PROVINCIA DE BUENOS AIRES

PODER JUDICIAL

FORMULARIO PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA “BONIFICACIÓN POR

BLOQUEO DE TITULO” -LEY 10.475 y complementarias.-

Jefe del Área Sueldos

Secretaría de Administración
Suprema Corte de Justicia

Quien suscribe Martín Alfredo Dumont........................................., con DNI

N° 36.915.563………………., que desempeña/rá el cargo de Auxiliar 3ro Administrativo en la
dependencia……Juzgado Civil y Comercial Nº4to del Departamento Judicial de San Isidro
se presenta ante Usted, a los efectos de solicitar el pago de la bonificación por bloqueo de
título, parcial o total, según corresponda (conf. Art. 41° Ley 10.475 y Acuerdo N° 3427 y
demás normas aplicables), a tales efectos se acompaña original/copia autenticada del
certificado de matrícula y suspensión, de corresponder, expedido por el Colegio/Consejo
Profesional respectivo en …1… foja/s, conforme se indica:
“CERTIFICO que el Dr. MARTÍN ALFREDO DUMONT, DNI 36915563 se encuentra
inscripto en la matrícula de este Colegio de Abogados Departamental al tomo LIII – folio 20 con
fecha 12 de marzo de 2020... Historial de matrícula: Suspendido de la matrícula por ocupar un
cargo incompatible con el ejercicio profesional en virtud de lo establecido en el art. 3º inc. “d”
de la ley 5177 modificada por la ley 12277 desde el día de la fecha.... Antecedentes
disciplinarios: No posee. San Isidro, a los 12 días de marzo del año 2020.” Fdo. Dr. Santiago
G. Quarneti Presidente Colegio de Abogados de San Isidro.

A todos los efectos legales, constituyo domicilio en: calle…Salta………….........

N°…1041………………de la ciudad de…San Isidro, Provincia de Buenos Aires………....
(Conf. Decreto-Ley 7647/70 artículo 24°: Toda persona que comparezca ante la autoridad administrativa, sea por sí o en
representación de terceros, constituirá en el primer escrito o acto en que intervenga un domicilio dentro del radio urbano del
asiento de aquélla. El interesado deberá además manifestar su domicilio real. Si no lo hiciere o no denunciare el cambio, las
resoluciones que deban notificarse en el domicilio real se notificarán en el domicilio constituido. El domicilio constituido podrá ser
el mismo que el real”).

………………………………………..
Firma y aclaración

La Plata, ……. de …………………….. de 20…..