Detalle del Plan / Cartilla

Selección de prestaciones valorizadas (Plan = DLS10) - Valorizada al 01/11/2017

Libre Elección Convenio
Número
Convenio
Prestaciones % Bonificación Tope $ % Bonificación Tope $ Copago

Parto Normal (Hospitalarias)

Derecho de Pabellón 6 45 Sin Tope

Honorarios Médicos 45 412.065

Honorarios de Matrona 45 137.352

Atención Inmediata Recién Nacido 90 99.118

Visita Neonatólogo 90 47.943

Parto por Cesárea (Hospitalarias)

Derecho de Pabellón 7 45 Sin Tope

Honorarios Médicos 45 504.086

Honorarios de Matrona 45 137.352

Atención Inmediata Recién Nacido 90 99.118

Visita Neonatólogo 90 47.943

Apendicectomia

Sin
Derecho de Pabellón 7 (E) 90 Sin Tope 90 797
Tope

Sin
Honorarios Médicos (E) 90 988.136 90 797
Tope

Colecistectomía por Videolaparoscopia (Hospitalarias)

Sin
Derecho de Pabellón 10 (E) 90 Sin Tope 90 797
Tope

Sin
Honorarios Médicos (E) 90 1.792.299 90 797
Tope

Histerectomía Total (Hospitalarias)

Sin
Derecho de Pabellón 8 (E) 90 Sin Tope 90 797
Tope

Sin
Honorarios Médicos (E) 90 1.575.634 90 797
Tope

Amigdalectomía (Hospitalarios)

Sin
Derecho de Pabellón 5 (E) 90 Sin Tope 90 797
Tope

Sin
Honorarios Médicos (E) 90 528.075 90 797
Tope

Cirugía Cardiaca de Complejidad Mayor (Hospitalarias)
Cirugía Cardiaca de Complejidad Mayor (Hospitalarias)

Sin
Derecho de Pabellón 14 (E) 90 Sin Tope 90 797
Tope

Sin
Honorarios Médicos (E) 90 5.505.016 90 797
Tope

Extirpación de tumor y/o quiste encefálico y de Hipófisis (Hospitalarias)

Sin
Derecho de Pabellón 12 (E) 90 Sin Tope 90 797
Tope

Sin
Honorarios Médicos (E) 90 2.688.474 90 797
Tope

Días Cama (Hospitalarios)

Sin
Medicina (E) 90 Sin Tope 90 797
Tope

Sin
Sala Cuna (E) 90 Sin Tope 90 797
Tope

Sin
U.T.I. Adulto (E) 90 Sin Tope 90 797
Tope

Sin
U.T.I. Pediatría (E) 90 Sin Tope 90 797
Tope

Sin
U.T.I. Neonatología (E) 90 Sin Tope 90 797
Tope

Medicamentos (Hospitalarios) (B)

Sin
Apendicectomía (E) 90 Sin Tope 90 797
Tope

Sin
Hospitalización por Neumonía (E) 90 Sin Tope 90 797
Tope

Materiales Clínicos (B)

Sin
Apendicectomía (E) 90 Sin Tope 90 797
Tope

Sin
Hospitalización por Neumonía (E) 90 Sin Tope 90 797
Tope

Consultas Médicas (Ambulatorias)

Consulta Médica Electiva o Urgencia 90 42.616

Consulta Psiquiátrica (A) 90 42.616

Exámenes y Procedimientos (Ambulatorias)

Sin
Hemograma (E) 90 5.541 90 810
Tope

Sin
Estudio Lípidos Sanguineos (E) 90 11.191 90 810
Tope

Sin
Perfil Bioquímico (E) 90 10.468 90 810
Tope

Sin
Urocultivo (E) 90 5.599 90 810
Tope

Sin
 Urocultivo (E) 90 5.599 90 810
Tope

Sin
Orina Completa (E) 90 3.357 90 810
Tope

Densitometría Osea 90 68.245

Citodiagnóstico Corriente 90 10.911

Estudio Histopatológico Corriente 90 17.105

Exploración Vitreorretinal 90 9.031

Electrocardiograma de Reposo 90 10.043

Ecocardiograma Doppler 90 86.604

Gastroduodenoscopía (Incluye pabellón 3) 90 64.949

Hemodiálisis con Insumos Incluídos 90 86.604

Rodillera, Bota Larga o Corta de yeso 90 36.154

Imagenología (Ambulatorias)

Sin
Radiografía de Tórax (E) 90 30.911 90 810
Tope

Sin
Mamografía Bilateral (E) 90 33.023 90 810
Tope

Radiografía Brazo, Codo, Muñeca o Similar Sin
90 13.434 90 810
(E) Tope

Tomografía Axial Computarizada de Sin

90 95.801 90 810
Cerebro (E) Tope

Sin
Ecotomografía Abdominal (E) 90 39.183 90 810
Tope

Sin
Ecotomografía Ginecológica (E) 90 20.158 90 810
Tope

Medicina Física (Ambulatorias)

Ejercicios Respiratorios (A) 90 3.078

Reeducación Motriz (A) 90 1.465

Nota:
(A) Prestación sujeta al siguiente Tope Anual: Consulta Psiquiátrica   6.5 UF   Kinesiológica   12.5 UF
(B) El tope de medicamentos y materiales se determina por evento hospitalario.

(C) Reajustabilidad. Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 01 de Noviembre de 2017. Los topes en UF se
reajustarán según lo especifica el contrato de Salud. Los topes en Veces Arancel se reajustan en Abril, según especifica el contrato de
salud.

797.-90% Sin Tope Clinica Santa Maria. Honorarios Medicos Quirurgicos Solo Con Medicos Staff Y Con Convenio.
La Oferta Cerrada O Preferente Dependera De Si Existe Disponibilidad Fisica Y Tecnica Del Establecimiento, En
Caso Contrario, El Afiliado Debera Comunicarse Con La Isapre, Quien Derivara A Un Prestador De Similares
Caracteristicas. Los Honorarios Medicos Quirurgicos Sin Tope, Cuando Corresponda, Rigen Solo Con Medicos
Staff Del Prestador Hospitalario Indicado En El Plan Y En Convenio Con La Isapre, Entendiendose Como Tal El
Medico U Otro Profesional Acreditado Por La Institucion E Informado A La Isapre Y Al Publico, Que Acepta Cobrar
A Los Beneficiarios De La Isapre El Arancel Convenido Entre La Isapre Y La Institucion. Para Informarse De Cuales
Son Los Medicos O Profesionales De Staff Del Prestador En Convenio Con La Isapre, Debera Consultar En Nuestras
Agencias O Comunicarse A Fonoayuda (600 600 3535). En Cualquier Otro Caso Y Utilizando El Prestador
A Los Beneficiarios De La Isapre El Arancel Convenido Entre La Isapre Y La Institucion. Para Informarse De Cuales
Son Los Medicos O Profesionales De Staff Del Prestador En Convenio Con La Isapre, Debera Consultar En Nuestras
Agencias O Comunicarse A Fonoayuda (600 600 3535). En Cualquier Otro Caso Y Utilizando El Prestador
Hospitalario Indicado En El Plan, La Cobertura Sera Por Libre Eleccion.
El Porcentaje De Bonificacion Hospitalaria Sin Tope Se Aplica Hasta El Valor De La Habitacion Individual Simple
Con Bano Privado Del Establecimiento Hospitalario, Salvo Que En El Plan Se Indique Expresamente Lo Contrario.
En El Caso De Uso De Una Habitacion De Mayor Valor Tendra Como Bonificacion Maxima La Anterior. Excluye
Hospitalizacion Psiquiatrica.
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810.-90% Sin Tope En Centros Medicos Vidaintegra, Integramedica Y Clinica Vespucio, Clinica Bio Bio, Clinica Ciudad
Del Mar Y
Clinica Avansalud Providencia. Solo Con La Presentacion De Bonos, Se Excluye El Reembolso.
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Cobertura Reducida Para Prestaciones Hospitalarias Por Embarazo, Parto O Cesarea. Cobertura Solo Por Libre
Eleccion.

Este Plan De Salud Otorga Una Cobertura Reducida Respecto De Las Prestaciones Y/O Atenciones Hospitalarias
Requeridas Por Embarazo,
Embarazo Ectopico, Parto, Cesarea, Aborto Espontaneo, Aborto Terapeutico Y A Consecuencia De Complicaciones De
Estas. Esta Cobertura
Reducida Sera De Un 50% De La Definida En El Plan Para La Prestacion Generica Con La Que Se Encuentre
Relacionada. A Este Plan No Se Le
Aplica La Proporcionalidad De Cobertura Que Establece La Ley Para Embarazo, Parto O Cesarea. Las Condiciones
Para Cambiarse De Este
Plan Con Cobertura Reducida De Embarazo, Parto O Cesarea A Un Plan Que Contemple Cobertura Para Dichas
Atenciones En Los Mismos
Terminos Previstos Para El Resto De Las Prestaciones, Se Rigen Por La Circular Nro. 60 De La Superintendencia De
Isapres, La Cual Indica Que El
(La) Cotizante Debera Suscribir Una Declaracion De Embarazo En La Que Senale Que Ella O Cualquiera Beneficiaria
Del Plan, Segun Sea El Caso,
Esten O No Cursando Un Embarazo. La No Declaracion De Un Embarazo En Curso, Faculta A La Isapre Para Dejar Sin
Efecto El Cambio De Plan.
Durante La Vigencia Del Presente Plan, La Isapre Estara Obligada A Aceptar El Cambio Que El (La) Cotizante Le
Solicite, A Condicion Que En La
Declaracion De Embarazo Que Este (A) Debera Suscribir Con Este Solo Objeto, Se Consigne Que La Cotizante O
Beneficiaria, Segun Sea El Caso,
No Se Encuentra Embarazada.

El (La) Cotizante Tendra Derecho A Optar, Al Menos, Entre Los Siguientes Planes De Salud:
- Un Plan De Salud Que Mantenga La Equivalencia En Precio Con Aquel Que Se Reemplaza Y Que Satisfaga La
Cobertura De Parto Requerida,
Caso En El Cual, Podran Efectuarse Los Ajustes Que Correspondan En Relacion A Los Restantes Beneficios Del
Nuevo Plan.
- Un Plan Se Salud Que Mantenga Los Beneficios Del Plan Que Se Sustituye Y Que Otorge O Aumente La Cobertura De
Parto, Caso En El Cual,
Podran Realizarse Los Ajustes Pertinentes En Relacion Al Precio Del Nuevo Plan.
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**Cada Afiliado Debera Informarse Respecto Del Alcance Y Aplicacion Del Convenio A Las Prestaciones No Contenidas
En Esta Seleccion
De Prestaciones Valorizadas.**
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Dejamos Constancia Que La Cobertura Financiera Minima Que Garantiza El Plan De Salud Sera La Que Resulte Mayor
Entre El
25% De La Cobertura General Del Mismo Plan Para La Prestacion De Que Se Trate Y La Cobertura Que Contempla El
Arancel
Fonasa, Modalidad Libre Eleccion, Nivel 1.
Entre El
25% De La Cobertura General Del Mismo Plan Para La Prestacion De Que Se Trate Y La Cobertura Que Contempla El
Arancel
Fonasa, Modalidad Libre Eleccion, Nivel 1.