ARTÍCULO ESPECIAL

Síndrome del intestino irritable:

nuevos criterios de Roma III 184.215

Fermín Mearin
Miembro del Comité Internacional de Trastornos Funcionales Intestinales Roma III. Servicio de Aparato Digestivo.
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Médico Teknon. Barcelona. España.

¿Qué es el síndrome del intestino irritable? bajo se observó que sólo el 29% de los pacientes con SII
Aclaración de términos era remitido a la consulta del especialista. Por su parte,
cuando se evalúa el impacto del SII en la consulta del gas-
El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno fun-
troenterólogo se observa que más de la cuarta parte de los
cional digestivo que se caracteriza clínicamente por la aso-
pacientes que visita lo tienen11.
ciación de dolor o molestia abdominal y alteraciones en el
El SII es muy prevalente, pero hay importantes diferencias
hábito deposicional. Se incluye entre los trastornos funcio-
en los datos publicados; estas diferencias se deben princi-
nales porque no se conoce que tenga una causa orgánica, y
palmente a las distintas muestras evaluadas y a los varios
en la actualidad parece deberse a anomalías de la función
criterios diagnósticos empleados (fig. 1)12. Muchos estudios
digestiva, especialmente de la motilidad o de la sensibilidad.
epidemiológicos han utilizado los criterios de Manning para
No obstante, cada vez son más los indicios de fenómenos
el diagnóstico del SII (fig. 2) (véase la definición de los dis-
microinflamatorios en el SII. Así, se ha descrito un aumento
tintos criterios diagnósticos más adelante en el texto y en las
de los linfocitos intraepiteliales y de los mastocitos (y masto-
tablas). En Estados Unidos, la prevalencia es de un 17-
citos activados) en el colon de los pacientes con SII1. Se es-
20%13,14, mientras que en Europa, empleando los mismos
pecula que esta microinflamación podría ser el origen de la
criterios, varía de unos países a otros: en el Reino Unido se
hipersensibilidad de las terminales nerviosas de la pared in-
sitúa entre el 17 y el 22%15; en Italia, en el 9%16, y en Sue-
testinal que contribuye a inducir o perpetuar los síntomas2.
cia, en el 13%17. En Australia, la prevalencia de SII es del
En la mayoría de los casos no hay una causa conocida que
13%18, mientras que en Asia, en un estudio realizado en
origine el SII, aunque puede estar relacionada con el ante-
Bangladesh, alcanza casi el 33%19. La prevalencia del SII
cedente de acontecimientos estresantes previos, como el
en España es de aproximadamente un 10% cuando se con-
maltrato3,4, o con una gastroenteritis aguda5. También hay
sidera para el diagnóstico más de 2 de los criterios de Man-
datos que respaldan la influencia de factores tanto genéti-
ning20.
cos6 como ambientales familiares7 en la aparición del SII.
En 1989, con el fin de mejorar la rentabilidad diagnóstica,
Las manifestaciones clínicas del SII son muy variadas y he-
se crearon los primeros criterios llamados «de Roma»: ini-
terogéneas, y pueden producirse diversas asociaciones de
cialmente fueron los de Roma I; posteriormente, los de
los distintos síntomas. Quedan incluidos dentro de este epí-
Roma II, y recientemente, los de Roma III. Los criterios
grafe tanto los pacientes con dolor abdominal acompañado
diagnósticos de Roma I son los más ampliamente utilizados,
de diarrea como los que sufren estreñimiento. Por otra par-
con más de una decena de publicaciones en las que se
te, es habitual que los pacientes con SII aquejen también
determina la prevalencia del SII en la población general
síntomas propios de otros trastornos funcionales, tanto di-
(fig. 3). En Estados Unidos se publicó uno de los primeros
gestivos como extradigestivos. De hecho, aproximadamente
trabajos epidemiológicos sobre población general que utili-
la mitad de los casos de SII tienen dispepsia funcional8, y es
zaba los criterios de Roma I, y encontraba una prevalencia
frecuente la asociación con fibromialgia, síndrome de fatiga
del SII del 9%21. Posteriormente, un mismo grupo de inves-
crónica, cistitis intersticial, cefalea tensional y otros9.
tigadores publicó 2 estudios que ofrecieron cifras de preva-

¿Es muy frecuente el síndrome del intestino irritable?

La importancia de utilizar unos u otros criterios
diagnósticos 14

El SII es el trastorno funcional digestivo más frecuente en la 12

12,1
consulta médica. En un estudio realizado por médicos de 10 10,3
Porcentaje

atención primaria se valoró el motivo por el que sus pacien-

tes acudían a la consulta, y se pudo establecer que en el 8
10% de los casos era por causas gastroentéricas, de las 6
que la más frecuente es el SII (el 30%)10. En ese mismo tra- 4,9 4,9
4
3,3
2 2,14
Correspondencia: Dr. F. Mearin. 0
Servicio de Aparato Digestivo. Manning Roma I Drossman Talley Kay y Roma II
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos.
Centro Médico Teknon.
Jorgensen
Vilana, 12. 08022 Barcelona. España.
Correo electrónico: mearin@dr.teknon.es
Fig. 1. Prevalencia del síndrome del intestino irritable en la población general
Manuscrito recibido el 10-11-2006; aceptado para su publicación el 17-1-2007. española según los diferentes criterios diagnósticos aplicados12.

Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43 335

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Fig. 2. Prevalencia del síndrome del intestino irritable en la población general de distintos países aplicando los criterios diagnósticos de Manning.

lencia bastante dispares, obtenidas de la misma población
(Olmstead County, Minnesota): el 1214 y el 7%22. Igualmen-
te, en Australia se obtuvieron 2 cifras de prevalencia muy
distintas a partir de una misma población y por el mismo
grupo de investigadores, de forma que inicialmente detecta-
ron a un 12% de sujetos con SII23, mientras que 3 años
después publicaron una prevalencia del 4,4%18.
En Europa, los datos de un estudio epidemiológico realizado
en Alemania en unas 50.000 personas arrojó una cifra de
prevalencia del SII del 10%24. En Francia, y aplicando tam-
bién los criterios de Roma I, la prevalencia del SII sobre una
muestra de 10.000 sujetos fue del 4%25. En España se ha
investigado la prevalencia del SII en la población general en
2 estudios: uno realizado en Motril en una muestra aleatori-
zada de 264 sujetos, en el que la tasa de prevalencia fue
del 14%26, y otro en una muestra de 2.000 personas repre-
sentativa de la población general española, en el que la cifra
obtenida fue del 12,1%12.

Fig. 3. Prevalencia del síndrome del intestino irritable en la población general de distintos países aplicando los criterios diagnósticos de Roma I y Roma II.

336 Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43

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34,8
15,2

Manning Roma I Manning Roma II

1,1
84,8 64,1

43,1 30,8

Roma I Roma I Roma I Roma II

modificados
(Drossman)

Fig. 4. Concordancia de prevalencias se- 56,9 69,2

gún los distintos criterios diagnósticos del
síndrome del intestino irritable12.

Según los criterios de Roma II, la prevalencia del SII en Es-

tados Unidos es del 5%22; en Canadá, del 12%27; en Aus- 20
tralia, del 7%18; en Palestina, del 5%28, y en España, del
3,3%12 (fig. 3). En cualquier caso, cuando comparamos los * Mujeres
distintos criterios diagnósticos, parece evidente que los cri-
15
* Varones
terios de Roma II son más restrictivos en el diagnóstico del
*p < 0,01
SII que los utilizados previamente, de forma que 2 tercios
Porcentaje

de los pacientes diagnosticados de SII con los criterios de

Roma I no reunían síntomas suficientes para ser cataloga-
dos con este diagnóstico 10 años más tarde12 (fig. 4).
Aún no hay datos sobre cuál es la prevalencia del SII de
acuerdo con los nuevos criterios de Roma III aunque, dado
que son menos restrictivos que los de Roma II, es de supo-
ner que las cifras se acercarán más a las obtenidas previa-
mente con los de Roma I. De cualquier forma, el ideal es
disponer de instrumentos (criterios) que permitan identificar
las diferentes prevalencias con las que los diferentes sínto-
mas del SII, con mayor o menor intensidad y frecuencia, es-
tán presentes en la población general.
¿Quién puede tener síndrome del intestino irritable?
Influencia del sexo, la edad y la raza
El SII puede producirse en cualquier persona, independien-
temente de que sea varón o mujer, de su edad, de su raza o
su estatus social. No obstante, la gran mayoría de los estu-
dios demuestran una mayor prevalencia entre las mujeres
que en entre los varones, con independencia del criterio
diagnóstico utilizado. En la población española es unas 2-4
veces más frecuente en mujeres que en varones12 (fig. 5).
En cuanto a la edad, hay datos discordantes en cuanto a si
el SII aumenta o disminuye con los años, pero el análisis es-
pecífico de grupos de ancianos indica que la prevalencia es
inferior a la de la población general29.
La raza podría influir en la aparición del SII, tanto por moti-
vos genéticos o culturales como de hábitos de vida. Por este
motivo se han realizado diversos estudios para determinar
si, dentro de una determinada sociedad, hay diferencias en
la tasa de prevalencia según su raza. Por ejemplo, en Esta-
dos Unidos se han publicado 2 trabajos: uno que compara-
ba a estudiantes de raza blanca y de raza negra, en el que
se concluyó que no había diferencias (el 15 frente al
17%)30, y otro que comparaba a sujetos blancos de la po-
10
*
*
5
0
Manning Roma I Roma I Roma II
modificado
(Drossman)
Fig. 5. Prevalencia del síndrome del intestino irritable según el sexo, aplicando
los distintos criterios diagnósticos12.
blación general, hispanos y no hispanos, en el que se llegó
a la conclusión de que la prevalencia era significativamente
menor en los primeros (el 17 frente al 22%)31. En otro estu-
dio, realizado en Singapur, los autores no encontraron dife-
rencias entre las distintas etnias que incluyeron en su inves-
tigación: indios, chinos o malayos32. A su vez, en una
investigación realizada en Oriente Medio que comparaba la
prevalencia del SII entre judíos y palestinos, no se encontra-
ron diferencias estadísticamente significativas33. Sin embar-
go, es curioso que, en una misma población, los cambios
en la formas básicas de vida puedan influir en la prevalen-
cia del SII, de modo que los beduinos de Israel que siguen
con una vida rural y nómada tienen SII con menos frecuen-
cia que aquellos que viven en las ciudades de forma estable
(el 5,8 frente al 9,4%)34.
Datos más cercanos a nuestro interés cotidiano son los ob-
tenidos al comparar las cifras de prevalencia entre distintos
países europeos cuando se utilizan los mismos criterios
diagnósticos: mayores en Reino Unido, Italia y Francia; me-
nores en Países Bajos y Bélgica, e intermedia en España35
(fig. 6).

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ción de recursos), aun sin tener en cuenta la medicación am-

13 12 12 12 bulatoria y los costes indirectos38. A este hecho contribuye de
12 manera importante la realización de exploraciones innecesa-
11 rias o repetidas, muchas veces condicionadas por la inseguri-
10
Prevalencia del SII (%)

dad del médico en cuanto a realizar el diagnóstico de un tras-

9 torno funcional. Por ese motivo no es raro que los pacientes
8
8 visiten también a otros especialistas y que, por desgracia,
7 7
7 puedan acabar en el quirófano sin motivo alguno39.
6 6
6 Tampoco hay que olvidar los gastos paramédicos que corren
5 a cargo del enfermo. Además hay que tener en cuenta gastos
4 indirectos como el absentismo laboral, que también es supe-
3 rior en los pacientes con SII que en las personas sin trastor-
2 nos funcionales digestivos. En un estudio epidemiológico
1 efectuado en nuestro país40 se comprobó que entre un 11 y
0 un 21,5% de los pacientes con SII (dependiendo del criterio
ido lia cia iza ia ña ca s
n Ita an Su an pa lgi Bajo diagnóstico utilizado) dejan de asistir a su trabajo al menos
oU Fr Ale
m Es Bé es un día al año por los síntomas derivados de su síndrome.
in ís
Re Pa
Fig. 6. Prevalencia del síndrome del intestino irritable en distintos países eu- ¿Cómo se diagnostica el síndrome del intestino irritable?
ropeos: datos comparativos al utilizar un mismo criterio clínico diagnóstico35. La búsqueda de un diagnóstico positivo
SII: síndrome del intestino irritable.
Durante mucho tiempo se ha considerado que el diagnósti-
¿Por qué es importante el síndrome del intestino irritable? co del SII debía hacerse por exclusión, pero actualmente se
No es un trastorno banal han realizado diversos esfuerzos para obtener un diagnósti-
co positivo. Los intentos se han encaminado en diferentes
El espectro de gravedad del SII es muy diverso, desde pa-
direcciones: a) una mejor definición de los criterios clínicos;
cientes con molestias muy leves hasta otros con síntomas
b) la búsqueda de estímulos que desencadenasen respues-
incapacitantes. En un trabajo ya clásico, Drossman y
tas motrices o sensitivas específicas en pacientes con SII, y
Thompson36 consideraban que aproximadamente un 70%
c) la investigación a escala microscópica de procesos de in-
de los casos eran leves; un 25%, intermedios y sólo un 5%,
flamación o microinflamación que pudieran estar relaciona-
graves36. Sin embargo, estudios posteriores, así como la ex-
dos con el síndrome.
periencia clínica, han demostrado que hay más casos gra-
ves y que la importancia clínica del SII ha sido subestimada.
Criterios diagnósticos clínicos
A pesar de ello, sigue habiendo médicos que piensan que el
SII «por definición» es un trastorno banal, sin recordar que Los primeros criterios utilizados para diagnosticar el SII fueron
puede afectar de manera muy importante a la calidad de los publicados por Manning et al41 en 1978 (tabla 1). Los as-
vida, incluso más que muchas enfermedades orgánicas. pectos fundamentales valorados por los «criterios de Man-
Además, la elevada prevalencia del SII se acompaña de una ning» eran el dolor que se alivia con la defecación, un au-
gran utilización de exploraciones complementarias y de pres- mento de la frecuencia deposicional coincidente con la
cripciones terapéuticas, con el consiguiente gasto de recur- aparición del dolor, que las heces sean más blandas coinci-
sos. Se ha calculado que los costes directos anuales asocia- diendo con el dolor, que se observe distensión abdominal,
dos al SII en los 8 países más industrializados del mundo es que haya moco en las heces y la sensación de evacuación in-
superior a los 7 billones de pesetas37. Este importante dispen- completa. En estudios posteriores se observó que, de estos 6
dio económico se debe en parte a que el gasto sanitario de criterios, los 3 primeros tenían un mayor valor predictivo diag-
los pacientes con SII es casi el doble del de las personas que nóstico, mientras que los 3 últimos eran de menor utilidad42.
no lo tienen (visitas médicas más frecuentes y mayor utiliza- Es de destacar, no obstante, que los criterios de Manning
TABLA 1
Criterios diagnósticos del síndrome del intestino irritable
Manning Roma I Roma I modificado (Drossman) Roma II
Más de 2 o 3 de: Síntomas continuos o recurrentes Síntomas continuos o recurrentes Al menos 12 semanas, no
Dolor abdominal que mejora de: durante al menos 3 meses de: necesariamente consecutivas,
con la deposición Dolor abdominal que mejora con Dolor o malestar abdominal que en los 12 meses anteriores de
Deposiciones blandas en la deposición o se asocia a un mejora con la deposición o se malestar o dolor abdominal
relación con el dolor cambio en la frecuencia o a un asocia a un cambio en la junto con 2 o más de:
Mayor número de cambio en la consistencia de frecuencia o a un cambio en Mejoría con la deposición
deposiciones en relación las heces; la consistencia de las heces y Asociado a un cambio en la
con el dolor y/o 2 o más de las siguientes: alteraciones en la deposición al frecuencia de las
Distensión abdominal Alteración de la frecuencia menos un 25% de las ocasiones; deposiciones
Presencia de moco en las deposicional y 3 o más de: Asociado a un cambio en la
deposiciones Alteración en la consistencia de Alteración de la frecuencia consistencia de las
Sensación de evacuación las heces deposicional deposiciones
incompleta Alteraciones de la deposición Alteración en la consistencia de
(esfuerzo, urgencia, sensación las heces
de evacuación incompleta) Alteraciones de la deposición
Moco en las heces (esfuerzo, urgencia,
Habitualmente con: sensación de evacuación
Hinchazón o sensación de incompleta)
distensión abdominal Moco en heces
Hinchazón o sensación de
distensión abdominal

338 Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43

 MEARIN F. SÍNDROME DEL IINTESTINO IIRRITABLE: NUEVOS CRITERIOS DE ROMA III
sólo consideraban la diarrea asociada al SII, sin tener en
cuenta un posible estreñimiento. Posteriormente, en 1992, se
acordaron otros criterios, en teoría más precisos y que ade-
más incluían el estreñimiento como uno de los posibles sínto-
mas del SII: fueron los llamados «criterios de Roma»43 (tabla
1). En 1999 estos criterios fueron modificados con el fin de
precisar aún más la definición del SII; se especificaba que la
molestia o el dolor abdominal debían estar presentes al me-
nos 12 semanas en los últimos 12 meses, además de las al-
teraciones en el hábito deposicional. Estos eran los «criterios
de Roma II» que se ha utilizado hasta hace poco44 (tabla 1).
Estos criterios han resultado muy útiles a la hora de seleccio-
nar a los pacientes para estudios fisiopatológicos o incluirlos
en ensayos clínicos; sin embargo, al ser excesivamente estric-
tos en los aspectos de duración y frecuencia de los síntomas,
su utilización ha subestimado la verdadera prevalencia del SII
y, lo que es clínicamente más relevante, los ha hecho poco
útiles en la práctica diaria. En este punto hay que destacar
que los criterios diagnósticos clínicos del SII deben ser aplica-
bles tanto para estudios epidemiológicos como para la prácti-
ca clínica o la selección de pacientes para ensayos clínicos.
Por ello se creó el Comité Internacional de Trastornos Funcio-
nales Intestinales Roma III, con el fin de modificar los criterios
diagnósticos, mejorarlos y hacerlos más prácticos y asequi-
bles (véase más adelante).
Pruebas de estimulación y provocación
Desde hace bastantes años se maneja la hipótesis de que
los síntomas del SII se deben más a un trastorno de la sen-
sibilidad visceral que a alteraciones de la motilidad diges-
tiva45. Así, aproximadamente el 60% de los pacientes con
SII tienen hipersensibilidad a la distensión rectal46,47, que es
más frecuente cuando predomina la diarrea48. Por este mo-
tivo se pensó inicialmente que éste podría ser un signo es-
pecífico del SII y convertirse en una prueba diagnóstica. Sin
embargo, es de destacar que no todos los pacientes con SII
(ni los de un subtipo específico) tienen un aumento de la
sensibilidad rectal a la distensión, por lo que no se puede
considerar esta respuesta nociceptiva como un marcador
biológico de la enfermedad46. Además, la capacidad discri-
minatoria de la sensibilidad rectal entre SII y normalidad
puede depender del método de distensión48.
La teoría de la microinflamación
Tal y como ya se ha comentado, la alteración de la sensibili-
dad visceral se maneja como una posibilidad patogénica
fundamental en el SII. Entre las teorías sobre cómo se po-
dría producir un cambio en la sensibilidad visceral en los
pacientes con SII, se ha propuesto una posible alteración en
los receptores nociceptivos de la mucosa intestinal debida a
la inflamación de la pared intestinal49.
En algunos pacientes con SII, especialmente en aquellos
con diarrea, se ha demostrado un aumento cuantitativo de
la celularidad en la lámina propia, así como de las células
enteroendocrinas, los mastocitos de la pared intestinal, los
linfocitos CD3 y los linfocitos intraepiteliales CD8. La libera-
ción de histamina y serotonina por algunas de estas células
podría estar implicada en la génesis de las alteraciones mo-
trices, el aumento de la sensibilidad y, consecuentemente,
en la aparición de los síntomas1.
¿Para qué sirven los criterios diagnósticos del síndrome
del intestino irritable? Ventajas e inconvenientes
Desde un punto de vista teórico, la aplicación de criterios
diagnósticos en el SII podría ser útil para discriminar de una
forma sencilla este síndrome de los procesos orgánicos.
Esto conllevaría una disminución en la utilización de las ex-
ploraciones complementarias necesarias para excluir lesio-
nes orgánicas cuando se sospecha un trastorno funcional.
Además, la utilización de criterios específicos para el SII de-
bería permitir diferenciar el SII de otros trastornos funciona-
les digestivos. El problema es que, debido a la elevada pre-
valencia del SII, no es infrecuente que haya solapamiento
con otros trastornos funcionales o la posibilidad de que
coincida con una enfermedad orgánica.
En lo que se refiere a la capacidad discriminatoria entre
afección orgánica y enfermedad funcional de los distintos
criterios, su utilidad es discutible. En el trabajo inicial de
Manning et al41, el 94% de los pacientes con SII cumplían 2
o más de los criterios, frente a tan sólo el 46% de los enfer-
mos con enfermedad orgánica. En estudios posteriores se
ha comprobado que la probabilidad diagnóstica se incre-
menta al aumentar el número de criterios que cumple un
determinado paciente50. Sin embargo, otros autores han en-
contrado que la especificidad de los criterios de Manning
para el diagnóstico del SII es baja51,52 y que depende del
sexo y la edad de los pacientes: menor en los varones y en
edades avanzadas53.
En la actualidad se ha optado por definir clínicamente el SII
dejando al criterio de cada médico la necesidad de descar-
tar la enfermedad orgánica. Por tanto, no existe un algorit-
mo estricto para excluir las posibles lesiones digestivas o ex-
tradigestivas que remedan el SII, sino que las exploraciones
complementarias se deben indicar de acuerdo con el grado
de sospecha y las características individuales en cada pa-
ciente (véase más adelante).
Sin duda, la utilización de criterios clínicos para el diagnósti-
co de SII dista de ser perfecta y conlleva diversos inconve-
nientes. Así, al hecho anteriormente comentado de su esca-
sa capacidad discriminatoria entre procesos orgánicos y
funcionales, hay que añadir su disparidad en la valoración
de la intensidad y la duración de las molestias. Por estos
motivos, unos pueden ser excesivamente estrictos y otros,
excesivamente laxos. De hecho, 2 tercios de los sujetos que
cumplían los criterios de Roma I luego no cumplieron los de
Roma II12, de forma que quedaron sin un diagnóstico defini-
do como «pacientes en el limbo»11. A este respecto, los cri-
terios de Roma III han pretendido conseguir un equilibrio y
no ser ni demasiado estrictos ni excesivamente laxos.
¿En qué consisten los nuevos criterios de Roma III?
Puesta al día
Los primeros pasos en el desarrollo de los llamados criterios
de Roma comenzaron en 1988 utilizando metodología Del-
phi43. Estos criterios iniciales fueron modificados en varias
ocasiones hasta publicarse en 1999 los criterios de Roma II,
en los que se habían incorporado nuevos conocimientos y
más evidencias científicas44. No obstante, el tiempo y su
aplicación demostraron que tenían diversas limitaciones y
que claramente podían ser mejorados. Con esta intención
nacieron los criterios de Roma III, que han sido publicados
en el volumen de abril de 2006 de la revista Gastroentero-
logy54 así como en un libro publicado a tal efecto55. El pro-
ceso de elaboración de los criterios de Roma III ha durado
5 años y en él ha participado un total de 87 expertos en los
distintos temas. En la tabla 2 se presenta la clasificación de
los diversos trastornos funcionales digestivos.
Los cambios principales de los criterios de SII de Roma III
con respecto a los criterios previos de Roma II han sido los
siguientes: a) se ha modificado el tiempo de evolución nece-
sario para establecer el diagnóstico; ahora basta con que los
Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43 339
 MEARIN F. SÍNDROME DEL IINTESTINO IIRRITABLE: NUEVOS CRITERIOS DE ROMA III
Alternante
Manning
Roma I
Roma II
Otros criterios
20
17
18
16
21 15
Estreñimiento Diarrea
Estudios en población general
síntomas hayan aparecido al menos 6 meses antes y estén
actualmente activos durante 3 meses, lo que los hace me-
nos restrictivos que los utilizados en Roma II (12 semanas
de síntomas en los últimos 12 meses); b) los subtipos del
síndrome del intestino irritable se han revisado de tal forma
que la diarrea, el estreñimiento y el tipo mixto se determinan
fundamentalmente por la consistencia de las heces, y c) el
síndrome del dolor abdominal funcional se ha separado de
los trastornos intestinales digestivos y ahora es una categoría
independiente; el motivo es su relación con alteraciones en
el procesamiento nociceptivo a nivel central más que con al-
teraciones propiamente funcionales del intestino.
TABLA 2
Clasificación de Roma III de los trastornos funcionales
digestivos
A. Trastornos funcionales esofágicos
A1. Pirosis funcional
A2. Dolor torácico funcional de posible origen esofágico
A3. Disfagia funcional
A4. Globo esofágico
B. Trastornos funcionales gastroduodenales
B1. Dispepsia funcional
B1a. Síndrome del malestar posprandial
B1b. Síndrome del dolor epigástrico
B2. Trastornos con eructos
B2a. Aerofagia
B2b. Eructos excesivos de origen no específico
B3. Trastornos con náuseas y vómitos
B3a. Náuseas idiopáticas crónicas
B3b. Vómitos funcionales
B3c. Síndrome de vómitos cíclicos
B4. Síndrome de rumiación
C. Trastornos funcionales intestinales
C1. Síndrome del intestino irritable
C2. Hinchazón funcional
C3. Estreñimiento funcional
C4. Diarrea funcional
C5. Trastornos intestinales funcionales no específicos
D. Síndrome del dolor abdominal funcional
E. Trastornos funcionales de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi
E1. Trastornos funcionales de la vesícula biliar
E2. Trastornos funcionales biliares del esfínter de Oddi
E3. Trastornos funcionales pancreáticos del esfínter de Oddi
F. Trastornos funcionales anorrectales
F1. Incontinencia fecal funcional
F2. Dolor anorrectal funcional
F2a. Proctalgia crónica
F2a1. Síndrome del elevador del ano
F2a2. Dolor anorrectal funcional no específico
F2b. Proctalgia fugaz
F3. Trastornos funcionales de la defecación
F3a. Defecación disinérgica
F3b. Propulsión defecatoria inadecuada
340 Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43
Alternante
24
26 32
30
28 33
29
27
Fig. 7. Distribición de los distintos
subtipos de síndrome del intestino
irritable según la población estudiada
Estreñimiento Diarrea y los criterios utilizados. La proporción
es mayor para un determinado subti-
po si está cerca de su vértice y es
Estudios en consultas igual para los 3 subtipos en el centro
del triángulo57.
Según los criterios de Roma III, el SII se diagnostica por la
presencia de dolor o molestia abdominal recurrente al me-
nos 3 días por mes en los últimos 3 meses junto con 2 o
más de los siguientes: a) mejora con la defecación; b) el co-
mienzo coincide con un cambio en la frecuencia de las de-
posiciones, y c) el comienzo coincide con un cambio en la
consistencia de las deposiciones. En cuanto a los requeri-
mientos de duración de las molestias, hay que tener en
cuenta que los criterios deben cumplirse durante los últi-
mos 3 meses y los síntomas deben haber comenzado un
mínimo de 6 meses antes del diagnóstico (tabla 3).
¿Son iguales todos los síndromes del intestino irritable?
Definición de los subtipos
La experiencia clínica demuestra que el SII es muy heterogé-
neo y que sus manifestaciones sintomáticas son diversas.
Posiblemente el hecho más llamativo es que en este síndro-
me se incluye tanto a pacientes con estreñimiento como con
diarrea o con alternancia de ambos. Por este motivo, según
los criterios de Roma II, se consideró que existían
3 subtipos de SII: a) con predominio de estreñimiento; b)
con predominio de diarrea, y c) con hábito deposicional al-
ternante44. Los subtipos se establecían de acuerdo con los
siguientes síntomas: 1) menos de 3 deposiciones por sema-
na; 2) más de 3 deposiciones por día; 3) deposiciones duras
o en bolas; 4) deposiciones blandas o líquidas; 5) esfuerzo
excesivo durante la defecación, y 6) urgencia defecatoria.
Así, se considera como subtipo con predominio de estreñi-
miento cuando estaban presentes uno o más de 1, 3 o 5, y
ninguno de 2, 4 o 6; se consideraba como subtipo con pre-
dominio de diarrea cuando estaban presentes uno o más de
2, 4 o 6 y ninguno de 1, 3 o 5, y se consideraba como subti-
TABLA 3
Criterios diagnósticos de Roma III del síndrome
del intestino irritable
Dolor o molestia* abdominal recurrente al menos 3 días por mes en los
últimos 3 meses relacionado con 2 o más de los siguientes:
Mejoría con la defecación
Comienzo coincidente con un cambio en la frecuencia de las
deposiciones
Comienzo coincidente con un cambio en la consistencia de las
deposiciones
*Como molestia se entiende una sensación desagradable que no se describe como dolor.
En los estudios fisiopatológicos y en los ensayos clínicos, la frecuencia de dolor o molestia
abdominal debe ser de al menos 2 días por semana durante el período de inclusión.
Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas, haber comen-
zado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.
 MEARIN F. SÍNDROME DEL IINTESTINO IIRRITABLE: NUEVOS CRITERIOS DE ROMA III

100
Tipo 1

Estreñimiento (Bristol 1 o 2), %

Tipo 2 75

Tipo 3

50

Tipo 4 SII-E SII-M

Tipo 5 25

SII-I SII-D
Tipo 6
0
0 25 50 75 100
Tipo 7 Completamente líquidas
Diarrea (Bristol 6 o 7),%

Fig. 8. Clasificación de las deposiciones según su forma y consistencia: esca-
la de Bristol58.
Fig. 9. Clasificación de los distintos subtipos de síndrome del intestino irritable
según Roma III54. SII-A: síndrome del intestino irritable con hábito alternante
(evolutivo); SII-D: síndrome del intestino irritable con diarrea; SII-E: síndrome
del intestino irritable con estreñimiento; SII-I: síndrome del intestino irritable sin
subtipo (inclasificable); SII-M: síndrome del intestino irritable con hábito mixto.

po alternante cuando se producían cambios de diarrea/estre- tias innecesarias para el paciente. Es preferible llegar a un
ñimiento y no se reunía ninguna de las combinaciones ante- diagnóstico positivo a través de los síntomas, realizar el
riores44,56. La distribución de los distintos subtipos es de diagnóstico diferencial de forma racional y utilizar las explo-
aproximadamente un tercio para cada uno, aunque varía se- raciones complementarias sólo en los casos necesarios.
gún los criterios utilizados y la población evaluada (fig. 7)57. Para ello se debe tener en cuenta cuáles son los síntomas
Sin embargo, siguiendo las recomendaciones de Roma III, de alarma y cuál es la rentabilidad diagnóstica de los dife-
actualmente los subtipos se establecen por la consistencia rentes exámenes complementarios. Los síntomas de alarma
de las deposiciones evaluada según la escala de Bristol (fig. fundamentales son el comienzo de los síntomas a una edad
8)58. De esta forma, si más del 25% de las deposiciones co- superior a los 50 años, la hematoquecia, la diarrea grave y
rresponden a los tipos 1 o 2, se considera que el paciente
tiene SII con estreñimiento; si más del 25% de las deposi- TABLA 4
ciones son del tipo 6 o 7, se considera que el paciente tiene
SII con diarrea; si hay más del 25% de ambas (tanto 1 o 2 Diagnóstico diferencial del síndrome del intestino irritable
como 6 o 7), se establece el diagnóstico de SII con hábito Trastornos digestivos por factores dietéticos
deposicional mixto, posicional no clasificable. El término al- Mala absorción de hidratos de carbono
ternante se reserva para los cambios en períodos prolonga- Mala absorción de fructosa-sorbitol
Cafeína o alcohol
dos (fig. 9)59. Alimentos grasos y flatulentos
La estabilidad en el tiempo de los distintos subtipos es un Trastornos por fármacos
tema de debate, pero el hecho fundamental es que la tran- Antibióticos
Antiinflamatorios no esteroideos
sición de estreñimiento a diarrea, o viceversa, es infrecuen- Quimioterapia
te, mientras que ambos subtipos pueden terminar o prove- Infecciones
nir del tipo mixto (o del alternante)60,61. Bacterianas
Protozoos y virus de la inmunodeficiencia humana
Sobrecrecimiento
¿Puedo estar seguro de que el paciente no tiene una Malabsorción
Tras gastrectomía
enfermedad orgánica? Aceptar la incertidumbre Enfermedad celíaca
Insuficiencia pancreática
El miedo que subyace al establecer el diagnóstico de SII Enfermedades inflamatorias
mediante criterios clínicos positivos es la posibilidad de que Enfermedad de Crohn
pase inadvertida una causa orgánica de los síntomas. Por Colitis ulcerosa
Colitis microscópica/colágena
este motivo, durante muchos años se ha considerado que el Miscelánea
SII era un diagnóstico de exclusión al que sólo podía llegar- Cáncer de colon
se tras la realización de múltiples pruebas que excluyeran Hiperparatiroidismo
Colitis isquémica
enfermedades con síntomas similares a los del SII (tabla 4). Endometriosis
Esta actitud conlleva un gasto económico enorme y moles-

Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43 341

 MEARIN F. SÍNDROME DEL IINTESTINO IIRRITABLE: NUEVOS CRITERIOS DE ROMA III
TABLA 5
Probabilidad de tener una enfermedad orgánica de los
pacientes que cumplen criterios de síndrome del intestino
irritable (SII) respecto a la población general
Pacientes con SII, % Población general, %
Enfermedad inflamatoria
intestinal/colitis 0,51-0,98 0,3-1,2
Cáncer colorrectal 0-0,51 4-6
Infección gastrointestinal 0-1,7 NE
Alteración tiroidea 6 5-9
Malabsorción de lácteos 22-26 25
Enfermedad celíaca 4,7-11 0,6-2
NE: no evaluado.
persistente, la presencia de síntomas nocturnos, la pérdida
de peso considerable y no aclarada, la fiebre y la historia fa-
miliar de ciertas enfermedades digestivas orgánicas (cáncer
de colon, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad
celíaca). No obstante, la utilidad de los criterios diagnósticos
clínicos según se incluya o no los síntomas de alarma no
está del todo clara. Vanner et al62 evaluaron el valor predicti-
vo positivo de los criterios de Roma I en 98 pacientes con
síntomas de SII; el valor ascendió del 83 al 100% cuando
se excluyó a los sujetos con síntomas de alarma. Por el con-
trario, Whitehead et al63, al investigar la concordancia entre
el diagnóstico clínico final de SII y el establecido sólo por
criterios de Roma II, comprobaron que no había mucha di-
ferencia si se incluían o no los síntomas de alarma (el 65
frente al 60%, respectivamente). De todas maneras, parece
más que lógico estar especialmente alerta con enfermos en
cuya historia clínica o en la exploración se detecten sínto-
mas o signos de sospecha de organicidad.
Al «enfrentarse» a un paciente con síntomas de SII se puede
tener la tentación de «mirarlo todo»: desde un análisis de
sangre con bioquímica, velocidad de sedimentación globu-
lar, proteína C reactiva, serología para enfermedad celíaca y
hormonas tiroideas, a un análisis de las heces con coprocul-
tivo, parásitos y sangre oculta en heces, a una colonoscopia
o diferentes estudios radiológicos (ultrasonografía, tomgrafía
computarizada, tránsito gastrointestinal baritado y otras) o di-
versas pruebas del aliento (lactosa, fructosa, glucosa). Re-
cordemos aquí los datos obtenidos de una excelente revisión
realizada por Cash et al64, en la que se comprobó que los ha-
llazgos de varias de estas pruebas «diagnósticas» es seme-
jante en pacientes con SII que en la población general, a ex-
cepción de las relacionadas con la enfermedad celíaca (tabla
5). Esos mismos autores realizaron un estudio prospectivo
en el que evaluaron el valor diagnóstico de las distintas prue-
bas en 250 pacientes con sospecha de SII; la conclusión fue
nuevamente que, cuando predomina la diarrea, la única con
utilidad clínica es la determinación sérica de anticuerpos
para la enfermedad celíaca65.
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