Conceptos básicos para la administración de la salud

El objetivo del capítulo es desarrollar un lenguaje común y homogéneo

sobre los conceptos transversales necesarios en la administración de la salud.
Esto es preciso, ya que los administradores de los sistemas e instituciones de
salud provienen esencialmente de distintas disciplinas académicas.
Comenzaremos desmenuzando los conceptos de administración y salud.
La administración es una ciencia social que tiene por objeto de estudio a
las organizaciones, la cual ha desarrollado una base teórica sobre el diseño y
comportamiento de las mismas. Estas instituciones se definen como unidades
sociales con el fin de lograr objetivos seleccionados, por lo cual, la
administración ha desarrollado un conjunto de técnicas de trabajo para la
utilización de los recursos en forma eficaz y eficiente. Es importante destacar
que es una ciencia descriptiva y no prescriptiva, por lo tanto, no existe recetas
únicas o mejores.
Como salud se entendió, históricamente, la ausencia de enfermedad y
dentro de este marco nacieron los sistemas modernos de salud, haciendo foco
en la cura de los enfermos. Actualmente la definición de la Organización
mundial de la Salud (OMS) “es un estado completo de bienestar físico, mental
y social y no solamente la ausencia afecciones o enfermedades”[ CITATION
1OM16 \l 11274 ]. Este cambio conceptual hizo necesaria una evolución de
sistemas curativos a sistemas los sistemas integrales, en su concepción bio-
psico-social, e integrados, que abarquen la promoción de la salud y prevención
de las enfermedades, la curación y la rehabilitación. Todavía hoy, muchos
países, incluido el nuestro, se encuentra en medio de esta transición.
Por lo tanto, se define la Administración de la Salud, como aquella
ciencia multidisciplinaria que elabora herramientas para desarrollar en forma
eficaz y eficiente instituciones, tanto públicas como privadas, que tienen como
objetivo la promoción, prevención, cura y rehabilitación de la salud. A nivel de
macrogestión, se deberán generar estrategias para la integración de las
instituciones en un sistema de salud, mientras que a nivel de mesogestión, se
deberán crear estrategias para diseñar y mantener estas instituciones.

El paradigma actual sobre Administración de la Salud es el enfoque

sistémico. “La teoría de los sistemas llama la atención sobre la naturaleza
dinámica e interrelacionada de las organizaciones y de la actividad
administrativa. Proporciona un marco de referencia dentro del cual podemos
planear acciones y anticipar las consecuencias inmediatas y a largo plazo. Nos
permite también entender las consecuencias no previstas que pueden
presentarse y nos ayuda a planear mejoras organizacionales mediante un
análisis detallado de todos los componentes que integran el sistema” [ CITATION
DrJ08 \l 11274 ]

Para comprender mejor como impacta este concepto en las instituciones

encargadas de producir salud, se introduce el concepto de determinantes
sociales de la salud. “Son las circunstancias en que las personas nacen,
crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas
circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los
recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las
políticas adoptadas”[ CITATION 2 \l 11274 ]. De esta manera, dentro de la misma
enunciación la Organización Mundial de la Salud encuadra al sector salud
como un sistema, siendo que la interdependencia y continuo intercambio con
su entorno lo define particularmente como un sistema abierto.
1 El sector salud como sistema
Un sistema se define como un conjunto de partes interrelacionadas con
un objetivo en común. Los sistemas abiertos se encuentran insertos en su
entorno con el cual se produce una constante interacción. Por lo tanto, hay tres
elementos básicos que definen al sistema como tal: Partes interrelacionadas,
objetivo común y entorno.
Según la OMS un sistema de salud es “la suma de todas las
organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en
mejorar la salud”[ CITATION OMS16 \l 11274 ]. En esta definición se precisan las
partes y el objetivo común, siendo que en el apartado anterior fue determinado
el entorno al referirnos a los determinantes sociales de la salud. A continuación
se profundizaran estos elementos.
1.1 Las partes y su interrelación
El marco de análisis necesario sobre las interrelaciones de las
organizaciones, instituciones y recursos del sistema de salud lo brinda la teoría
económica. Así se desarrolla un modelo englobando estos elementos en
mercados y analizando su comportamiento. De esta manera su interacción es
determinada por los comportamientos económicos, siendo a su vez delimitada
por las estrategias de salud adoptadas, los gastos del sistema de salud y por
los modelos de salud configurados en los países.
A priori podemos determinar cuatros mercados:
 Mercado de servicios de salud: compuesto principalmente por
médicos e instituciones prestadoras de servicios.
 Mercado de aseguramiento: compuestas por instituciones que
financian las prestaciones de salud a la población. Acá se incluye al
estado como institución financiadora.
 Mercado de medicamentos: abarca desde la investigación y
desarrollo hasta las instituciones que dispensan las drogas a
pacientes o a los prestadores
 Mercado de tecnologías e insumos sanitarios: en forma análoga con
el punto anterior, este mercado abarca desde la investigación y
desarrollo hasta las instituciones que dispensan los productos finales
a los pacientes o a los prestadores
 Grafico Nro. 1. Mercados de la salud y su interrelación. Elaboración Propia

Los mercados se definen como instituciones sociales donde los

oferentes y demandantes intercambian bienes y servicio. En él se asignan las
cantidades y los precios, que según la teoría clásica, es por medio de la mano
invisible. Para esto es necesario que sea un mercado perfecto. Los mercados
de salud no cumplen con casi ninguno de los postulados necesarios.
Mercados perfectos
• Múltiple oferta
• Múltiple demanda
• No debe existir control de precios
• Sin barreras de entrada ni salida.
• Productos homogéneos.
• Información perfecta.

Mercados de la salud
• Oferta incompleta o limitada
• Monopolios y oligopolios
• Presencia de bien públicos y meritorio
• Altas barreras de acceso y de salida
• Productos heterogéneos
• Incertidumbre o falta de información
• Relación de agencia (la demanda pasa a ser inducida
por la oferta)

Por lo tanto, podemos establecer que los mercados de salud son

altamente imperfectos con características propias. La maximización de la
ganancia no será el principal objetivo de la oferta, ni tampoco el nivel de
precios será el determinante para el nivel de demanda. A continuación se
sintetizan los principales rasgos que describen el comportamiento de estos
mercados
 Kenneth Arrow, economista y ganador del Premio Nobel de Economía
en 1972 por sus aportes a la economía del bienestar, quien es considerado el
padre de la economía de la salud, en 1963, escribió “Uncertainty and the
welfare economics of medical care”, en la revista “American Economic Review”.
En el mismo, esboza cinco características distintivas de los mercados de salud [
CITATION Res16 \l 11274 ]:

 No hay previsión de consumo; esto genera incertidumbre sobre cuales,

cuando y cuantas serán las necesidades individuales.
 El papel del médico; donde la confianza adquiere gran importancia en la
relación médico-paciente, que sumadas a las restricciones morales del
ejercicio de la medicina, “configura una relación que no parece mediada
por el dinero“
 Predomina una enorme variabilidad de la utilidad, dada la gran
incertidumbre en el resultado médico
 La barrera de ingreso al mercado dadas las restricciones al ejercicio
profesional
 Los precios de los servicios médicos se fijan según la renta del paciente.
Otra característica que hace estos mercados diferentes al resto es la
presencia de los financiadores. La relación de oferta y demanda se ve afectada
por este tercer participante, haciendo que al momento de la prestación, esta
sea gratuita o de muy bajo costo para la demanda, que a su vez, es altamente
influenciado por la oferta. Dicho en otras palabras, “el que elige no consume; el
que consume no elige ni paga y el que paga no elige ni consume.” [ CITATION
Car03 \l 11274 ]

Grafico Nro. 2. Relación demanda, oferta y financiador. Elaboración Propia

Por último, caracterizando a los mercados de salud se describe una

relación compleja entre la oferta, la demanda y la necesidad. Una eficiente
relación entre oferta y demanda no se traduciría mejores resultados de salud
para la población, y acá es donde entra en juego la necesidad “Es que el
conjunto de bienes de salud que una determinada población debería recibir
para mantener o reponer sus niveles de salud, al que podemos denominar
“necesidades de servicios de salud” de la población” [ CITATION MoM15 \l 11274 ].
No siempre estos tres elementos coinciden entre sí, configurando siete
escenarios posibles.
1) Hay necesidad. No hay demanda. No hay oferta: En este caso se da
una necesidad puntual en la población, donde no se ha desarrollado
una oferta y tampoco la población ha tomado conciencia de la misma.
Esta situación se puede configurar por distintos motivos, por ejemplo
aparición de una nueva enfermedad o enfermedades donde la oferta
privada define no desarrollar una estrategia de cobertura por no ser
rentable y el estado no toma un rol activo (en general enfermedades
relacionadas con la pobreza o denominadas raras).
2) Hay necesidad. Hay demanda. No hay oferta: En estos casos, la
necesidad se traduce en demanda pero no se ha desarrollado una
oferta satisfactoria para la misma. También se da en general
enfermedades relacionadas con la pobreza o enfermedades
denominadas raras. Nuevamente los estados deberán desarrollar un
rol activo dentro de la oferta.
3) Hay necesidad. Hay demanda. Hay Oferta: Es la situación ideal,
donde los tres elementos coinciden. Por lo tanto, se realiza una
inversión que resultará eficiente ya que intenta cubrir una necesidad
de salud que ha sido efectivamente demanda.
4) Hay necesidad. No hay demanda. Hay oferta: Esta situación es
bastante atípica, ya que como han demostrado distintos economistas,
entre los que se destacan Roemer (1961), Evans(1974), Stiglitz
(1988), McGuire (2000), la demanda en salud aumenta en función de
la oferta y no en función de la necesidad o el precio. Es decir,
probablemente la demanda aparezca en el corto plazo. Esta situación
se origina generalmente ante el surgimiento de nuevas tecnologías o
medicamentos.
5) No hay necesidad. No hay demanda. Hay oferta: Situación similar al
punto 4, pero la oferta generada no se sustenta en una necesidad
población. El futuro crecimiento de la demanda generará ineficiencia
en el sector destinando fondos a prestaciones o consumos que no
mejoren el estado de salud.
6) No hay necesidad. Hay demanda. No hay oferta: Esta es otra
situación atípica, donde la demanda se origina a través de internet o
estudios realizados en otros países, donde no se refleja la necesidad
poblacional local.
7) No hay Necesidad. Hay demanda. Hay oferta: Estos casos son
frecuentes y generan gastos innecesarios al sistema de salud, ya que
no producen mejoras en los resultados. Podemos incluir en este punto
desde algunas cirugías estéticas hasta la medicina defensiva
(aquellos estudios o prácticas que se realizan por miedo a la
judicialización)
 Necesidad
1
2 4
3
6 5
7
Demanda Oferta

Gráfico Nro. 3. Relación oferta, demanda y necesidad. Fuente; Administración de la Salud - Guía de Estudio [ CITATION
8Ba12 \l 11274 ].

1.2 Condicionantes de la conducta de los mercados

1.2.1 Los modelos de salud
Como se puntualizó en el apartado 1.1, uno de los condicionantes de las
interacciones de los distintos mercados será la configuración de los modelos de
salud adoptado por los países. Si bien cada país tiene un único e irrepetible
modelo, los mismos se asientan en cinco modelos conocidos como puros. En la
elección que hacen los países puede resultar prevalente uno en particular (con
convivencia de otros en menor medida) o un mix de varios, como es el caso de
Argentina.

Modelo Modelo Modelo Modelo

Modelo Público Bismarck o Beveridge de
  Asistencial único alemán o inglés Mercado
Seguridad Seguridad
Sector Público Publico Social Social Privado

Segmentado Segmentado Segmentado

hacia hacia hacia grupos
carenciados y trabajadores de altos
Cobertura desempleados Universal formales Universal ingresos

Carácter   Único Obligatorio Obligatorio Voluntario

Cuadro Nro. 1. Modelos puros de salud. Diseño propio.

 Modelo asistencial: Este modelo se caracteriza por financiar la oferta
desde el estado. La demanda es libre, sin embargo, está pensado en forma
sementada hacia sectores de carenciados y desempleados, mientras que las
clases medias y más altas encuentran respuestas en otros prestadores
privados. Surge como resultado de un proceso histórico a partir de los
hospitales de caridad a principios del siglo XX.
Modelo público único o Semashko: También se caracteriza por financiar
la oferta brindando cobertura universal. Es obligatorio y único, impidiendo el
desarrollo de sectores privados. Por ende, el estado maneja todos los recursos
en salud. Ha sido adoptado por países de tendencia socialista o comunista.
Modelo Alemán o bismarckiano: Se caracteriza por su cobertura hacia la
demanda funcionando con la modalidad de seguro. Es segmentado hacia los
trabajadores formales y es obligatorio. Se financia principalmente por aportes
del empleador y empleado. Su objetivo es mantener el nivel de vida previo al
acontecimiento de cobertura, es decir brinda prestaciones diferenciadas a la
población. Nace en Alemania a principio de la década de 1880 y luego se
expande por Europa, siendo los primeros programas de seguro social
Modelo Inglés o Beveriano: También se caracteriza por su cobertura
hacia la demanda funcionando con la modalidad de seguro. Es universal y
obligatorio. Se financia desde los impuestos generales. Su objetivo es
mantener un nivel de vida estándar independientemente del nivel anterior al
acontecimiento protegido, es decir brinda prestaciones homogéneas a toda la
población. Nace en Inglaterra a partir de 1942, creado el primer sistema
unificado de seguridad social.
Modelo de mercado: Su financiamiento es eminentemente privado,
dependiendo de los aportes directos de sus beneficiarios. El mecanismo de
aseguramiento se basa en la gestión del riesgo según las características
individuales. Es de carácter voluntario, segmentado hacia grupos altos
ingresos.
1.2.2 Las estrategias de salud
El otro gran condicionante del comportamiento de los mercados de salud
son las estrategias elegidas por los gobiernos para brindar cobertura y
prestaciones de salud. Mintzberg [CITATION Min99 \l 11274 ] , ha descripto a la
estrategia como un elefante al que nadie ha visto completo, una bestia de la
que todos hablan pero que sólo han observado por partes.
Si bien, no hay una única definición, con la intención de generan un
lenguaje común, definimos por estrategia al plan que delimita los lineamientos
del sistema de salud y orientan a sus políticas. Es decir, la estrategia estructura
y coordina los planes de acción, sin que ningún plan o programa quede al
margen de este “gran paraguas”.
 Como todo plan, debe tener objetivos que actuaran como guías para las
metas de mediano y corto plazo. La gran mayoría de países han adherido a los
objetivos propuestos por la OMS/OPS a lo largo del tiempo.
 Salud para todos en el año 2000: En 1977 la Organización Mundial
de la Salud definió este objetivo para todos los países y gobiernos
que la integraban. "La Salud para Todos significa que la salud ha de
ponerse al alcance de cada individuo en un país determinado. Por
Salud ha de entenderse un estado personal de bienestar, es decir,
no sólo la disponibilidad de servicios sanitarios, sino un estado de
salud que permita a una persona llevar una vida social y
económicamente productiva. La Salud para Todos obliga a suprimir
los obstáculos que se oponen a la salud (malnutrición, ignorancia,
agua no potable y viviendas no higiénicas), así como a resolver
problemas puramente médicos, como la falta de médicos, de camas
de hospital, de medicamentos y de vacunas. La Salud para Todos
significa que la salud ha de considerarse como un objetivo del
desarrollo económico y no sólo como uno de los medios de alcanzar
dicho desarrollo”[CITATION Hal16 \l 11274 ].
Pasado el año 2000, y aún lejos de ser alcanzado por la mayoría de
los países, no se consideró nunca un fracaso, sino por el contrario,
ha sido ratificado como base para establecer nuevos objetivos de
salud de los países. En el 2007, la Dra. Margaret Chan, Directora
General de la Organización Mundial de la Salud expresaba: “el
movimiento Salud para Todos ha allanado el camino para alcanzar
los objetivos aún más ambiciosos acordados al principio de este
siglo. Hemos salido victoriosos de los tres combates políticos
librados, y esa victoria se concretiza en los Objetivos de Desarrollo
del Milenio. En primer lugar, los Objetivos sitúan la salud firmemente
en el centro del programa de desarrollo. En segundo lugar, los
Objetivos convierten la colaboración intersectorial en una condición
indispensable para el éxito. Abordan las causas profundas de la
pobreza y tienen en cuenta que éstas están relacionadas entre sí.
En tercer lugar, al convertir la mejora de la salud en una estrategia
de reducción de la pobreza, los Objetivos hacen que el sector de la
salud pase de ser un mero consumidor de recursos a un generador
de beneficios económicos. En ese sentido, los Objetivos de
Desarrollo del Milenio pueden considerarse otro legado del
movimiento Salud para Todos y de la Declaración que la puso en
marcha.[CITATION Cha07 \l 11274 ]

 Objetivos de Desarrollo del Milenio: En septiembre de 2000, los

dirigentes del mundo aprobaron la Declaración del Milenio, en la
Sede de las Naciones Unidas en Nueva York. Fijaron 8 objetivos
denominados Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) cuyo
vencimiento fue fijado para el año 2015. Cada Objetivo se divide en
una serie de metas, un total de 18, cuantificables mediante 48
indicadores concretos. “Tres de los ocho objetivos y ocho de las 18
metas guardan relación directa con la salud. Algunos países en
desarrollo han realizado progresos extraordinarios hacia la
consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados
con la salud, sus metas e indicadores” [CITATION OMS161 \l 11274 ]. A
continuación se transcriben los objetivos y las metas:

 Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre

o Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, la proporción de
personas que sufren hambre.
o Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, la proporción de
personas cuyos ingresos son inferiores a un dólar diario.
o Conseguir pleno empleo productivo y trabajo digno para
todos, incluyendo mujeres y jóvenes, además rechazando
rotundamente el trabajo infantil.

 Objetivo 2: Lograr la enseñanza primaria universal

o Asegurar que en 2015, la infancia de cualquier parte, niños
y niñas por igual, sean capaces de completar un ciclo
completo de enseñanza primaria.

 Objetivo 3: Promover la igualdad entre los géneros y la

autonomía de la mujer
o Eliminar las desigualdades entre los géneros en la
enseñanza primaria y secundaria, preferiblemente para el
año 2005, y en todos los niveles de la enseñanza antes de
finales de 2015

 Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil

o Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la
mortalidad de niños menores de cinco años.

 Objetivo 5: Mejorar la salud materna

o Reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la
mortalidad materna.
o Lograr el acceso universal a la salud reproductiva.
o Reducir la tasa de mortalidad materna.
o Mayor proporción de parto con asistencia de personal
sanitario especializado.

 Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras

enfermedades
o Haber detenido y comenzado a reducir la propagación del
VIH/SIDA en 2015.
o Haber detenido y comenzado a reducir, en 2015, la
incidencia de la malaria y otras enfermedades graves.
  Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente
o Incorporar los principios del desarrollo sostenible en las
políticas y los programas nacionales y reducir la pérdida
de recursos del medio ambiente.
o Haber reducido y haber ralentizado considerablemente la
pérdida de diversidad biológica en 2010.
o Reducir a la mitad, para 2015, la proporción de personas
sin acceso sostenible al agua potable y a servicios básicos
de saneamiento.
o Haber mejorado considerablemente, en 2020, la vida de al
menos 100 millones de habitantes de barrios marginales.

 Objetivo 8: Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.

o Desarrollar aún más un sistema comercial y financiero
abierto, basado en normas, previsible y no discriminatorio.
o Atender las necesidades especiales de los países menos
adelantados.
o Atender las necesidades especiales de los países en
desarrollo sin litoral y los pequeños Estados insulares en
desarrollo (mediante el Programa de Acción para el
desarrollo sostenible de los pequeños Estados insulares
en desarrollo y los resultados del vigésimo segundo
período extraordinario de sesiones de la Asamblea
General).
o Encarar de manera integral los problemas de la deuda de
los países en desarrollo con medidas nacionales e
internacionales para que la deuda sea sostenible a largo
plazo.
o En cooperación con las empresas farmacéuticas,
proporcionar acceso a los medicamentos esenciales en los
países en desarrollo a precios accesibles.
o En cooperación con el sector privado, dar acceso a los
beneficios de las nuevas tecnologías, especialmente las
de la información y las comunicaciones.

 Objetivos de Desarrollo sostenible: En base a los logros y fracasos

de los objetivos del milenio, en 2016 se ha puesto en marcha
oficialmente la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. La nueva
Agenda, utilizando una metodología similar, comprometió a los 193
países miembros a realizar esfuerzos para lograr 17 objetivos, cada
uno con sus respectivas metas e indicadores, en los próximos 15
años. Se transcriben los objetivos:
 Objetivo 1: Poner fin a la pobreza en todas sus formas en todo el
mundo
 Objetivo 2: Poner fin al hambre, lograr la seguridad alimentaria y
la mejora de la nutrición y promover la agricultura sostenible
  Objetivo 3: Garantizar una vida sana y promover el bienestar para
todos en todas las edades
 Objetivo 4: Garantizar una educación inclusiva, equitativa y de
calidad y promover oportunidades de aprendizaje durante toda la
vida para todos
 Objetivo 5: Lograr la igualdad entre los géneros y empoderar a
todas las mujeres y las niñas
 Objetivo 6: Garantizar la disponibilidad de agua y su gestión
sostenible y el saneamiento para todos
 Objetivo 7: Garantizar el acceso a una energía asequible, segura,
sostenible y moderna para todos
 Objetivo 8: Promover el crecimiento económico sostenido,
inclusivo y sostenible, el empleo pleno y productivo y el trabajo
decente para todos
 Objetivo 9: Construir infraestructuras resilientes, promover la
industrialización inclusiva y sostenible y fomentar la innovación
 Objetivo 10: Reducir la desigualdad en y entre los países
 Objetivo 11: Lograr que las ciudades y los asentamientos
humanos sean inclusivos, seguros, resilientes y sostenibles
 Objetivo 12: Garantizar modalidades de consumo y producción
sostenibles
 Objetivo 13: Adoptar medidas urgentes para combatir el cambio
climático y sus efectos
 Objetivo 14: Conservar y utilizar en forma sostenible los océanos,
los mares y los recursos marinos para el desarrollo sostenible
 Objetivo 15: Proteger, restablecer y promover el uso sostenible de
los ecosistemas terrestres, gestionar los bosques de forma
sostenible de los bosques, luchar contra la desertificación,
detener e invertir la degradación de las tierras y poner freno a la
pérdida de la diversidad biológica
 Objetivo 16: Promover sociedades pacíficas e inclusivas para el
desarrollo sostenible, facilitar el acceso a la justicia para todos y
crear instituciones eficaces, responsables e inclusivas a todos los
niveles
 Objetivo 17: Fortalecer los medios de ejecución y revitalizar la
Alianza Mundial para el Desarrollo Sostenible

En 1978, en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la

Salud, con la presencia de 134 países, 67 organismos internacionales y
organizaciones no gubernamentales, se acordó que la Atención Primaria de la
Salud, sería la principal estrategia para alcanzar los objetivos propuestos. Allí
se definió la APS como “La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria
esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados
y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias
de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la
comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La
atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud,
del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo
social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de
contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de
salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde
residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria.”[CITATION 14O16 \l 11274 ]. 
La Atención Primaria de Salud debe ser entendida como una estrategia
de desarrollo socioeconómico multisectorial, no exclusiva del sector salud, con
una visión integral e integrada, considerando al ser humano en su dimensión
Bio-psico-social. Debe perseguir la integración de los distintos niveles de
atención, el primario, secundario y terciario, y no ser confundida, como ha sido
muchas veces, únicamente con el primer nivel de atención, generando
desarticuladamente centros de salud fuera de los hospitales.

Durante las últimas décadas, los diversos gobiernos del mundo han
virado en sus políticas públicas y realizado reformas en sus sistemas de salud,
no siempre orientados en el sentido amplio de Atención Primaria de la Salud.
Muchas se han orientado a recortar gastos, o a trasladar responsabilidades
hacia el sector privado, o generando programas de atención exclusivamente
para pobres. Como resultado de estos cambios, se han ampliado inequidades
entre los países y dentro de los mismos, y millones de personas no han podido
acceder a servicios de salud.

El contexto internacional ha cambiado desde la década del 70,

consecuentemente la Organización Mundial de la Salud, ha lanzado la
“Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de
salud” que se enmarca en los valores y principios de la Atención Primaria de
Salud en el espíritu de Alma-Ata.

“El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican

que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación
alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad,
determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a
medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se
asegura que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades
financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad. El acceso
universal a la salud y la cobertura universal de salud requieren la definición e
implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para
abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de
toda la sociedad para promover la salud y el bienestar”[CITATION OPS14 \l
11274 ].

Para lograr el acceso universal a la salud y la cobertura universal, se han

definido cuatro las líneas estratégicas:
 1) Ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de
calidad, centrados en las personas y las comunidades.

2) Fortalecer la rectoría y la gobernanza.

3) Aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y

avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en
barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios.

4) Fortalecer la coordinación multisectorial para abordar los

determinantes sociales de la salud que garanticen la sostenibilidad
de la cobertura universal.

1.2.3 Los gastos en salud

En las últimas décadas ha tomado especial preponderancia el
incremento de los gastos en el sistema de salud, actuando como un tercer
condicionante del comportamiento de los mercados de salud. Como se observa
en el cuadro 2, todos los países, independientemente de su nivel de ingreso,
invierten en salud un porcentaje mayor de su Producto Bruto Interno, es decir,
el sector ha captado fondos que tiempo atrás pertenecían a otros sectores. En
los últimos 20 años el mundo invirtió casi un 1,5% más del PBI en salud.
Países agregados por nivel
de ingreso 1995 2000 2005 2010 2014
Países pobres muy endeudados 4,48% 4,47% 5,30% 6,33% 5,96%
Países de ingreso bajo 4,54% 4,45% 5,68% 6,50% 5,71%
Países de ingreso mediano bajo 3,68% 3,96% 4,24% 4,27% 4,47%
Países de ingreso mediano 4,62% 4,94% 5,33% 5,52% 5,75%
Países de ingreso mediano alto 4,96% 5,27% 5,69% 5,94% 6,14%
Países de ingreso alto 9,16% 9,80% 10,82% 11,79% 12,01%
Mundo 8,52% 9,02% 9,80% 10,04% 9,97%
Cuadro 2. Países agregados por nivel de ingreso. Elaboración propia en base a datos del Banco mundial.
http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.TOTL.ZS

Los motivos del incremento del porcentaje del gasto se deben a un

conjunto de factores entre los que se destacan los avances tecnológicos, la
transición demográfica y epidemiológica, la judicialización y las características
económicas del mercado de salud
El avance tecnológico, se traduce como avance en técnicas,
equipamiento y drogas para prevenir o curar enfermedades. En la mayoría de
los mercados, los cambios tecnológicos conllevan a una reducción de costos y
gastos, sin embargo, en salud coexisten varias causas que motivan que
incremento sea mayor que la reducción del gasto.
 Cubre nuevas necesidades generando una demanda mayor de
recursos.
  Mejora la calidad de vida reemplazando tecnologías con mayores
gastos. Sin embargo, también existen nuevos avances cuyo beneficio
marginal es escaso pero conlleva alto gasto.
 Otra de las causas es el llamado efecto Baumol, que surge cuando la
productividad del trabajo crece más lentamente que en la economía
global [CITATION Pom08 \l 11274 ]. Siendo que el sector salud es mano
de obra intensiva, el avance tecnológico no ha economizado trabajo,
generando incrementos en el gasto.
 El uso de las nuevas tecnologías no siempre es acorde con las
recomendaciones, ya sea que se utilice por presión de la demanda,
por presión de la industria productora o con el objeto de amortizar la
inversión económica. El abuso de las mismas han generado un
incremento innecesario del gasto.
En segundo lugar, encontramos como motivador del aumento del gasto
a la transición demográfica y epidemiológica. “La transición demográfica ha
sido descrita como un proceso de larga duración, que transcurre entre dos
situaciones o regímenes extremos: uno, inicial, de bajo crecimiento
demográfico con altas tasas de mortalidad y fecundidad, y otro, final, de bajo
crecimiento pero con niveles también bajos en las respectivas tasas. Entre
ambas situaciones de equilibrio se pueden identificar dos momentos
principales. El primero, en el que la tasa de crecimiento de la población
aumenta como consecuencia del descenso de la mortalidad, y el segundo, en
el que dicho crecimiento disminuye, debido al descenso posterior de la
fecundidad”[CITATION BID00 \l 11274 ]. Si bien no todos los países han completado
la transición, si han la han comenzado, impactando en el crecimiento de la
población mayor, el aumento en el índice de feminización de esta franja etaria y
el mayor envejecimiento. “El envejecimiento acelerado puede crear problemas
para las políticas públicas, planteando la necesidad de ajustes importantes en
diversos planos para hacer frente a una menor fuerza laboral, junto al
incremento de la demanda de servicios (de salud entre ellos) por parte de los
adultos mayores” [CITATION Bar10 \l 11274 ]
Paralelamente, se ha producido una transición epidemiológica, donde se
ha pasado de elevado niveles de mortalidad por enfermedades infecciosas a la
disminución de la mortalidad temprana pero con altos índices de enfermedades
degenerativas y no transmisibles, donde la cronicidad, la discapacidad y la
dependencia se hacen presentes. Adicionalmente, se sufre una nueva
epidemia conocida como “enfermedades sociales”, que incluyen las adicciones,
los trastornos alimenticios (anorexia, bulimia, obesidad), los trastornos
mentales, la violencia y las enfermedades ocupacionales.
De esta manera, tanto la transición demográfica como la transición
epidemiológica han elevado y prolongado en el tiempo los gastos en salud.
En tercer lugar, como causa de aumento del gasto se encuentra la
judicialización. Podemos diferenciar dos motivos distintos dentro de este punto.
Por un lado, los juicios de la praxis que generan gastos directos de las
sentencias más las costas asociadas al proceso, y los gastos indirectos de
seguros y de la medicina defensiva (sobreutilización de recursos por miedo a
tener un juicio). Por otro lado, el impacto de los recursos de amparo sobre el
sector para solicitar prácticas o medicamentos no cubiertos. Los amparos son
más frecuentes cuando las legislaciones son vagas en sus definiciones o
cuando el sistema de salud no cuenta con evidencias científicas fundadas
disponibles.
Por último, analizamos como causa de los aumentos del gasto a las
características económicas de los mercados de salud. Podemos destacar el
riesgo moral (cuando los usuarios alteran su comportamiento consumiendo
más servicios de los necesarios dada la presencia del financiador, quien cubre
las erogaciones de la utilización, eliminando así los incentivos para moderar su
demanda), las restricciones a la oferta de profesionales, la variabilidad clínica y
los monopolios que se derivan de las patentes.
Estos aumentos condicionan los comportamientos de los mercados de
salud que intentan restringir los gastos, y a su vez, se plantea un dilema de
cobertura respecto a los frutos del Progreso. O los deja limitados a quienes
puedan pagar, por lo tanto, solo una parte de la sociedad se ve beneficiada. O
aumenta la cobertura pública, convirtiéndose en una mayor carga fiscal para
para la actual generación. El dilema pasa por decidir si gastar en más
prestaciones o dar prestaciones mayor cantidad de gente. Si se cubren más
prestaciones a menos gente, el problema se generará, cuando la población
excluida reclame sobre su derecho a la salud, presionando al aumento de
gasto estatal. Por el contrario, si se aumenta la presión fiscal, llega un
momento que se estanca o disminuye la recaudación, limitando la cobertura
estatal, generando que se produzca un aumento en el gasto privado, limitando
las nuevas coberturas a pocos usuarios. De esta manera se produce un espiral
de aumento del gasto, alternando el financiador.
1.3 Los objetivos de los sistemas de salud
Como se ha definido previamente, el objetivo principal del sistema de
salud es “producir salud”. Sin embargo, el éxito o el fracaso del sistema en la
consecución del mismo, será determinado por lograrlo en forma equitativa,
financieramente solidaria, eficiente y sustentable. Estos principios deben
acompañar todas las políticas que un país adopte y guiar a cada organización
integrante del sistema.

 Equidad: Se puede definir como igual respuesta ante igual necesidad

(equidad horizontal) y distinta respuesta ante distinta necesidad
(equidad vertical). “No es la igualdad de la distribución sino la justicia
en la distribución lo que es importante en la definición” [CITATION
9OP99 \l 11274 ]. Dado que el concepto de justicia, es subjetivo a cada
sociedad, será el estado quien deberá dar el marco de justificación
para que las distribuciones en forma desigual de los recursos en
 salud, no se conviertan en inequidades. Son garantes de este
principio la accesibilidad y la calidad.
 Solidaridad financiera: Implica la elaboración de esquemas de
financiamiento progresivos, donde quienes más tienen más aportan.
Asimismo, siempre debe protegerse a la población de gastos en salud
desproporcionados a su renta por motivos de salud. En otras
palabras, un sistema será solidario financieramente si se financia en
función progresiva de la renta y no en función de la utilización.

 Eficiencia: Se relaciona con el uso de los recursos en relación al logro

resultados. Dado un objetivo de resultados fijo, será eficiente aquel
que logre utilizar la menor cantidad de recursos. En cambio, ante
recursos fijos, será eficiente quien logre mejores resultados en salud.
Las ineficiencias del sistema impiden que más personas accedan o
tengan mejores servicios de salud. En un extremo, un peso mal
invertido puede llevar a la muerte de un individuo por falta de acceso.

 Sustentabilidad: Un sistema sustentable es aquel que garantiza su

continuidad en el tiempo. Para lograrla se debe, por un lado, evaluar
que es deseable y posible de financiar, como así también identificar y
controlar los factores que contribuyen al aumento del gasto sanitario
en forma constante. Por otro lado, se deben desarrollar estrategias
para disminuir la utilización de recursos no renovables y el impacto
medioambiental (Por ejemplo; gestión de residuos o programas de
eliminación de material de alto nivel de contaminación como el
mercurio)

1.4 El contexto de los sistemas de salud

Como se ha definido el sistema de salud es un sistema abierto de
interdependencia e intercambio continuo con su entorno. Su comportamiento
modifica al resto de los sistemas que lo rodean como así también el
comportamiento de estos impactan directamente sobre los resultados de salud
de la población.
El macro-entorno en el cual se encuentra envuelto el sistema de salud
es dinámico, ya que se encuentra en constante cambio, y complejo, donde hay
una gran cantidad de variables sin una univoca relación causa-efecto. A modo
ejemplo, elaboró el siguiente gráfico que muestra la conexión con otros
subsistemas.

Sistema de ciencia y Sistema de Sistema económico

tecnología educación

Sistema de políticas Sistema de Justicia

habitacionales Sistema de
salud
 Sistema de políticas Sistema laboral Sistema de políticas
medioambientales sociales

Gráfico Nro. 4. El entorno del sistema de salud. Elaboración propia.

2. La administración aplicada en los sistemas e instituciones de salud
Como hemos definido la administración de la salud debe crear
estrategias para diseñar y mantener instituciones e integrarlas como un sistema
de salud. La función del Administrador, bajo el paradigma de la visión
sistémica, priorizando las interrelaciones entre las partes por encima de cada
parte en sí misma, es de planificar, organizar, dirigir y controlar. Es por eso que
los procesos pasan a ser el concepto central. “En consecuencia, el gestor, se
ubica por encima de los sectores administrativos en contraposición a los
“gestores bomberos” que trabajan únicamente solucionando
problemas”[CITATION 14A16 \l 11274 ].

Gestor

PLANIFICAR – EJECUTAR - CONTROLAR

Pagar

Comprar Producir

Cobrar Vender

Figura 5. El gestor de visión sistémica. Fuente: Evaluación de la gestión Administrativa [CITATION

Planificar es proyectar nuestros objetivos y decidir cuáles son los medios

para lograrlos, tomando decisiones anticipadas. Esto no es inventar un futuro
sino concebir un posible escenario, definiendo las acciones a realizar. Como
administrador será crítico poder comprender las tendencias que nos rodean en
el sector. A continuación se destacan algunas tendencias:
1. Contexto macroeconómico de la salud: Existen algunos cambios
económicos que afectan directamente a las instituciones y sistemas de
salud, como ser la evolución de la pobreza, el desempleo y las
 inequidades. Se suma la coyuntura de poco crecimiento de los países y
la mayor demanda de recursos del sector salud. Es importante
incorporar al análisis las políticas públicas ante los tratados de libre
comercio, leyes de propiedad intelectual y/o aranceles a la agricultura o
ganadería.
2. Contexto socio-demográficos: A la transición demográfica, que resulta
en el envejecimiento poblacional y la baja de la natalidad, se suman
fenómenos como la inmigración o los conflictos armados, que cambian
las pirámides poblacionales. También el cambio climático y la
contaminación en el medio ambiente tiene alto impacto en el sistema de
salud.
3. Contexto sanitario: Actualmente prevalece el aumento de las
enfermedades crónicas, las patologías de salud mental y las
enfermedades no transmisibles. No se vislumbra que esta tendencia
revierta en los próximos años, ya que los factores de riesgo aún no han
sido controlados. Por otro lado, se destaca el avance de las tecnologías
médicas, especialmente la utilización de nanotecnología, biotecnología y
desarrollo de tecnologías móviles y Apps. Ya es fundamental, la
incorporación racional de estas nuevas tecnologías y el desarrollo de
estudio de costo/efectividad. También es necesario observar los nuevos
modelos de gestión sanitaria como las cirugías ambulatorias, la
internación por cuidados progresivos, el hospital de día y la internación
domiciliaria, que mejoran el uso de los recursos y acortan las estadías
hospitalarias.
Organizar es diseñar y mantener un sistema de roles y funciones. A nivel
institucional se deben definir los puestos de trabajo y los departamentos y su
coordinación vertical y horizontal. Es decir, establecer qué tareas se deben
hacer, quién las hace, cómo se agrupan, quién es el responsable y dónde se
toman las decisiones. A nivel sistema, análogamente, la función de organizar
implica determinar cuál es el rol y el marco de acción de cada institución como
así también coordinar el funcionamiento global.
Dirigir es lograr que los individuos y las instituciones actúen tal como fue
previsto al momento de planificar y organizar, contribuyendo al logro de los
objetivos institucionales y de sistema. La dirección se base en tres pilares, la
comunicación, el liderazgo y la motivación
Controlar es la función de medir el desempeño, compararlo contra el
esperado y, en caso que se produzcan desvíos, corregir. La corrección debe
hacerse con el objetivo de asegurar el cumplimiento de los planes y objetivos y
no para castigar o encontrar culpables. Es esencial controlar, ya que en la
ejecución del plan deberán efectuarse modificaciones para alcanzar los
objetivos planificados, dado que es factible que el escenario planteado sea
distinto respecto a lo planeado. Sin control, el planeamiento carece de sentido,
como así tampoco podremos controlar sin un plan.
 Por lo tanto, administrar un sistema y/o institución de salud con visión
sistémica es dirigir las acciones según lo planificado y organizado, controlando
en pos de los objetivos seleccionados.

3. Referencias Bibliográficas
1 OMS. (s.f.). Constitución de la Organización Mundial de la Salud. Recuperado
el 04 de mayo de 2016, de
http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_s
2 Franza, J. L. (2008). La organización . Sistemas y subsistemas. Buenos
Aires: Ediciones D&D S.R.L.
3 OMS. (s.f.). Determinantes sociales de la salud. Recuperado el 04 de Mayo
de 2016, de http://www.who.int/social_determinants/es/
4 OMS. (s.f.). ¿Qué es un sistema de salud? Recuperado el 05 de mayo de
2016, de http://www.who.int/features/qa/28/es/
5 Restrepo, J., & Rojas, K. (enero-junio de 2016). La génesis de la Economía
de la Salud. Recuperado el 05 de Mayo de 2016, de Lecturas de Economía -
No. 84. Medellín.: http://www.scielo.org.co/pdf/le/n84/n84a7.pdf
6 Vassallo, C., Sellanes, M., & Freylejer, V. (2003). Apunte de economía de la
salud. Recuperado el 05 de Mayo de 2016, de
http://www.hospitalelcruce.org/pdf/12_economiasalud.pdf
7 Mo, M. d. (Junio de 2015). El Mercado de la Salud. Recuperado el 13 de
mayo de 2016, de
http://documents.mx/documents/7434economiadelasalud.html
8 Barbieri, A., Franza, J. L., Burgos, A. B., Fernandez, C. A., Suarez, C., Mo, M.
d., y otros. (2012). Administración de la Salud - Guía de Estudio. Código 107.
Buenos Aires: Centro de Estudiantes de Ciencias Económicas UBA.
9 Mintzberg, H., Ahlstrand, B., & Lampel, J. (1999). Safari a la estrategia.
Ciudad Autonoma de Buenos Aires: Granica.
10 Mahler, H. (s.f.). El sentido de "la salud para todos en el año 2000".
Recuperado el 29 de mayo de 2016, de
http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol35_4_09/spu02409.htm
11 Chan, M. (2007). Contribución de la atención primaria de la salud a los
Objetivos de Desarrollo del Milenio. Apertura ante la Conferencia Internacional
de Salud para el Desarrollo. Ciudad Autonoma de Buenos Aires. 16 de agosto
de 2007.
12 OMS. (s.f.). Objetivos de desarrollo del milenio. Recuperado el 30 de mayo
de 2016, de http://www.who.int/topics/millennium_development_goals/about/es/
13 OMS. (s.f.). Alma Ata 1978 - Informe de la Conferencia Internacional
Atención Primaria de Salud. Recuperado el 30 de mayo de 2016, de
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39244/1/9243541358.pdf
14 OPS. (Washington, D.C., EUA, 29 de septiembre al 3 de octubre de 2014).
66.a SESIÓN DEL COMITÉ REGIONAL DE LA OMS PARA LAS AMÉRICAS.
Estrategia para el acceso universal de la salud y la cobertura universal de
salud. Recuperado el 04 de junio de 2016, de www.paho.org/hq/index.php?
option=com_docman&task=doc_download&gid=27273&Itemid=270&lang=es
15 Pomp, M., & Vujic, S. (2008). Rising Health Spending, New Medical
Technology, and the Baumol Effect. Discussion Paper No. 115. CPB
Netherlands Bureau for Economic Policy Analysis.
16 BID, C. C. (1996). Impacto de las Tendencias Demográficas sobre los
Sectores Sociales en América Latina. Santiago, Chile: Serie E Nro 45. Centro
Latinoamericano de Demografía.
17 Barbieri, A. E. (2010). Gestión de la salud en la Longevidad.Perspectivas
económicas y bioéticas de un fenómeno sin precedentes. Ciudad Autonoma de
Buenos Aires: Prentice Hall - Pearson Education de Argentina.
18 OPS/OMS. (Octubre de 1999). Principios y conceptos básicos de equidad y
salud. División de Salud y Desarrollo Humano.
19 Goldman, A. (2016). Evaluación de la Gestión Administrativa. En R.
Rezzónico, C. Menzica, & M. Rezzónico, Auditoría médica y garantía de
calidad de la gestión sanitaria. Ciudad Autonoma de Buenos Aires: Journal.

4. Bibliografía Recomendada
OPS. (2013). Seminario-taller Internacional sobre Atención Primaria de la
Salud: a 25 años de Alma Ata. Recuperado el 03 de junio de 2016, de
http://www.paho.org/arg/publicaciones/otras%20pub/libroaps.pdf
Conferencia Mundial de Promoción de la Salud - Helsinski, Finlandia. (10 al 14
de junio de 2013). Recuperado el 02 de junio de 2016, de
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/Decla
racionHelsinki.pdf

Arce, H. E. (2010). El sistema de salud: de dónde viene y hacia dónde va.

Buenos Aires: Prometeo.
Cernadas, A. (2010). La salud y el acceso a los sistemas sanitarios públicos.
Desigualdades e inequidades (1ra ed.). Madrid: Editorial Síntesis.
De Val, I., & Corella, J. (2001). Sistemas de salud. Diagnóstico y planificación.
Madrid: Díaz De Santos
Dever, G. A., Champagne, F., & Organization, W. H. (1991). Epidemiología y
administración de servicios de salud. Washington, DC: Organización
Panamericana de la Salud.
Gimeno, J. A., Ullastres, J. A. G., Cebrián, S. R., & Lorenzo, P. A. T. (2006).
Economía de la salud: fundamentos (1ra ed.): Ediciones Díaz de Santos.
Lemus, J. (2013). Salud pública y atención primaria de la salud. Buenos Aires:
Corpus.
O´Donnell, J. C. (2005). Administración de Servicios de Salud. I
Condicionantes y Gestión (Segunda ed.). Buenos Aires: Docencia.
Restrepo, H. E., & Málaga, H. (2001). Promoción de la salud: cómo construir
vida saludable. Bogota: Editorial Medica Internacional.
Rios, J. F., & Schiavone, M. A. (2013). Economía y Financiamiento de la Salud
(Primera ed.). Buenos Aires: Editorial Dunken.
Ullastres, J. A. G., & Lorenzo, P. T. (2012). Economía de la salud:
instrumentos: Ediciones Díaz de Santos.