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Apellidos Nombres
Dirección _________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento
Día Mes Año
SINTESIS DE EVALUACIONES
A B C D
No. DIA MES AÑO MESES M.G. M.F.A. A.L. P.S. TOTAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________
ITEM
Rango edad
Rango edad
I A Anote un 0 si B Anote un 0 si no
T MOTRICIDAD no lo realiza y MOTRICIDAD FINO lo realiza y 1 si lo
E GRUESA 1 si lo realiza ADAPTATIVA realiza
M
a Levanta cabeza y
2 pecho posición boca a 2 Sostiene objeto en la mano.
3 abajo.
3
Sostiene cabeza al 3 Se lleva objeto a la boca.
3 levantarlo de los
brazos
4 4 Control de cabeza 4 4 Agarra objetos voluntariamente.
sentado
a 5 a 5 Sostiene un objeto en cada
Se voltea de un lado a mano.
6 6 otro 6
6 Pasa objeto de una mano a otra.
Intenta sentarse solo.
7 7 Se sostiene sentado 7 7 Manipula varios objetos a la vez.
con ayuda.
a a 8 Agarra objeto pequeño con los
8 Se arrastra intentando dedos.
9 gatea. 9
9 Agarra cubo con pulgar e índice.
9 Se sienta por sí solo.
10 10 Gatea bien. 10 10 Mete y saca objetos en caja.
ESCALA DE 1 A 3 AÑOS
Rango edad
Rango edad
ITEM
I A Anote un 0 si no B Anote un 0 si no lo
T MOTRICIDAD lo realiza y 1 si MOTRICIDAD FINO realiza y 1 si lo
E GRUESA lo realiza ADAPTATIVA realiza
M
ITEM
Rango edad
Rango edad
C Anote Edad Anote Edad
en meses en meses para
D
AUDICION para cada evaluación
LENGUAJE cada
SOCIALPERSONAL
evaluación
Rango edad
ITEM
27 Hace rebotar y
agarra la pelota.
61
61 28 Salta a pies juntillas 28 Agrupa por color forma y
cuerda a 25 cms. a tamaño
a 72
29 Hace caballitos 29 Reconstruye escalera 10
72 alternando los pies cubo.
. 30
30 Salta desde 60 Dibuja casa.
cms. de altura.
edadRango
C Anote Edad
ITEM
ITEM en meses Anote Edad
AUDICION para en meses para
D
LENGUAJE cada cada evaluación
SOCIALPERSONAL
evaluación