ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO N° 1 - 2V+640E118 FECHA

PLAN VIVO + 6400 18 FUN
SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
VIGENTE DESDE EL 1º de Mayo 2017 AL 30 de Abril 2018.
PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN Beneficios asociados a determinados prestadores
PARTO NORMAL %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Prest.
Derecho de pabellón 6 22.50 Sin Tope
Honorarios Médicos 22.50 130,569
Honorarios Matrona 22.50 59,890
Atención Inmediata recién nacido 90 Sin Tope
Visita Neonatólogo 90 36,655
PARTO POR CESÁREA
Derecho de pabellón 7 22.50 Sin Tope
H Honorarios Médicos 22.50 174,360
Honorarios Matrona 22.50 59,890
O Atención Inmediata recién nacido 90 Sin Tope
Visita Neonatólogo 90 36,655
S APENDICETOMÍA
Derecho de pabellón 7 90 Sin Tope
P Honorarios Médicos 90 547,774
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de pabellón 10 90 Sin Tope
Honorarios Médicos 90 989,698
T HISTERECTOMÍA TOTAL
Derecho de pabellón 8 90 Sin Tope
A Honorarios Médicos 90 1,076,239
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de pabellón 5 90 Sin Tope
Honorarios Médicos 90 401,497
A CIRUGÍA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de pabellón 14 90 Sin Tope
R Honorarios Médicos 90 4,376,616
EXTIRPACIÓN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de pabellón 12 90 Sin Tope
Honorarios Médicos 90 1,729,325
A DÍAS CAMA
Medicina 90 Sin Tope
S SalaCuna 90 Sin Tope
UTI Adulto 90 Sin Tope
UTI Pediatría 90 Sin Tope
UTI Neonatal 90 Sin Tope
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetomía -Hospitalización Neumonía 90 2,603,019
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetomía -Hospitalización Neumonía 90 Sin Tope

CONSULTAS %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Conv

Consulta Médica electiva 90 36,655
Consulta Médica de Urgencia 90 36,655
A Consulta Psiquiátrica (A) 90 35,694
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 90 6,597
Estudio de Lípidos Sanguíneos 90 13,704
B Perfil Bioquímico 90 28,424
Urocultivo 90 8,126
U Orina Completa 90 4,563
Densitometría Ósea 90 96,170
L Citodiagnóstico Corriente 90 12,177
Estudio Histopatológico corriente 90 31,989
A Exploración Vitreorretinal 90 14,886
Electrocardiograma de reposo 90 15,722
T Ecocardiograma Doppler 90 159,165
Gastroduodenoscopía 90 94,083
O Hemodiálisis con insumos incluidos 90 125,990
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 90 42,246
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 90 35,531
I Mamografía Bilateral 90 41,131
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 90 17,754
A TAC de cerebro 90 108,447
Ecotomografía Abdominal 90 48,236
S Ecotomografía Ginecológica 90 25,392
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 90 6,502
Reeducación Motriz (A) 90 4,313
Nota (A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria UF 20.70
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz UF 30.24
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clínicos
El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2017 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel
expresado en PESOS ($). Los copagos expresados en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones.

NOTA (D) : Cobertura Restringida :

La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo
segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.

Además, el porcentaje de cobertura de prestaciones hospitalarias 'Sin Tope' contemplados en esta cartilla, disminuirán en los siguientes prestadores, según lo detallado en el Plan de Salud Complementario:
60% Sin Tope CAS; ANDE; SCAP ; 40% Sin Tope CLC y prestadores nuevos

NOTA (E) : Beneficios asociados a determinados prestadores:

CAS: Clínica Alemana de Santiago; ANDE: Clínica Universidad de Los Andes.

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut