ELECTIVA CPC

CINCO PORQUES ANALISIS E INVESTIGACION DE ACCIDENTES

PRESENTADO POR:

LADY MIRLEY MARTÍNEZ MORENO ID 572194

MARÍA CONSTANZA ARIAS VERGARA ID 578837
ÍNGRI LORENA RODRÍGUEZ BONILLA ID 585489

DOCENTE:

SONIA ELIZABETH HERNANDEZ GIRON

PROGRAMA: ADMINISTRACIÓN EN SALUD OCUPACIONAL

LA MESA
AÑO 2019
 INTRODUCCIÓN

La investigación de accidentes de trabajo permite a la Entidad desarrollar acciones

reactivas que tienen como propósito identificar y analizar las causas directas o
indirectas que intervinieron en el incidentes y/o accidente, con el fin de priorizar
factores de riesgo y aplicar acciones preventivas y correctivas tendientes a la
mejora continua del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo.

1. Analizar el caso de estudio del Módulo:

2.

Accidente de Trabajo utilizando la Metodología de los Cinco porqués?

Descripción del accidente:

Eran las 11.30 de la mañana del día 06 de Octubre del presente año; veníamos
ALEJANDRO ROJAS ARROYO y yo LIBARDO MEDINA OROZCO Docentes del área de
matemáticas del Colegio San Bartolomé de la ciudad Girardot; donde nos encontrábamos
en formación en el horario de las 06:00am a las 14:00 horas; a las 11:00am la rectora de la
institución nos informa que debemos desplazarnos a la SEDE PRIMARIA del colegio San
Gabriel que queda en zona rural (QUE SE ENCUENTRA EN UNA MONTAÑA), del municipio
de Tocaima a una reunión de comité de certificación en algún vehículo de nuestra
propiedad y nos suministra los gastos para el rodamiento. Nos desplazábamos en el
vehículo (moto) de propiedad del docente Alejandro Rojas, llevamos media hora de
camino, veníamos ya llegando y se conducía la moto a 10 Km por hora de velocidad ya
que el terreno hacia la sede San Gabriel no está en las mejores condiciones (RECEBO) y la
moto se desestabilizo y se deslizo por la vía en los que nos estamos desplazando. El
compañero ALEJANDRO ROJAS maniobra la moto para evitar caernos, pero
infortunadamente el no pudo sostenerla y la moto se voltea hacia un costado con
nosotros por el lado izquierdo cayéndole encima al docente ALEJANDRO ROJAS y yo
LIBARDO MEDINA quede a un lado de la moto y tuve un golpe contra la carretera
(RECEBO) en el sector izquierdo pectoral (costillas), laceraciones en la rodilla izquierda,
nos levantamos porque no podíamos comunicarnos con nadie ya que la señal de los
celulares es muy pésima y tampoco existe policía o alguien que nos pudiera auxiliar.
Posterior a ello tomamos de nuevo la moto pero esta se encontraba bloqueada en la
palanca de los cambios y así desafortunadamente nos tocó bajar con la moto averiada y
con mucha precaución para llegar al Municipio de Tocaima y nos arreglaran la moto.
Luego ya salimos de Tocaima para dirigirnos al Girardot, cuando llegamos a Girardot nos
fuimos inmediatamente para la clínica SAN SEBASTIAN porque tenía mucho dolor en el
pecho, me atendieron por SOAT por tratarse de un accidente de tránsito, me atendieron y
la EPICRISIS arrojo (TRAUMASTISMO SUPERFICIAL, CONTUSIONES Y LACERACIONES)
Dando como incapacidad 4 días y dejando un tratamiento con medicamentos. Incapacidad
4 días y dejando un tratamiento con medicamentos.
 CASO PRACTICO CINCO (5) ¿PORQUE?

Es una técnica de preguntas (mínimo cinco), usadas en el análisis de un

problema, para buscar las posibles causas principales del mismo.

¿PO ¿POR ¿POR ¿POR ¿PO

RQUE? QUE? QUE? QUE? RQUE?
1 2 3 4 5

¿Por qué sucede ¿Por qué pierde ¿Por qué cogió ¿Por qué no ¿Por qué no
el accidente? el control? rápido la curva? tomo la curva a tenía la
la velocidad capacitación?
indicada?

Porque el Porque en la Porque tenía No estaba Porque no había

trabajador se carretera había afán y no tuvo capacitado en contemplado el
desestabilizo y recebo traía un precaución en seguridad vial. riesgo como
pierde el control peso además conducir bajo prioritario, no se
de motocicleta. coge la curva a una velocidad tenían
10 km por hora. adecuada para programas de
curvas. seguridad vial y
prevención de
riesgos.

3. De igual manera realizar un ensayo, texto analítico o explicativo de la

importancia de esta metodología en la investigación de accidentes
laborales

ENSAYO
 METODOLOGÍA EN LA INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES LABORALES

RESOLUCION 1401 DE 2007

CAUSA BASICAS:

Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas, razones por las cuales
ocurren los actos y condiciones subestandar o inseguras.

Factores personales: (capacitación, destreza, aptitud) factores de

trabajo
Factores de trabajo: mantenimiento de equipos, calidad de materiales,
evaluación de medidas de control.

CAUSA INMEDIATAS:

Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto que por lo general
son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestandar o actos
inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente
o incidente.

ACTOS SUBESTANDAR: ACTOS INSEGUROS: son

acciones u omisiones por las personas que posibilitan que se produzcan las
acciones.

CONDICIONES SUBESTANDAR: CONDICIONES

INSEGURAS: la condición subestandar es la situación que se presenta en el
lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de riesgos no controlados
que pueden generar accidentes de trabajo.

METODOLOGÍA DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO

La metodología de espina de pescado ( Ishikawa ) concebido por el mecánico japonés DR.
Kaoru Ishikawa, es un diagrama causal que representa gráficamente las relaciones
múltiples de cuasa- efecto, es aplicada en la identificación de causas para control de
calidad y también se utiliza en el análisis causal de incidentes o accidentes.

En el desarrollo del diagrama se identifica las causas de los cuatro aspectos que
intervienen en el trabajo.

[ CITATION esq \l 3082 ]

METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS

Es un diagrama que refleja la reconstrucción de la secuencia de antecedentes de un

incidente o accidente, indicando las causas que lo ocasionaron de forma lógica y la
relación existente entre estos.

El árbol de causas, refleja de manera gráfica los hechos y causas relacionados con el
accidente que se está investigando, facilita la detención de causas ocultas.

[ CITATION ima \l 3082 ]

 CASO PRACTICO CINCO (5) ¿PORQUE?

Un ¿porque? es un método muy importante ante cualquier aspecto cotidiano que

realizamos normalmente y en algún momento de nuestras vidas se repite con más
frecuencia el ¿PORQUE? inagotable curiosidad infantil, él porque es una buena
herramienta en la gestión de Sistemas porque Está basado en no solo quedarnos con
repuestas superficiales que habitualmente se encuentran a la hora de solucionar
situaciones no conformes y al no quedamos con una primera respuesta, se trata de
indagar más e ir más allá de lo que vemos, al real origen de los problemas para poder
reaccionar, y no darles margen de que se vuelvan a repetir.

Aunque las causas reales del incidente o accidente se pueden llegar a tomar
apresuradamente el método de los cinco (5) porqués tiene una serie de limitantes y los
investigadores son conscientes encontramos diferentes pasos que podemos aplicar a una
investigación más profunda y estructurada. Para tener en cuenta

1-recolectar información precisa

2- convocar al equipo de trabajo
3- realizar un análisis he ir a la causa real he ir a la causa raíz
4-dar medidas de prevención, implementando una solución
5-medir las acciones correctivas tomadas
6- comunicar los logros

Los siguientes pasos nos ayudara a aplicar una metodología y entregar resultados para
investigación rigurosa de un incidente o accidente

PASO NUMERO 1

 Actuar rápidamente para recolectar mayor información posible.

 Entre más cantidad de evidencias recoja, mejor
 Asignación de tarea de encargarse de recolectar evidencias
 Guardar la evidencia , no descartar evidencia
PASÓ NUMERO 2
CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO

 Consiga el apoyo de la gerencia para traer a la gente que necesita el equipo

durante el tiempo que sean requeridos.
 Nombre a un facilitador capacitado con experiencia
 La cantidad de personal debe reflejar la gravedad del incidente.
 Puede necesitar que un experto independiente se una al equipo de trabajo.
PASÓ NUMERO 3
REALIZAR UN RCA (ANÁLISIS CAUSA RAÍZ)

 No es necesario que usted sea un experto, así que no profese serlo.

 El trabajo en equipo es clave – valore la contribución de todos los participantes
 Siga preguntando “por qué” o “causado por” cuanto sea necesario.

PASO NUMERO 4

IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN

 Responsabilice a un único individuo no a un grupo o departamento.

 Asigne una fecha límite a cada acción correctiva.
 Apoye a los responsables en sus esfuerzos de implementar las acciones correctivas
PASO NUMERO 5

MEDIR EL ÉXITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS

 Identificar que indicadores de rendimiento son los más apropiados para medir
 Use cifras tipo “Antes y Después” para demostrar su éxito.

PASO NUMERO 6

COMUNICAR LOS LOGROS

 Exhiba los resultados en un cartel destacado ubicado en un lugar visible

 Comparta el reporte completo con todos los interesados

DEFINIR MEDIDAS DE INTERVENCIÓN Y ACCIONES

PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS
El Comité de investigación deberá determinar medidas de intervención en la
fuente, medio y trabajador tendientes a eliminar la ocurrencia de un nuevo
accidente igual o parecido. Para esto el Comité de investigación deberá establecer
un plan de acción y seguimiento en donde se definan:

 Determinar acciones a realizar

 Responsables de su ejecución
 Definición del tiempo de ejecución
 Definición de la fecha de seguimiento
 Actualización de la “Matriz de identificación de peligros, valoración de
riesgos y determinación de controles”, si el factor de riesgo identificado no
se había contemplado anteriormente.

ELABORAR EL INFORME FINAL

“Matriz de accidentalidad” emite automáticamente el informe de accidentalidad

una vez se han diligenciado todo los campos del análisis de causa e información
básica del accidente de trabajo.
Para los accidentes graves y/o mortales además del informe de investigación de la
Entidad se deberá diligenciar el formato de informe de investigación de accidentes
de la ARL
 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

HERRAMIENTA DE GESTIÓN LOS 5 PORQUÉS

Visto: https://npconsultingnet.wordpress.com/2013/04/19/herramienta-de-gestion-los-
5-porques/

INDAGANDO MÁS PROFUNDAMENTE: LOS 6 PASOS MÁS ALLÁ DE LOS 5 POR QUÉ

Visto:

https://201915.aulasuniminuto.edu.co/pluginfile.php/201473/mod_resource/content/1
/5%20PORQUES.pdf