Recepción de Reembolso Fecha: día mes año

Etiqueta
Estimado Asegurado: Este formato es un cuse de la documentación
entregada o faltante para el trámite de Reembolso. Consérvalo Inicial: Conv. Lic.
para dar seguimiento con el olio signado. Complemento: Conv. Lic. Ex.

Datos del Asegurado afectado

Nombre: Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno

Productos: Póliza:

Correo electrónico: Teléfono:

Requisitos
Descripción Presentado Faltante No aplica

Formato “Conoce a tu Cliente” (Art. 492)

Facturas

Avi o de Accidente / Enfermedad

Información Médica

Desglose de cuenta / Comandas Hospitalarias

Recibos de Honorarios

Orden médica para aparatos ortopédicos o equipo especial

Recetas Médicas

Resultado de estudios de Laboratorio y/o Gabinete que corroboren el diagnóstico

Transferencia electrónica

Estado de cuenta bancario con CLABE interbancaria a nombre del solicitante del pago

Trámite: Ingresado No ingresado

Sólo en caso de que aplique cheque Nombre y firma de quien ingresó el trámite:

Solicitud de pago:

Oficina en la que se entregará:

Observaciones
Folio Interno:

Plan Seguro S.A de C.V, Compañía de Seguros , con domicilio en calle Boulevard Adolfo Ruiz Cortines 3299 Piso 12, colonia Rincón del Pedregal, Ciudad de México, delegación Tlalpan, C.P 14120, en la entidad de
Ciudad de México, país México, utilizará sus datos personales recabados para: La evaluación de su Solicitud de Seguro y selección de riesgos y, en su caso, emisión de la Póliza de Seguro, trámite de sus Solicitudes
de pago de siniestros, administración, mantenimiento y renovación de la Póliza de Seguro, prevención de fraude y operaciones ilícitas, para información estadística, así como para todos los fines relacionados con
el cumplimiento de nuestras obligaciones de conformidad con lo establecido en el contrato, la Ley sobre el Contrato de Seguro y en la normatividad aplicable así como para prospección comercial.Para mayor
información acerca del tratamiento y de los derechos que puede hacer valer, usted puede acceder al aviso de privacidad integral a través de: planseguro.com.mx y mediante avisos colocados en Oficina Matriz,
Sucursales, Módulos de Atención y Oficinas de Desarrollo Comercial.

Sello
L
e

or

servicioseguro@planseguro.com.mx
 Con el fin de brindarte un mejor servicio, te compartimos información importante para el ingreso de un Reembolso.
Recuerda que toda la documentación debe presentarse clara, sin tachaduras ni enmendaduras.

Personas que pueden ingresar el trámite Identificaciones –Puedes presentar cualquiera de las siguientes–

Asegurado afectado. Miembro de la Póliza que sufre el accidente o enfermedad por la cual se Asegurado afectado, Solicitante de pago o Tramitante
solicita el Reembolso. cuando es Personas Física:*
Solicitante de pago. Asegurado afectado,Titular de la Póliza o Contratante que solicita el pago a Credencial de Elector expedida por el INE Tips:
su nombre. Pasaporte Mexicano expedido por la SRE. Presentar original y entregar copia.
Tramitante. Persona que ingresa la documentación, no necesariamente es miembro de la Póliza Cédula Profesional expedida por la SEP y cuya antigüedad Las identificaciones deben estar vigentes
-Agente, mensajero, etc.-. no sea mayor a 10 años al momento del reclamo. a la fecha de ingresar su documentación.
Extranjeros: Copia de FM2, FM3 o Tarjeta de Residente,
Información Médica Presentar anverso y reverso legibles.
expedida por el Instituto Nacional de Migración.
Contar con fotografía y firma visibles.
Tips: Asegurados menores de 18 años:
Acta de nacimiento y en su caso, documento que acredite la Si el Solicitante de pago no es el Contratante
Estos documentos se presentan en original.
Tutoría legal. de la Póliza, adermás de la copia de su
Formatos de Plan Seguro, Todos deben ser firmados por el Asegurado afectado –o Tutor en identificación, debe entregar:
caso de menores de edad, presentando Identificación Oficial–. Pasaporte Mexicano expedido por la SRE.
disponibles en 1. Formato “Conoce a tu Cliente” (Art. 4921)
planseguro.com.mx No dejar espacios sin contestar. Cartilla Nacional de Salud -Cartilla Nacional de Vacunación- con
–disponible en planseguro.com.mx–
Proporcionar información completa y detallada. sello de la Institución sobre la fotografía.
2. Comprobante de domicilio con antigüe-
Aviso de Accidente o Recuerda que deben presentar el nombre y firma del Titular o Contra- Solicitante cuando es Persona Moral: dad no mayor a tres meses.
Enfermedad. tante y del Asegurado afectado –en caso de ser la misma persona, Copia del Poder notarial y copia de la Identificación Oficial
firmar ambos apartados–. Vigente del Apoderado legal.
Informe Médico. El Informe Médico debe presentar el nombre completo, Cédula y
firma del Médico tratante. Debe ser requisitado uno por cada Médico. Documentos para pago con Transferencia electrónica
Solicitud de Reembolso
Nota: Al firmar la información proporcionada por el Asegurado Solicitud de pago por Transferencia electrónica -disponible en planseguro.com.mx.
–Relación de comprobantes–
afectado y/o familiar, plasmada en el Informe Médico, no será Entregar original firmado por Asegurado afectado mayor de edad y el Solicitante del pago –en caso de
susceptible de cambios posteriores. ser la misma persona, debe firmar en ambos apartados-.
Documentación adicional: Tips: Debe indicar el nombre del Banco y la cuenta CLABE Interbancaria a 18 dígitos. Estos datos deben coincidir
con los indicados en el Estado de Cuenta presentado.
Interpretación / Resultados de los Estudios 1 Estos documentos pueden entregarse en copia.
Debe indicar el correo electrónico del Solicitante de pago.
de Laboratorio, Imagenología y/o Gabinete 2 La interpretación es una hoja en la que el Especialista Copia de la carátula del Estado de Cuenta bancario (Nombre del Banco y vigencia no mayor a 3 meses)
que corroboren el Diagnóstico reclamado. o Técnico describe los hallazgos. Debe presentar el nombre del Solicitante de Pago.
Recetas de medicamentos y ticket de compra. 3 Todos los documentos deben presentar el nombre Debe presentar la CLABE interbancaria -18 dígitos-.
Órdenes médicas para aparatos ortopédicos o del Asegurado afectado / Paciente.
Por tu seguridad, no se aceptan impresiones de pantalla del portal del banco que no correspondan
equipo especial. 4 Deben presentar la descripción clara del procedimiento, específicamente a un Estado de Cuenta.
duración del tratamiento, atención y medicamento
Comprobantes para Reembolso: Facturas y *La documentación proporcionada debe ser legible.
recibido. ** Indispensable presentar estado de cuenta a nombre del Médico no mayor a 3 meses (puede omitir movimientos bacarios) deberá ser visible nombre del
Recibos de Honorarios. Banco.
5 Las Facturas y Recibos de Honorarios, deben cumplir Plan Seguro S.A de C.V, Compañía de Seguros , con domicilio en calle Boulevard Adolfo Ruiz Cortines 3299 Piso 12, colonia Rincón del Pedregal, Ciudad de México,
Desglose de la Cuenta/ Comanda hospitalaria. con los requisitos fiscales vigentes dictados por el SAT. delegación Tlalpan, C.P 14120, en la entidad de Ciudad de México, país México, utilizará sus datos personales recabados para: La evaluación de su Solicitud de
Seguro y selección de riesgos y, en su caso, emisión de la Póliza de Seguro, trámite de sus Solicitudes de pago de siniestros, administración, mantenimiento y
Acta del Ministerio Público 6 Deben presentar el desglose de los conceptos que renovación de la Póliza de Seguro, prevención de fraude y operaciones ilícitas, para información estadística, así como para todos los fines relacionados con el
cumplimiento de nuestras obligaciones de conformidad con lo establecido en el contrato, la Ley sobre el Contrato de Seguro y en la normatividad aplicable así
–Accidentes ocurridos en vía pública-. se reclaman. como para prospección comercial.Para mayor información acerca del tratamiento y de los derechos que puede hacer valer, usted puede acceder al aviso de
privacidad integral a través de: planseguro.com.mx y mediante avisos colocados en Oficina Matriz, Sucursales, Módulos de Atención y Oficinas de Desarrollo
Comercial.

Todos los documentos deben requisitarse a una sola tinta. No reutilizar hojas al imprimir los documentos. *Para evitar retraso en su trámite, es importante que el nombre que aparece en la identificación oficial coincida
con el registrado en su Póliza; de no ser así, será necesario presentar su Acta de Nacimiento en original y copia para corroborar la información y, en su caso, realizar la modificación pertinente. 1. Ley de Instituciones de Seguros
y de Fianzas / Este material está sujeto a cambios por actualización. Versión septiembre 2016.