Tema 8

El medio ambiente como fuente de las infecciones

nosocomiales

Benito Almirante Gragera

Médico especialista en Microbiología clínica y Enfermedades infecciosas. Servicio de
Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona.

Carmen Ferrer Barberá

Enfermera de Control de la Infección Nosocomial. Hospital Universitari Vall d´Hebron.
Barcelona.

Índice

1. Instalaciones sanitarias
1.1. Construcciones y remodelaciones. Obras
1.2. Separación por zonas
1.3. Materiales
2. Calidad del aire
3. Agua
4. Alimentos
5. Gestión de residuos sanitarios
5.1. Clasificación de los residuos sanitarios

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1. Instalaciones sanitarias

Las instalaciones de las instituciones sanitarias de nueva construcción deberían estar

homologadas según unas normas de calidad internacionalmente aceptadas (normas
ISO). Las instalaciones antiguas, que no puedan cumplir con esas normas, han de
intentar cumplir sus principios y valorar la realización de las reformas necesarias para
su adaptación.

1.1. Construcciones y remodelaciones. Obras

Cuando se realicen obras o reparaciones tanto en el propio hospital como en su

entorno próximo es necesario que el equipo de control de infecciones tome las
medidas oportunas y, por tanto, debe de estar informado de qué modificaciones se van
a realizar, qué tiempo está previsto que duren y a qué partes del hospital van a afectar.
Este equipo ha de realizar un seguimiento puntual y tiene que haber constancia
documental de cualquier eventualidad no prevista que pueda aparecer.

Es necesario que el personal sanitario y el equipo que realiza las modificaciones

conozcan y controlen la posible liberación de esporas y otros patógenos en estas
circunstancias. Las contratas de obras deben seguir las recomendaciones del equipo
de control y estas deben figurar en los cometidos de sus contratas.

Es necesario vigilar específicamente la liberación de Aspergillus spp. y la posible

aparición de casos de infección mediante:

• Vigilancia activa en pacientes inmunocomprometidos.

• Revisión periódica de los resultados de Anatomía Patológica y de Microbiología
para diagnosticar casos adicionales que clínicamente no fueron diagnosticados
y/o sospechados.

Antes del proyecto es necesario definir la extensión del mismo, establecer las medidas
de barrera necesarias y prever un plan en el caso de que la posible contaminación
tanto del aire como del agua pueda superar los límites previstos. Deben establecerse
medidas de protección extraordinarias, en el caso de que puedan resultar afectadas
las habitaciones de aislamiento protector y los quirófanos.

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1.2. Separación por zonas

Las instalaciones sanitarias tendrían que estar sectorizadas en función del riesgo de
contraer infecciones por parte de las personas atendidas en las mismas. En
determinadas unidades de alto riesgo (hematología, neonatos, trasplantes, cuidados
intensivos) se ha de valorar la necesidad de disponer de sistemas específicos de
renovación del aire. En la tabla 8.1 se especifican las zonas de división de las
instituciones sanitarias. Los pacientes con infecciones activas o colonizaciones con
riesgo de transmisibilidad deberían separarse de los inmunodeprimidos. Asimismo, en
las zonas de esterilización o en las cocinas ha de existir una clara separación entre las
zonas contaminadas y las limpias, para no comprometer la seguridad de estas últimas.

Tipo de riesgo Áreas

Poco o nulo Administración, laboratorios, etc.
Moderado Zonas de hospitalización convencional.
Alto riesgo Unidades de aislamiento, cuidados intensivos, trasplantes.
Muy alto riesgo Quirófanos, hematología, neonatología, grandes quemados.

Tabla 8.1. Clasificación de las zonas de las instituciones sanitarias en función del riesgo
de infección para los pacientes.

1.3. Materiales

La selección de los materiales de construcción, sobre todo aquellos destinados al

cubrimiento de superficies internas, ha de ser muy cuidadoso. El material para cubrir el
piso debe de ser fácil de limpiar y resistente a los procesos de desinfección ambiental.
Asimismo, todos los materiales y dispositivos cercanos a los pacientes han de estar
constituidos por materiales que puedan ser limpiados y desinfectados de manera
habitual con facilidad. Se han de evitar todo tipo de material que pueda retener
fácilmente en su interior o en su superficie polvo, restos orgánicos o humedad.

2. Calidad del aire

Los centros sanitarios deben garantizar que sus sistemas de ventilación y la calidad de
la construcción aseguren: una temperatura adecuada y variable según las diferentes
necesidades de los pacientes, un aceptable grado de humedad y la capacidad de
extraer los excesos de partículas de polvo suspendidas. Para ello se establecerán

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sistemas que garanticen un adecuado recambio de aire y dispositivos de filtrado del
mismo. Es necesario, además, asegurar que el número de habitaciones disponibles
para aislamiento protector y aislamiento respiratorio sean las verdaderamente
necesarias para ese centro teniendo en cuenta el tipo de pacientes que atiende.

Las condiciones óptimas del aire deben ser periódicamente comprobadas. Es

necesario que se revisen las presiones diferenciales y la circulación general del aire en
todo el hospital y concretamente en las habitaciones, con especiales requerimientos
respecto a la ventilación. Asimismo es necesario que tanto la toma como la eliminación
de aire estén separadas una de otra por al menos 10 metros, impidiendo que aniden
pájaros o que se acumule suciedad. Las tomas de aire deben estar alejadas de las
torres de refrigeración y deben estar al menos 2 metros por encima del nivel del suelo
o 1 metro por encima si están en el tejado. Los aparatos de aire acondicionado de
pared no son aconsejables y no deben emplearse, especialmente en habitaciones que
requieran aislamiento protector.

3. Agua

La calidad del agua es básica para la salud, también para los pacientes hospitalizados.
El número y variedad de patógenos que pueden distribuirse con el agua es
considerable. Es preciso, por tanto, que en los hospitales, además de los controles
rutinarios que sobre la cloración se realicen en la red, se tomen especiales
precauciones para algunos patógenos. En la tabla 8.2 se especifican algunos
microorganismos que pueden transmitirse a través del agua sanitaria de las
instituciones para el cuidado de la salud.

Es necesario mantener el agua caliente de los grifos a una temperatura igual o

superior a los 51 ºC para el agua caliente, e igual o inferior a los 20 ºC para el agua
fría y mantener una constante recirculación del agua caliente. Si no es posible
mantener habitualmente la temperatura del agua caliente por encima de 51 ºC, es
necesario periódicamente, bien aumentar la temperatura del agua caliente por encima
de los 66 ºC o bien hiperclorar el agua de todo el sistema.

En los casos en los que se haya producido una interrupción en el suministro de agua,
o en los que se sospeche que aguas residuales hayan podido contaminar la red de

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agua potable, o cuando se precisan medidas para el control de Legionella spp., es
necesario:

• Elevar la temperatura por encima de 71 ºC y mantener esta temperatura hasta

que todos los grifos hayan estado abiertos durante al menos 5 minutos.
• Si no es posible aumentar la temperatura, hiperclorar el agua hasta conseguir
un cloro libre residual igual o superior a 2 mg/l en todo el sistema durante más
de 2 horas y menos de 24 horas.

Microorganismos causantes de infecciones nosocomiales que pueden transmitirse a

través del agua sanitaria
Bacterias gramnegativas
Pseudomonas aeruginosa
Aeromonas hydrophila
Burkholderia cepacia
Stenotrophomonas maltophilia
Serratia marcescens
Flavobacterium meningosepticum
Acinetobacter baumannii
Legionella spp.
Micobacterias
Mycobacterium xenopi
M. chelonae
M. avium-intracellulare
Tabla 8.2. Microorganismos causantes de infecciones nosocomiales que pueden
transmitirse a través del agua sanitaria.

Las infecciones nosocomiales por Legionella spp. requieren mantener un alto índice de
sospecha clínico y el empleo de los medios diagnósticos necesarios. En los centros en
los que no ingresen pacientes trasplantados o con neutropenias severas no existen
evidencias para recomendar la realización de cultivos rutinarios del agua para
Legionella. Sin embargo, por primera vez el CDC recomienda realizar estos cultivos en
áreas de transplante de órganos sólidos y de progenitores de médula ósea.

Cuando se produzca un caso de infección nosocomial por Legionella spp. o si

aparecen dos casos sospechosos de infección nosocomial en un plazo de seis meses,
es necesario:

• Declararlo a las autoridades sanitarias.

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 • Iniciar una revisión retrospectiva y una vigilancia prospectiva de otros posibles
casos y, si no aparecen nuevos casos, mantener dicha vigilancia durante dos
meses.

Si continúa habiendo casos es necesario:

• Tomar muestras de agua en diversos lugares del hospital.

• Guardar y "tipar" los microorganismos identificados.
• Si se identifica una fuente, descontaminar el agua como se ha indicado
previamente.
• Si se detecta Legionella spp. en más de un cultivo tomado con dos semanas de
intervalo en un periodo de tres meses, es necesario reexaminar las medidas de
control, repetir los procedimientos de descontaminación o modificar estos.

4. Alimentos

La calidad y la cantidad de los alimentos son factores esenciales para la recuperación

clínica de los pacientes hospitalizados. Asegurar una inocuidad de los alimentos es
una importante medida de seguridad en los servicios de atención de la salud.

La intoxicación por alimentos en los pacientes hospitalizados se produce generalmente

por la rotura de la cadena alimentaria y por conductas no adecuadas en su
manipulación o transporte hacia los lugares de su consumo. Numerosos agentes
infecciosos, bacterianos o víricos, pueden ocasionar contaminación de los alimentos y
ser una fuente de infección para los pacientes, ocasionando en ocasiones cuadros
graves si afectan a enfermos vulnerables o inmunodeprimidos o situaciones de brotes
nosocomiales. Todo tipo de alimentos, sólidos o líquidos, pueden ser vehículos de
agentes infecciosos.

Las instituciones sanitarias deben garantizar en todo momento la seguridad de los

alimentos aportados a los pacientes hospitalizados, mantener unas instalaciones para
su conservación, manipulación y elaboración óptimas, asegurar una correcta
formación de todo el personal implicado en su distribución y realizar controles
periódicos estandarizados de toda la cadena alimentaria.

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La institución sanitaria debe de tener unos protocolos de actuación en relación con la
administración de dietas especiales para determinados pacientes, como por ejemplo,
eliminar alimentos crudos o no cocinados a los pacientes inmunodeprimidos, o no
ofrecer determinados productos con riesgo de infección en los mismos. Debe de
informarse al paciente y a sus familiares la absoluta prohibición de proporcionar a los
pacientes ningún alimento no autorizado por los cuidadores de la salud.

5. Gestión de residuos sanitarios

5.1. Clasificación de los residuos sanitarios

Los residuos generados en las instalaciones sanitarias se pueden clasificar, en función

de su riesgo para la salud, en residuos sin riesgo o inespecíficos y en residuos de
riesgo o específicos.

5.1.1. Residuos inespecíficos

Los residuos sin riesgo o inespecíficos son aquellos generales de naturaleza urbana
(clase I) que se depositan en bolsas de recogida convencionales y no requieren de
unas exigencias especiales para su gestión. Entre ellos estaría el papel, el cartón, los
envases plásticos vacíos, el vidrio o el metal, entre otros, generados en cualquiera de
las instalaciones del centro.

También son residuos inespecíficos y sin riesgo los biosanitarios derivados

directamente de las prácticas y actividades del cuidado de la salud (clase II). Entre
ellos se encuentran los materiales de curas, las ropas y materiales con restos
orgánicos, los recipientes de drenajes vacíos, las bolsas vacías o con pequeñas
cantidades residuales de administración de líquidos biológicos o alimentación, los
filtros de diálisis, las tubuladuras, los yesos, los materiales textiles de un solo uso y
cualquier otro material que no se encuentre especificado como residuo sanitario
específico en el apartado siguiente. Este tipo de residuos requiere para su gestión y
transporte en el interior del centro de la utilización de unos envases homologados. La
gestión de los mismos fuera de la institución sanitaria no difiere de los residuos
convencionales municipales.

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5.1.2. Residuos específicos
Los residuos específicos o de riesgo son aquellos que por sus características y grado
de contaminación biológica requieren de unas condiciones específicas para su gestión
y eliminación tanto de los centros sanitarios como de su exterior.

Los de clase III son residuos biosanitarios especiales que se acumulan en envases
rígidos o semirrígidos o en bolsas específicas para este tipo de material. Además, los
residuos de tipo punzante o cortante requieren a su vez de unos contenedores
especiales para su almacenamiento temporal en las unidades de atención clínica. La
recogida y la gestión de estos residuos requieren de un gestor autorizado.

Los de clase IV son restos anatómicos de entidad procedentes de abortos,

amputaciones o resecciones quirúrgicas. Estos residuos se han de eliminar por
inhumación o cremación y su gestión tiene una regulación administrativa específica.

Los de clase V son residuos químicos, generados especialmente en zonas de

laboratorio, que se almacenan en contenedores específicos para esta finalidad y son
tratados por un gestor autorizado. Son substancias calificadas como tóxicas y/o
peligrosas y su gestión ha de cumplir unas condiciones reguladas por ley.

Los de clase VI son residuos citotóxicos que se almacenan en contenedores rígidos o

semirrígidos de color azul rotulados para este tipo de materiales. Son recogidos e
incinerados por un gestor autorizado.

Los de clase VII son residuos contaminados con sustancias radiactivas, cuya
eliminación depende de forma exclusiva de la Agencia Estatal autorizada.

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