Uso Interno

Título Apto Part.Nac. DNI Cert. Disc. Equival.

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SOLICITUD DE INGRESO Nº:

Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Ministerio de Educación e Innovación

Instituto Superior del Profesorado

“Dr. Joaquín V. González” Turno:
Ayacucho 632 M T V
1026 – C.A.B.A.
Profesorado en:

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

DNI : CUIL:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO:

Día Mes Año F M

LUGAR DE NACIMIENTO:
Localidad Provincia

NACIONALIDAD:

¿POSEE CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD?

Si No

DOMICILIO:
Calle Nro. Piso Localidad C. Postal

Teléfono fijo Teléfono celular

CORREO ELECTRÓNICO:

DATOS ACADÉMICOS
TÍTULO SECUNDARIO:

NOMBRE DE LA ESCUELA SECUNDARIA:

LA PRESENTE TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y ES PERSONAL

Buenos Aires, _____ de ___________________de 20__ _____________________

Firma del/la solicitante

El / La señor / a con Nº de Alumno

ha sido inscripto en primer año del Profesorado en

Turno: durante el año lectivo 20

Buenos Aires, _____ de ___________________de 20__ _____________________

Firma del/la empleado/a

Si debe el título secundario la inscripción es CONDICIONAL al 30/06