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Panorama de la Atención Primaria de Salud


en Suramérica: concepciones, componentes
y desafíos
Overview of Primary Health Care in South America: conceptions,
components and challenges

Ligia Giovanella1, Patty Fidelis de Almeida2, Román Vega Romero3, Suelen Oliveira4, Herland
Tejerina Silva5*

RESUMEM El artículo presenta un panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica


a partir de mapeos realizados en los 12 países según una matriz analítica organizada en las
dimensiones: conducción, financiamiento, características de la prestación y organización,
coordinación de cuidados e integración a la red de servicios, fuerza de trabajo, participación
social, acción intersectorial e interculturalidad. Se observa diversidad en la implementación y
de abordajes de APS, condicionada por directrices políticas, modalidades de protección social
y segmentación de los sistemas de salud. Se destacan iniciativas innovadoras de atención pri-
maria integral y se identifican los principales desafíos.

1 Fundação Oswaldo Cruz PALABRAS CLAVE Atención Primaria de Salud; Atención integral de salud; Sistemas de salud.
(Fiocruz), Escola Nacional
de Saúde Pública Sérgio
Arouca (Ensp) – Rio de ABSTRACT The article presents an overview of Primary Health Care in South America. Developed
Janeiro (RJ), Brasil. from mappings in the 12 countries, it follows an analytical matrix organised into the following
giovanel@ensp.fiocruz.br
parameters: stewardship, funding, characteristics of provision and organisation, care coordi-
2 Universidade Federal nation and integration with the service network, labour force, social participation, inter-sector
Fluminense (UFF),
Instituto de Saúde collaboration and intercultural approaches. Diversity was observed in PHC implementation and
Coletiva, Departamento de approaches, which are conditioned by policy guidelines, social protection modalities and health
Planejamento em Saúde –
Niterói (RJ), Brasil. system segmentation. Innovative initiatives in comprehensive PHC are highlighted and the main
patty.fidelis@hotmail.com challenges are identified.
3 Pontificia
Universidad
Javeriana – Bogotá, KEYWORDS Primary Health Care; Comprehensive health Care; Health systems.
Colombia.
rrvega.romero@gmail.com

4 Centro Universitário
Uniabeu – Belford Roxo
(RJ), Brasil.
suelen.c.oliveira@gmail.com

5 Universidad Mayor de
San Andrés – La Paz,
Bolivia.
herland.tejerina@gmail.com

* Participaran
igualmente
como coautores: Gilberto
Ríos, Naydú Acosta
Ramírez y Hedwig Goede.

SAÚDE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 105, p.300-322, ABR-JUN 2015 DOI: 10.1590/0103-110420151050002002
Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos 301

Introducción la concepción de Alma-Ata. Se busca la cons-


trucción de sistemas de salud orientados por
En América del Sur, desde la Declaración de una APS integral como coordinadora de los
la Conferencia Mundial de Alma-Ata sobre cuidados en una red integrada de servicios
Atención Primaria de Salud (APS) en 1978, y articuladora de acciones comunitarias e
persisten tensiones entre distintas formas intersectoriales que incidan sobre los deter-
de concebir y abordar la implementación minantes sociales para promover la salud y
de la APS en los países a lo largo del tiempo. garantizar el derecho universal al acceso a
La Declaración de Alma-Ata difundió una los servicios de salud.
concepción de atención primaria de la salud Al mismo tiempo, agencias interna-
integral, que la interpreta como parte de un cionales de salud como la Organización
sistema integrado de cuidados de la salud Panamericana de Salud (OPS, 2005) y la
y del desarrollo económico-social de una Organización Mundial de la Salud (OMS, 2008)
sociedad, que involucra la cooperación con instaron a los países miembros a renovar la
otros sectores para enfrentar los determi- APS para lograr la cobertura universal.
nantes sociales de la salud y la promoción de Las características y magnitud de estos
la participación social. procesos de renovación de la APS en la
La concreción de estos principios varía región aún son poco conocidos, en parte
en cada país y los abordajes de APS en por su historia reciente, en parte por el es-
Suramérica presentaron distintos énfasis en fuerzo de investigación que implica abarcar
las últimas décadas conforme a los diversos procesos en diversos países. El objetivo del
contextos políticos y modalidades de siste- presente artículo es ofrecer un panorama de
mas de protección social y de sistemas de la APS en los 12 países de América del Sur,
salud prevalentes (CONILL; FAUSTO; GIOVANELLA, analizar los abordajes, sus condicionantes y
2010; ROVERE, 2012; TEJERINA SILVA ET AL., 2009). los desafíos para implementar una atenci-
En los años 1980 y 1990, en diversos ón primaria integral de salud en la región.
países de América del Sur, en los contextos Se busca identificar las concepciones que
autoritarios y de ajustes macroeconómi- orientan los modelos asistenciales en imple-
cos estructurales, se adoptaron modelos de mentación en los países de Suramérica y ex-
APS selectivos y focalizados promovidos plorar la hipótesis de que las modalidades de
por agencias financieras multilaterales que protección social en salud y la segmentación
propugnaban la reducción del rol del sector de los sistemas de salud condicionan la con-
público y la implementación de paquetes cepción de APS implementada y obstaculi-
mínimos de servicios de salud, dirigidos a zan la implementación de nuevos modelos
grupos poblacionales marginados (LABONTÉ ET de APS integral.
AL., 2009). Se reforzaron programas verticales
orientados a grupos poblacionales o proble-
mas de salud específicos con la creación de El mapeo de la APS en
seguros focalizados, lo que profundizó la Suramérica
segmentación en los sistemas de salud de los
países de la región y las inequidades sociales. Este artículo presenta los principales re-
En la primera década del siglo XXI, con sultados de un mapeo sobre la APS realiza-
los cambios políticos en procesos de rede- do en los 12 países de América de Sur por
mocratización y asunción de gobiernos más el Instituto Suramericano de Gobierno en
comprometidos con la justicia social, se Salud (Isags), organismo internacional del
observa un proceso de revitalización de la Consejo de Salud Suramericano, de la Unión
APS en su abordaje integral de acuerdo con de Naciones Suramericanas (Unasur).

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Se realizaron estudios de caso en cada primaria integral de la Declaración de Alma-


uno de los 12 países de América del Sur con Ata y se buscó operacionalizar sus principios
base en una metodología similar, incluyen- fundamentales.
do múltiples estrategias de recolección de La matriz está organizada en dimensiones:
datos e informaciones: revisión de literatura, conducción de la APS, financiamiento de la
análisis de documentos, visitas a ministerios APS, características de la prestación y de la
de salud y servicios de APS. Con el apoyo de organización de la APS, coordinación de los
los representantes nacionales del Grupo de cuidados e integración de la APS en la red de
Trabajo en Sistemas Universales de Unasur, servicios, fuerza de trabajo en la APS, parti-
fueron organizadas y realizadas visitas a los cipación social, actividades intersectoriales
países con entrevistas en los ministerios de e interculturalidad. Para cada dimensión se
salud, relevamiento de datos y documentos definieron componentes, sintetizados en el
y observación in loco de experiencias y ser- cuadro 1. Las desigualdades regionales y so-
vicios de APS seleccionados por los ministe- ciales en el acceso a la APS fueron tomadas
rios de salud en el período de noviembre de como eje transversal de análisis y elaboraci-
2013 a abril de 2014. ón de los estudios de caso.
La recolección de información para los A partir de estas informaciones y de la revi-
mapeos de APS en cada caso fue realizada en sión de literatura se elaboró un informe de caso
base a una matriz común. La construcción de Mapeo de APS por país, que se encuentra en
de la matriz y la definición de sus dimensio- su versión completa disponible en el sitio del
nes se basan en la concepción de atención Isags (http://www.isags-unasur.org).

Cuadro 1. Matriz para el análisis de la APS en los países: dimensiones y componentes

Dimensiones Componentes
Conducción de la APS  Concepciones de Atención Primaria de Salud en las políticas de salud
Atribuciones de las esferas gubernamentales y/o seguros sociales en la implementación de
la política de APS
Financiamiento de la Participación de las esferas gubernamentales en el financiamiento de la APS
APS  Existencia de copagos en la APS
Mecanismos para transferencias financieras entre esferas gubernamentales para la APS
Prestación y Tipos de unidades de salud que brindan APS
organización de la APS Principales acciones/servicios ofertados en APS
Composición y organización de los equipos de APS
Territorialización y adscripción poblacional para la APS
Número de personas por equipo
Garantías de acceso y definición de metas de tiempo máximo para consulta en atención
primaria
Cobertura poblacional estimada por los servicios de APS en el nuevo modelo asistencial
Coordinación de los Organización del sistema de salud en niveles de atención
cuidados e integración Definición de puerta preferencial al sistema de salud
de la APS en la red de
servicios Función de filtro del médico/equipo de APS (gatekeeper)
Definición de flujos para derivar desde la APS para la atención especializada (referencia y
contrarreferencia)
Filas de espera para acceso a la atención especializada

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Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos 303

Fuerza de trabajo en APS Disponibilidad de profesionales para la APS (médicos/as y enfermeros/as)


Denominación de la especialidad médica para APS
Regulación de las relaciones laborales en APS (vínculos de trabajo, formas de
remuneración, carrera funcionaria para APS
Formación y atribuciones de los promotores/agentes de salud
Estrategias de formación de la fuerza de trabajo para la APS (pregrado; posgrado y
desarrollo profesional continuo)
Actividades Interacción con otros sectores de políticas públicas en nivel nacional para hacer frente a los
intersectoriales determinantes sociales
Atribuciones de los/as profesionales/trabajadores/as del equipo APS en el desarrollo de
acciones intersectoriales/ comunitarias
Acción comunitaria de los equipos de APS (relaciones de los equipos APS con otros
sectores de políticas públicas u organizaciones en el territorio; realización por los equipos
de APS de diagnóstico de los problemas en su territorio y planificación de intervenciones
locales)
Participación social en Formas de representación y participación de los/as usuarios/as en APS
APS
Interculturalidad en APS Concepciones de interculturalidad
Articulación de los servicios de APS con agentes de medicina tradicional de los pueblos
originarios y campesinos
Fuente: Elaboración propia

Este artículo sintetiza los resultados del Para contextualizar el análisis de la APS,
mapeo realizado en los 12 países de América el artículo comienza con una breve síntesis
del Sur según las principales dimensiones de sobre las características de los sistemas de
la matriz, trazando paralelos, contrastando salud en Suramérica, identificando los prin-
diferencias, destacando similitudes e iden- cipales segmentos de cobertura poblacional
tificando sus condicionantes, en especial e informando el subsistema al cual se refiere
aquellos concernientes a características del el análisis de la APS. A continuación se des-
sistema de protección social y de salud de los criben y analizan cada una de las dimensio-
países, que influencian las formas de conce- nes de APS y sus principales componentes.
bir e implementar la APS.
No se trata de una comparación stricto
sensu, pues se entiende que la configuración El contexto: características
actual de los sistemas de salud y de la APS en de los sistemas de salud en
cada país está condicionada por trayectorias
históricas, políticas y económicas distintas y
Suramérica
que las comparaciones valorativas de desem-
peño de los sistemas de salud con producción En Suramérica, a diferencia de los países
de índices sintéticos y ordenamiento de más y europeos, la universalización de la protec-
menos son inapropiadas para el análisis (OLIVER, ción social en salud no se completó. Vistas
2012). La comparación en nuestro enfoque no desde afuera, tradicionalmente, las princi-
pretende, por lo tanto, establecer una valo- pales características que se destacan en los
ración de más o menos; de mejor o peor, sino sistemas de salud de América Latina son la
contribuir con un enfoque más analítico que segmentación de la cobertura, la fragmenta-
permita elucidar los principales desafíos para ción organizacional y la privatización en la
la concreción de una atención primaria inte- financiación y en la prestación de servicios
gral a la salud en nuestros países. de salud (GIOVANELLA ET AL., 2012).

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Los modelos clásicos europeos de seguro Para cada segmento, los servicios cubier-
social bismarckiano con base en cotizaciones tos y los prestadores son distintos y con-
sociales obligatorias de empleados y emple- forman subsistemas de salud de distintas
adores y el modelo beveridgiano de servicio clases con importantes inequidades. La otra
nacional de salud, de acceso universal con cara de la segmentación es la fragmentaci-
base en la ciudadanía y financiado con re- ón, con ausencia de coordinación entre las
cursos fiscales, influenciaron las políticas de instituciones públicas, de seguridad social
salud de la región, pero no fueron plenamen- y privadas, y la existencia de muchas enti-
te implementados. dades no coordinadas en el interior de cada
En la mayor parte de los países de subsistema. La fragmentación conduce a
Suramérica persiste una importante segmen- la discontinuidad de los cuidados y a la
tación de la protección social en salud con la ineficiencia.
presencia de diversos subsistemas con distin- Desde la perspectiva de la financiación, la
tas reglas de financiación, afiliación, acceso a cobertura en salud en Suramérica es fuerte-
prestaciones y red de servicios, responsables mente privatizada. En siete de los 12 países
por la atención en salud de diferentes grupos de Suramérica la participación de los gastos
poblacionales de acuerdo a su estatus laboral, públicos en el total de gastos en salud no
pertenencia social y capacidad de pago. Se alcanza al 60%. No obstante, se observa un
pueden identificar cuatro segmentos prin- aumento de la participación pública en los
cipales (cuadro 2): i) un segmento de seguro gastos en salud en seis países para el periodo
social que cubre grupos de ingresos medios 2000-2010, señalando una tendencia de
incluidos en el mercado formal de trabajo mejora en la cobertura pública en la Región
(20% a 40% de la población); ii) un sistema (cuadro 2).
público de salud con cobertura parcial de la Por otra parte, la participación de or-
población de menores ingresos por prestación ganizaciones privadas en la prestación de
pública directa; iii) una cobertura de paquete servicios de salud es alta en muchos países,
selectivo por seguros públicos focalizados en como por ejemplo: en Argentina 68% de los
grupos específicos, como el materno infantil, establecimientos con internación son pri-
adultos mayores o debajo de determinado vados; en Brasil 65% de las camas y 86% de
nivel de ingreso, implementados a partir de los tomógrafos son privados (GIOVANELLA, 2013).
los años 1990; iv) seguros privados de salud La elevada participación privada en la pres-
(medicina prepaga) para cobertura de grupos tación dificulta el acceso para los usuarios
de mayor renta; además del pago de bolsillo, del sistema público y la integración de la red
que afecta casi todos los grupos y de la persis- asistencial, lo que exige una gran capacidad
tencia de una importante exclusión en salud de regulación de los gobiernos, aún poco
en algunos países. desarrollada.

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Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos 305

Cuadro 2. Segmentación de los sistemas de salud en Suramérica: cobertura poblacional por segmento, 2010, y gastos totales en salud en % del PIB y
gasto público como % del gasto total en salud en los países suramericanos, 2000 y 2010

Países Seguros sociales Seguros públicos Sistema público/ Seguros Gastos totales Gasto público como % del
(trabajadores focalizados Ministerio de privados y en salud como gasto total en salud
mercado formal) Salud/ esferas medicina % del PIB 2000 2010
subnacionales prepaga 2010
Argentina ++++ + ++ + 8,3 53,9 64,4
Bolivia + +++ + - 5,5 60,1 66,2
Brasil - - +++++ ++ 9,0 40,3 47,0
Chile +++++ - - ++ 7,4 52,1 59,5
Colombia +++ ++++ - + 6,5 79,3 74,6
Ecuador ++ + +++ + 7,9 31,2 40,2
Guyana + + + + 4,2 84,7 79,5
Paraguay + - +++ + 9,6 39,9 34,4
Perú ++ +++ + + 4,9 58,7 56,2
Suriname ++ ++ - + 5,3 53,4 51,7
Uruguay ++++ - ++ + 8,1 54,6 65,3
Venezuela ++ - +++ + 5,3 41,5 38,8
Fuente: Elaboración propria
Notas: + ≤ 15%; ++ = 16-30%; +++ = 31-50%; ++++= 51-70%; +++++ ≥ 71%

Los procesos de reformas neoliberales en integral y la equidad en salud. La referencia a la


salud que acompañaron los programas de Declaración de Alma-Ata es explicitada en las
ajuste estructural de los años 1980 y 1990 políticas o programas en los 12 países, así como
acentuaron las características de segmen- el proceso de renovación, señalado en diez
tación, fragmentación y privatización de países (excepto Guyana y Paraguay).
los sistemas de salud y la selectividad de la Las políticas nacionales incorporan con
atención primaria en Suramérica. De esta diferentes énfasis los tres componentes prin-
forma, profundizaron las desigualdades so- cipales de la Declaración de Alma-Ata que
ciales constituyendo ciudadanos de primera, concibe la APS como estrategia: i) como aten-
segunda y tercera clase que acceden, o no, ción esencial, parte integrante de un sistema
a diferentes paquetes y redes de servicios nacional de cuidados de salud, del cual es el
diferenciados conforme a su capacidad de núcleo principal, primer nivel de contacto y
pago. Este legado institucional obstaculiza elemento de un proceso permanente de aten-
sobremanera las reformas de los gobiernos ción sanitaria; ii) la salud como indisociable del
progresistas actuales en pro de la garantía desarrollo económico-social de una sociedad,
del derecho a la salud y de la construcción de lo que implica incidir en los determinantes so-
sistemas públicos de salud universales. ciales; y iii) el fomento a la participación social.
En este proceso de revitalización de la
APS – denominado en algunos países APS
Concepciones de APS en las renovada, por influencia de OPS –, siete
políticas de salud países están en proceso de gestión e imple-
mentación de nuevos modelos de atención
Los documentos de las políticas de salud actua- (cuadro 3). Estos nuevos modelos tienen
les de los países de Suramérica destacan la APS componentes comunes: el enfoque familiar,
como estrategia para la garantía de la atención la mención a la atención integral, el enfoque

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comunitario con equipos multiprofesio- saberes y prácticas en salud de los pueblos


nales con población y territorios definidos originarios expresados en la concepción del
(Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, Paraguay, ‘buen vivir’. Estos países comparten también
Perú y Venezuela). Venezuela, Ecuador y la prioridad de la promoción de la salud en-
Bolivia comparten el énfasis en el enfoque tendida como la acción intersectorial sobre
intercultural con respeto y asimilación de los sus determinantes sociales.

Cuadro 3. Concepción/definición de Atención Primaria de Salud en las políticas de salud actuales, países suramericanos

Países APS en la política actual


Argentina APS es la estrategia que concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad-atención de las personas y del conjunto social, a
(2004) través de la integración de la asistencia, la prevención de enfermedades, la promoción de la salud y la rehabilitación.
Diversos programas federales se vinculan directamente con la estrategia de APS (Programa Médicos Comunitarios, Remediar + Redes,
Plan Nacer).
Bolivia No se emplea el término APS en las normas. El ‘Modelo de Salud Familiar Comunitario Intercultural (Safci)’ con sus principios de
(2008) participación comunitaria, intersectorialidad, interculturalidad e integralidad contempla los elementos de APS. El modelo Safci se
define como el conjunto de acciones que facilitan el desarrollo de procesos de promoción de la salud, prevención y tratamiento de la
enfermedad y rehabilitación de manera eficaz, eficiente y oportuna en el marco de la horizontalidad, integralidad e interculturalidad, de
tal manera que las políticas de salud se presentan y articulan con las personas, familias y la comunidad o barrio.
Brasil La atención básica se caracteriza por un conjunto de acciones de salud en el ámbito individual y colectivo que abarca la promoción y la
(2006, protección de la salud, la prevención de enfermedades, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación, la reducción de daños y la manutención
2011) de la salud con el objetivo de desarrollar una atención integral que tenga impacto en la situación de salud, en la autonomía de las personas y
en los determinantes y condicionantes de salud de las colectividades.
La ‘Estrategia Salud de la Familia (ESF)’, con sus equipos multiprofesionales de base territorial, es el principal modelo de atención en APS.
Chile El nuevo ‘Modelo de Atención Integral de Salud, Familiar y Comunitaria’ busca asegurar una distribución más equitativa de los
(2005, recursos de salud para otorgar una asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados
2013) y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación
y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación.
Colombia La APS es la estrategia de coordinación intersectorial que permite la atención integral e integrada, desde la salud pública, la promoción
(2011) de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del paciente en todos los niveles de
complejidad a fin de garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios, sin perjuicio de las competencias legales de cada uno de los
actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
La Ley 1438 de 2011 introdujo la Atención Primaria de Salud como estrategia nacional, pero aún no fue implementada, no existe un
modelo único de APS y las experiencias son de base local.
Ecuador La Constitución de 2008 define la Atención Primaria de Salud como base del sistema en su Art. 360: “El sistema garantizará, a través
(2008, de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, ‘con base en
2012) la Atención Primaria de Salud’; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas
ancestrales y alternativas”.
El ‘Modelo de Atención Integral en Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (Mais-FCI)’ incorpora la estrategia de la APS renovada. Es
el conjunto de estrategias que organizan el sistema Nacional de Salud, para responder a las necesidades de salud de las personas, las
familias, las comunidades y el entorno, permitiendo la integralidad en los niveles de atención de la red de salud.
Guyana El documento Visión de Salud 2020 reafirma el compromiso con la APS y la importancia de enfrentar los determinantes sociales de la
(2013, salud, pero no hace referencia directa al concepto de APS. El sistema de salud se basa en la APS. El acceso universal a la atención a la
2010) salud es gratuito y es un derecho constitucional (1980). El paquete de servicios de salud públicamente garantizados (2010) enfatiza
la promoción y es integral. Incluye desde servicios primarios hasta especializados y hospitalarios con provisión en una red nacional
integrada organizada en niveles de atención, empezando en postas de salud con agentes comunitarios de salud y técnicos/as Medex
para áreas remotas.
Paraguay Se busca incrementar el acceso para la población excluida a través de ‘equipos y unidades de salud de la familia’ asignados a territorios
(2008) definidos.
La APS en la gestión actual es entendida como: una estrategia que concibe integralmente el proceso salud–enfermedad y de atención
a las personas y comunidades, considerando las diferentes etapas de la vida. Provee servicios de salud y enfrenta las causas últimas
(sociales, económicas, políticas y ambientales) de la ausencia de salud.

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Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos 307

Cuadro 3. (cont.)

Perú El nuevo ‘Modelo de Atención Integral de Salud basado en la Familia y la Comunidad (Mais-BFC)’ toma como punto de partida la
(2003, definición de APS de Alma-Ata y los principios, valores y estrategias de la APS renovada, fundamento del sistema de salud. Para tal
2011) propósito, se demanda reajustar los servicios de salud hacia la promoción y la prevención; ajuste que debe ser conseguido por medio
de la asignación de funciones apropiadas a cada nivel de gobierno; de la integración de los servicios de salud pública y de atención
personal; del desarrollo de una orientación hacia las familias y las comunidades; y de la creación de un marco institucional que incentive
la mejoría de la calidad de los servicios; requiere adicionalmente de una concentración especial en el papel de los recursos humanos, en
el desarrollo de estrategias para gestionar el cambio.
Suriname El Plan del desarrollo del gobierno, ‘Suriname en Transformación 2012-2016’, atribuye a la APS un papel central en la equidad en
la salud. No conceptúa la APS, pero refiere pilares de la APS tales como la importancia en incidir sobre los determinantes sociales,
la colaboración multisectorial y la participación social, como estratégicos para el enfrentamiento de las enfermedades crónicas no
transmisibles. El sistema de salud es segmentado y cada subsistema implementa los servicios de APS de modo distinto.
Uruguay La Ley 18.211 que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (Snis), de 2007, establece que el Snis se organizará en redes por niveles
(2007) de atención, tendrá como estrategia la APS y priorizará el primer nivel de atención. El primer nivel de atención está constituido por
el conjunto sistematizado de actividades sectoriales dirigido a la persona, la familia, la comunidad y el medio ambiente, tendiente a
satisfacer con adecuada resolutividad las necesidades básicas de salud y el mejoramiento de la calidad de vida, desarrolladas con la
participación del núcleo humano involucrado y en contacto directo con su hábitat natural y social. Las acciones de atención integral
a la salud serán practicadas por equipos interdisciplinarios con infraestructura y tecnologías adecuadas para la atención ambulatoria,
domiciliaria, urgencia y emergencia.
Venezuela La Misión Barrio Adentro, creada en 2004, explicita la APS como su estrategia fundamental: “La APS forma parte integrante tanto del
(2004, Sistema Público Nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desar­rollo social y económico
2014) global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional
de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde res­iden y trabajan las personas y constituye el primer
elemento de un proceso per­manente de asistencia sanitaria… atraviesa los distintos niveles de atención y sus redes, garantizando así
una respues­ta a las necesidades en salud de manera oportuna, regular y suficiente”.
Fuentes: Elaboración propria

Atribuciones de las esferas incorporó un modelo de atención con base


gubernamentales y/o en la APS. La formulación e implementación
de programas de APS permaneció como una
seguros sociales en la iniciativa de gobiernos locales, con expe-
formulación, financiación riencias diversificadas. En 2011, la legislaci-
e implementación de la ón nacional definió una política de APS, aún
política de APS en fase de reglamentación (cuadro 4).
Las fuentes de financiación de la APS son
La modalidad de protección social en salud y la las mismas que las de la financiación del
organización territorial, política y administra- sistema de salud en general. Considerando
tiva de los países condicionan la distribución solamente la financiación pública, en la
de atribuciones entre las esferas gubernamen- mayor parte de los países la responsabi-
tales y/o seguros sociales en la formulación e lidad por la financiación de la APS es del
implementación de la política de APS. nivel nacional. En Brasil, esta responsabili-
En general, la esfera responsable por dad es compartida con los municipios y en
la formulación de la política de APS es el Argentina con las provincias. En Bolivia y
nivel nacional, el Ministerio de Salud. En Perú hay participación de los seguros foca-
Argentina, con su organización federal y lizados en los más pobres o en grupos espe-
autonomía de las provincias en materia de cíficos. En Colombia, las iniciativas en APS y
salud, esta atribución es principalmente pro- su financiación son municipales y la atenci-
vincial. En Colombia, el sistema de seguro ón individual de primer nivel es financiada
social en salud, con su enfoque individual, no por el Sistema General de Seguridad Social

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308 GIOVANELLA, L.; ALMEIDA, P. F.; ROMERO, R. V.; OLIVEIRA, S.; SILVA, H. T.

a través de las Empresas Promotoras de Chile, por cápitas específicas para APS. En los
Salud (EPS) del régimen contributivo y del sistemas públicos más centralizados, la ejecu-
régimen subsidiado. ción financiera es del nivel central, como en
Como consecuencia de la segmentación, Paraguay, Uruguay y Suriname. En los modelos
cotizaciones para los seguros sociales de de protección en salud con base a seguros
salud para trabajadores del mercado formal no hay transferencias financieras desde el
financian la atención individual de primer Ministerio de Salud hacia las esferas subnacio-
nivel para este grupo poblacional en 11 nales para la APS. En estos casos (y/o en estos
países, excepto Brasil (cuadro 2). segmentos) las transferencias son para los efec-
Con diferentes grados de descentralización tores del seguro, como en Bolivia, Colombia y
de sus sistemas de salud, la responsabilidad Uruguay. Esto hace que a veces se confundan
por la prestación de servicios de primer nivel con las formas de pago al proveedor final, pues
es diferenciada, prevaleciendo la esfera muni- las esferas gubernamentales son tratadas como
cipal en Brasil, Chile y Colombia. Las provin- proveedores por los efectores de los seguros.
cias o departamentos tienen un importante En la mayor parte de los países, el acceso
rol en la prestación de servicios de primer a la APS es gratuito y no hay copagos en
nivel en Argentina, Ecuador y Bolivia. El los servicios públicos de primer nivel. Los
Ministerio de Salud permanece como el prin- copagos introducidos en la década de 1990
cipal prestador en Uruguay, Paraguay Guyana fueron abolidos con los gobiernos progre-
y Venezuela, responsabilidad compartida con sistas en Venezuela, Ecuador y Paraguay. En
diversas ONG en Suriname (cuadro 4). Bolivia y Perú hay cobro de las atenciones en
Las transferencias financieras para APS los servicios públicos de salud, con excepci-
desde el nivel nacional a las esferas subna- ón de los grupos poblacionales cubiertos por
cionales se procesan de modos muy diversos. los seguros públicos focalizados (cuadro 4).
Los Ministerios de Salud transfieren recursos No obstante, en la mayor parte de los
financieros por programas específicos incen- países los gastos privados en salud son eleva-
tivados por el gobierno nacional (Argentina, dos (cuadro 2) y subsisten gastos de bolsillo
Ecuador, Guyana, Venezuela) o, en los sistemas de los hogares por pagos de medicamentos y
públicos más descentralizados, como Brasil y algunos servicios de primer nivel.

Cuadro 4. Atribuciones de las esferas gubernamentales y/o seguros sociales en la formulación, financiación e implementación de la política de APS

Países Organización Principal Principal Principal Mecanismos de Copagos y pagos


político- responsable por responsable por responsable por transferencias en servicios
administrativa del la formulación de el financiamiento la prestación de financieras específicas públicos de
país la política de APS de APS servicios de primer para APS desde el primer nivel
nivel nivel nacional hasta las
esferas subnacionales
Argentina República Federal Ministerios de MINSAL y Provincias y Por programa específico No hay
23 provincias + Salud Provinciales Provincias Municipios
CABA y Ministerio (Obras Sociales:
2.200 municipios de Salud de la atención individual
Constitución 1994 Nación de primer nivel)
Bolivia Estado Plurinacional Ministerio de Departamentos Departamentos Per cápita a municipios Pago en servicios
9 Departamentos Salud Ministerio de para el seguro público públicos,
337 municipios Salud focalizado para niños, excepto para
Constitución 2009 Municipios embarazadas y adultos los asegurados
Seguros mayores. Paquetes de los seguros
focalizados SUMI presupuestarios para focalizados
y SSPAM todos los demás servicios.

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Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos 309

Cuadro 4. (cont.)

Brasil República Federativa Ministerio de Ministerio de Municipios Per cápita específico No hay
DF + 26 estados Salud Salud y para APS: Piso de
5.570 municipios Municipios Atención Básica; Piso de
Constitución 1988 Atención Básica Variable
por equipo de ESF y
desempeño
Chile Estado Unitario Ministerio de Ministerio de Municipios y Per cápita específico para No hay para los
15 regiones Salud Salud (Fonasa) y Servicios de Salud APS y aportes adicionales grupos A y B del
53 provincias y 346 municipios del estado Fonasa
comunas (copagos para
Constitución 1980 asegurados de
los tramos C y D
por las garantías
y prestaciones
que tengan
copagos en el
AUGE)
Colombia República Unitaria Municipios Presupuesto de la Municipios y Sistema general de No hay copagos
DC + 32 (política nación Departamentos; participaciones para promoción
departamentos nacional en Municipios EPS régimen Unidades de pago per y prevención,
1.102 municipios reglamentación) SGSS - EPS subsidiado y cápita atención
Constitución 1991 régimen contributivo; materno-infantil,
subsidiado y contratan servicios enfermedades
contributivo públicos o privados transmisibles,
(individual) patologías de
alto costo y
atención inicial
de urgencias
Ecuador Estado Unitario Ministerio de Ministerio de la Provincias Por presupuesto global y No hay
Plurinacional Salud Pública Salud Pública y programa específico (abolidos en
24 provincias Provincias 2008)
210 cantones
1.000 parroquias
Constitución 2008
Guyana República Ministerio de Ministerio de la Servicios regionales Por programa específico No hay
Cooperativa Salud Salud y donaciones del Ministerio de
10 regiones externas Salud
27 consejos de ONG
barrios internacionales
Constitución 1980
Paraguay República Ministerio de Ministerio de Ministerio de Salud No hay No hay
Democrática Salud y Bienestar Salud y Bienestar y Bienestar Social y (abolidos en
Representativa Social Social Municipios 2008)
Capital + 17
departamentos
Constitución 1992
Perú República Ministerio de Ministerio de la Gobiernos locales No hay Pago en los
Democrática Salud Salud Administradoras (el seguro focalizado servicios
24 departamentos Seguro focalizado: de Fondos del SIS paga a los públicos para los
195 provincias SIS Aseguramiento establecimientos montos medicamentos
1.837 municipios Seguro Social: en Salud (Iafas) fijos cuatrimestrales y un para
Constitución 1993 EsSalud contratan servicios monto variable trimestral) población no
públicos o privados asegurada a
EsSalud o SIS

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310 GIOVANELLA, L.; ALMEIDA, P. F.; ROMERO, R. V.; OLIVEIRA, S.; SILVA, H. T.

Cuadro 4. (cont.)

Suriname República Ministerio de Ministerio de Ministerio de Salud No hay Copago para


Democrática Salud Salud ONG: Misión medicamentos.
10 distritos Médica Para la población
62 regiones atendida por la
Constitución 1987 Misión Médica
no hay copago
Uruguay República Estado Ministerio de Ministerio de Administración de No hay No hay
Unitario Salud Pública Salud Pública. Servicios de Salud (transferencias de (copagos
19 departamentos Administración de del Estado (ASSE) Fonasa a los efectores: regulados en
Constitución 1997 Servicios de Salud Intendencias per cápita ajustada al los efectores
del Estado (ASSE) Municipales. riesgo por edad y sexo + privados para el
Seguros sociales: cumplimiento de metas seguro social)
servicios asistenciales)
ambulatorios del
sector privado
regulado
Venezuela República Bolivariana Ministerio del Ministerio del Municipios y Paquete presupuestario y No hay
23 estados + DC Poder Popular Poder Popular para Ministerio del por programa específico (abolidos en
335 municipios para la Salud la Salud Poder Popular para 1998)
1123 parroquias la Salud
Constitución 1999
Fuentes: Elaboración propria
Sumi – Seguro Universal de Maternidad y Niñez; SSPAM – Seguro de Salud del Adulto Mayor; SGSSS – Sistema General de Seguridad Social en Salud; SIS – Seguro Integral de
Salud focalizado en los más pobres; EsSalud – Seguro Social de Salud

Prestación y organización y partero/a. El/la auxiliar y/o técnico/a


de la APS de enfermería también forma parte de los
equipos en la mayor parte de los países.
La prestación se caracteriza por una com- Como parte de las reformas de los modelos
posición de los equipos de APS diversifica- de atención en salud, diversos países incorpo-
da entre los países y diferenciada conforme raron el/la Agente Comunitario/a de Salud
el tipo de unidad de salud. En los 12 países, o Promotor/a de Salud como trabajador/a
los principales tipos de unidades de salud remunerado/a o voluntario/a de los equipos
que brindan la APS son los Centros de básicos de APS, con distintas denominaciones
Salud y los Puestos de Salud, estos últimos, y en el rol de enlace de la comunidad con el
sobre todo, en el área rural, donde traba- establecimiento de salud y ejecución de tareas
jan auxiliares o técnicos de enfermería o extramurales y comunitarias. En la mayoría
Agentes Comunitarios de Salud (ACS). En de los casos, los/as Agentes/Promotores/
Chile y Venezuela, hospitales de baja com- as son personas sin formación en salud que
plejidad y ambulatorios también forman viven en las áreas de los servicios de APS.
parte de la APS. En Colombia, la APS es En Ecuador, Guyana y Suriname, asistentes
prestada en Instituciones Prestadoras de de salud generalistas con formación técnica,
Servicios de Salud de Primer Nivel, que actúan en los equipos de APS, principalmente
son elegidas de acuerdo con la inserción en áreas rurales (cuadro 5).
del usuario en el Seguro Social de Salud. La territorialización de los servicios de la
En los Centros de Salud, el/la médico/a APS con adscripción poblacional y poblaci-
general y el/la enfermero/a están presen- ón asignada por equipo, con responsabilidad
tes en los equipos todos los países. Uruguay de los equipos por poblaciones definidas, se
cuenta también con pediatra, ginecólogo/a observa en ocho países. El número de personas

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Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos 311

asignadas por equipo varía tanto en el propio depende del ritmo de implementación de los
país como entre los países, siendo 1.250 usua- cambios. En Brasil, 62% de la población está
rios por equipo en Venezuela, 3.000 en Brasil, cubierta por la ‘Estrategia Salud de la Familia’;
4.000 en Ecuador, hasta 5.000 en Chile y en Paraguay 36% por ‘Unidades de Salud de la
Paraguay, en promedio (cuadro 5). El número Familia’; en Venezuela cerca de 60% por los
de personas asignadas por equipo de APS sufre equipos de APS de la ‘Misión Barrio Adentro’.
variaciones en función de las características En Bolivia y Perú no hay datos precisos sobre
de los territorios, como la pertenencia a áreas la población cubierta por el modelo de ‘Salud
rurales y/o de mayor vulnerabilidad social (RÍOS, Familiar Comunitario Intercultural’, en el
2014B; ALMEIDA, 2014; VEGA ROMERO; ACOSTA RAMÍREZ, primero, y por los ‘Equipos de Atención
2014A; TEJERINA SILVA, 2014B, 2014C). Integral en Salud a Poblaciones Excluidas y
La cobertura poblacional por los nuevos Dispersas’ y el ‘Modelo de Atención Integral
modelos de atención con énfasis en la APS de Salud Familiar y Comunitario’, en el
renovada, en gestión e implementación en segundo (RÍOS, 2014B; ACOSTA RAMÍREZ; VEGA ROMERO,
siete países (Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, 2014; ALMEIDA, 2014; VEGA ROMERO; ACOSTA RAMÍREZ,
Paraguay, Perú y Venezuela), es variable y 2014A; TEJERINA SILVA, 2014A, 2014B, 2014C).

Cuadro 5. Prestación de servicios de primer nivel y organización de la Atención Primaria de Salud en los países suramericanos

Países Principales tipos de Composición del equipo Agente Comunitario Territorialización y Número de
unidades de salud que básico de APS de Salud (ACS) adscripción poblacional personas
brindan APS (pagados o de los servicios de APS asignadas por
voluntarios) equipo de APS
Argentina 7.532 Centros de Atención Médicos/as, licenciados/ Agentes Sí, diferenciada por 3.200 – 4.000
Primaria de Salud (CAPS) as en enfermería, auxiliares Comunitarios/as de provincias
600 Centros Comunitarios de enfermería, parteras/os, Salud (pagados),
Integrados (CIC) agentes comunitarios/as, promotores/as de
odontólogos/as salud
Bolivia 1.671 Centros de Salud (CS) CS: Médico/a general, Responsables Sí, pero la adscripción es CS: 1.000 –
1.604 Puestos de Salud (PS) odontólogo/a, auxiliar o Populares de Salud incipiente 20.000
técnico/a en enfermería (voluntarios) PS: 500 – 1.000
PS: Auxiliar o técnico/a en
enfermería
Brasil 34.013 Unidades Básica de EqSF: Médico/a, ACS (pagados) Sí, población asignada por 3.000 (hasta
Salud/ Centros de Salud/USF enfermero/a, 1-2 auxiliar/ equipo en la Estrategia de 4.500) por EqSF
10.651 Puestos de Salud técnico/a en enfermería, 5 Salud de la Familia (EqSF)
Total UBS activas: 38.800 a 6 ACS
(2012) Equipos de salud bucal:
odontólogo/a, auxiliar y/o
técnico/a en salud bucal
Chile 149 Centros de Salud Médico/a, enfermero/a, Monitores/as Sí, población asignada Hasta 5.000
Familiares (Cesfam) matrona, asistente social y voluntarios de la por equipo, la inscripción por equipo
362 Consultorios Generales asistente administrativo/a comunidad es por iniciativa de las multidisciplinario
Urbanos (CGU) personas
106 Hospitales de Baja
Complejidad
1.204 Postas de Salud Rural

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312 GIOVANELLA, L.; ALMEIDA, P. F.; ROMERO, R. V.; OLIVEIRA, S.; SILVA, H. T.

Cuadro 5. (cont.)
Colombia 996 instituciones No hay una regla general Promotores/as de En algunos modelos No hay norma
prestadoras de servicios sobre la conformación de salud, caminantes municipales general, depende
de salud de primer nivel los equipos. de la salud, agentes No hay directrices del modelo de
públicas Generalmente los equipos primarios de salud nacionales sobre la APS de cada ente
básicos son conformados (voluntarios o sectorización de centros territorial
por: médicos/as, pagados) de APS y adscripción
enfermeros/as generales, poblacional.
promotores/as, auxiliares y
técnicos/as en salud.
Ecuador 319 Puestos de Salud Médicos/as, enfermero/a Técnico/a en Atención Sí, por circuitos y distritos 4.000 en áreas
211 Centros de Salud (A,B,C) y técnico/a en Atención Primaria de Salud y adscripción poblacional urbanas
1.387 Sub-centro de Salud Primaria de Salud (Taps) (pagados) por dispensarización 1.500 – 2.500 en
1.248 Dispensarios Médicos áreas rurales
Guyana 201 Puestos de Salud Centros de salud tipos 1 y Técnico/a Medex y No hay adscripción –
(Costa: 65 / Interior: 136) 2: médico/a, enfermero/a, ACS
229 Centros de Salud partero/a, Medex, asistente (pagados)
(Costa: 217/ Interior: 12) de laboratorio, auxiliar
de farmacia, asistente
odontológico, asistente de
rehabilitación, asistente de
salud ambiental
Paraguay 760 Unidades de Salud de la Médico/a, licenciado/a en Agentes Comunitarios Si, población asignada por 3.500 – 5.000 (u
Familia enfermería y/u obstetricia, de Salud (pagados) equipo SF 800 familias)
auxiliar de enfermería y 3
a 5 ACS.
Para cada dos ESF, un
equipo odontológico:
odontólogo/a y técnico/a
odontológico
Perú 1.274 Establecimientos de Médico/a, licenciado/a en Agentes Comunitarios Sí, los usuarios de los 500 – 800
Salud del primer nivel de obstetricia, enfermero/a, de Salud o equipos básicos son familias adscritas
atención técnico/a en enfermería promotores/as de registrados por área por equipo básico
153 Equipos de Atención salud (voluntarios) de residencia en el de salud
Integral en Salud a establecimiento de salud
Poblaciones Excluidas y de primer nivel más
Dispersas (Aisped) cercano
Suriname 54 Puestos de Salud (Misión Médico/a general, Asistente de salud No hay adscripción –
Médica) enfermero/a, asistente de
63 Clínicas de la Fundación salud
del Servicio Nacional de
Salud
146 consultorios privados GP
Uruguay 28 Centros de Salud ASSE Médico/a de familia o – No hay población –
786 Consultorios, Policlínicas generalista, enfermero/a, adscripta en ASSE
y Puestos de Salud Rural partero/a, pediatra y
IAMC: consultas ginecólogo/a visitante
externas, consultorios (equipo básico ASSE en
descentralizados, servicios Montevideo)
de atención domiciliaria y
policlínicas
Venezuela 6.712 Consultorios Populares Médico/a especialista en Agente Comunitario/a Sí, población asignada 1.250 personas o
de Barrio Adentro medicina general integral, de Atención Primaria por equipo mediante 250 a 350 familias
4.117 Ambulatorios tipos I y II enfermero/a, Agente de Salud (pagado) la dispensarización en por equipo Barrio
608 Ambulatorios Urbanos Comunitario/a de Atención Barrio Adentro Adentro
III Primaria de Salud (Acap)
Fuentes: Elaboración propria

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Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos 313

Integración de la APS en la donde hay normas establecidas solamen-


red de servicios te para el flujo desde el Modelo de Salud
Familiar Comunitario Intercultural. La de-
La integración de la APS en la red de ser- finición formal de flujos no es suficiente
vicios es una preocupación de los policy para la articulación y la comunicación entre
makers y, cada vez más, los servicios de servicios y profesionales de toda la red. La
atención primaria definidos como de primer referencia en general funciona con imper-
nivel son establecidos en las normativas ofi- fecciones y la contrarreferencia raramente
ciales como la puerta preferencial al sistema se realiza.
de salud en los 12 países. Se preconiza que Las dificultades de acceso a los cuidados
el médico/a/equipo de APS ejerza la función continuados se expresan en filas y prolonga-
de filtro para acceso a la atención especiali- dos tiempos de espera para acceso a la aten-
zada, aunque esta función no siempre esté ción especializada por la baja oferta pública
reglamentada. y la insuficiencia de recursos especializados
La organización de la red con base en (consultas y exámenes) en la red en casi
la definición de la puerta de entrada pre- todos los países. Aunque hay altos porcen-
ferencial a través de la APS se confronta tajes de pertinencia de derivación desde la
con la fuerte competencia de los servicios atención primaria a otros niveles de atenci-
de atención de urgencia y de emergencia ón, como es el caso de Chile, existen listas de
hospitalaria y los servicios privados (como espera para algunas especialidades de oferta
en Brasil) como primer contacto y fuente más deficitaria. No obstante, los tiempos de
regular de cuidados. En Bolivia, es posible espera casi nunca son monitoreados o torna-
la libre elección de los servicios de salud dos públicos, con excepción de Uruguay, que
y, en el Uruguay, la función de puerta de define tiempos máximos de espera. Para las
entrada puede ser compartida con los especialidades básicas se exige la consulta
hospitales de segundo nivel. Esta es una en 24 horas y para la atención especializa-
situación probablemente agravada por la da hasta 30 días. Los sistemas de informa-
insuficiente articulación entre los puntos ción de Uruguay permiten el monitoreo de
de atención (básica y especializada) y por los tiempos y su divulgación por parte del
problemas en la organización del proceso Ministerio de Salud.
de trabajo de los equipos de APS, con baja Se desarrollan iniciativas para mejorar
integración entre el desarrollo de acciones la cualificación y la comunicación entre los
programadas, prácticas promocionales y profesionales de la APS y otros niveles, como
preventivas y de atención a la demanda el TeleSalud, en Brasil, y un sistema de citas
espontánea: o sea, la integración entre las por teléfono o internet en implementación,
acciones para la atención individual y las en Ecuador.
acciones colectivas de base poblacional La integración de la APS en la red depende
son insuficientes. de acciones a nivel de políticas instituciona-
Los dirigentes también reconocen difi- les que enfrenten la fragmentación de los
cultades para el acceso a la atención espe- sistemas de salud con el fortalecimiento de
cializada. La definición formal de flujos para los servicios de APS como puerta de entrada
derivar a los usuarios desde la APS hasta los preferencial y de su papel de filtro, además
servicios especializados es una realidad in- de la ampliación de la oferta de atención
formada por los gestores del sector público especializada, garantizada por el sistema
de los países, principalmente en los servicios público, con redes territorializadas y orde-
de los nuevos modelos, como en Bolivia, nadas desde la APS.

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314 GIOVANELLA, L.; ALMEIDA, P. F.; ROMERO, R. V.; OLIVEIRA, S.; SILVA, H. T.

Fuerza de trabajo en APS médicos/as con especialidad médica para la


APS. Esta es más frecuentemente denomina-
Uno de los principales retos para la presta- da medicina familiar y comunitaria (cuadro 6)
ción y organización de la APS es la disponi- Para enfrentar la insuficiente oferta de
bilidad de profesionales de salud, sobre todo médicos en APS y, en algunos casos también
médicos/as, y la inadecuación de la formaci- de atención especializada, ocho países
ón para la APS. (Bolivia, Brasil, Ecuador, Guyana, Surinam,
La disponibilidad de profesionales de Perú, Venezuela y Uruguay) mantienen coo-
salud es diversa entre los países, con profun- peración con Cuba (cuadro 6).
das desigualdades en la oferta y distribución Uno de los principales problemas para la
en el interior de cada país y grandes brechas fijación de los médicos en servicios públicos
en las zonas remotas y desfavorecidas. La de APS está en la regulación de las relaciones
densidad de médicos/as por mil habitantes laborales. Hay diversidad de vínculos labora-
se distribuye en un amplio rango entre los les y formas de remuneración de la fuerza de
países. La suficiencia numérica de la oferta trabajo en APS en todos los países, con ten-
parece haber sido alcanzada en Uruguay, con dencia a la precarización laboral e inestabili-
4,5 médicos por mil habitantes, y Argentina, dad con contratos temporarios, sin garantías
con 3,8, así como también en Venezuela, con de beneficios sociales.
estimaciones de una razón de 3,8 médicos Solamente en Chile y Guyana la mayoría
por mil habitantes en 2014. La insuficiencia de los profesionales de APS son funciona-
de recursos humanos en salud es intensa en rios públicos. En los otros países se observan
Bolivia (0,5 médicos/as/mil hab.), Guyana combinaciones de contratos temporales con
(0,9), Suriname (1,0) y Perú (1,1). La razón pagos por becas, desempeño o prestación de
de enfermeros/as profesionales por mil ha- servicios, contratos por tiempo indetermi-
bitantes es menor que la de médicos en siete nado como asalariados del sector privado y
países (cuadro 6). funcionarios públicos. Aunque en casi todos
No hay estadísticas organizadas de dispo- los países parte de los profesionales de salud
nibilidad de recursos humanos para la APS sean funcionarios públicos con cargo presu-
específicamente, pero hay consenso entre los puestado de duración indefinida, solamente
gestores nacionales de que la oferta es insu- en Chile hay una carrera funcionaria especí-
ficiente cualitativa y cuantitativamente. En la fica en APS.
mayor parte de los países se define que los/ La inestabilidad de los contratos labora-
as médicos/as generalistas deben actuar en les, con alta rotación de profesionales, difi-
la APS, pero no se conoce la disponibilidad culta la adhesión e impide la formación de
de médicos/as con formación generalista vínculos entre los equipos, las familias y la
que actúan en las APS y son escasos los/as comunidad.

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Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos 315

Cuadro 6. Fuerza de trabajo en Atención Primaria de Salud en los países suramericanos

Países Médicos Enfermeros Denominación de la Vínculos de trabajo en APS Carrera Presencia de


/ 1000 profesionales especialidad médica para funcionaria médicos cubanos
hab. / 1000 hab. APS para APS (número)
(número de médicos)
Argentina 3,8 2,2 (2010) Medicina Familiar y Contratos renovables (por evaluación de No No
(2010) Comunitaria desempeño) y temporarios; funcionarios
públicos
Bolivia 0,5 0,2 (2014) Médico/a especialista en Funcionarios públicos; No Sí
(2014) Salud Familiar Comunitaria contratos anuales sin estabilidad laboral
Intercultural
(médico/a general o
familiar)
Brasil 1,9 (2010) 1,5 (2010) Medicina de Familia y Funcionarios públicos; asalariados No Sí (11.300)
Comunidad (3.253) sector privado; contratos temporarios
sin estabilidad laboral; becas
Chile 2,0 1,5 (2011) Medicina Familiar (629) Funcionarios públicos Sí Sí (30% de los
(2013) médicos APS son
extranjeros, en
parte cubanos)
Colombia 1,7 (2011) 0,9 (2011) Medicina Familiar (500) Contratos de prestación de servicios a No No
Salud Familiar y término fijo (la mayoría) y funcionarios
Comunitaria* públicos
Ecuador 1,7 (2012) 0,8 (2012) Medicina Familiar y Funcionarios públicos; contratos de No Sí
Comunitaria (112) corta duración (a partir de 2008) sin
estabilidad laboral
Guyana 0,9 1,5 (2013) Medicina General Funcionarios públicos No Sí (166 médicos/
(2013) as, enfermeros/as
y técnicos/as para
APS y hospitales)
Paraguay 1,3 (2010) 0,8 (2010) Medicina Familiar Contratos renovables por evaluación No No
de desempeño; funcionarios públicos;
salario más bonificación
Perú 1,1 (2012) 1,1 (2012) Medicina Familiar (119) Funcionarios públicos; contrato No Sí (APS y AE)
periódico de administración de servicios;
asalariados del sector privado
Suriname 1,0 (2010) 1,6 (2014) Medicina General Contratos de duración indefinida No Sí (médicos/as)
Medicina de Familia (a en el servicio regional (salarios y
partir de 2014) complemento con cápita por número
de personas registradas); contratos
por tiempo indeterminado con salario
(Medical Mission).
Uruguay 4,5 (2011) 1,4 (2010) Medicina Familiar y ASSE: cargos temporales; régimen No Sí (oftalmólogos/
Comunitaria derecho privado; funcionarios públicos; as)
IAMC: asalariados sector privado;
prestación de servicios
Venezuela 3,8 _ Medicina General Integral Funcionarios públicos; becas (programas No Sí
(2010) (pregrado en Medicina de formación intensiva en Atención
Integral Comunitaria: 20 Primaria de Salud)
mil médicos)
Fuentes: Elaboración propria

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316 GIOVANELLA, L.; ALMEIDA, P. F.; ROMERO, R. V.; OLIVEIRA, S.; SILVA, H. T.

Estrategias de formación de el ingreso al sistema público nacional de


la fuerza de trabajo para la salud (ROJAS, 2014). El ejercicio de la medici-
na por los egresados fue reglamentado por
APS ley en el 2011 (VENEZUELA; OPS, 2013).
Hay consenso entre los gestores que la for- En el nivel técnico se destaca la formación
mación de profesionales de salud es inade- de trabajadores de APS alternativos, como
cuada y que no está orientada a la actuación en Guyana y Suriname, que tienen tradición
en la APS. En los años recientes se observan en este tipo de trabajadores de salud. Guyana
en casi todos los países diversas iniciati- emplea a los/as técnicos/as Medex, que sus-
vas de formación para la APS en todos los tituyen a los/as médicos/as en el interior, y
niveles: técnicos, pregrado, posgrado y de- Suriname utiliza asistentes de salud también
sarrollo profesional continuo. Entre las prin- reclutados en los pueblos del interior, que
cipales iniciativas de formación de la fuerza siguen un programa de formación integral de
de trabajo en APS se destacan los posgrados cuatro años para convertirse en trabajadores
para formar médicos/as especialistas en me- de la salud de nivel medio (GOEDE, 2014A, 2014B).
dicina de familia y comunidad (Argentina, En el mismo sentido, Ecuador tiene una ex-
Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, Paraguay, periencia más reciente en la formación de
Uruguay y Venezuela) y el programa de for- Técnico/a en Atención Primaria de Salud
mación en Medicina Integral Comunitaria (Taps), miembro del Equipo de Atención
de Venezuela, en cooperación con la Escuela Integral de Salud (Eais) (TEJERINA SILVA, 2014B).
Latinoamericana de Medicina Salvador El reto más importante es la retención de
Allende de Cuba (RÍOS, 2014A, 2014B, 2014C; ACOSTA trabajadores de la salud capacitados para
RAMÍREZ; VEGA ROMERO, 2014; ALMEIDA, 2014; VEGA ofrecer servicios de salud de calidad a las
ROMERO; ACOSTA RAMÍREZ, 2014A; TEJERINA SILVA, 2014A, poblaciones de áreas remotas y/o desfavore-
2014B, 2014C). cidas. Además de la escasez, la distribución
Para suplir la carencia de médicos/ de los trabajadores de la salud es deficiente
as para la APS, desde el 2008 el gobierno y favorece las zonas urbanas. Diferentes es-
venezolano desarrolla un amplio progra- trategias son aplicadas por los países para
ma nacional de formación en Medicina aumentar la disponibilidad de profesionales
Integral Comunitaria. En el 2014 estaban de la salud en las zonas remotas. Algunos
matriculados 20 mil estudiantes de me- países tienen un período de servicio obliga-
dicina integral comunitaria, del primero torio para los recién graduados, con diferen-
al sexto año de estudio, con un programa tes grados de éxito (como por ejemplo Perú,
de formación en clínicas académicamente Paraguay, Guyana, Suriname) y/o incentivos
certificadas de Barrio Adentro a cargo de económicos. Diversos países establecieron
seis universidades venezolanas, con pre- convenios con Cuba, como lo hizo reciente-
sencia importante de profesores cubanos. mente Brasil, para suplir la falta de médicos
Son 6.715 profesores/as médicos/as es- en la APS en zonas desfavorecidas y remotas.
pecialistas en medicina general integral,
con componente docente certificado, de la
Misión Médica Cubana (VENEZUELA; OPS, 2013; Intersectorialidad
ROJAS, 2014). Hay 16.878 médicos comuni-
tarios graduados y, de estos, 6.285 cursan La interacción con otros sectores (intersec-
estudios de posgrado en medicina. Los torialidad) para hacer frente a los determi-
estudiantes al empezar el curso se com- nantes sociales y promover la salud es otro
prometen a prestar servicio en el sistema componente principal de la APS integral.
público. Se garantiza a todos los graduados En diversos países las políticas de salud

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Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos 317

plantean como un eje de la estrategia de APS Brasil; o el programa Chile Crece Contigo,
la promoción de la salud, concebida como que involucra acciones intersectoriales con
acción sobre los determinantes sociales y/o protagonismo del Ministerio de Salud y del
cambios en los estilos de vida, lo que implica Ministerio de Desarrollo Social en acciones
políticas con enfoque intersectorial. El para- en salud, vivienda y educación.
digma del ‘vivir bien’ en Bolivia y Venezuela, La intersectorialidad debe abarcar los
o el ‘buen vivir’ en Ecuador, sustenta el ac- diversos niveles gubernamentales, desde la
cionar de la política pública y puede inter- esfera nacional hasta los gobiernos munici-
pretarse como acción intersectorial por la pales y/o provinciales, pero en general no se
salud, involucrando un conjunto de políticas establece de forma clara cómo se debe reali-
de desarrollo social. zar la articulación de la acción intersectorial
En los 12 países de Suramérica pueden entre los niveles nacionales y subnacionales.
identificarse directrices, normas y/o espa- Por otra parte, la asignación de los recursos
cios que favorecen la intersectorialidad en parece ser insuficientes para la efectiva eje-
APS a nivel local e iniciativas a nivel nacio- cución de las acciones.
nal integrando diversos ministerios, como En la mayor parte de los países, los equipos
el Consejo Nacional de Coordinación de de APS deben realizar un diagnóstico del
Políticas Sociales en Argentina; la Comisión territorio para identificar las condiciones
Nacional Intersectorial de Salud Publica en socioeconómicas y de salud y los problemas
Colombia, con participación de nueve minis- prioritarios para orientar intervenciones en
terios y tres departamentos nacionales, que la comunidad con apoyo de la carpeta fami-
tiene el objetivo de orientar intervenciones liar y/o el registro de las familias, pero esta
sobre los determinantes sociales de salud; acción no siempre es sistemática. Paraguay
o el Ministerio Coordinador de Desarrollo ha construido una interesante herramienta
Social en Ecuador, encargado de vincu- de integración entre los gobiernos locales
lar los ministerios de Deporte, Vivienda, y las comunidades llamada Diagnóstico
Educación, Ambiente, Movilidad Humana y Comunitario Participativo, donde en mesas
Salud en una nueva división administrativa intersectoriales se hace el análisis de la situ-
del país en zonas y distritos para implantar ación y se designan los problemas de salud
programas intersectoriales. prioritarios para las intervenciones (RÍOS, 2014B).
Los gestores nacionales de APS mencio- Los equipos de APS se relacionan con
nan programas de transferencias moneta- otros sectores como parte de su actividad
rias a grupos vulnerables para reducir la extramural. El Agente Comunitario de Salud
pobreza y combatir el hambre como impor- o los promotores de salud presentes en casi
tantes estrategias intersectoriales. Algunos todos los países tienen atribuciones en el
ejemplos de esto son: en Bolivia, los bonos diagnóstico comunitario y en la articulación
de salud y educación, la subvención a pro- de otras organizaciones y el apoyo a progra-
ductos de consumo masivo y el Programa mas de desarrollo social. Cabe mencionar
Multisectorial Desnutrición Cero, integrado también articulaciones con otros sectores,
por 11 ministerios, gobiernos departamenta- como educación, desarrollo social, vivienda,
les, municipios y ONG; el bono de desarrollo medio ambiente, deportes y sanidad.
humano y pensiones no contributivas en
Ecuador; el subsidio familiar en Venezuela;
el Uruguay Crece Contigo, política nacional Participación social
con intervenciones focalizadas en zonas
de pobreza extrema con metas de salud y Las políticas nacionales de salud en
nutrición; el Programa Bolsa Familia en Suramérica tienen en general como uno de

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318 GIOVANELLA, L.; ALMEIDA, P. F.; ROMERO, R. V.; OLIVEIRA, S.; SILVA, H. T.

sus pilares la participación de la comunidad, las políticas sociales. No obstante, la ins-


con un cuerpo normativo, políticas y espa- titucionalización de la participación pre-
cios de deliberación, organización y conso- senta límites. No hay una correspondencia
lidación de la actuación de los ciudadanos. entre la conquista de espacios de poder
Este escenario fue posible a partir de la tran- público de participación y el grado de ac-
sición democrática sucedida en gran parte tuación y desarrollo político y organizativo
de los países de la región desde fines del siglo de los sujetos sociales y se observan pro-
XX, que produjo el inicio de un nuevo ciclo blemas de representatividad, en la calidad
histórico que aportó la perspectiva de la ge- de la participación y en la posibilidad de
neración de una ciudadanía más autónoma influir en la deliberación de las políticas
y crítica, así como también articulada con la (BREILH, 2010; ESCOREL; MOREIRA, 2012).
creación de espacios públicos de participa-
ción, conflicto y diálogo (CALDERÓN, 2009). Esta
transición construyó las bases para la con- Interculturalidad
formación de espacios institucionalizados
de participación de la población en las políti- El enfoque intercultural de los servicios de
cas públicas, como es el caso de la salud. salud y la integración de la medicina tradi-
La participación social se institucionali- cional de los pueblos originarios y campe-
zó en consejos locales de salud en casi todos sinos es, cada vez más, parte de las políticas
los países suramericanos (excepto Suriname sanitarias nacionales, todavía con imple-
y Uruguay, donde está formalizada a nivel mentación muy diferenciada.
nacional), que permiten la participación Los debates al respecto de la construcción
ciudadana y la articulación entre el Estado, del campo de la ‘salud intercultural’ y su
las organizaciones de la sociedad civil y las debido reconocimiento y comprensión de la
organizaciones no gubernamentales. diversidad étnica en las sociedades es reciente
De manera general, la participación en el campo de la medicina (KNIPPER, 2010). Sin
social en salud en Suramérica es un espacio embargo, en Suramérica las experiencias de
formalizado e institucionalizado, incluso en interculturalidad produjeron en algunos países
algunos países constitucionalmente, basado importantes discusiones e incorporación
en la APS integral y renovada. Pero uno de de aspectos de la medicina de los pueblos
los obstáculos para la efectividad de la APS originarios en sus sistemas de salud. A pesar de
integral es que la participación de la comu- esto, los documentos formales de APS no hacen
nidad a menudo se limita a la formulación mención clara al concepto de interculturalidad
del diagnóstico del territorio e involucra en la mayoría de los países, con excepción de
poco a la comunidad en la toma de deci- Bolivia, Chile, Colombia y Perú.
siones para el cambio de políticas que im- El enfoque intercultural es más desar-
pacten en los determinantes sociales de la rollado en Bolivia, donde la concepción de
salud (LABONTÉ ET AL., 2009). interculturalidad es uno de los pilares de la
En los países que comparten una com- política nacional de salud y los equipos de
prensión de la APS renovada, en la cual la atención primaria coordinan acciones con
participación es uno de los principios de los médicos tradicionales del territorio bajo
orientación de los sistemas de salud, se su responsabilidad. Hay experiencias inter-
consolidó la percepción de que los espa- culturales localizadas en Chile, Colombia,
cios de deliberación y participación de los Ecuador y Perú. Incluso adoptando con-
ciudadanos se constituyen como instru- cepciones y abordajes distintos, estos países
mentos de democratización de la gestión utilizan la APS para la implementación de
pública y del aumento de la efectividad de acciones interculturales.

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Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos 319

En la mayor parte de los países de la región las desigualdades sociales en que la APS está
la comprensión del enfoque intercultural se integrada a una política amplia de desarrollo
restringe a una concepción de respeto a la social, como en el paradigma del ‘buen vivir’
singularidad e integración sociocultural o o ‘vivir bien’, aunque a veces son localizadas
establece sus bases dentro de las cuestiones o en contextos en los que la segmentación
indígenas. aún no fue superada; la acción comunitaria
con la actuación de agentes comunitarios
o promotores de salud; la ampliación de la
Consideraciones finales participación social con consejos locales de
salud e institucionalización de otras formas
En síntesis, hoy en América del Sur están de participación en salud; la incorporación a
en marcha diversos procesos de revitaliza- los equipos de APS de personal técnico es-
ción de la APS, su implementación es pro- pecializado en APS; y las estrategias de for-
gresiva y en muchos casos aún no se han mación de grado y posgrado de profesionales
alcanzado plenamente los resultados espe- médicos para APS.
rados. Además de la expansión del acceso Entre los desafíos más importantes para la
a los servicios en el nivel primario, incluso garantía de los cuidados integrales en salud
en las experiencias que reducen ese acceso universales están la formación y el desar-
a un conjunto de acciones seleccionadas, es rollo profesional continuos para la actuación
posible identificar movimientos innovado- en APS y para garantizar el acceso a servicios
res en la organización y en las prácticas de de salud en áreas remotas y desfavorecidas,
atención primaria. En algunas de esas ex- aunque diversas estrategias para superarlos
periencias, y en los sistemas públicos mejor todavía se encuentren en implementación.
consolidados, se observan características de La acción intersectorial ha sido plante-
la atención primaria integral. ada por los movimientos de APS y de pro-
Es posible destacar inúmeras experiencias moción de la salud en los últimos 30 años,
innovadoras que pueden propiciar la formu- pero todavía hay muchos obstáculos para
lación de políticas para enfrentar problemas la articulación entre los distintos sectores
similares en la organización y en las prácti- en los países suramericanos. Identificar los
cas de APS como estrategia para la organi- problemas que requieren acción intersecto-
zación de los sistemas de salud en la región: rial, articular los distintos intereses de cada
el enfoque de la salud como un derecho en sector e indicar los objetivos comunes de las
las constituciones nacionales; las iniciativas distintas áreas, se configuran aún como im-
de desarrollo del primer nivel, con abordaje portantes desafíos para la organización de
individual y de salud colectiva, integrado al la intersectorialidad en la APS en los países
sistema de salud con conformación de redes analizados en este artículo.
y coordinación con servicios especializados Al reconocer la atención a servicios de
y hospitalarios;las iniciativas de mejoría salud de calidad como uno de los determi-
de la calidad de la atención prestada en el nantes sociales de la salud, otro desafío para
primer nivel; los nuevos abordajes en inter- la garantía de los cuidados integrales en
culturalidad; la integración horizontal en el salud está en alcanzar un equilibrio adecu-
territorio con otros servicios públicos y or- ado entre el abordaje individual de cuidados
ganizaciones de otros sectores no sanitarios personales en tiempo oportuno y el abordaje
que buscan favorecer acciones intersecto- de base territorial de salud colectiva, sumado
riales para enfrentar los determinantes so- a estrategias de acción comunitaria y coope-
ciales y promover la salud; las experiencias ración horizontal local. En este sentido, un
de fuerte acción comunitaria e incidencia en punto que se necesita profundizar en otras

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investigaciones es cuáles serían las mejores (en poblaciones de bajos ingresos o en grupo
estrategias para lograr implementar de materno-infantil), con una APS (neo)selec-
forma articulada un primer nivel fuerte con tiva con un paquete mínimo de servicios, se
atención resolutiva de calidad y una acción termina ofreciendo una atención a la salud
comunitaria potente para enfrentar los de- pobre para pobres.
terminantes sociales. Por otra parte, la perspectiva de cons-
Persisten tensiones entre distintas con- trucción de sistemas públicos universales
cepciones de atención primaria entre los de salud para garantía del derecho a la
países y en el interior de cada país con di- salud y del acceso universal en respuesta
versos abordajes en implementación. La a las necesidades individuales y colectivas
segmentación de los sistemas de salud con de salud de los ciudadanos, independien-
diferentes coberturas y redes de servicios temente de su capacidad de pago, en base a
para grupos poblacionales y la baja finan- la solidaridad, se corresponde con un abor-
ciación pública de los sistemas de salud son daje de APS integral como el preconizado
importantes obstáculos para una atención en la Declaración de Alma-Ata, una estra-
primaria integral efectiva. La búsqueda de tegia para reorientar el sistema de salud y
implementación de una APS verdadera- garantizar la atención integral. Una APS
mente integral es indisociable y enfrenta coordinadora de los cuidados de salud en
los mismos obstáculos para la construcción la red integral, con participación social y
de sistemas públicos universales en nuestra actuación intersectorial para enfrentar
región. los determinantes sociales y promover la
En el debate internacional contemporá- salud, indisociable del desarrollo econó-
neo sobre la cobertura universal de salud se mico y social de la nación.
observa un embate entre lo que se entiende Los abordajes de APS implementados
por derecho a la salud y cómo alcanzar el son condicionados por la segmentación de
acceso universal, con correspondencia a dis- la protección en salud y de los sistemas de
tintos abordajes de APS. En este embate se salud. En el movimiento de renovación de la
contraponen posiciones polarizadas: cober- APS, las agencias multilaterales propugnan
tura por seguros segmentados versus siste- la APS como estrategia para la reorientaci-
mas públicos universales. ón de los sistemas de salud, pero lo que se
La modalidad de mercado de asegura- observa es que esto es un proceso de dos
miento con coberturas segmentadas por vías: los modos como los sistemas de salud
seguros privados o públicos con paquetes de son financiados y están organizados orientan
servicios diferenciados conforme la capaci- los enfoques de Atención Primaria de Salud
dad de pago de las personas, cristalizando implementados. La segmentación de cober-
desigualdades, se corresponde, por un lado, turas y financiamiento y la fragmentación
con un abordaje de APS de primer nivel de la atención, profundizadas en las décadas
centrado en la atención individual, sin ter- anteriores, obstaculizan la implementación
ritorialización ni enfoque colectivo. Y en el de la APS integral aun en el contexto de polí-
caso de los seguros subsidiados, focalizados ticas sociales abarcadoras. s

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