'ft~,~·:_·~
.~;{j:. INTERDICTORES
::''..::''
~ :~-

c·..••·
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~i
~~:y'fi~::"\
PREVENCIÓN FARMACOLÓGICA
DE LAS RECAíDAS

Craving y recaídas por consumo esporádico: Naltrexona

(
-,
/
»>
------_.:-~-------...
TECNICAS
PSICOSOClALES
(base del tratamiento)
<,

Menos { 3. Recaídas por rasgo impulsivo: ISRS, topirornato.

eficaces 4. Recaídas por síntomas de abstinencia persistentes: Tiapride (NL).

OPIÁCEOS.

Lo fundamental con respecto a los opiáceos es aprender a reconocer la intoxicación y su síndrome de abstinencia
y saber cómo manejarlos.

1. ¿Enqué situación puede existir midriasis en una 1. Si el opiáceo consumido ha sido meperidina o
intoxicación por opiáceos? ha tomado anticolinérgicos, o si existe una
anoxia instaurada.

310
 r"
í

I
2. ¿Cómo es el tratamiento ultrarrápido del sín- 2. Es la combinación de naloxona o naltrexona y
drome de abstinencia por opiáceos sedantes o clonidina,con la intención de acele-
rar la desintoxicación del paciente, minimizan-
do los efectos secundarios.

Tratamiento del consumo de opiáceos.

;2};~:~ .. '

..
..
,

.. INTOXICACIÓN'
o _
"
•• #
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"5: ABSTINENCIN DESINTOXICACION
.: , .
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. : .. . ' c·.~·,"" ,.~, .Ó ;' .• ;:. ; . ' .•
.-

CAUSAS -. Sobredosis accidental. - .Abandono del consumo.

- Intento de suicidio. - Administración de sustancias antagonistas,
agonistas/antagonistas o agonistas parciales.

CLíNIC A - MIOSIS. s, - MIDRIASIS.

- Depresión cardiorresplratoria. - Hiperactividad adrenérgica (diarrea, rinorrea .)
- Alteración del nivel de conciencia. - Deseo de consumir (cravíng).

TRATAMIENTO NALOXONA i.v. 2 opciones:

a) Sustitutivo: Metadona a la dosis equivalente
del consumo y reducción gradual
en 5-10 días (de ELECCIÓN). Puede
usarse cualquier otro opiáceo.
b) Sintomático: Disminuir hiperactividad simpática:
agonistas alfa-2 (Clonidina), AINEs
y antidiarreicos.

DESHABITUACIÓN/REHABllITAClÓN

I TEST DE NALOXONA
.'.
.>:
Se. (confirmar des intoxicación).

------..I
. ,}.; ·ABOímAJE PSICOSOCIAL Sustitución con METADONA Mantenimiento con NALTRÉXONA
•.•'·f·
. (Sin íármacos) '. ·1,.
'o , .(no 'curativo) '" \5' . .. :,.."."';: .f~(curativo), .-;::~:~)J:~~~tk
VENTAJAS Esla BASEde cualquier tratamiento, Evita el síndrome de abstinencia (por Suprime los efectos de la droga, si es
con o sin fármacos. su actividad agonista). Esoral. consumida, debido a su efecto
antagonista (disminuye el refuerzo
positivo de la droga). Esoral. '..~'j

DESVENTAJAS Esmuy caro. • También produce dependencia. • Tiene menos éxito en la

• 'No sirve como tratamiento de persistencia en sus programas que
deshabituación pero disminuye las la sustitución con rnetadona.
complicaciones médico-legales del • Puede desencadenar un síndrome
consumo (rehabilitación). de abstinencia si no existe una
• Riesgo de tráfico ilegal de desintoxicación completa.
metadona. • Riesgo de intoxicación.

• Cuando haya patología orgánica

INDICACIONES Siempre. • Alto nivel de motivación.
severa.
• Historia de adicción breve.
• Embarazadas y lactantes.
• Tras una desintoxicación.
• Adictos graves (fracasos previos).
.• Profesionales sanitarios adictos.
• Politoxicomanías.
• Recaída tras larga abstinencia.
• Estilo de vida adaptado.
• Abstinentes tras ingreso.
• Enfermedad psiquiátrica grave.
• Estilo de vida adaptado.

¿Conoces alguna contraindicación al mantenimiento con Naltrexona?: El embarazo y la lactancia.

Las politoxicomanías.
Hepatopatía.
Enfermedad psiquiátrica grave.
Edad < 18 años.

311
 r
Fíjate que la metadona es la única que se usa para la desintoxicación y la deshabituación, y que la única i.v. es
la naloxona. Una indicación nueva de la naloxona es la desintoxicación ultrarrápida, que consiste en administrar naloxona
i.v. (aunque también se puede usar la naltrexona) junto a sedantes i.v. en dosis altas (benzodiacepinas, barbitúricos) que
inducen a un coma (en UCI) y minimizan los efectos secundarios de la desintoxicación .

. NALOXONA
. . '.. NALTREXONA

Mecanismo de acción Antagonistas opiáceos. Agonista opiáceo.

Vida-media , '.i' Corta. Larga. Larga.

Oral. Oral.

Desintoxicación.
Deshabituación.
Rehabilitación.

COCAÍNA. ANFETAMINAS. AlUClNÓCENOS.

Vamos a reflejar en una tabla la clínica típica de la intoxicación, el consumo crónico y la abstinencia a cocaína con
su tratamiento. Al igual que en todas las dependencias, lo fundamental es el abordaje psicosocial.

INTOXICACIÓN ABSTIN~~ClA .

<,-:¡~.".:,..... - Euforia. - Síntomas dependiendo de la forma de

:!.'.',";:;','''·''''·I- Midriasis reactiva. consumo.
- Depresión mayor secundaria
',:';'1D,;",~,ti,d-Aumento de frecuencia cardíaca e HTA.
a la abstinencia ("crash").
- Riesgo de cardiopatía isquémica y de ACVA.
- Convulsiones. - Hiperprolactinemia persistente.
- Deseo imperioso-de consumir
r - Alucinaciones tactiles o visuales a dosis - Ideación paranoide.
("craving").
, altas. - Alucinaciones tactiles (formicación o Sd. de
-Muerte. Magnan).

". . - BOZ, si agitación

- Abordaje psicosocial.
n ·t····"; "t"'- - Haloperidol, si psicosis tóxica. - Abordaje psicosocial.
ra amlen 0-' . - ATC (imipramina, desipramina).
.~.,'--.~,~. ,>.: - Control de constantes vitales. - Agonistas DA (bromocriptina).
-.' "". - Reanimación en UCI.

Las anfetaminas producen cuadros psiquiátricos idénticos y complicaciones sistémicas similares a los de la cocaína.
La infección por Eikenella corrodens es típica del uso intravenoso de las anfetaminas. Son una indicación terapéutica en
la narcolepsia y el trastorno por déficit de atención en los niños.
Los alucinógenos, con el LSO como modelo, son sustancias psicodislépticas que no crean dependencia física (luego
no tienen síndrome de abstinencia), pero que producen una rápida tolerancia de sus efectos, que ejercen a través del
sistema serotoninérgico. Poseen 3 efectos fundamentales: "viaje", "mal viaje" y "flash-backs". El "mal viaje", su urgencia
más frecuente, se trata con BOZ.

1. ¿Sabes qué es el síndrome. de Magnan? 1. Corresponde a alucinaciones táctiles en forma

de insectos que recorren la piel del enfermo.
No confundir con el síndrome de Ekbom. Re-
cuérdalo pensando en un "Magnate de la coca".

2. ¿Cuál es el cuadro psiquiátrico típico del uso 2. La psicosis paranoide.

crónico de cocaína?

3. ¿Qué droga produce típicamente un "mal viaje"? l. Los alucinógenos, como el LSD.

TEMA 2. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.

Te adjuntamos un esquema que, junto al de los antidepresivos, completa el enfoque sobre los trastornos afectivos en
todas sus facetas. A partir de los síntomas depresivos "comunes" se han diferenciado los cuadros más relevantes, con sus
nombres equivalentes y sus aspectos diferenciales, situando aquellos que se caracterizan por síntomas mayores a la
izquierda y los que se caracterizan por síntomas menores a la derecha, siguiendo la clasificación clínica adjuntada en
el mismo esquema. La depresión atípica se encontraría en gravedad entre la depresión endógena y la distimia/depresión
neurótica. Se observa, además, la actitud ante la recurrencia y la resistencia del tratamiento, así como las indicaciones
típicas de los psicofármacos. Si bien en la clasificación clínica se recoge la depresión bipolar, todo lo referente en cuanto
a la clínica, diagnóstico y tratamiento de la manía se verá más adelante.

312
 Esquema de los sínciromes Q)~edivos.

Factores genéticos
Delirios congruentes con el . Síntomas biológicos
estado de ánimo (culpa, ruina, invertidos (hiperfagia,
hipocondriaco, S. Cotard), hipersomnia), con
Raramente alucinaciones anergia extrema y humor
auditivas. reactivo.
. Tendencia a la cronicidad (está
DEPRESiÓN UNIPOLAR/BIPOlAR en el límite con algunas
Unipolar Bipolar distimias).
Edad debut Adultos t> 30 años). Jóvenes « 30 años).
Frecuencia Alta t> 5%). Baja « ,%). ¡ ',' .' -,' :,' DlSTIMIA y ::
Sexo Mujeres (2:1). No diferencias. . rRASTORNOWPRÉSIVO "'!~Np'R
Antec.fam. Poco free. Iunipolares sólo). Frecuentes (de ambos tipos).
Con frecuencia la
Pers. previa Normal o melancólica. Normal o cicloñmica.
irritabilidad domina el
Clínica -Agitación.
cuaclro clínico. No tienen
depresiva -Ansiedad. Inhibida.
- Síntomas somáticos. síntomas biológicos y
- Pocas recídfvas, pero largas - Free. recidivas, cortas presentan síntomas
Curso (6·9m.). « 6m.). neuróticos (depresión
• 2-3 episodios/vida. - 9-10 episodios/vida.
neurótica), ansiedad, fobias
Suicidio Raro. Más frecuente. Puede presentar un episodio
Profilaxis AOT. u. mayor asociado (depresión
doble).
Duración:
. Q\US~ MÉDICAS > 2 años: distimia
" D~DEPRESIÓN .
< 2 años: depresión menor

e. T!3ASTORNQ AFECT.IYO;)i.;:;
'1, "~",',;\j;;,, ~RASGOS ", 'iZi;'.~ST~ClqNAJ.·;'·c~:;;":':

\:;::';t;:;~r~M'EiAN:Cóúé'6SXQ:~~;.· Ciclos en verano de manía-

Tristeza vital, mejoría vespertina, despertar hipomanía, con ciclos
precoz, buena respuesta al tto. con ATC, depresivos en invierno, y
frecuentes alteraciones biológicas. clínica atípica con anergia e
hipersomnia.
Se trata con FOTOTERAPIA.

1 er, episodio Tto. 6 meses.

ANTIDEPRESIVOS 6-12 meses
2º episodio Optimizar o pasar TEC
IndiCaciones Típicas
durante tto. a resistencia. PSICOTERAPIA
(interpersonal y terapia cognitiva) TEC ó NL + ADT
3er. episodio Tto. indefinido. IMAO
Psicoterapia±ISRS
i®~m~ TEC
RESISTENCIA al 1er AD
Trás 6 semanas de tratamiento.

SUSTITUCIÓN por otro AD

(De diferente. clase)

NO RESPUESTA
(6 semanas)

QESITNCi0.--------1

J
Combinación de 2 AD Potenciación, Litio, 13,
~
metilfenidato

313
 r

Formas de presentación de la depresión según intensidad / duración.

'"
>
~
.n
e
-o
.¡;;
Q)
Q.

O'"

Depresión menor

2 semanas 2 años
Duración de los síntomas

Formas de trastornos bipolares según intensidad / duración.

V>
nl
E
.8e '">
'- ...
'¡¡:¡. ~
Q
.s
V>

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-c
-C
nl
-c
.¡;;
e
QJ

~ IV
Cicl~t¡jniá.
> (;.,' (tombiniínao~:c
~ sí~tP.m~;~épre~ivo"s)..

4 días 1 semana 2 años

Duración de los síntomas

1. ¿Qué datos son típicos de un episodio maníaco? 1. Hipertimia con hiperactividad, verborrea y dis-
troibilidad, fuga de ideas, grandiosidad (deli-
rio de grandeza), pobre conciencia de enfer-
medad y en un 15% de casosgraves pueden apa-

2. ¿Qué trastornos orgánicos dan típicamente fa- 2. Hipertiroidismo, hipercortisolismo, esclerosis

ses maníacas? múltiple,neurosífilis (parálisis general progre-
siva), hemodiálisis, isoniacida, estimulantes,
alucinógenos y Corea de Huntington.

TRASTORNO ·BIPOLAR.

Depresión mayor + 1 episodio de manía.

Depresión nlayor + 1 episodio de hip ornanfa .

Bipolar IV Trastorno ciclotímico.

314
 r
I

Un episodio maníaco exige una semana (como mínimo, salvo si existe hospitalización) de humor eufórico, expansivo
o irritable. Un episodio hipomaníaco reproduce la clínica maníaca durante al menos 4 días, no llega a precisar ingreso y
cursa de manera más leve (no hay clínica psicótica).

SUICIDIO.

Debes conocer los factores de riesgo asociados a una mayor tasa de suicidios:

• Varones.
o Mayores de 40 años.

o Problemas sociales o aislamineto social (Divorciados> Solteros> Casados).

o Problemas psiquiatricos (Depresion > Alcoholismo> Esquizofrenia) .
• Problemas médicos.

Su tratamiento consiste en detectarlas, ofrecer ayuda y, si ingresan, tratamiento con fármacos (NL sedantes, TEC).

TEMA 3. TRASTORNOS PSICÓTICOS.

Vamos a repasar la esquizofrenia y el trastorno delirante crónico como cuadros en los que los síntomas psicóticos son
la clave del diagnóstico, pero síntomas psicóticos también aparecen en otros trastornos (afedivos, cognitivos ...).
Sobre la esquizofrenia, has de aprender a diferenciar los cuadros más clásicos. Ten en cuenta que los diagnósticos
en psiquiatría son complicados y que los casosclínicos, en general, van a ser claros. Pero para ello, tienes que manejar con
soltura los términos básicos de la psicopatología (en especial, los trastornos de la percepción y del pensamiento).

~R[PASA: [LA FIGURA 14 PÁG. 1.380 MANUAL cro 1a [D.]

La esquizofrenia, junto a la depresión, son dos de las enfermedades psiquiátricas en las que se ha encontrado
mayor evidenciade factores genéticos en su origen. Aparte, debes conocer las hipótesis bioquímicas y alteraciones
anatómicas que se resumen en una hipofrontalidad (la cual explica parte de los síntomas "negativos") y una dilatación
dellll ventrículo. La prevalencia global de la enfermedad ronda ell % para cualquier raza, sexo, cultura o país.

Repasa los síntomas positivos y negativos y su correlación con otras características de la enfermedad:

Fácil. Difícil por impreciso.

Schneider (síntomas de primer rango). Bleuler (síntomas primarios).

Hipoactividad frontal.
Hiperactividad dopaminérgica.
Neurotransmisores: NA, serotonina.

- Alucinaciones. - Alogia.
- Delirios. - Afecto inapropiado, ambivalencia.
- Conducta extravagante. - Abulia, apatía.
- Trastorno formal del pensamiento. - Asociabilidad.

Mucho. Poco.

.····,~~s~ue~ta·~antipsi¿ói:icos· Buena. Mala (quizás clozapina).

315
 r
i
Esquema de los trastornos pSÍcóticos.

Delirio de persecución o referencia].

¡Sabrías decir a que tipo de esquizofrenia ¡Qué otros tipos de esquizofrenia conoces? y
Alucinaciones auditivas.
corresponde esta sintomatología? (i)
Trastorno formal del pensamiento.
lpor qué se caracterizan? el)
Conducta extravagante. ¡En qué se diferencia de un trastorno
esquizofreniforme? G)

Inicio precoz.
Inicio insidioso.
Sin factores precipitantes.
Mala adaptación previa.
Nivel de conciencia normal.
Síntomas negativos.
Signos neurológicos menores.
-- Duración (prodrornos + psicosis aguda
+ fase residual) mayor de 6 meses.
Incluye necesariamente periodo
síntomas psicóticos de' cerca de 1 mes
(salvo tratamiento eficaz)1.
Clara repercusión del trastorno en el
funcionamiento social, académico
de
Inicio tardío.
Inicio agudo.
Factores precipitantes.
Buena adaptación previa.
Síntomas afectivos.
Síntomas confusionales.
Síntomas positivos.
H' familiarde esquizofrenia. o laboral del paciente. Hª familiar de trastornos
Hª de lesiones peri natales. afectivos.
Apoyo social escaso, solteros, Buen apoyo social.
separados.
TRATAMIENTO
Recaídas frecuentes. ¡Cómo se elige un neuroléptico? @
PSICOSOCIAL ¡Qué esquizofrenia responde
NEUROLÉPTICOS mejor a fármacos? ®
~------
Buena respuesta Mala respuesta

t t
Continuar tto. Asegurar cumplimiento:
2 años más Niveles plasmáticos
Medir prolactinemia
¡Qué otras causas son frecuentes
Miosis
Efectos extrapiramidales en el abandono del tto.?@

Brotes sucesivos t Prosigue resistencia

Cambiar a NL depot i.m.1

+- Prosigue resistencia

Clozapina
(fármaco de reserva)

¡Cuál es la evolución de la enfermedad?0

Respuestas al esquema.

1. Paranoide.

2. Catatónica: síntomas psicomotores y excelente respuesta al TEC; Hebetrénica: la de inicio más

precoz y la de peor pronóstico, con afecto inapropiado, lenguaje disgregado y conducta absurda con
delirios poco sistematizados; Simple: deterioro progresivo sin brotes previos; Residual: síndrome nega-
tivo (deterioro tras brotes previos); Parafrenia: esqutzofretna de inicio tardío con alucinaciones y deli-
rios muy complejos y poco deterioro.

3. En la duración: el trastorno esquizotrenitorme.dura entre 1 y 6 meses y la esquizofrenia más de 6

meses.

4. En la actualidad se suele utilizar de primera elección un antipsicótico atípico (salvo la c/ozapina por
el riesgo de ogronuiocitosis),

5. La paranoide y la cata tónica (esta última especialmente al TEC).

6. La falta de conciencia de enfermedad, los efectos secundarios y familias de alta expresividad emocional.

7. 1/3 presenta un deterioro ligero, 1/3 moderado y 1/3 grave.

316
k.··· ..
 TRASTORNO DELIRANTE CRÓNICO (PARANOiA).

Debes aprender a diferenciarlo de la esquizofrenia y conocer los principales temas delirantes. Lo fundamental de
cara al diagnóstico es la presencia de un delirio crónico. Para distinguirlo de la esquizofrenia, repasa la tabla siguiente:

- Rara (0,03%). - Frecuente (1%).

- Normal (esquizoide en
- Paranoide.
algunos).

Insidioso (años). - Agudo (meses).

Desarrollo. - Proceso.

- Grave.
,.;~;/;,.~Zf{Zé~., :-,;\::2; ~;t.;~-Sistematizado. - No sistematizado .
•<:':" .,!'.,? ....• .o.' .c -,,,::, :, ••.• ",.. De persecución, de celos, etc. .. - De controlo influencia.
...,]';,' ••,,;... •• '.' :" No (interpretaciones). - Frecuentes.

-Algo mejor.

1. ¿Cuáles son los principales temas de los delirios 1. a) De persecución: el más frecuente; también
en el trastorno delirante crónico? se observa en la esquizotrenia paranoide.
b) De celos o celo típico (síndrome de Otelo,
relacionado con el alcoholismo).
c) Erotomaníaco (síndrome de Clerambault).
d) De grandeza (ojo: si es agudo, piensa más en
un episodio maníaco).
e) Somático o hipocondríaco: incluye al síndro-
me de Ekbom (delirio de parásitos), y recuerda
que responde bien a pimocide.

2. Esuna esquizofrenia de inicio tardío ("la esqui-

2. ¿Qué es la parafrenia? zofrenia de los ancianos"), con alucinaciones y
delirios muy floridos, pero con poco deterioro.
Mira este esquema:

+ ++
+/- ++
Deterioro ++ +

TEMA 5. TRASTORNOS CONGNITIVOS.

De este tema, tres son los aspectos fundamentales:

Realizar el diagnóstico diferencial entre un síndrome confusional agudo y demencia.
En función de la clínica de la demencia, poder c1asificar/a anatómicamente y conocer los ejemplos más típicos
de cada una.
• Conocer qué demencias son tratables/no tratables e irreversibles/reversibles.

317
 r
¡
I
Diagnóstico diferencial del síndrome confusional aguJo, delirium y las demencias.

Deterioro de [a FUNCIÓN [NTELECTUAL

Disminución del nivel de
(memoria, etc) +/~ alt. conducta
CONCIENCIA.
+/- alt. estado de ánimo.
Prolongada, de curso estable. Corta, de curso fluctuante.

Normal. Af tera da .

No. Frecuentes.

Enf. médica o quirurgica, er-rf

Alzheimer, vasculares, metabólico-tóxicas,
neurológica (irritativa o LOES),
LO.ES, infecciones, degenerativas.
abstinencia o intoxicación.

Clasificación anatomoclínica de las demencias.

ClíNICA
"- ..- '•. EJEMPLO:'; -3,: ,<'o
LOCALIZACIÓN .-
Afasia, apraxia, agnosia, acalculia. Enf: Alzheimer, Pick, vascular,
1- Corticales (4 veces A) Creudfeldt-jakob, hipoxia.

Mov. anormales, alt. postural, disartria, Huntinton, Parkinson, Wilson,

2- Subcorticales alt. psicomotrices, depresión. VIH, vascular, postraumátita.

1. - ¿Cuál es la demencia más frecuente? 1. Enfermedad de Alzheimer, seguida de las cau-

sas vasculares y las formas mixtas.

2. ¿Cómo distinguirías una demencia de una pseu- 2. La pseudodetnencia tiene un nivel de atención
dodemencia depresiva? conservado, es de curso agudo, presenta incon-
gruencia entre el deterioro y la conducta del
paciente y puede mejorar con la privación del .:
sueño.

3. ¿Cómo se tratan las demencias? 3. Tratando su etiología, en el caso de las demen-

cias tratables, que son pocas. La agitación den-
tro de una demencia se trata con antipsicóticos
(haloperidol). Los intiíbi dor es de la
acetilcolinesterasa (donepezilo, rirastigmina, ... )
y los antagonistas del receptor gtutomaérgico
NMDA (memantina) son útiles en el tratamien-
to de los suicomascognttivos y no cognitivos de
la enfermedad de Alzheimer.

4. ¿Cuál es el pronostico de la amnesia global tran- 4. Por definición tiene que recuperarse por com-
sitoria? pleto (suele durar menos de 12 horas).

TEMA 1. TRASTORNOS NEURÓTICOS.

Las neurosis comprenden una serie
general. ¿Sabes decir cuál de todos estos
de búsqueda de tratamiento urgente es
Fíjate que todos son más frecuentes
por ansiedad generalizada y el trastorno
trastornos va disminuyendo con la edad.
de trastornos que son el diagnóstico psiquiátrico más frecuente en la población
trastornos es el más frecuente? Fobia simple: pero recuerda que la primera causa
la crisis de angustia.
en mujeres jóvenes, salvo la fobia social grave (rnayorfa de hombres), el trastorno
obsesivo-compulsivo (igualdad en ambos sexos), y que la prevalencia de estos

318
I
l.
 • Crisis: Bzd (sobre toclo diacepam y loracepam) y controlar la hiperventilación .
• Preventivo:
- Antidepresivos (ISRS los más usados).
- Bzd alta potencia (alpra/c1onazepam): riesgo de dependencia.

1. ¿Cómo tratarías un trastorno fóbico? 1. Fundamentalmente, terapia conductual. En la

agorafobia, se usan fármacos si existe pánico
asociado, y en 10fobia social generalizada, se
usan los ¡MAO y los ¡SRS.

2. ¿En qué caso nos encontramos con una fobia
que no se refiere a un temor concreto, sin com-
ponente ansioso y sin conducta acorde con el
temor?
.2.. En la fobia obsesiva (no la confundas con la
fobia simple). En este caso, el temor tiene un
componente racional complejo, lo que no ex-
cluye un componente mágico que genera ritua-
les computstvo: independientes del temor (a
diferencia de las conductas evttativos, que si
son acordes con el temor y sí son eficaces).

3. ¿En qué se diferencian la obsesión, la compul-
sión, la impulsión y el ritual?
3. La obsesión es un producto mental (ideas; imá-
genes o pensamientos intrusivos recurrentes in-
deseados); la compulsión es una conducta vo-
luntaria que alivia la ansiedad de la obsesión;
el ritual es una compulsión muy elaborada; la
impulsión es un acto motor involuntario.

4. ¿Qué tratamiento es el más importante en el 4. No tiene un tratamiento especifico, lo que hay

trastorno por somatización? que hacer es evitar la yatrogénia médica. Hay
quien recomienda dar antidepresivos por si
fuese una depresión enmascarada.

5. Relaciona las dos columnas: a. Fobia simple o especifica a las serpientes.

b. Miedo a estar solo en un lugar del que sea difí-
1. Fobia social. cil escapar o conseguir ayuda.
2. Ofidiofobia. c. Miedo al ridículo en situaciones de exposición
3. Agorafobia. social.

Respuestas: 1-c, 2-a, 3-b.

Es importante que conozcas [as definiciones de [os distintos trastornos, aprender a diferenciarlos entre sí y a identifi-
car una crisis de angustia o pánico. Recuerda que [a crisis de angustia puede tener infinidad de causas orgánicas.
La siguiente tabla te resume el trastorno obsesivo-compulsivo.

, -;

FrecuenCia • 2%.
I • Mujeres = varones.
> "

Inicio Insidioso (adolescencia ó juventud)

• Factor desencadenante 60%.

Antecedentes • Agrupación familiar.

Clínica Obsesiones + Compulsiones

• Fármacos antidepresivos de acción SHT:

- ISRS en dosis altas.
Tratamiento - Clorimipramina.
• Psicoterapia: conductual.
• Cingulotomía en refractarios graves.

319
 r
I
El trastorno de estrés postraumático tiene 4 características fundamentales:
1. Acontecimiento vital extremo.
2. Reexperimentación del acontecimiento.
3. Conductas de evitación y embotamiento emocional.
4. Estado de hiperactivación (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia, ...).

Recuerda que los trastornos somatomorfos se caracterizan porque la queja principal es un síntoma somático que no
se corresponde con la evidencia clínica, y porque la producción de tal síntoma no es voluntaria (a diferencia de la
-, .
simulación y el trastorno facticio).
e> REPASA: [LA FIGURA 2 PÁG. 1.362 DEl MANUAL CTO la ED.]

En los casostípicos de histeria existe un factor precipitante, un síntoma que no concuerda con la clínica, la sospecha de
una ganancia con la enfermedad con "belle indiference" y, a veces, un simbolismo del síntoma. Aunque la producción de
_.1,_
síntomas es inicialmente involuntaria, con el tiempo puede evolucionar hacia un trastorno facticio o una simulación. Fíjate
en que los términos "histeria" e "hipocondríaco" pueden denominar cuadros diversos y causarte confusión.

1. ¿Cómo diferenciarías el trastorno por somatiza- 1. En el trastorno por dolor las quejas son aigias,
ción y el trastorno por dolor? mientras que en el trastorno por somatización
se deben reunir al menos 13 síntomas de una
lista de 30 posibles y se inicia antes de los 30
años.

2. ¿Y la hipocondría de la dismorfofobia? 2. La hipocondría presenta una preocupación ex-

cesiva por la enfermedad, mientras que en el
trastorno dismorfofóbico la preocupación se
centra en un defecto físico inexistente o menor.

3. ¿De qué es típico la disnea con hiperventila- 3. Del trastorno por crisis de pánico. Recuerda que
ción? suele durar menos de 1 hora, produciendo al
:,.,:.:,
final una gran fatiga.
¡:

4. Relaciona ambas columnas:

1. Fuga de ideas. a. Manía
2. Disgregación del pensamiento. b. Depresión.
3. Perseveración del pensamiento. c. Esqutiotrenia.
4. Incoherencia'. d. Delirium.
5. Habla retardada. e. Trastorno obsesivo compulsivo.
6. Logorrea. /. Demencia.
7. Verbigeración.
8. Logoclonia.
9. Ecolalia.
10. Jergafasia y neologismos. Respuestas: l-a, z-c, 3-e, 4-d y t. 5-b, 6-a, 7-c,
11. Circunstancialidad ... s-], s-e, 10-c, 11-e.

Los trastornos disociativos se caracterizan por una alteración de la función integradora de la identidad, la memoria o
la conciencia que integra 4 cuadros:

Tr. por personalidad múltiple- . Varias personalidades sin conocimiento entre ellas.
. ~,'
:
, .
'-, ~ '" í- :"c-'
(El más frecuente); olvido de material psicológicamente
Tr. por amnesia p~icógeníl""
• ::. , -i.-...-~ . o" - ~ :', •••. F."::' • relevante.
_1._"
Ir. por- fuga psicógena . "
Amnesia + trastorno de conducta (viaje inesperado).
"- ~
. Estado de extrañeza ante el propio cuerpo o el entorno
Tr. por despersonalización
, - (como en un sueño).

320
 TEMA 6. TRASTORNOS ALiMENTARIOS.

Este es un tema que ha ido en aumento en los últimos años y que se basa prácticamente en el estudio de la
anorexia. Utiliza la siguiente tabla par·a repasarla y diferenciarla de la bulimia nerviosa.

0,5-1% 1-3%

Más frecuente de 15 a 20 años > 20 años

Notable Menor

Sí Frecuentemente no

Dieta restrictiva Atracones bulímicos

Menor Mayor

MALO BUENO

- Psicoterapia cognitivo-conductual.
- Psicoterapia.
- Fármacosno útiles si no hay atracones
- ISRS útiles en disminuir el nº de atracones.
.. o depresión asociada.

TEMA 8. TRASTORNOS DEL SUEÑO

Repasa el diagnóstico diferencial entre terrores nocturnos y pesadillas

Sí (gritos) No (no gritos)

Sí (taquicardia, No, pero tiene miedo

sudoración) y/o ansiedad

Sí No

No Sí

113 inicial de la
1/3 final de la noche
noche

Trastorno por estrés ,ti

E
Sonambulismo
postraumático

No necesario No necesario

te
(si acaso, BZD) (si acaso, ADT) ~

321

L.