CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL

Si el síndrome nefrótico se desarrolla lentamente, la aparición del

edema viene precedido por debilidad, fatiga, cefalea, dolor abdominal,
pérdida del apetito, náuseas, trastornos del ciclo menstrual. Observar
si la orina es espumosa (debido al alto contenido de proteína).
Inicialmente el edema blando aparece simétricamente y la localización
depende de la posición del cuerpo (por la mañana son más frecuentes
en la cara y por la tarde en las extremidades inferiores). Generalmente
se forman cuando la retención de agua alcanza los 4-5 l en el adulto.
Con el desarrollo del síndrome nefrótico pueden aparecer trasudados
en cavidades corporales. La presencia de hipertensión arterial sugiere
una glomerulopatía secundaria. La hipoalbuminemia severa en
ancianos puede provocar hipotensión ortostática. En algunos
pacientes con síndrome nefrótico severo puede aparecer crisis
abdominal, es decir dolor abdominal súbito con vómitos, defensa
muscular y fiebre, probablemente como resultado de una inflamación
de la membrana mucosa del intestino. La hiperlipidemia severa puede
cursar con xantelasmas en los párpados.

Un 10-40 % de los pacientes (hasta un 50 % en el síndrome nefrótico

en el curso de la GNM) presenta trombosis venosa profunda. La
trombosis de las venas renales puede manifestarse solo como
incremento de proteinuria. La trombosis venosa aguda cursa con las
manifestaciones del infarto renal (dolor en la región lumbar, deterioro
rápido de la función renal, aparición súbita de hematuria).
Cuando además de la hipovolemia existente aparece un factor que
disminuye aún más el flujo renal (p. ej. pérdida de líquido por el tracto
digestivo, insuficiencia cardíaca, tratamiento con IECA, tratamiento
intensivo con diuréticos), puede objetivarse una insuficiencia renal
aguda.

Síntomas

Los signos y síntomas del síndrome nefrótico comprenden los

siguientes:

 Hinchazón intensa (edema), en particular alrededor de los

ojos y en los tobillos y los pies

 Orina espumosa, que puede ser el resultado de exceso de

proteína en la orina

 Aumento de peso debido a retención de líquidos excesiva

 Fatiga

 Pérdida de apetito

Actividades dentro del centro asistencial

 Observar características distribución y

cambio del edema
 Adm de medicamentos: antibióticos
según indicaciones en una hora y 30
minutos después furosemida según
indicación
 Dieta baja en proteína sal y potacio
 Restricción de la ingesta de liquido
 Actividades fuera del centro asistencial
 Dieta hipo proteica
 Reducir la ingesta de liquido
 Tomar medicamentos a la hora indicada
por el médico tratante.

DIAGNÓSTICO

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: proteinuria intensa (cociente

proteína/creatinina >3000 mg/g o cociente
albúmina/creatinina >2200 mg/g); hematuria microscópica
y cilindros granulosos o eritrocitarios (en algunas
glomerulopatías).

2. Análisis de sangre: hipoalbuminemia, aumento del

porcentaje de α2- y β-globulinas, concentración variable de
IgG (reducido en las GN primarias y aumentado en algunas
GN secundarias), hipocalcemia (disminución de la
concentración de calcio no ionizado; calcio unido a proteínas),
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Atención: VHS como indicador de inflamación es inútil porque
en el síndrome nefrótico generalmente aumenta
significativamente. Por el contrario es útil la valoración de la
concentración de proteína C-reactiva en el suero.

3. Pruebas de imagen: pueden revelar derrames en las

cavidades corporales.

4. Biopsia renal: en la mayoría de los casos es necesaria

para determinar la causa del síndrome nefrótico (p. ej.
diabetes, amiloidosis).

Criterios diagnósticos

Pérdida diaria de proteína por la orina >3,5 g/1,73 m2 e

hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edemas.

TRATAMIENTO

Incluye:

1) tratamiento etiológico

2) tratamiento sintomático (sobre todo disminución del edema)

3) tratamiento con el objetivo de disminuir la progresión de la ERC

4) tratamiento de complicaciones como la trombosis.

Recomendaciones generales

Seguir una dieta con limitación de sodio hasta 50-100 mmol/d (3-6 g

NaCl/d), de proteínas hasta 0,8-1 g/kg + la cantidad perdida por la
orina, de colesterol y grasas saturadas (<30 % de demanda
calórica).

Tratamiento farmacológico

1. Diuréticos: en pacientes con función renal conservada y edemas

moderados → inicialmente diuréticos de baja potencia (tiacidas)
junto con diuréticos ahorradores de potasio, p. ej. hidroclorotiazida 25-
50 mg/d con amilorida 2,5-5 mg/d. Cuando no se alcanza el efecto
esperado → diurético de asa, p. ej. furosemida 80-200 mg/d,
inicialmente iv., porque el edema de las vellosidades intestinales
reduce la indisponibilidad. En caso de resistencia a furosemida, una
hora antes de su administración se puede asociar un diurético
inhibidor de la reabsorción de sodio en el túbulo distal, p. ej. 25 mg de
hidroclorotiazida. El objetivo terapéutico es alcanzar una reducción de
peso de ~0,5 kg/d con diuresis 2-2,5 l/d. Si se desarrollan signos de
hipovolemia (hipotensión ortostática, disminución de la tasa de
filtración glomerular) y en presencia de edemas severos, antes de la
administración de furosemida se pueden infundir 100 ml de albúmina
al 20 %. Suplementar con potasio si la potasemia <3,5 mmol/l.

2. Inhibición del RAA: las IECA y ARA-II (fármacos →cap. 2.20, tabla

20-7), al disminuir la presión intraglomerular, pueden reducir la
proteinuria hasta en ~50 %. Comenzar el tratamiento con pequeñas
dosis e incrementar progresivamente hasta las máximas dosis
toleradas. Vigilar regularmente la concentración sérica de potasio
y creatinina. La combinación de IECA y ARA-II puede en algunos
casos reducir aún más la proteinuria, sin embargo, está relacionada
con mayor riesgo de efectos secundarios, especialmente en pacientes
con función renal deteriorada.

Tabla 20-7. Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales

Fármaco Dosificación
β-bloqueantes
Acebutolol 400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d
Atenolol 25-100 mg 1 × d
Betaxolol 5-20 mg 1 × d
Bisoprolol 2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)
Celiprolol 100-400 mg 1 × d
Carvedilol 6,25-25 mg 1-2 × d
Metoprolol, preparados de liberación 25-100 mg 2 × d
estándar 
Preparados de liberación prolongada  50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)
Nebivolol 5 mg 1 × d
Pindolol 5-10 mg/d 2 × d (hasta 20 mg/d se puede 1 × d); máx. 60
mg/d
Propranolol 40-80 mg 2-4 × d
Calcioantagonistas
Amlodipino 2,5-10 mg 1 × d
Diltiazem, preparados de liberación 30-60 mg 3 × d
estándar  
Preparados de liberación prolongada  90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d
Felodipino 5-10 mg 1 × d
Isradipino 2,5-10 mg 1 × d o 5 mg 2 × d
Lacidipino 4-6 mg 1 × d
Lercanidipino 10-20 mg 1 × d
Nitrendipino 10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)
Verapamilo, preparados de liberación 40-120 mg 3-4 × d
estándar 
Preparados de liberación prolongada  120-240 mg 1-2 × d
Diuréticos
Amilorida, preparados combinados  2,5-5 mg 1-2 × d
 
Clortalidona 12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días
Hidroclorotiazida 12,5-50 mg 1 × d
Indapamida, preparados de liberación 2,5 mg 1 × d
estándar 
Preparados de liberación prolongada  1,5 mg 1 × d
Clopamida 5-20 mg 1 × d
Espironolactona 25-50 mg 1-2 × d
Torasemida 2,5-10 mg 1 × d
IECA
Benazepril 5-20 mg 1-2 × d
Quinapril 5-40 mg 1-2 × d
Cilazapril 2,5-5 mg 1 × d
Enalapril 2,5-20 mg 1-2 × d
Imidapril 5-20 mg 1 × d
Captopril 25-50 mg 2-3 × d
Lisinopril 10-40 mg 1 × d
Perindopril 4(5)-8(10) mg 1 × d
Ramipril 2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)
Trandolapril 2-4 mg 1 × d
Zofenopril 30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)
ARA-II
Eprosartán 600 mg 1 × d
Irbesartán 150-300 mg 1 × d
Candesartán 8-32 mg 1 × d
Losartán 25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas
Telmisartán 20-80 mg 1 × d
Valsartán 80-320 mg 1 × d
Preparados compuestos
IECA + calcioantagonista
Lisinopril + amlodipino
Perindopril + amlodipino   [4+5 mg] [4+10 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] 1 × d
 
 
Ramipril + amlodipino
Ramipril + felodipino
 
Trandolapril + verapamilo
ARA-II + calcioantagonista
Candesartán + amlodipino
Losartán + amlodipino
Telmisartán + amlodipino
Valsartán + amlodipino
IECA + diurético tiacídico/tiazida-like
Cilazapril + hidroclorotiazida
Quinapril + hidroclorotiazida
 
Enalapril + hidroclorotiazida
 
Lisinopril + hidroclorotiazida
Perindopril + indapamida
 
 
 
 
Ramipril + hidroclorotiazida
 
Zofenopril + hidroclorotiazida
ARA-II + tiacida
Candesartán + hidroclorotiazida
 
Losartán + hidroclorotiazida
 
 
Telmisartán + hidroclorotiazida
[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d
[3,5+2,5 mg] [7+5 mg] 1× d
[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1× d
[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1× d
[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
[5+5 mg] 1 × d
[2+180 mg] 1× d
[8+5 mg] [16+10 mg] 1 × d
[50+5 mg] [100+5 mg]
[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d
[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d
[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg]
1×d
[5+12,5 mg] 1 × d
[10+12,5 mg] 1 × d
[20+12,5 mg] 1 × d
[10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d 
[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
[20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d
[2,5+0,625 mg] 1× d
[4+1,25 mg] 1 × d
[2+0,625 mg] [8+2,5 mg] 1× d
[5+1,25 mg] 1 × d
[10+2,5 mg] 1× d
[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d  
[5+25 mg] 1 × d
[30+12,5 mg] 1 × d
[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] 1 × d
[32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d
[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
[100+12,5 mg] 1 × d
[100+25 mg] 1 × d
[40+12,5 mg] 1 × d
 [80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d
Valsartán + hidroclorotiazida [80+12,5 mg] 1 × d
  [160+12,5 mg] 1 × d
  [160+25 mg] 1 × d
  [320+12,5 mg] [320+25 mg] 1 × d
Diurético tiazida-like + calcioantagonista
Indapamida + amlodipino [1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d
β-bloqueante + IECA
Bisoprolol + perindopril [5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d
β-bloqueante + tiacida
Nebivolol + hidroclorotiazida [5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d
β-bloqueante + calcioantagonista
Bisoprolol + amlodipino [5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
Calcioantagonista + estatina
Amlodipino + atorvastatina [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
  [5+20 mg] [10+20 mg] 1 × d
Amlodipino + rosuvastatina [5+10 mg] [10+10 mg] [5+15 mg] [10+15 mg] [5+20 mg]
[10+20 mg] 1 × d
β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico
Bisoprolol + ácido acetilsalicílico [5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d
Preparados basados en una combinación de 3 fármacos hipotensores
Perindopril + indapamida + amlodipino [5+1,25+5 mg] [10+1,25+5 mg] [5+2,5+10 mg] [10+2,5+10
mg] 1 × d
Perindopril + amlodipino + indapamida [4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5
mg] 1 × d
Valsartán + amlodipino + [160+5+12,5] [160+10+25 mg] 1 × d
hidroclorotiazida
3. Fármacos hipolipemiantes: la reducción de proteinuria se acompaña de una disminución de
los lípidos en plasma. El tratamiento farmacológico de la hiperlipidemia se aplica en el síndrome
nefrótico severo, cuando no se logra reducir la proteinuria. Se recomienda el uso de estatinas,
inicialmente a dosis bajas (riesgo de rabdomiólisis elevado).

4. Tratamiento preventivo de trombosis: no se recomienda la profilaxis con anticoagulantes

de forma rutinaria, salvo en pacientes con elevado riesgo de trombosis (GNM, concentración de
albúmina sérica <25 g/l y otros factores de riesgo de trombosis). En caso de trombosis se
recomiendan los anticoagulantes →cap. 2.33.1, Tratamiento y posteriormente profilaxis, por lo
menos mientras se mantenga el síndrome nefrótico con hipoalbuminemia (<30 g/l).