2019

MANUAL DE
FACTURACIÓN DEL
REGIMÉN
CONTRIBUTIVO

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

POPAYAN ESE
Presentado por: Zully Bernarda Ruiz
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
POPAYAN ESE

Gerente:
Zully Bernarda Ruiz
2019

1
 TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1

JUSTIFICACION DEL MANUAL........................................................................................ 2

SIGLAS .................................................................................................................................. 3

QUÉ ES EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO .......................................................................... 4

FINANCIACIÓN DEL ASEGURAMIENTO DE LA POBLACIÓN AL RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO .................................................................................................................. 5

LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. E.P.S. .................................................... 6

LAS ENTIDADES ADAPTADAS AL SISTEMA E.A.S. .................................................... 6

VALOR DE LA PRIMA DE COTIZACIÓN ANUAL PARA ASEGURAR UNA

PERSONA AL REGIMEN CONTRIBUTIVO ..................................................................... 6

QUIÉNES DEBEN ESTAR ASEGURADOS EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO? ....... 7

AFILIADOS COTIZANTES ................................................................................................. 7

TÍTULO 4 AFILIACIÓN EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ........................................ 8

BENEFICIOS QUE RECIBEN LOS ASEGURADOS AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO12

REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LOS ASEGURADOS AL RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO PARA LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE

REQUIERAN ....................................................................................................................... 13

2
¿QUÉ DEBEN PAGAR LOS ASEGURADOS EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO POR

LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE REQUIERAN: COPAGOS Y

CUOTAS MODERADORAS?............................................................................................. 14

SERVICIOS SUJETOS AL COBRO DE CUOTAS MODERADORAS............................ 15

SERVICIOS SUJETOS AL COBRO DE COPAGOS. ........................................................ 17

POBLACIÓN EN REGÍMENES ESPECIALES DE EXCEPCIÓN DENTRO DEL

REGIMEN CONTRIBUTIVO ............................................................................................. 18

A QUÉ OTROS SEGUROS DE SALUD PUEDEN ACCEDER LOS TRABAJADORES

AFILIADOS AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO? ............................................................... 18

ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL

SISTEMA DE ASEGURAMIENTO POR RIESGOS PROFESIONALES ........................ 19

FINANCIACIÓN DEL SISTEMA ASEGURAMIENTO POR RIESGOS

PROFESIONALES .............................................................................................................. 19

ENTIDADES ASEGURADORAS DEL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS

PROFESIONALES. ............................................................................................................. 20

VALOR DE LA PRIMA DE COTIZACIÓN PARA ASEGURAR UN TRABAJADOR AL

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES ................................................. 20

ASEGURADOS AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES .............. 21

¿QUÉ BENEFICIOS RECIBEN LOS ASEGURADOS AL SISTEMA GENERAL DE

RIESGOS PROFESIONALES? ........................................................................................... 22

3
¿CÓMO SE ACCEDE A LOS SERVICIOS PROPORCIONADOS POR EL SISTEMA

GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES? ................................................................. 23

POBLACION USUARIA DE PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD. ................ 24

PROBLEMAS ENCONTRADOS EN LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS AL

REGIMEN CONTRUIBUTIVO: ......................................................................................... 29

RECOMENDACIONES DE PARTE DE AUDITORIA: .................................................... 29

BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................. 32

4
 Listado de Gráficas

Pág.
GRÀFICA 1. FLUJOGRAMA ATENCION DE EVENTOS REGIMEN CONTRIBUTIVO 31

5
 INTRODUCCIÓN

Los cambios registrados a lo largo de los últimos años en materia de la prestación de

servicios de salud, han obligado a los diferentes actores del sistema y particularmente a las
instituciones prestadoras de servicios a implementar mecanismos y procedimientos que les
permitan adecuarse al esquema actual.

Son muchos los esfuerzos realizados por los hospitales públicos en el sentido de Ajustar
sus infraestructuras a las exigencias del modelo de venta de servicios que opera
actualmente en nuestro Sistema de Seguridad Social en Salud.

Se han visto significativos avances, especialmente en lo que tiene que ver con el área de
facturación por la venta de servicios, y se ha trabajado igualmente en la consolidación de
procesos para el manejo de los contratos y de la gestión de cartera para el recaudo de los
valores facturados.

La ESE Popayán es una empresa social del estado del orden departamental, ubicada en
Popayán cauca en la calle 5 con carrera 14, Creada en el año 2007. Se conformó
regionalmente agrupando los municipios de Caldono, Totoró, Puracé, Popayán y Piamonte.
Catalogada en el registro de prestadores de salud como una institución de nivel 1, ahora
con la Resolución 1441 de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social como un
prestador primario. Empresa líder en la prestación de servicios médicos para el SGSSS y
en especial al régimen contributivo.

Confiamos que este manual sea útil para la prestación de los servicios de salud y el
recaudo adecuado de la facturación por venta de servicios al régimen contributivo cada vez
más creciente en el escenario de la Salud.

1
 JUSTIFICACION DEL MANUAL

En la atención y facturación de los servicios, se distinguen claramente tres momentos que

requieren de una óptima gestión como son, la admisión de los pacientes o usuarios, la
prestación del servicio, y el egreso hospitalario y para el caso de los actividades,
procedimientos e intervenciones del Régimen Contributivo exige una eficiencia y eficacia
para lograr que estos servicios sean comprados en la red pública municipal.

Fijar criterios de normalidad como punto de referencia para el óptimo desarrollo y ejecución
de procesos y actividades.

Ser utilizado como medio para auto evaluar permanentemente la gestión y para detectar
las fortalezas y debilidades que la institución presenta en los procesos de contratación,
facturación y gestión de cartera.

2
 SIGLAS

CARENCIA: Periodo en el cual los usuarios no tienen derecho a recibir los beneficios en
Salud del SGSSS

CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

CONTRIBUTIVO: Régimen establecido para los trabajadores capaces de cotizar en el

SGSSS.

GLOSA: Corresponde a los Ítems y valores objetados de una reclamación que fue
aprobada y pagada parcialmente.

IPS: Institución Prestadora de Servicios

PBS: Plan de beneficios de salud

PAS: Plan Adicional en Salud

POS: Plan Obligatorio de Salud

MSPS: Ministerio de Salud y Protección Social

RÉGIMEN: Es el Sistema Empleado para Establecer los beneficios de salud en Colombia

en especial para el contributivo.

SGSSS: Sistema General De Seguridad Social En Salud.

SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente.

3
 QUÉ ES EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Es uno de los mecanismos definidos por el Sistema de Seguridad Social en Salud para
ASEGURAR a la población que esté en condiciones de financiar el pago de su afiliación,
por tener la disponibilidad económica o encontrarse bajo una relación laboral que le
permite concurrir, junto con su empleador, para el pago de su seguro. Así, el trabajador y
su grupo familiar, podrán acceder al plan de Beneficios definidos por el Sistema.

“Art. 202. Ley 100/93. DEFINICIÓN. El régimen contributivo es un conjunto de normas que
rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema general de Seguridad Social
en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y
familiar o un aporte económico previo, financiado directamente por el afiliado o en
concurrencia entre éste y su empleador.”

4
 FINANCIACIÓN DEL ASEGURAMIENTO DE LA POBLACIÓN AL RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO

(Art. 204 Ley 100/93).

El régimen contributivo se financia exclusivamente con los recursos provenientes de los
aportes de los ASEGURADOS y de los Empleadores de acuerdo con su nivel de ingresos
salariales y según las siguientes normas:
 El valor de la prima de aseguramiento es igual al 12,5% del valor del salario
base. El límite menor es de un salario mínimo mensual legal vigente y el máximo
de 25 salarios mínimos mensuales legal vigente.
 Corresponde al empleador el pago de las 2/3 partes (8, 5%) y el trabajador
aporta 1/3 parte (4%).
 Los trabajadores independientes pagan el total de la cotización (12,5%).
 La prima de aseguramiento le garantiza al afiliado el reconocimiento de una UPC
por cada miembro de su grupo familiar sin importar si el valor total del
aseguramiento de su familia es cubierto por el 12, 5 % de su salario.
 Las personas aseguradas al régimen contributivo tendrán derecho a la prestación
de un plan obligatorio de salud y al reconocimiento económico de unos pagos
durante incapacidad por enfermedad o por licencia de maternidad

“Art. 8 Decreto 806 /98. FINANCIACIÓN. Las Entidades Promotoras de Salud y las
Adaptadas garantizarán la prestación de servicios contenidos en el Plan Obligatorio de
Salud- POS- del Régimen Contributivo en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia,
con cargo a los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en
Salud por concepto de la Unidad de Pago Por Capitación- UPC-, las cuotas moderadoras y
los copagos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.”

Actualmente es el Ministerio de salud y Protección social el que define los copagos y

cuotas moderadoras cada año.

5
 LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. E.P.S.

Son instituciones de naturaleza pública, privada o mixta autorizadas por la

Superintendencia Nacional de Salud para funcionar como ENTIDADES PROMOTORAS
DE SALUD EPS: (Art. 180 y 181. Ley 100/93)

 El Instituto de los Seguros Sociales.

 Las Cajas de Compensación Familiar, los Fondos, entidades o empresas de
previsión social.
 Las entidades de medicina prepaga o de seguros de salud.
 Las que para este fin creen los departamentos, distritos y municipios.
 Las creadas para funcionar con este fin sin importar si son públicas, privadas, ONG
o solidarias.

LAS ENTIDADES ADAPTADAS AL SISTEMA E.A.S.

Son entidades que históricamente prestaron servicios de aseguramiento y salud a sus

empleados, de modo directo y con posterioridad a la promulgación de la Ley 100,
solicitaron autorización al Gobierno Nacional para continuar ejerciendo sus funciones de
aseguradores para sus empleados y como prestadores de servicios, de modo directo o por
contrato con IPS, y fueron autorizadas. (Art. 273 ley 100/93)

VALOR DE LA PRIMA DE COTIZACIÓN ANUAL PARA ASEGURAR UNA PERSONA

AL REGIMEN CONTRIBUTIVO

Con los recursos financieros descritos, se asegura la población al RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO. Se paga el valor del Plan de beneficios contratados con las
aseguradoras y que van a prestar a los usuarios durante un año los servicios. A la
6
Aseguradora se le paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios. En la
actualidad tiene un valor promedio ponderado de $847.180.80 anual y para algunos
departamentos con situaciones especiales, se reconoce una prima adicional del 9,86%
para un valor total de $930.711, 60, para el desarrollo de las actividades de promoción y
prevención durante el año 2019, en la suma anual de $24.152,40, (Resolución 5858 del
MSPS 2018 para el pagar en el 2019). Al valor de esta prima de aseguramiento se le
denomina U.P.C. ó Unidad de Pago por Capitación Contributiva (...Unidad de pago por
cabeza). Se incrementa cada año de acuerdo con el porcentaje de inflación por el CNSSS
en sus comienzos, hace unos años denominado CRES con la Ley 1122 de 2007. Y
actualmente por el Ministerio de Salud y Protección Social.

QUIÉNES DEBEN ESTAR ASEGURADOS EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?

La población que, teniendo un vínculo laboral estable activo o en retiro, está en capacidad
de pagar una cotización ya sea de modo individual o compartida con su empleador, para
cubrir sus necesidades de salud y las de su familia, se afilia a una entidad aseguradora
(Empresa Promotora de Salud) que se encargará de prestar servicios de salud a través de
una red de Instituciones prestadoras de servicios IPS, y amparará por el grupo de riesgos
previstos dentro de un plan integral de beneficios denominado el POS.
Afiliados al RÉGIMEN CONTRIBUTIVO: (Arts. 26 y 34 Dec.806/98), actualmente con el
Decreto UR 780 de 2016:

AFILIADOS COTIZANTES

Población con un vínculo por CONTRATO DE TRABAJO: todas las personas

nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante CONTRATO DE
TRABAJO, que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que
prestan servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales.

7
Población con un vínculo como EMPLEADOS OFICIALES: empleados públicos y
trabajadores oficiales.

Población PENSIONADA: los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes

o sustitutos, tanto del sector público como del privado. En los casos de sustitución
pensional o pensión de sobrevivientes deberá afiliarse la persona beneficiaria o pensión o
el cabeza de los beneficiarios.

Población laboralmente activa sin ningún vínculo contractual y reglamentario con un

empleador: Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las
empresas y en general todas las personas naturales, residentes en el país cuyos ingresos
mensuales sean iguales o superiores a un salario mínimo mensual legal vigentes.

Población cónyuge o compañero (a) permanente de las personas que laboran en entidades
autoexcluidas del SGSSS ECOPETROL, FUERZAS MILITARES Y DE POLICÍA,
MAGISTERIO y que reúne alguna de las Características anteriores: tienen un vínculo
laboral por contrato de trabajo o servidor público y Pensionados.
Población con un vínculo por CONTRATO DE TRABAJO

Todas las personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante

CONTRATO DE TRABAJO, que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas
personas que prestan servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales.

Población con un vínculo como EMPLEADOS OFICIALES: empleados públicos y

trabajadores oficiales. Actualmente con el Decreto UR 780 de 2016:

TÍTULO 4 AFILIACIÓN EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Artículo 2.1.4.1 Afiliados al régimen contributivo. Pertenecerán al Régimen Contributivo

del Sistema General de Seguridad Social en Salud:
8
1. Como cotizantes:
1.1. Todas aquellas personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia,
Vinculadas mediante contrato de trabajo que se rija por las normas colombianas, incluidas
aquellas personas que presten sus servicios en las sedes diplomáticas y organismos
internacionales acreditados en el país;
1.2. Los servidores públicos;
1.3. Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes, sustitutos o pensión
gracia tanto del sector público como del sector privado. En los casos de sustitución
pensional o pensión de sobrevivientes deberá afiliarse la persona beneficiaria de dicha
sustitución o pensión o el cabeza de los beneficiarios;
1.4 Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en
general todas las personas residentes en el país, que no tengan vínculo contractual y
reglamentario con algún empleador y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores
a un salario mínimo mensual legal vigente;
2. Como beneficiarios:
2.1 Los miembros del núcleo familiar del cotizante, de conformidad con lo previsto en el
presente decreto, siempre y cuando no cumplan con alguna de las condiciones señaladas
en el numeral 1 del presente artículo.

(Art. 34 del Decreto 2353 de 2015)

Artículo 2.1.4.2 Afiliación oficiosa de beneficiarios. Cuando una persona cumpla la
condición para ser afiliado beneficiario y el cotizante se niegue a su inscripción dentro del
núcleo familiar, la persona directamente o las comisarías de familia o los defensores de
familia o las personerías municipales en su defecto, podrán realizar el registro en el
Sistema de Afiliación Transaccional y la inscripción en la EPS del cotizante, aportando los
documentos respectivos que prueban la calidad de beneficiario.
Parágrafo. Hasta tanto entre en operación el Sistema de Afiliación Transaccional, la
afiliación oficiosa se hará directamente ante la EPS.
(Art. 35 del Decreto 2353 de 2015)

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Artículo 2.1.4.3 Afiliación cuando varios miembros del núcleo familiar son cotizantes.
Cuando los cónyuges, compañeros o compañeras permanentes, incluidas las parejas del
mismo sexo de un mismo núcleo familiar, tengan la calidad de cotizantes, éstos y sus
beneficiarios deberán estar inscritos en la misma EPS. Se exceptúa de esta regla cuando
uno de los cotizantes no resida en la misma entidad territorial y la EPS en la que se
encuentre afiliado el otro cotizante y los beneficiarios no tenga cobertura en la misma y no
haga uso del derecho a la portabilidad. Si uno de los cónyuges, compañera o compañero
permanente cotizantes dejare de ostentar tal calidad, tanto éste como los beneficiarios
quedarán inscritos en cabeza del cónyuge que continúe cotizando.
Parágrafo. El Sistema de Afiliación Transaccional dispondrá los instrumentos para
garantizar que el núcleo familiar esté afiliado a la misma EPS.

(Art. 36 del Decreto 2353 de 2015)

Artículo 2.1.4.4 Inscripción de los padres en el núcleo familiar. Cuando ambos
cónyuges, compañeros o compañeras permanentes, incluidas las parejas del mismo sexo,
tengan la calidad de cotizantes, se podrá inscribir en el núcleo familiar a los padres que
dependan económicamente de uno de los cónyuges, compañeros o compañeras
permanentes y no tengan la calidad de cotizantes, en concurrencia con los beneficiarios,
los cuales quedarán inscritos con el otro cotizante. Si uno de los cónyuges, compañera o
compañero permanente cotizantes dejare de ostentar tal calidad, los padres podrán
continuar inscritos en la misma EPS como afiliados adicionales, cancelando los valores
correspondientes.

(Art. 37 del Decreto 2353 de 2015)

Artículo 2.1.4.5 Afiliado adicional. Cuando un afiliado cotizante tenga a su cargo otras
personas que dependan económicamente de él y se encuentren hasta el cuarto grado de
consanguinidad o segundo de afinidad y no cumplan los requisitos para ser cotizantes o
beneficiarios en el régimen contributivo, podrá incluirlos en el núcleo familiar, pagando la
UPC correspondiente a su grupo de edad, el per cápita para promoción y prevención, y un
valor destinado a la Subcuenta de Solidaridad equivalente al 10% de la sumatoria del valor

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de los dos conceptos. Este afiliado se denominará afiliado adicional y tiene derecho a la
prestación de los servicios de salud del plan de beneficios. En ningún caso tendrá derecho
a prestaciones económicas. El período mínimo de inscripción y pago por estos afiliados
será mínimo de un (1) año salvo cuando el afiliado cotizante deja de reunir las condiciones
para continuar como cotizante o cuando el afiliado adicional reúne las condiciones para
inscribirse como cotizante.

(Art. 38 del Decreto 2353 de 2015)

Artículo 2.1.4.6 Afiliaciones colectivas. La afiliación al Sistema de Seguridad Social

Integral podrá realizarse de manera colectiva, solamente a través de las asociaciones,
agremiaciones y congregaciones religiosas autorizadas previamente por el Ministerio de
Salud y Protección Social, en los términos y condiciones previstas en los artículos 3.2.6.1 a
3.2.6.13 del presente decreto. Sin perjuicio de la inspección, vigilancia y control que las
autoridades competentes realicen sobre el ejercicio ilegal de la afiliación colectiva, es
obligación de las entidades administradoras del Sistema de Seguridad Social Integral y los
operadores de información, verificar permanentemente que esta modalidad de afiliación
sea ejercida exclusivamente por las entidades debidamente facultadas, para lo cual
deberán consultar el listado de entidades autorizadas disponible en la página web del
Ministerio de Salud y Protección Social, previo a la recepción de cualquier trámite de
afiliación, recaudo de aportes y novedades, so pena de las sanciones que impongan los
organismos de vigilancia y control competentes. En caso de evidenciar que alguna entidad
ejerce esta actividad sin la autorización correspondiente, las entidades administradoras del
Sistema de Seguridad Social Integral y los operadores de información deberán informar a
las autoridades respectivas para que se adelanten las acciones penales, administrativas y
fiscales a que hubiere lugar.

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 BENEFICIOS QUE RECIBEN LOS ASEGURADOS AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Los afiliados al régimen contributivo tienen derecho a:

1. La prestación de servicios de salud incluidos en el Plan de Beneficios en salud – PBS,

que contiene un conjunto de servicios que deben garantizar una atención INTEGRAL a
los usuarios, en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido el
suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica y en los
diferentes niveles de complejidad que se defina. (Art. 162 ley 100/93)

2. Los procedimientos, actividades e intervenciones del PBS, se encuentran descritas y

definidas en la Resolución MSPS 5857/18.

3. El subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por enfermedad o

accidente ocasionados por cualquier causa de origen no profesional. (Art. 206 ley
100/93)

4. El subsidio en dinero en caso de licencia por maternidad (Art. 207 ley 100/93)

5. “Art. 162. Inciso primero. Ley 100/93. PLAN DE SALUD OBLIGATORIO.. El Sistema
general de seguridad Social en salud crea las condiciones de acceso a un plan
Obligatorio de Salud POS para todos los habitantes del territorio nacional antes del año
2001. Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y
enfermedad general en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías según la intensidad
de uso y niveles de atención y complejidad que se definan.”

12
 REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LOS ASEGURADOS AL RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO PARA LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE
REQUIERAN

Los usuarios del régimen contributivo deberán identificarse ante las Instituciones
Prestadoras de servicios de Salud, con su documento de identificación.

Hoy compilado en el Decreto 780/16, y Resolución 5857/18: Será atendido por primera
vez en el primer nivel de atención en consulta de medicina general o paramédica. Requiere
SIEMPRE de una remisión para acceder a los otros niveles de atención, exceptuándose
únicamente las atenciones requeridas en la especialización de pediatría, Obstetricia y
Medicina familiar, en el servicio de urgencias y las valoraciones periódicas por un mismo
evento, por médico especialista una vez se haya hecho el diagnóstico.

“Art...11 Decreto 806/98. Hoy compilado en el Decreto 780/16, y Resolución 5857/18

CONDICIONES DE ACCESO: Para acceder a cualquiera de los niveles de complejidad del
plan obligatorio de salud, se consideran como Indispensables y de tránsito obligatorio las
actividades y procedimientos de consulta de medicina general y/o paramédica del primer
nivel de atención. Para el tránsito entre niveles de complejidad es requisito indispensable el
procedimiento de remisión. Se exceptúan de lo anterior solamente las atenciones de
urgencia y pediatría, Obstetricia y Medicina familiar. Cuando la persona ha sido
diagnosticada y requiera periódicamente de servicios especializados podrá acceder
directamente al especialista sin hacer tránsito por medicina general.”

El Decreto 780/16 establece Artículo 2.1.3.4 Acceso a los servicios de salud. El afiliado
podrá acceder a todos los servicios de salud del plan de beneficios desde la fecha de su
afiliación o de la efectividad del traslado de EPS o de movilidad. Las novedades sobre la
condición del afiliado en ningún caso podrán afectar la continuidad de la prestación de los
servicios de salud.

13
Los prestadores podrán consultar el Sistema de Afiliación Transaccional con el fin de
verificar la información correspondiente a la afiliación de la persona.
Parágrafo. Hasta tanto entre en operación el Sistema de Afiliación Transaccional, los
afiliados accederán a los servicios del plan de beneficios desde la fecha de radicación del
formulario de afiliación y novedades en la EPS o desde la fecha de la efectividad del
traslado o de la movilidad. (Art. 19 del Decreto 2353 de 2015)

MIPRES es una herramienta tecnológica que permite a los profesionales de salud reportar
la prescripción de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios
complementarios. Debe darse aplicación a la Resolución 1885/18, para acceder a las
tecnologías de salud no contempladas en el PBS.

¿QUÉ DEBEN PAGAR LOS ASEGURADOS EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO POR LA

PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE REQUIERAN: COPAGOS Y
CUOTAS MODERADORAS?

(Art. 1, 2,3 y 7 Acuerdo 260/04 CNSSS).Dentro del Régimen Contributivo, las

aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de:

1. CUOTAS MODERADORAS: aplicadas a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios. Una

cuota moderadora tiene por objeto regular el uso del servicio de salud y estimular su buen
uso.
2. COPAGOS: aplicados únicamente a los afiliados beneficiarios. Un copago se entiende
como un pago que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Estos
copagos tienen la intención de ayudar a financiar el sistema.
Por lo anterior, la totalidad de los recaudos por concepto de cuotas moderadoras y
copagos pertenecen a la Aseguradora, que además define las frecuencias de aplicación,
teniendo en cuenta la antigüedad del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios. Las
aseguradoras, deberán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a

14
su capacidad administrativa. Algunas utilizan Bonos o valeras. Otras cobran directamente
el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen firmando convenios con las IPS, para
que estas lo recauden.

Por ello, se debe precisar que los copagos y cuotas moderadoras son de propiedad y del
manejo de las aseguradoras y NO SON RESPONSABILIDAD DE LOS HOSPITALES
(excepto que se hayan definido en los contratos respectivos, para lo cual debe quedar
suficientemente explícita la acción a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar
y considerando además los costos de operación que tiene dicha actividad para la IPS).

SERVICIOS SUJETOS AL COBRO DE CUOTAS MODERADORAS.

Se aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que

autónomamente definan las EPS (Articulo 6 del Acuerdo 260 de 2004):

1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.

2. Consulta externa por médico especialista.

3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se

cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente
del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo
tres casillas.

4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que

no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se
cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente
del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como
mínimo cuatro casillas.

5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no

requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará

15
por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del
número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo
tres casillas.

6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de

estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas
que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección
inmediata con servicios de salud.

Parágrafo 1º. En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora
como condición para la atención en los servicios de urgencias.

Parágrafo 2º. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un

programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho
usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de
cuotas moderadoras en dichos servicios.

Parágrafo 3º. Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno
de los servicios, en forma independiente

16
 SERVICIOS SUJETOS AL COBRO DE COPAGOS.

(Artículo 7 del Acuerdo 260 de 200)Deberán aplicarse copagos a todos los servicios
contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de:

1. Servicios de promoción y prevención.

2. Programas de control en atención materno infantil.

3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.

5. La atención inicial de urgencias.

6. Los servicios enunciados en el artículo precedente es decir el artículo 6 del Acuerdo 260
de 2004.

El valor de las cuotas moderadoras y los copagos se establece según los ingresos de los
afiliados cotizantes analizado en salario mínimo mensual legal vigente según el siguiente
esquema:

BASE DE CUOTA COPAGO EVENTO COPAGO ANUAL

COTIZACION MODERADORA
< de 2 SMMLV 11.7 % 11.5 y hasta 28.7 % 57.5 %
De 2 a 5 SMMLV 46.10 17.3 y hasta 115 % 230 %
> de 5 SMMLV 121.50 23 y hasta 230 % 460 %

NOTA: Adicionalmente, deberá tenerse en cuenta la Circular No. 00016 de 2014 del Ministerio de Salud y
Protección Social en relación con la exención concurrente del pago de cuotas moderadoras y copagos
establecida por leyes especiales.

17
POBLACIÓN EN REGÍMENES ESPECIALES DE EXCEPCIÓN DENTRO DEL REGIMEN
CONTRIBUTIVO

Son llamados regímenes especiales de aseguramiento, aquellos que cubren la prestación

de servicios de salud de unos grupos de trabajadores de algunas empresas específicas y
que fueron consignados en la Ley 100 de 1993, artículo 279, como excepciones en el
cumplimiento del modelo de aseguramiento en Salud. Estos grupos están asegurados
contra todos sus riesgos de salud, por su empleador, quien prestará servicios de Salud, a
través de IPS propias o mediante contratos con otras de naturaleza jurídica privadas,
mixtas o públicas. Los empleadores reconocerán, igualmente, las prestaciones económicas
de que habla la Ley 100.
Ley 100 de 1993, Artículo 279, EXCEPCIONES. “El sistema Integral de seguridad Social
contenido en la presente Ley no se aplica a los miembros de las Fuerzas Militares y de la
Policía Nacional, ni al personal regido por el Decreto – Ley 1214 de 1990, con excepción
de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la presente ley, ni a los miembros no
remunerados de las corporaciones públicas. Así mismo, se exceptúa a los afiliados al
Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. Se exceptúa también, a los
trabajadores de las empresas que al empezar a regir la presente Ley estén en concordado
preventivo y obligatorio. Igualmente, no se aplica a los servidores públicos de la Empresa
Colombiana de Petróleos, Ecopetrol, ni a los pensionados de la misma.”

A QUÉ OTROS SEGUROS DE SALUD PUEDEN ACCEDER LOS TRABAJADORES

AFILIADOS AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?

Los trabajadores Afiliados al Régimen contributivo deben estar amparados contra riesgos
profesionales y accidentes de trabajo. Cuando un afiliado contributivo requiera de servicios
adicionales a los incluidos en el PBS, deberá financiarlos directamente mediante PLANES
ADICIONALES DE SALUD.

18
 ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL
SISTEMA DE ASEGURAMIENTO POR RIESGOS PROFESIONALES

Es un mecanismo definido por el sistema de Seguridad Social en Salud para asegurar la

población trabajadora contra las eventualidades que afecten la salud y estén relacionadas
con la actividad laboral que desarrollan o con el ambiente de trabajo donde prestan sus
servicios.

Art. 1 Decreto 1295 1994. DEFINICIÓN.

“El Sistema General de Riesgos Profesionales es el conjunto de entidades públicas y
privadas, normas y procedimientos destinados a prevenir, proteger y atender a los
trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles
con ocasión o como consecuencia del trabajo que desarrollan.”

¿Qué es enfermedad laboral?

La enfermedad laboral es aquella contraída como resultado de la exposición a factores de
riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto
obligado a trabajar. El Gobierno nacional, determinará, en forma periódica, las
enfermedades que se consideran como laborales y en los casos en que una enfermedad
no figure en la tabla de enfermedades laborales, pero si se demuestra la relación de
causalidad con los factores de riesgo ocupacionales será reconocida como enfermedad
laboral, conforme lo establecido en las normas legales vigentes. (Ley 1562 de 2012).

FINANCIACIÓN DEL SISTEMA ASEGURAMIENTO POR RIESGOS PROFESIONALES

El sistema de Aseguramiento por riesgos profesionales2 se financia de modo exclusivo a

través del pago de las cotizaciones a cargo del empleador, que de forma obligatoria debe
asegurar a la totalidad de sus empleados, para el cubrimiento de los riesgos a la salud
derivados de su actividad laboral, asegurando con una sola entidad a todos sus

19
trabajadores, decidiendo él, de forma independiente, la aseguradora que cubrirá los
riesgos de sus empleados. Las tarifas fijadas son diferentes para cada empresa y
dependen de los riesgos inherentes a la actividad laboral desarrollada.

(Artículo 15, Decreto 1295/94)

2 Riesgo profesional: Posibilidad de enfermarse o sufrir accidente de trabajo, como
consecuencia directa del trabajo o tareas desempeñadas en la actividad laboral.

Decreto 1295 de 1994, artículo 4 literales c, d, f, h, i,

c. “Todos los empleadores deben afiliarse al sistema General de riesgos profesionales. d.
La afiliación de los trabajadores dependientes es obligatoria para todos los empleadores. f.
La selección que haga el empleador de las entidades que administren el sistema es libre y
voluntaria. h. Las cotizaciones al Sistema General de Riesgos Profesionales están a cargo
de los empleadores. i. La relación laboral implica la obligación de pagar las cotizaciones.”

ENTIDADES ASEGURADORAS DEL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS

PROFESIONALES.

Son las entidades administradoras de riesgos profesionales A.R.P. que tienen a su cargo la
afiliación al sistema y la administración del Sistema. Son A.R.P, el Instituto de Seguros
Sociales (hoy extinto) y otras entidades aseguradoras de vida que tengan Autorización de
la Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de seguros de riesgos
profesionales. Hoy conocidas como ARL según (Ley 1562/12).

VALOR DE LA PRIMA DE COTIZACIÓN PARA ASEGURAR UN TRABAJADOR AL

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES

Depende de la actividad económica que realice la empresa y de la que se deriva el grado

de riesgo que para accidentes de trabajo o enfermedad profesional estén expuestos sus
trabajadores. El valor de la prima se calcula para cada empresa con base en el salario

20
mensual de los trabajadores de la empresa, según el riesgo de la actividad productiva. No
puede ser inferior al 0,348% ni superior al 8.7% de la base de cotización.

Decreto1295 de 1994, artículo 15.” DETERMINACION DE LA COTIZACIÓN. Las tarifas

fijadas para cada empresa no son definitivas y dependen de: a. La actividad económica; b.
El índice de lesiones incapacitantes de cada empresa; C. El cumplimiento de las políticas y
ejecución de programas de salud ocupacional, determinados por la entidad administradora
de riesgos profesionales correspondiente, de conformidad con los reglamentos expedidos
para tal fin por el gobierno nacional.”

Decreto 1295 de 1994, art. 18.” MONTO DE LA COTIZACIÓN. El monto de la cotización no

podrá ser inferior al 0.348% ni superior al 8.7%, de la base de cotización de los
trabajadores a cargo del respectivo empleador.”

ASEGURADOS AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES

Deben estar afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales todos los trabajadores
dependientes de forma obligatoria, y aquellos trabajadores independientes que deseen
hacerlo y se responsabilicen por el pago de su prima de cotización.

Decreto 12 95 de 1994, articulo 13 “AFILIADOS: Son afiliados al Sistema General de

Riesgos Profesionales: a. En forma obligatoria: 1- Todos los trabajadores dependientes,
nacionales o extranjeros, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores
públicos.2- Los jubilados o pensionados, excepto por invalidez, que se reincorporen a la
fuerza laboral como trabajadores dependientes, vinculados mediante contrato de trabajo o
como servidores públicos, y 3- los estudiantes que deben ejecutar trabajos que signifiquen
fuente de ingreso para la respectiva institución, cuyo entrenamiento o actividad formativa
es requisito para la culminación de sus estudios e involucra un riesgo ocupacional, de
conformidad con la reglamentación que para el efecto se expida, y b. De forma voluntaria:

21
los Trabajadores independientes, de conformidad con la reglamentación que para el efecto
se expida.”
Se considera accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o en
ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación
funcional, una invalidez o la muerte... Es también el que se produce durante la ejecución
de órdenes del empleador, aun fuera del lugar y horario laboral, o durante el traslado de
trabajadores en transporte que proporcione el empleador del lugar de la residencia al
trabajo y viceversa. No es accidente de trabajo el que ocurra durante prácticas deportivas,
recreativas o culturales, ni durante permisos laborales, remunerados o no, incluidas los
permisos sindicales. (Artículo 9, Decreto 1295/94).

¿QUÉ BENEFICIOS RECIBEN LOS ASEGURADOS AL SISTEMA GENERAL DE

RIESGOS PROFESIONALES?

Actividades de promoción y prevención sobre riesgos profesionales, tendientes a Mejorar

las condiciones de trabajo y salud, para disminuir la existencia de riesgos físicos, químicos,
biológicos, ergonómicos psicosociales, de saneamiento y seguridad en su ambiente de
trabajo y que los pueda afectar de manera individual y colectiva.

Actividades de diagnóstico del origen de los accidentes de trabajo, enfermedad

Profesional y control de riesgos ocupacionales.

Asistencia médica por enfermedad profesional o accidente de trabajo, prestada a través de

su EPS pero con cargo a la ARL que incluye: Atención inicial de urgencias, asistencia
médica, odontológica, quirúrgica, terapéutica y farmacológica, hospitalización, suministro
de medicamentos, servicios de diagnóstico y tratamiento, prótesis, órtesis, y su reposición
en caso de ser necesaria, gastos de traslado necesarios para la prestación de los servicios
requeridos.

22
Rehabilitación profesional y de medicina ocupacional suministrada directamente por la
ARP.
Prestaciones económicas. Subsidio por incapacidad temporal, indemnización por
incapacidad parcial permanente, pensión de invalidez, pensión de sobrevivientes, y auxilio
funerario.

Decreto 1295 de 1994, articulo 80 FUNCIONES DE LAS ARP:” Las entidades

administradoras de Riesgos profesionales tendrán a su cargo, entre otras, las siguientes
funciones: a. La afiliación. B. El registro, c .El recaudo, cobro, y distribución de las
cotizaciones. D. Garantizar a sus afiliados, en los términos de este decreto, la prestación
de los servicios de salud a que tienen derecho. e. Garantizar a sus afiliados el
reconocimiento y pago oportuno de las prestaciones económicas determinadas. f. Realizar
actividades de prevención, asesoría y evaluación de riesgos profesionales. G. Promover y
divulgar programas de medicina laboral, higiene industrial, salud ocupacional y seguridad
industrial. H. Establecer las prioridades con criterio de riesgo para orientar las actividades
de asesoría. I. Vender servicios adicionales de salud ocupacional de conformidad con la
reglamentación que expida el gobierno nacional.” Hoy ARL según la (Ley 1562/12).

¿CÓMO SE ACCEDE A LOS SERVICIOS PROPORCIONADOS POR EL SISTEMA

GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES?

Los afiliados al sistema general de riesgos profesionales serán atendidos para la

Prestación de servicios de salud, derivados de enfermedad profesional o accidente de
trabajo a través de su EPS, y la IPS con la cual esta tenga contratado la prestación de
servicios. El pago estará a cargo de la aseguradora, quien le reconocerá el valor cancelado
de acuerdo con las tarifas que se hayan convenido entre la IPS y la EPS.

La IPS que atienda al afiliado deberá informar dentro de los dos (2) días siguientes de la
ocurrencia del accidente de trabajo o de haberse hecho un diagnóstico de enfermedad
profesional a la EPS y a la ARP a las que se encuentre afiliado el trabajador La
23
aseguradora, de modo directo, asesorará el desarrollo de los programas de salud
ocupacional, definirá el riesgo ocupacional de la empresa, determinará las acciones para el
control y disminución de los riesgos ambientales ocupacionales y prestará de forma directa
o a través de contrato, servicios de rehabilitación ocupacional y profesional a sus usuarios.

POBLACION USUARIA DE PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD.

USUARIOS DE PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD, AFILIADOS AL

SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA Y/O PÓLIZAS DE SALUD

¿QUÉ SON UN PLANES ADICIONALES DE SALUD - P.A.S.?

Conjunto de beneficios, opcionales y voluntarios a los que pueden acceder los afiliados al
Régimen Contributivo, financiados en su totalidad con recursos propios y diferentes a los
de su cotización a la EPS.

Decreto 806 de 1998, Articulo 18. “DEFINICIÓN DE PLANES ADICIONALES DE SALUD

(PAS). Se entiende por plan de atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y
voluntario, financiado por recursos diferentes a los de la cotización obligatoria.”
Decreto 806 de 1998. Artículo 20. “USUARIOS DE LOS PAS. Los contratos de planes
Adicionales, solo podrán celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas
al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en
calidad de cotizantes o beneficiarios."

¿QUE SON PLANES DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA DE SALUD -

P.A.C.S?

Conjunto de servicios contratados mediante la modalidad de pre pago, que garantiza la

atención en el evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no
incluidas en el plan obligatorio POS, o que garanticen condiciones diferentes o adicionales

24
de hotelería o tecnología, o cualquier otra característica en la prestación de servicios
incluidos en el POS y descritos en el manual de actividades, intervenciones y
procedimientos. Los PACs son ofrecidos por la EPS o por entidades que sin convertirse en
EPS deseen hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la
normatividad vigente para medicina prepagada.
Los PACs nacen por la debilidad del sistema de no prestar una cobertura integral, y tener
señaladas varias exclusiones y limitaciones para acceder a los servicios. Estos servicios
complementarios son una verdadera oportunidad para el mercadeo de las EPS.
Artículo 169, Ley 100 de 1993… “Las entidades promotoras de salud podrán ofrecer
planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, que serán financiados en su
totalidad por el afiliado, con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias.”
Decreto 806 de 1998, articulo 23, ” Planes de Atención Complementaria en Salud, PACs:
conjunto de beneficios que comprende actividades, intervenciones y procedimientos no
indispensables no necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la
recuperación de la salud o condiciones inherentes a las actividades, intervenciones y
procedimientos incluidas dentro del plan obligatorio de salud de servicios de salud
contratados mediante la modalidad de prepago que garantiza la atención en el evento de
requerirse actividades, procedimiento o intervenciones no incluidas en el Plan Obligatorio
de Salud.

Según el Decreto 780 de 2016. TÍTULO 4 PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD

Artículo 2.2.4.1 Otros beneficios. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en
Salud pueden prestarse beneficios adicionales al conjunto de beneficios a que tienen
derecho los afiliados como servicio público esencial en salud, que no corresponde
garantizar al Estado bajo los principios de solidaridad y universalidad. Estos beneficios se
denominan Planes Voluntarios de Salud y son financiados con cargo exclusivo a los
recursos que cancelen los particulares. Estos planes serán ofrecidos por las Entidades
Promotoras de Salud, las Entidades Adaptadas, las compañías de medicina prepagada y
las aseguradoras.

25
(Art. 17 del Decreto 806 de 1998)
Artículo 2.2.4.2 Definición de planes voluntarios de salud. Se entiende por plan de
atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con
recursos diferentes a los de la cotización obligatoria. Como un servicio privado de interés
público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades
de inspección y vigilancia que le son propias. El usuario de un plan voluntario de salud
podrá elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el Plan adicional en el momento de
utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa
utilización del otro plan.

(Art. 18 del Decreto 806 de 1998)

Artículo 2.2.4.3 Tipos de planes voluntarios de salud. Dentro del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes planes voluntarios de salud:
 Planes de atención complementaria en salud.
 Planes de medicina prepagada, que se regirán por las disposiciones especiales
previstas en su régimen general. Pólizas de salud que se regirán por las
disposiciones especiales previstas en su régimen general.

Parágrafo. Las entidades que ofrezcan planes adicionales deberán mantener su política
de descuentos con el usuario mientras éste se encuentre vinculado a la institución, siempre
que no se modifiquen las condiciones que dan origen al descuento.

(Art. 19 de/Decreto 806 de 1998)

Artículo 2.2.4.4 Usuarios de los planes voluntarios de salud. Los contratos de Planes
adicionales, solo podrán, celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas
al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en
calidad de cotizantes o beneficiarios.

26
Las personas de que trata el artículo 279 de la ley 100 de 1993 podrán celebrar estos
contratos, previa comprobación de su afiliación al régimen de excepción al que
pertenezcan.

Parágrafo. Cuando una entidad autorizada a vender planes adicionales, celebre o

renueve un contrato sin la previa verificación de la afiliación del contratista y las personas
allí incluidas a una Entidad Promotora de Salud, deberá responder por la
Atención integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la
vida y a la salud de los beneficiarios del plan voluntario de salud. La entidad queda
exceptuada de esta obligación cuando el contratista se desafilie del sistema de seguridad
social con posterioridad a la fecha de suscripción o renovación del contrato, quedando el
contratista o empleador moroso, obligado a asumir el costo de la atención en salud que
sea requerida.

(Art. 20 del Decreto 806 de 1998)

Artículo 2.2.4.5 Examen de ingreso. Para efectos de tomar un plan voluntario de salud la
entidad oferente podrá practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del
contratista, con el objeto establecer en forma medio el estado de salud de un individuo,
para encauzar las políticas de prevención y promoción de la salud que tenga la institución
respectiva y de excluir algunas patologías existentes.

Parágrafo. Las entidades habilitadas para ofrecer planes voluntarios de salud no podrán
incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato, enfermedades,
malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de
celebración del contrato inicial, de conformidad con los artículos 2.2.4.1.17, 2.2.4.1.18 y
2.2.4.1.19.

27
(Art. 21 del Decreto 806 de 1998)
Artículo 2.2.4.6 Deber de información. Las entidades que ofrezcan PAS deberán remitir,
con una antelación de 30 días a su colocación en el mercado, la siguiente información a la
Superintendencia Nacional de Salud:
a. Nombre y contenido del plan.
b. Descripción de los riesgos amparados y sus limitaciones.
c. Costo y forma de pago del plan.
d. Descripción de cuotas moderadoras y copagos.
e. Copia del formato de contrato que se utilizará.
(Art. 22 del Decreto 806 de 1998)

¿CÓMO SE FINANCIAN LOS PLANES DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA EN

SALUD?

Estos planes son opcionales para las personas que ya estén cubiertas por un plan
obligatorio de salud del régimen contributivo y son financiados exclusivamente y en su
totalidad con recursos de los afiliados, a través de contratos mediante la modalidad de
prepago.
Los planes son aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud y deben definir el
nombre y contenido de la actividad, procedimiento o guía de atención que se ofrece,
descripción de los riesgos previsibles potenciales para el paciente inherente a lo ofrecido,
costo y formas del pago del plan, descripción de los períodos de carencia, exclusiones,
cuotas moderadoras y copagos.
Pueden ser ofrecidos por entidades promotoras de salud o por cualquier otra entidad que
desee hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la
normatividad vigente exigida para las entidades de medicina prepagada.
La modalidad del prepago indica el acceso a servicios de salud en la que su característica
esencial es el acuerdo previo del tipo y las condiciones de prestación de servicios con
diferentes modalidades de financiación.

28
 PROBLEMAS ENCONTRADOS EN LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS AL
REGIMEN CONTRUIBUTIVO:

 No poseer una base de datos de los afiliados cotizantes y sus beneficiarios

 No poseer un sistema adecuado que permita conocer el estado de los usuarios en
cuanto al pago de sus obligaciones económicas cuando acceden a los servicios.
 No existir cultura de parte de los usuarios para portar los documentos para la
utilización de los servicios.
 No poseer contratos con las EPS que están en el municipio y las que están en los
alrededores.
 No conocer los procesos de las EPS para la prestación de los servicios a sus
usuarios.
 No conocer los procesos para las autorizaciones que expiden las EPS

RECOMENDACIONES DE PARTE DE AUDITORIA:

 Solicitar una base de datos que permita identificar los usuarios en todo momento y
si no es posible una línea 018000 que permita acceder a la información de usuarios
vigentes para gozar de los servicios según lo establecido en el Decreto 4747 de
2007 hoy compilado en el Decreto 780/16, Resolución 3047 de 2008, Resolución
5334 de 2008, Resolución 416 de 2009 y Resolución 3253 de 2009.
 Educar a los usuarios en el porte de sus documentos para solicitar los servicios
 No confiarse del último recibo de pago del usuario puede estar atrasado en los
pagos confirmar a través de la central de autorizaciones.
 Dejar bien especificado cuales son los datos esenciales que se deben reportar al
momento de presentar la facturación en las EPS (en atenciones iniciales de
urgencias, en remisiones, en uso de ayudas diagnósticas y terapéuticas

29
 (medicamentos e insumos) la experiencia está muy alejada de la normatividad
vigente.
 Dejar bien especificado a través de documentos cuales son las cuotas
moderadoras y copagos que deben realizar los usuarios y si el paciente no tiene
como pagar que procedimiento se realizara en estos casos para evitar que el
hospital corra riesgo de tener que asumir estos dineros, cuando ellos son de la
EPS.
 En atenciones ambulatorias leer muy bien a qué servicios tiene derecho el usuario,
que servicios se le han autorizado, cual es el soporte establecido para el pago de
tales autorizaciones de parte de las EPS.
 Realizar contratos con las EPS que se han ubicado en el Municipio y que se
especifique en el objeto contractual cuales son los servicios contratados sus valores
a cancelar y los soportes a entregar al momento de presentar la facturación.
 Al solicitar una autorización dejar bien claro los códigos empleados por la EPS, a
que servicios se da la orden, nombre de la autorizadora, fecha y hora, además
soportes a entregar cuando son empresas de otras ciudades para evitar glosas.
 Tener en cuenta el autocontrol establecido en Pautas de Auditoria para estar
realizando en el equipo de facturación reuniones frecuentes (al menos cada 15
días), para analizar los errores más frecuentes y como evitarlos en el menor tiempo
posible teniendo en cuenta que todos los días se factura y el no hacerlo trae
perdidas económicas y reproceso que hacen perder tiempos valiosos para otras
actividades.

30
Gráfica 1 FLUJOGRAMA ATENCION DE EVENTOS REGIMEN CONTRIBUTIVO

INICIO

LLEGA PACIENTE CON

NECESIDAD DE SERVICIOS
DE SALUD DEL REGIMEN
CONTRIBUTIVO AL
SERVICIO DE URGENCIAS,
CTA EXTERNA,
HOSPITALIZACION, ETC

PRESTAR SERVICIOS
MEDICOS Y
PARAMEDICOS Y
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Y TERAPEUTICAS

REUNIR
DOCUMENTACIO
TIENE NO N ESTABLECIDA
DERECHO A EN LA
LOS NORMATIVIDAD
SERVICIOS VIGENTE PARA
OTROS
PAGADORES
SI

REUNIR
DOCUMENTACION
ESTABLECIDA EN LA
NORMATIVIDAD
VIGENTE PARA EL
REGIMEN
CONTRIBUTIVO

FACTURAR A
QUIEN
CORRESPONDA

COBRAR EN
TIEMPOS
ESTABLECIDOS

FIN

31
 BIBLIOGRAFIA

 Constitución Nacional de 1991

 Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, “MAPIPOS”.

 Resolución 3374 de 2000 del Ministerio de salud.

 Ley 100 de 1993.

 Ley 1562 de 2012

 Ley 1468 de 2011

 Ley 1751 de 2015

 Decreto 2491 de 1994 del Ministerio de Salud.

 Decreto 2423 de 1996 del Ministerio de Salud.

 Decreto 806 de 1998 del Ministerio de Salud.

 Decreto Ley 1295 de 1994 del Ministerio de Salud.

 Decreto 1281 de 2002 del Ministerio de Salud.

 Decreto 780 de 2016

 Recrear- Guías de Capacitación y Consulta de 2000 del Ministerio de Salud.

32
 Ley 797 de 2003

 Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS

 Acuerdo 351 de 2006 del CNSSS

 Ley 1122 de 2007

 Decreto 4747 de 2007 del Ministerio de la Protección Social

 Resolución 3047 de 2008 del Ministerio de la Protección Social

 Resolución 5334 de 2008 del Ministerio de la Protección Social

 Resolución 416 de 2009 del Ministerio de la Protección Social

 Resolución 3253 de 2009 del Ministerio de la Protección Social

 Resolución 5857 de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social

 Resolución 5858 de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social

 Resolución 3280 de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social

 Resolución 276 de 2019 del Ministerio de Salud y Protección Social

33