HISTORIA CLÍNICA

Es un documento oficial en el que se describe de forma metódica, ordenada y

detallada la enfermedad del paciente, tomando en consideración sus antecedentes
familiares, personales y sociales. Es importante obtener esta información de
manera clara y ordenada para evitar pasar por alto datos relevantes. Se debe de
llevar una buena relación con el paciente que consta de empatía, honestidad,
respeto, solidaridad, confianza de ambas partes. Es necesario saber escuchar y
se le debe valorar como una persona sin juzgarla, poner atención y tratarlo como
un todo y no solo enfocarse en su patología.

Los componentes de una historia clínica son:

 Anamnesis: interrogatorio para identificar personalmente al individuo,

conocer su afección actual, determinar los elementos familiares, personales
y ambientales, también para precisar los signos y síntomas que se hayan
presentado.
 Exploración: obtención de datos del paciente a través de un examen físico.
 Evolución: notas que se realizan cada vez que se tenga un contacto
subsecuente con el paciente, anotando as incidencias y evolución del
padecimiento.
 Epícrisis: comentario final con el que se cierra la historia clínica y engloba
un juicio clínico del caso (pronóstico).

Dentro de la anamnesis encontramos los siguientes apartados:

 Ficha de identificación: datos generales como edad, sexo, estado civil,

fecha y lugar de nacimiento, religión, entre otros.
 Motivo de la consulta: lo que dice el paciente que lo lleva a la consulta, la
respuesta suele ser corta. Ej. Dolor de estómago.
 Padecimiento actual: lo que refiere el paciente, permite que el paciente
exprese todo lo que siente y se van identificando signos y síntomas
importantes que nos indiquen hacia dónde va dirigido el diagnóstico.
  Antecedentes heredofamiliares: identificar posibles enfermedades de origen
genético y/o enfermedades crónico-degenerativas en familia directa.
 Antecedentes personales No patológicos: saber cómo es el paciente en su
vida cotidiana con la finalidad de identificar algún factor de riesgo.
Preguntar si el paciente fuma, toma alcohol, cómo vive, en dónde vive,
cuántos cuartos hay en su casa, cuántos viven con él/ella.
 Antecedentes personales patológicos: identificar enfermedades crónico-
degenerativas en tratamiento si ha tenido alguna fractura o le han hecho
alguna cirugía, preguntar si tiene alguna alergia.
 Antecedentes Gineco-obstétricos: es información únicamente de la mujer se
le pregunta la fecha de su última regla, inicio de vida sexual, hijos, entre
otras.
 Interrogatorio por aparatos y sistemas: obtener datos sobre la existencia de
síntomas, en los distintos aparatos y sistemas. Ej. Si padece o ha padecido
falta de aire, dolor en el pecho, etc.

EJEMPLO DE HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:

Edad: 29 años Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera Ocupación:

Empleada

Domicilio:

Lugar y fecha de nacimiento:

Religión: Ninguna Tipo de sangre: Rh A+ Teléfono de contacto:

Teléfono de emergencia:

Nombre: Parentesco: Mamá

MOTIVO DE LA CONSULTA

Dolor de garganta

PADECIMIENTO ACTUAL

La paciente refiere haber salido por la noche del trabajo, estaba lloviendo y se
mojó. Posterior a ello refiere haber empezado a sentir dolor intenso en la garganta,
refiere que le duele al tragar.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

¿Alguno de sus familiares (padres, abuelos, hermanos, tíos) ha sido diagnosticado

con alguno de las siguientes enfermedades …?

( NO ) Cáncer Parentesco:

( NO ) Tuberculosis Parentesco:

( NO ) Diabetes Parentesco:

( NO ) Artritis Parentesco:

( NO ) Problemas cardiacos Parentesco:

( SÍ ) Tensión arterial alta Parentesco: Papá

( NO ) Sx de Down, distrofia muscular Parentesco:

( NO ) Parkinson, Alzheimer Parentesco:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Hábitos

-Alimentación ( SÍ ) Buena ( ) Regular ( ) Mala

Veces al día ( SÍ ) 5 o más ( ) 4-3 ( ) 2-1

-( NO ) Tabaquismo ( NO ) Alcoholismo ( NO ) Drogas

Frecuencia:

-Actividad física: ( ) No ( ) Si Especifique: Natación

-Grupo de recreación ( ) No ( ) Si
Especifique:

-Cambio de ropa limpia: SÍ

-Baño ( 7 o más ) Veces a la semana: Otro:

-Lavado de dientes Veces al día: 3 Otro:

-Lavado de manos ( SÍ ) Antes de cada comida

( SÍ ) Después de cada comida

( SI ) Antes de ir al baño

( SI ) Después de ir al baño

( SI ) Antes de preparar alimentos

CASA HABITACIÓN

-Tipo de piso ( SI ) Cemento ( ) Losa ( )

Rustico

-Ventilación e iluminación ( SI ) Buena ( ) Regular ( ) Mala

-Material de vivienda ( SI ) Block ( ) Lamina ( ) Adobe

Otro

-Servicios básicos ( SI ) Agua ( SI ) Luz ( SI ) Drenaje ( SI )

Gas

-Número de personas que viven en su casa: 3

-Mascotas: 2 gatos
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGIOS

( NO ) Depresión, bipolaridad, demencia Parentesco:

( NO ) Neumonía, asma, EPOC, rinitis Parentesco:

( NO ) Hepatitis, cirrosis, Sx de reye Parentesco:

( NO ) Anemia, leucemia, linfomas, mieloma Parentesco:

( NO ) Problemas de tiroides Parentesco:

( NO ) Alergias

( SÍ ) Varicela ( NO ) Sarampión ( NO ) Viruela ( NO )

Hepatitis ( NO ) Fiebre reumática ( NO ) Tosferina
( NO ) Asma

( NO ) Diabetes ( NO )Hipertensión ( NO ) Osteoporosis ( NO )

Artritis

Otros especifique:

-Cirugías: Apendicectomía

¿Actualmente toma algún medicamento (cuál)?: NO

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

-Menorca: 2003

-Ritmo: 30x4

-FUM (fecha de última menstruación): 20/03/2020

-Último papanicolaou: 7 de enero de 2020

-IVSA (inicio de vida sexual activa): 18 años

-NPS (número de parejas sexuales): 2

-Uso de anticonceptivos: Sí ¿Cuál? DIU

-Embarazos: Ninguno

**NOTA** Miss, me queda duda si TODOS los antecedentes gineco-

obstétricos son lo suficientemente necesarios para un diagnóstico y
tratamiento en una consulta de fisioterapia. Espero me pueda ayudar a
contestar. Gracias.

PATOLOGÍA Y TRES EJEMPLOS DE VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

-Síndrome Subacromial

El síndrome subacromial es la dolencia más frecuente del complejo articular del

hombro. Se define como la irritación de los tendones que forman el manguito de
los rotadores a su paso por el arco coroacromial.

Hay diferentes causas que favorecen la lesión de los tendones del manguito
rotador como: vasculares, mecánicas, degenerativas, entre otras,

-Valoración de la piel y tejido celular subcutáneo: La piel comprende varias capas

(epidermis, dermis, hipodermis y tejido subcutáneo). El examen visual tiene un
carácter subjetivo y nos puede engañar, no es 100% fiable. Al hacer una
valoración debemos tener en cuenta: color de la piel, volumen, grosor de la piel,
humedad y temperatura, vello corporal, ver si hay heridas, llagas o cicatrices,
valorar pliegues de flexión.

-Valoración articular: Para realizar la valoración articular seguiremos los mismos

pasos que para cualquier otra valoración: Observar. Inspeccionar visualmente si
hay un aumento del volumen de la articulación, un eritema (aumento de la
coloración de la piel) o una deformación de la articulación. Lo compararemos
siempre con la parte homóloga. Palpación. Podemos también palpar la articulación
para evaluar si hay un derrame articular que provoca un aumento del volumen,
evaluar la temperatura, la sensibilidad dolorosa o si al movimiento produce
crepitaciones (sonidos producidos al mover una articulación). Medición del ángulo
articular. Se realiza mediante la medición del ángulo que forman dos piezas óseas
que se mueven. Para ello se va a utilizar el goniómetro o artrómetro universal.

-Valoración ósea: es tanto visual como palpatoria y se realiza a través de los

tejidos que la recubren. Según la región el tejido óseo puede resultar inaccesible,
subcutáneo o en una situación intermedia. Observación de prominencias óseas y
las formas concretas de los segmentos óseos, comparándolo con la parte
homóloga sana. Palpación, para ello la musculatura tiene que estar relajada.
Podemos percutir en el hueso para determinar alguna patología. Para medir la
longitud entre dos salientes óseos concretos usaremos la cinta métrica.

BIBLIOGRAFÍA

 Barreto, J. (2000). La historia clínica: documento científico del Médico.

Madrid: Editorial Ateneo.
 Moreno, M. A. (2001). El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios
seculares y problemas actuales. La Habana: Editorial Científico Técnica.
 Rodríguez. L., Rodríguez P. L (2000). Principios técnicos para realizar la
anamnesis en el paciente adulto. Revista cubana (4), (409-414).
 Sánchez, J. G. (2007). La relación médico-paciente. Algunos factores
asociados que la afectan. Revista CONAMED, volumen 12 (1), (20-28).