COCHABAMBA - BOLIVIA

CANCER DE MAMA

Monografía presentada como exigencia de la asignatura del curso de Epidemiologia MED806 Docente: DR. RICARDO C. SANABRIA
ESTUDIANTES:
Adriana Radwanski 16916
Alexandre Magnum Costenaro Duarte 12948
Cleidiana Brito de Souza 12911
GRUPO: P11

Marzo de 2019
INTRODUCCIÓN.............................................................................................................4

CONCEPTO......................................................................................................................5

ETIOLOGÍA......................................................................................................................6

CLASSIFICACIÓN..........................................................................................................7

Carcinoma ductal...........................................................................................................8

Carcinoma lobular.........................................................................................................8

El cáncer de mama inflamatorio....................................................................................8

La enfermedad de Paget................................................................................................8

CUADRO CLÍNICO.........................................................................................................9

Signos y sintomas..........................................................................................................9

DIAGNOSTICO..............................................................................................................10

Anamnesis...................................................................................................................10

Examen físico..............................................................................................................11

Laboratorios e exámenes de gabinete..........................................................................12

Estatificación...............................................................................................................14

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL...................................................................................16

TRATAMIENTO............................................................................................................16
2
 Tratamiento quirúrgico................................................................................................16

Cirugías conservadoras:...........................................................................................16

Cirugías radicales....................................................................................................17

Vaciamiento axilar...................................................................................................17

Radioterapia.................................................................................................................18

Quimioterapia..............................................................................................................18

Terapia hormonal.........................................................................................................19

CÁNCER DE MAMA EN LA GRAVIDEZ...................................................................20

CÁNCER DE MAMA EN EL HOMBRE......................................................................20

EPIDEMIOLOGIA..........................................................................................................21

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.........................................................22

FACTORES DE RIESGO...............................................................................................24

INCIDENCIA Y PREVAVENCIA.................................................................................27

Comparación de la prevalencia global........................................................................27

Comparación de la Incidencia global..........................................................................28

Comparación de la incidencia con otros tipos de cáncer.............................................29

Comparación de incidencia de cáncer de mama en América Latina...........................31

3
MORTALIDAD Y LETALIDAD...................................................................................31

NIVELES DE PREVENCIÓN........................................................................................33

Prevención primaria.....................................................................................................33

Prevención secundaria.................................................................................................33

Prevención terciaria.....................................................................................................33

ESTRATEGIAS DE CONTROL....................................................................................34

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA..............................................................................35

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................38

4
INTRODUCCIÓN

La mama está conformada por diferentes tejidos, que van de tejido muy adiposo a tejido muy denso. Dentro de este tejido, se encuentra
una red de lóbulos. Cada lóbulo está formado por minúsculas estructuras tubulares llamadas lobulillos, que contienen las glándulas de secreción
de la leche. Conductos minúsculos conectan las glándulas, los lóbulos y los lobulillos, y transportan la leche desde los lóbulos hasta el pezón. El
pezón está ubicado en el centro de la areola, que es el área más oscura que rodea el pezón. Toda la mama está irrigada por vasos sanguíneos y
linfáticos. La sangre nutre las células. El sistema linfático drena los productos de desecho corporal. Los vasos linfáticos se conectan con los
ganglios linfáticos, que son órganos diminutos con forma de guisante que ayudan a combatir las infecciones.
Las mamas son anexos de la piel y del sistema reproductivo humano. Se componen de:
Parénquima de tejido glandular: glándulas mamarias (glándulas cutáneas modificadas), que se dividen en lobos mamarios, y se destinan a
la secreción láctea.
Estroma de tejido conjuntivo: envuelven cada lobo y la glándula como un todo.
Piel: dotada de glándulas sebáceas y sudoríparas. En la mayoría de los casos, la mama se divide en cuatro cuadrantes. Esta división
permite la descripción de la localización de las lesiones mamarias:
Cuadrante superior externo o lateral.
Cuadrante inferior externo o lateral.
Cuadrante superior interno o medial.
Cuadrante inferior interno o medial.
La figura ilustra esta división con las respectivas incidencias de cáncer de
mama.

5
 La mama de la mujer adulta se compone de tres principales
tejidos: Epitelio glandular; Estroma y tejido de apoyo; Grasa.

El estroma mamario está formado por tejido conjuntivo y adiposo, y

también proporciona apoyo a la mama.

Lóbulos: unidad morfofuncional de la mama.

Alvéolo: unidad secretora en reposo.

Acino: unidad secretora desarrollada totalmente en el embarazo y

la lactancia.

CONCEPTO

El cáncer de mama puede ser definido como la proliferación maligna de las células epiteliales que bordean los conductos o los lóbulos. La
proliferación incontrolable de células anormales surge en función de alteraciones genéticas, ya sean hereditarias o adquiridas por exposición a
factores ambientales o fisiológicos. Tales alteraciones genéticas pueden provocar cambios en el crecimiento celular o en la muerte celular
programada, llevando al surgimiento del tumor. Las células saludables de la mama empiezan a cambiar y proliferar sin control, y forman una

6
masa o un conglomerado de células que se denomina tumor. Un tumor puede ser canceroso o benigno. Un tumor canceroso es maligno, lo que
significa que puede crecer y diseminarse a otras partes del cuerpo. Un tumor benigno significa que el tumor puede crecer, pero no se diseminará.

ETIOLOGÍA

Los cambios o mutaciones en el ADN pueden causar que las células normales del seno se vuelvan cancerosas. Ciertos cambios en el ADN
se heredan de los padres y pueden aumentar significativamente su riesgo de cáncer de seno. Otros factores de riesgo relacionados con el estilo de
vida, como la alimentación y cuánto ejercicio hace, pueden aumentar la probabilidad de padecer cáncer de seno, aunque aún no se sabe
exactamente cómo algunos de estos factores de riesgo causan que las células normales se conviertan en cáncer. Las hormonas parecen
desempañar un papel en muchos casos del cáncer de seno, aunque no se conoce totalmente cómo ocurre esto.

Mutaciones hereditarias del ADN

Las células de los senos normales se convierten en cancerosas debido a cambios (mutaciones) en el ADN. El ADN es el producto químico
de nuestras células que conforma nuestros genes. Los genes tienen las instrucciones sobre cómo funcionan nuestras células. Algunas mutaciones
en el ADN son hereditarias, o sea que se adquieren de sus padres. Esto significa que las mutaciones están en sus células al nacer y algunas
mutaciones pueden aumentar notablemente el riesgo de ciertos tipos de cáncer.

Protooncogenes
Los protooncogenes son genes que ayudan al crecimiento normal de las células. Cuando un protooncogene experimenta algún tipo de
mutación (cambio), o hay demasiadas copias de él, pasa a ser un gen “malo” que puede quedarse encendido o activado cuando no se supone que
lo esté. Cuando esto sucede, la célula crece fuera de control y produce más células que crecen descontroladamente. Esto puede causar el cáncer.
Este gen malo se llama oncogén.

7
Genes supresores del tumor
Los genes supresores de tumores son genes normales que desaceleran la división celular (crecimiento celular), reparan los errores en el
ADN, o indican a las células cuándo deben morir (un proceso conocido como apoptosis o muerte celular programada). Cuando los genes
supresores de tumores no funcionan adecuadamente, las células pueden crecer fuera de control, producir más células que crecen en forma
descontrolada, y no mueren cuando deberían hacerlo, dando lugar al cáncer.

Cambios genéticos hereditarios

Ciertas mutaciones hereditarias (cambios) en el ADN pueden aumentar dramáticamente el riesgo de padecer ciertos cánceres y se
vinculan a muchos de los cánceres que afectan a algunas familias. Por ejemplo, los genes BRCA (BRCA1 y BRCA2) son genes supresores de
tumores. Cuando uno de estos genes cambia, ya no suprime el crecimiento celular anormal, y es más probable que se origine el cáncer. Un
cambio en uno de estos genes puede ser transmitido de los padres a los hijos.

Cambios genéticos adquiridos

La mayoría de las mutaciones del ADN relacionadas con el cáncer de seno ocurre en las células del seno durante el transcurso de la vida
de una mujer, y no son heredadas. Estas mutaciones adquiridas de los oncogenes y/o de los genes supresores de tumores pueden ser el resultado
de otros factores, tal como radiaciones o de sustancias químicas que causan cáncer. No obstante, hasta el momento se siguen desconociendo las
causas de la mayoría de las mutaciones adquiridas que podrían causar cáncer de seno. La mayoría de los cánceres de seno tiene varias mutaciones
genéticas que son adquiridas.

8
CLASSIFICACIÓN

El cáncer de mama puede ser invasivo o no invasivo. El cáncer de mama invasivo es un cáncer que se disemina a los tejidos adyacentes.
El cáncer de mama no invasivo no se extiende más allá de los conductos de la leche ni los lobulillos de la mama. La mayoría de los tipos de
cáncer de mama comienzan en los conductos o lóbulos, y se denominan carcinomas ductales o carcinomas lobulares.

Carcinoma ductal

Estos cánceres se originan en las células que recubren internamente los conductos de la leche y conforman la mayoría de los cánceres de
mama.

Carcinoma ductal in situ (DCIS). Este cáncer se ubica únicamente en el conducto.

Carcinoma ductal invasivo o infiltrante. Este cáncer se disemina fuera del conducto.

Carcinoma lobular

Este cáncer se origina en los lóbulos.

Carcinoma lobular in situ (LCIS). El LCIS se ubica solamente en los lóbulos. El LCIS no se considera un cáncer. No obstante, el LCIS
constituye un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama invasivo en ambas mamas.

9
El cáncer de mama inflamatorio

Es un tipo de cáncer de rápido crecimiento que representa, aproximadamente, del 1 % al 5 % de todos los casos de cáncer de mama.

La enfermedad de Paget

Es un tipo de cáncer que comienza en los conductos del pezón. Aunque generalmente permanece in situ, también puede ser un cáncer
invasivo.

Los tipos de cánceres de mama menos frecuentes incluyen: Medular, Mucinoso, Tubular Metaplásico, Cáncer de mama papilar.

El cáncer de mama no es una única enfermedad, incluso entre el mismo tipo de cáncer de mama. Existen 3 subtipos principales de cáncer
de mama que se determinan mediante la realización de pruebas específicas en una muestra del tumor. Estas pruebas ayudarán al médico a obtener
más información sobre el cáncer y recomendar el plan de tratamiento más eficaz.

CUADRO CLÍNICO

Una parte importante de la salud de los senos consiste en saber cómo se ven y se sienten normalmente sus senos. Descubrir el cáncer de
seno tan pronto como sea posible le dará más probabilidades de que su tratamiento sea eficaz.

La mayoría de las mujeres con cáncer de mama no tienen signos ni síntomas durante el diagnóstico. Sin embargo, resulta posible que las
mujeres con la enfermedad presenten cambios en las mamas o síntomas.

Signos y sintomas

10
 El síntoma más común del cáncer de seno es una nueva masa o protuberancia. Una masa no dolorosa, dura y con bordes irregulares
tiene más probabilidades de ser cáncer, aunque los tumores cancerosos del seno también pueden ser sensibles a la palpación, blandos y de
forma redondeada. Incluso pueden causar dolor. Por este motivo, es importante que un médico con experiencia en el diagnóstico de
enfermedades de los senos examine cualquier masa o protuberancia nueva, o cualquier cambio en los senos o en el área debajo del brazo. Es
importante palpar la misma zona de la otra mama para asegurarse de que el cambio no sea parte del tejido mamario sano de esa área.

Cambio en el tamaño o la forma de la mama.

Secreción del pezón que se produce de forma repentina, contiene sangre o se produce solo en una mama.

Cambios físicos, como pezón invertido hacia dentro o una llaga en la zona del pezón.

Dolor en la mama, que no desaparece. El dolor generalmente no es un síntoma de cáncer de mama, pero debe comunicarse al médico.

Irritación de la piel o cambios en esta, como rugosidades, hoyuelos, escamosidad o pliegues nuevos.

Mamas tibias, enrojecidas e hinchadas, con o sin erupción cutánea con rugosidad que se asemeja a la piel de una naranja, llamada “piel de
naranja”.

Algunas veces un cáncer de seno se puede propagar a los ganglios linfáticos de las axilas o
alrededor de la clavícula y causar una protuberancia o hinchazón ahí, aun antes de que el
tumor original en el seno sea lo suficientemente grande como para poderlo palpar. Un
médico debe examinar también los ganglios linfáticos que están hinchados.

11
 Aunque cualquiera de estos síntomas puede ser causado por otras afecciones distintas al cáncer de seno, si usted los presenta, debe
notificar a un profesional de la salud para que se encuentre la causa.

DIAGNOSTICO

Anamnesis

Se deben buscar factores de riesgo, signos y síntomas de cáncer.

La queja principal más común de las pacientes corresponde a la presencia de tumor, que debe ser bien caracterizado. El tumor maligno
usualmente tiene crecimiento insidioso y se ubica en el cuadrante superior externo o en la región central. Además, se debe desconfiar fuertemente
de un tumor unilateral (la mayoría de las veces), firme, de consistencia endurecida o hasta pétrea. Otro dato que no puede ser olvidado es que el
tumor maligno no duele, sólo cuando ya alcanzó grandes dimensiones. La descarga papilar puede estar asociada

Traumas, ejercicios físicos, uso de medicamentos e inicio súbito no tienen relación con el cáncer. La presencia de gestación en curso o el
estado puerperal puede enmascarar y dificultar el diagnóstico.

Los antecedentes personales (para definir el riesgo individual) y los antecedentes familiares de cáncer de mama (principalmente en
parientes de primer grado) deben ser obligatoriamente investigados.

Cabe señalar que estos signos y síntomas pueden estar asociados a signos y síntomas inflamatorios que dificultan el diagnóstico
diferencial.

12
 La historia clínica recogida de manera juiciosa es fundamental para el establecimiento del diagnóstico clínico y para la identificación de
grupos de riesgo.

Examen físico

El examen físico debe evaluar cuidadosamente las mamas y las cadenas linfáticas axilares, supra e infraclaviculares. Recuerde: la
presencia de tumor endurecido, de forma variable, contornos irregulares, límites imprecisos y fijos (adherido a planos profundos) o poco móvil es
la presentación clásica, pero no siempre se encuentra.

No se olvide que los tumores pueden, además, presentarse como asimetrías de volumen importantes o edema linfático de piel. Los casos
avanzados pueden revelar abolladuras y retracciones de la piel (peau d'orange), ulceraciones de la piel o de la papila y tumores exofíticos.

Pacientes jóvenes y con mamas más densas pueden enmascarar los tumores por más tiempo, con empeoramiento de su pronóstico. Cada
vez que se encuentra un tumor, debe ser localizado, medido y relacionado con las cadenas linfáticas axilares, supra e infraclaviculares. Los
ganglios linfáticos permeados por el tumor se endurecen y se adhieren a planos profundos o poco móviles.

La descarga papilar puede estar asociada y es generalmente uniductal, espontánea, intermitente. Normalmente, es de tipo agua de roca o
sanguinolenta. Ocasionalmente, es serosanguinolenta.

Autoexamen

El autoexamen, como el propio nombre sugiere, es el realizado por la propia paciente. Se realiza de forma estandarizada, sistemática y
periódica, normalmente una vez al mes y una semana después del término de la menstruación para las mujeres que están en la menacme. Sólo es
capaz de identificar el nódulo en fase clínica (mayor que 1 cm). Aunque los estudios observacionales iniciales demuestren un aumento en la

13
detección de tumores y también en la supervivencia, los ensayos clínicos posteriores no pudieron comprobar su eficacia y demostraron la
existencia de riesgos para la salud asociados a su práctica al aumentar el número de intervenciones para enfermedades benignas.

El autoexamen no debe confundirse con la práctica ocasional de la observación y autopalpación de la mama, en el contexto del
conocimiento del propio cuerpo. La autoparación eventual de la mama es una estrategia de diagnóstico precoz del cáncer, cuyo objetivo es hacer
que las mujeres sean más conscientes del aspecto normal de sus mamas, de las variaciones normales y de las señales de alerta. De esta forma, la
autopalpación contribuye a ampliar la capacidad de identificar, de forma más precoz posible, la aparición de signos y síntomas sospechosos de
cáncer de mama, sin la necesidad de ser enseñados a realizar un diagnóstico.

Laboratorios e exámenes de gabinete

PAAF

Es el primer paso en la investigación de los nódulos mamarios, pues diferencia las lesiones císticas de las lesiones sólidas. Y lo que no
puedes olvidar:

Los tumores sólidos se diagnostican después de la falla en aspirar líquido con PAAF. En cualquier caso, el material que se aspira se debe
encaminar para la evaluación citológica. La citología aisladamente no hace el diagnóstico de cáncer y no encierra la investigación de un nódulo
sospechoso. Así, ante un nódulo sospechoso, la citología sólo tiene valor si es positiva. Si es negativa, es obligatoria la realización de biopsia.

Ecografía:

Es un método que asegura una buena diferenciación entre nódulos sólidos y císticos. Algunos hallazgos ultrasonográficos son sugestivos
de malignidad, (por ejemplo, los márgenes irregulares, la hipoecogenicidad y la textura heterogénea (hallazgo inespecífico), el diámetro

14
craniocaudal (anteroposterior) mayor que el diámetro laterolateral (nódulo "más alto que ancho"), presencia de sombra acústica posterior,
contornos microlobulares, entre otros.

Mamografía

Es el principal método de seguimiento del cáncer de mama.

Algunos hallazgos son sugestivos de malignidad, a saber: nódulos espiculados, de límites mal definidos con distorsión del parénquima
adyacente, presencia de microcalcificaciones (<0,5 mm) pleomórficas (i.e. de formatos diferentes) agrupadas. Es importante recordar que es el
único examen capaz de identificar microcalcificaciones agrupadas. Las axilas también se evalúan en la búsqueda de linfadenomegalias.

Resonancia magnética (RM):

Es un examen no invasivo, de alto costo, de alta sensibilidad y valor predictivo positivo del 100% para los tumores invasores mayores de
2 mm. La RM no identifica microcalcificaciones, o tumores intraductos o invasores menores de 2 mm. Los principales factores limitantes del
método corresponden a la imposibilidad de localización de las lesiones subclínicas y su baja especificidad (35-50%).

Es útil en el estudio de la mama contralateral, en la evaluación de focos secundarios del tumor en la mama ipsilateral, en el rastreo de
recidiva local del tumor y en la evaluación de pacientes en uso de implantes mamarios. También se puede emplear en la identificación de focos
de metástasis, evaluación de respuesta a la quimioterapia neoadyuvante y tiene especificidad significativa en el caso de implantes óseos.

Gammagrafía:

Es ampliamente empleada para el rastreo y el diagnóstico de metástasis a distancia, sobre todo implantes óseos. Para el diagnóstico de
lesiones mamarias carece de buenos resultados.
15
Tomografía computarizada

No tiene valor en el estudio del tejido mamario. Se puede utilizar en el seguimiento y el diagnóstico de metástasis.

Radiografía Simples

Utilizada en el rastreo y diagnóstico de lesiones óseas o pulmonares producidas por los tumores mamarios.

Estatificación

La determinación del estadio es un modo de describir dónde se encuentra el cáncer, cuánto ha crecido, si se ha diseminado y hacia dónde.
Los médicos usan pruebas de diagnóstico para averiguar el estadio del cáncer, por lo que tal vez no pueda determinarse el estadio hasta que se
hayan realizado todas las pruebas. Conocer el estadio ayuda al médico a decidir cuál es el mejor tratamiento y puede ayudar a predecir el
pronóstico de un paciente, es decir, la probabilidad de recuperación. Hay diferentes descripciones de los estadios para los distintos tipos de
cáncer.

El sistema de determinación de estadios TMNLa herramienta que los médicos usan con más frecuencia para describir el estadio es el
sistema de TNM. Los médicos utilizan los resultados de las pruebas de diagnóstico y las exploraciones para responder a las siguientes preguntas:

Tumor (T): ¿qué tan grande es el tumor primario?, ¿dónde está ubicado?

Ganglio (Node, N): ¿el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos? De ser así, ¿a dónde y cuántos?
Metástasis (M): ¿el cáncer ha hecho metástasis hacia otras partes del cuerpo? De ser así, ¿a dónde y en qué medida?
Los resultados se combinan para determinar el estadio del cáncer de cada persona.
16
17
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Comunes: Fibroadenoma, Mama fibrocística, Necrose gordurosa, Papiloma intraductal.

Incomunes: Tumor filoide, Adenoma, Cicatriz radial.

TRATAMIENTO

El tratamiento se basa para proporcionar una buena calidad de vida a las pacientes y disminuir las tasas de mortalidad. La biología y el
comportamiento del cáncer de mama influyen en el plan de tratamiento. Algunos tumores son más pequeños, pero crecen rápidamente, mientras
que otros son más grandes y crecen con lentitud. Las opciones y recomendaciones de tratamiento son muy personalizadas y dependen de varios
factores, entre ellos:

El subtipo de tumor, que incluye el estado de los receptores de hormonas (ER, PR) y el estado del HER2.

El estadio del tumor.

Los marcadores genómicos, tal como Oncotype DX™.

La edad de la paciente, el estado de salud general, el estado de la menopausia y sus preferencias.

La presencia de mutaciones conocidas en los genes heredados del cáncer de mama, como BRCA1 o BRCA2.

18
Tratamiento quirúrgico

Consiste en el abordaje del tumor primario y de la axila, con o sin asociación de la radioterapia. Indicada para las pacientes sin
enfermedad metastática a distancia (es decir, portadoras de Ca de mama hasta la etapa III).

Cirugías conservadoras:

Estos enfoques quirúrgicos preservan buena parte de la mama. Se limitan a la resección del área que contiene el tumor, con buen margen
de seguridad. El factor principal de la extensión quirúrgica corresponde al volumen tumoral. Lo ideal es que el volumen del tumor corresponda al
20% del volumen total del pecho. Estas cirugías están indicadas para tumores pequeños o incluso mayores, siempre que haya una buena relación
entre el volumen tumoral y el de la mama. Ofrecen como gran ventaja a la estética y la posibilidad de salvaguardar el complejo areolopapilar.

Según un consenso realizado por la Sociedad Brasileña de Mastología en 1997, hay tres modalidades quirúrgicas que pueden emplearse en el
tratamiento conservador del cáncer de mama, a saber:

Tumorectomía: (Lumpectomia) corresponde a la resección total del tumor, sin la preocupación de establecerse margen de seguridad.

Sectorectomía o Segmentectomía: consiste en la resección del sector que engloba el tumor, con margen de seguridad de al menos 1 cm.

Cuadrantectomía: es la resección de cualquier sector mamario que engloba el tumor, con amplio margen de seguridad, de la piel suprajacente
y de la aponeurosis del músculo grande pectoral subyacente.

Cirugías radicales

Mastectomía: está indicada en los casos de tumores malignos infiltrantes que ocupan más del 20% del volumen de la mama o en casos de
tumores localmente avanzados. Puede clasificarse como:

Mastectomía simple: corresponde a la exéresis sólo de la mama, con extensión variable de la piel que la recubre, incluyendo siempre el
complejo areolopapilar. Tiene como principal indicación los tumores multicéntricos o intraductos (CDIS) extensos. En los casos de carcinomas

19
in situ extensos, en que se imagine que es necesaria mastectomía simple por la multicentricidad de la se recomienda la evaluación de la axila por
LS, ya que esto no será posible, en un segundo momento, si se encuentra alguna área de invasión en la pieza, por haber sido resecado todo
parénquima mamario, en el cual se hacen las inyecciones para marcado del LS.

Mastectomía Radical Clásica o Técnica Halsted: corresponde a la resección de todo tejido mamario, de los músculos pectorales mayor y
menor, además del vaciamiento axilar. Es una técnica que está en desuso.

Mastectomía Radical Modificada según la Técnica de Patey: es la más empleada actualmente para los tumores que ocupan más del 20% del
volumen de la mama, pero todavía no son localmente avanzados. Se realiza la retirada de la mama y del pequeño pectoral, asociado al
vaciamiento axilar. En otras palabras, preserva el músculo pectoral más grande.

Mastectomía Radical Modificada según la técnica de Madden: preserva ambos músculos pectorales. El vaciamiento axilar también está
incluido.

Vaciamiento axilar

La cadena linfática axilar es la más acometida. El enfoque axilar está indicado siempre que el tumor primario sea infiltrante, independiente de
su volumen o de la cirugía realizada para extirpárselo. Así, tanto los tumores pequeños o incluso las lesiones subclínicas que permitan las
cirugías conservadoras en la mama requieren un enfoque axilar, siempre que se identifique la invasión estromal. Este enfoque puede ser realizado
por la técnica del ganglio centinela o por el vaciamiento axilar clásico. En los tumores in situ no hay posibilidad de diseminación linfática. En
este caso, el vaciamiento axilar puede ser dispensado. El enfoque quirúrgico clásico consiste en resección de los ganglios linfáticos contenidos en
los tres niveles de la axila. En los días actuales, para tumores entre 2 y 3 cm de diámetro, la evaluación de la axila puede emplear la técnica del
ganglio centinela.

Radioterapia

20
 Tiene como principal indicación el control locorregional de la enfermedad. En algunos pocos casos se emplea en el preoperatorio para
reducir el riesgo el volumen tumoral. Su uso más común es en el postoperatorio, o es decir, radioterapia adyuvante, para disminuir las cargas de
recidiva. En principio, la RT debe realizarse sólo en el plastrón. Todas las candidatas a la radioterapia deben realizarla hasta un máximo de 16
semanas después de la cirugía. La RT debe englobar toda la mama, con una dosis total de 50Gy (25 sesiones de 2 Gy). Indicaciones de
radioterapia Adyuvante:

Está obligatoriamente indicado:

- Después de las cirugías conservadoras de la mama;

- En el caso de tumores mayores de 4 cm (5 cm según algunas referencias);

- En presencia de 4 o más ganglios axilares acometidos.

También puede ser indicada en las cirugías radicales en que la extensión de la enfermedad no garantizó seguridad total a través de la
cirugía.

Quimioterapia

Se pretende auxiliar en el tratamiento locorregional, controlar y tratar el surgimiento de metástasis a distancia. Normalmente se
recomienda para pacientes con tumores infiltrantes, ganglios linfáticos positivos o cuando el tumor es grande. Algunos autores recomiendan que
se ofrezca también a las pacientes con linfonodos negativos, pues el tratamiento quimioterápico parece ser el principal responsable por afectar la
evolución natural de la enfermedad, con una mejora estadísticamente significativa de la supervivencia. Es importante aliada en el combate a la
enfermedad a pesar de los efectos colaterales. Puede administrarse de tres maneras:

QT Neoadjuvante o Preoperatorio

21
 La QT neoadyuvante, también conocida como QT pre-quirúrgica, es aquella realizada anteriormente al procedimiento definitivo
(quirúrgico o radioterápico). Se utilizó originalmente para el tratamiento del carcinoma mamario localmente avanzado, pero su indicación fue
extendida al tumor de mama operable para posibilitar cirugías conservadoras. Así, ella se propone a disminuir el tamaño tumoral, de forma a
posibilitar cirugías conservadoras en tumores grandes. En algunos casos, posibilita que una cirugía mutiladora se transforme en una cirugía más
conservadora. Además, es capaz de disminuir metástasis distantes. El esquema normalmente utilizado es el compuesto por antraciclinas +
ciclofosfamida + fluorouracilo.

QT Adyuvante

Se propone complementar el tratamiento quirúrgico, disminuyendo las tasas de recidiva y los índices de mortalidad. Deberá iniciarse
idealmente entre cuatro y seis semanas después de la cirugía. La indicación de terapia adyuvante deriva de la presencia de factores de mal
pronóstico, a saber:

- Edad inferior a 35 años.

- Tamaño del tumor: el tamaño de la neoplasia está relacionado con el número de ganglios linfáticos involucrados y con el tiempo de
desarrollo de metástasis. Hay consenso de que, en tumores mayores de 1 cm, está indicada.

- Grado de diferenciación: poca diferenciación nuclear se considera un factor de mal pronóstico.

- Estado axilar: cuanto mayor sea el número de ganglios axilares involucrados, mayores serán los índices de recidiva y menores los
índices de supervivencia.

- Receptores hormonales: la ausencia de los receptores de estrógeno o progesterona en el tumor indica un peor pronóstico.

- Invasión angiolinfática: la presencia de invasión se considera un factor de mal pronóstico.

- Expresión del HER-2.

22
 En el caso de que la paciente haya recibido QT neoadyuvante, no hay necesidad de QT adyuvante (es "una u otra"). Si la paciente tiene
indicación de radioterapia y de quimioterapia adyuvante, la QT debe preceder a la RT.

Terapia hormonal

Consiste en la utilización de sustancias que inhiben o disminuyan la actividad de las hormonas endógenas (estrógeno y progesterona)
sobre la mama. Por esta razón, está indicada para los tumores receptores hormonales positivos (RE + y RP +). Puede ser ablativa o quirúrgica
(ooforectomía), o medicamentosa. No se debe administrarse al mismo tiempo que QT.

Los medicamentos más utilizados por períodos de tiempo variables son:

• Tamoxifeno: es un modulador selectivo de los receptores de estrógeno. Debe administrarse a la dosis de 20 mg / día durante

5 años, con efectos observados por hasta 10 años del inicio de la droga.

• Inhibidores de la Aromatasa: merecen destaque el Anastrozol, el Letrozol y el Exemestano. También se utilizan durante 5 años después

la cirugía. Su acción está en la inhibición de la conversión de andrógenos en estrógenos en los tejidos periféricos.

• Análogos del GnRH: la Goserelina es el más utilizado. Normalmente se administran después de la quimioterapia con CMF.

23
CÁNCER DE MAMA EN LA GRAVIDEZ

Es el cáncer de mama que surge durante la gestación o hasta un año de puerperio. Según estudios recientes, el embarazo parece no alterar el
curso de la enfermedad. Sin embargo, estos casos son graves por presentar con frecuencia un diagnóstico tardío del tumor. Por otro lado, el
manejo de estos casos es difícil, pues el embarazo trae una serie de dudas en relación al tratamiento, que puede producir varias alteraciones en el
concepto. Todas las decisiones en relación al diagnóstico y tratamiento deben ser exhaustivamente discutidas por el equipo multiprofesional y
con la paciente.

CÁNCER DE MAMA EN EL HOMBRE

Es poco frecuente. La proporción es de un hombre por cada 100 mujeres con la enfermedad. En general, es grave debido a su diagnóstico
tardío. Las formas de evolución y tratamiento difieren muy poco de lo referido para las mujeres.

24
 EPIDEMIOLOGIA

El cáncer de mama en el mundo, alrededor de 1% de la carga de la enfermedad en las mujeres se vincula con esta causa y varía de 3.2% en
los países ricos a 0.4% en los pobres.

25
 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

La historia natural de la enfermedad permanece con algunas lagunas, a pesar de los avances de la ciencia en la comprensión de la génesis,
crecimiento y diseminación tumoral.

La primera célula maligna aparece en el epitelio ductal susceptible, activada por factores genéticos o ambientales, tales como radiación y
agentes químicos. El epitelio de revestimiento ductal, formado básicamente por una o dos capas celulares, inicia su proliferación motivada por
estímulos hormonales, hecho que acarrea una elevación del número de células por encima de la membrana basal. Denominamos esta
proliferación epitelial de hiperplasia típica. En la mayoría de las veces esta proliferación epitelial cesa en esa etapa, sin traducir peligros
posteriores. Sin embargo, en determinadas situaciones, los gatillos de la iniciación tumoral alteran el prototipo celular, culminando en la llamada
hiperplasia atípica, o sea, ocurrencia de atipias leves en espacios restringidos. Las hiperplasias atípicas evolucionan hacia los reales precursores
morfológicos de los carcinomas invasores, los carcinomas intraductos o intralobulares.

El carcinoma intraductal o intralobular, por los más diferentes estímulos - angiogénicos, hormonales, enzimáticos, entre otros - continúan su
proliferación celular, rompen la membrana basal ductal, penetran en el estroma mamario, pueden permear y embolizar los vasos sanguíneos y
linfáticos del sistema de circulación de la mama, y evolucionar hacia carcinoma invasor.

História natural del cáncer de mama:

Epitelio normal - Hiperplasia Epitelial Típica - Hiperplasia Epitelial Atípica - Carcinoma Intraductal o Intralobular - Carcinoma Invasor

26
 Aún no se sabe si todos los tumores pasan necesariamente por todas estas etapas. Sin embargo, ya es consenso en la literatura que el proceso
de proliferación celular ocurre de forma insidiosa.

A medida que el cáncer va aumentando de tamaño van apareciendo más signos de su presencia. En un principio, cuando las células se
encuentran en fase de hiperplasia los signos clínicos son mínimos; a veces tan solo la precipitación de sales de calcio en los tejidos circundantes
dará lugar a las microcalcificaciones. Cuando el número y actividad de las células tumorales se incrementa también aumentan estas
microcalcificaciones y pueden aparecer pequeñas tumoraciones irregulares, parcialmente adheridas a los tejidos, más o menos grandes y algunas
veces acompañadas de ganglios axilares.

FACTORES DE RIESGO

Múltiples factores de riesgo influyen en el desarrollo del cáncer de mama. Esto significa que todas las mujeres deben ser conscientes de
los cambios en sus mamas. También deben hablar con sus médicos sobre la posibilidad de someterse a exámenes de mama regulares realizados
por un médico y a mamografías, que son una radiografía de la mama la cual, a menudo, puede detectar un tumor demasiado pequeño como para
palparse. Los siguientes factores pueden elevar el riesgo de que una mujer desarrolle cáncer de mama:

Sexo: ¡Ser mujer es factor de riesgo! Es mucho más frecuente en el sexo femenino, que representa el 99% de los casos. El sexo masculino
es afectado por el 1% de los tumores malignos de mama. Sin embargo, esta estimación puede aumentar en los casos de ginecomastia de diversas
etiologías.

Edad: El pico de incidencia de cáncer de mama es controvertido en la literatura. Para fines didácticos, consideramos como factor de
riesgo edad superior a 40 años.

27
 Raza blanca: La incidencia de cáncer de mama es mayor en la raza blanca que en la negra, pero no hay diferencia en los índices de
mortalidad. Las mujeres asiáticas tienen el menor riesgo para la enfermedad.

Antecedente personal de cáncer de mama: Las mujeres con historia previa de cáncer de mama tienen un riesgo de un 50% de desarrollar
un cáncer microscópico y un riesgo de 20 a 25% de desarrollar un cáncer clínicamente aparente en la mama contralateral.

Historia familiar: El pasado de cáncer de mama en parientes de primer grado (madre, hermana o hija) aumenta el riesgo de la enfermedad
de 2,0 a 2,5 veces. En parientes de segundo y tercer grado este riesgo aumenta en 1,5 a 2,0 veces.

Antecedente personal de otros tipos de cáncer y RT para linfoma de hodgkin: La historia de otros tipos de tumor, principalmente de
endometrio, ovario o colon, y la historia de radioterapia (RT) mediastinal para el linfoma de Hodgkin aumentan la probabilidad de un cáncer de
mama posterior.

Lesiones histológicas indicadoras de riesgo: Se consideran como factores de riesgo las enfermedades benignas con patrón proliferativo
(hiperplasia ductal o lobular), principalmente si hay atipia.

Historia menstrual: menarca precoz y menopausa tardia: La edad de la primera menstruación y la edad de inicio de la menopausia
interfieren en la aparición del cáncer de mama. Cuanto más precoz la edad de la menarca (antes de 11 años) y tardía la de la menopausia (después
de los 55 años), mayor es la probabilidad de enfermedad. Las mujeres sometidas a la ooforectomía antes de la menopausia presentan un riesgo
relativo menor.

Historia obstétrica: nuliparidade y primiparidade idosa: El cáncer de mama es más frecuente entre las nulíparas y las primíparas mayores,
después de los 30 años. La primera gestación antes de los 20 años parece ejercer un efecto protector contra la aparición de la enfermedad.

28
 Uso de anticonceptivos orales: El uso de ACO, de acuerdo con algunos estudios, parece aumentar un poco el riesgo de Ca de mama. Las
mujeres que suspendieron el uso de ACO hace 10 años o más tienen el riesgo similar al de las mujeres que nunca usaron píldora. Sin embargo, de
forma general, el uso de ACO parece no influenciar el riesgo de Ca de mama, excepto en aquellas mujeres que poseen predisposición genética, es
decir, las que son portadoras de mutaciones en el BRCA.

Terapia hormonal: La mayoría de los estudios concluyeron que este riesgo es mayor, cuando el uso es superior a diez años.

Factores nutricionales: dietas ricas en gordura: Un reciente metanálisis demostró que las dietas ricas en grasas elevan la frecuencia del cáncer
de mama. Él es más encontrado entre las obesas, sobre todo en la posmenopausia.

Uso crónico de las bebidas alcohólicas: La relación entre el alcohol y el cáncer de mama está asociada con la ingesta diaria. Cuanto mayor
sea la dosis, mayor será el riesgo de desarrollar cáncer de mama. La ingestión regular de alcohol, aunque en cantidad moderada - 30 g / día, se
considera un factor de riesgo.

Agentes químicos: Es mayor la incidencia del cáncer de mama en los países en que el consumo de DDT (diclorodifeniltricloroetano,
pesticida) es mayor, hecho que ocurre análogamente en otros tipos de tumores.

Radiación ionizante: La exposición a las radiaciones ionizantes en edad inferior a 40 años es un factor de riesgo.

Factores geográficos: La enfermedad es más común en países desarrollados e industrializados, hecho que justifica su mayor incidencia en
Europa y América del Norte.

Sedentarismo: Se considera un factor de riesgo, mientras que la la práctica de la actividad física se considera un factor protector.
29
 Genética: En el año 1994, se evidenció la primera mutación genética deletaria involucrada con el cáncer de mama y ovario, denominada
BRCA 1. Actualmente, se conocen algunas mutaciones que interfieren en la aparición del cáncer de mama. Las de mayor contribución en la
frecuencia de aparición del cáncer de mama son las mutaciones en el gen BRCA 1 y BRCA 2.

Mutación en el gen BRCA 1: Es una mutación que ocurre en el brazo largo del cromosoma 17, que codifica una proteína que actúa como
supresora tumoral. Es responsable del 40% de los casos de cáncer con implicación genética. Aumenta el riesgo de cáncer, sobre todo en la
premenopausia.

Mutación en el gen BRCA 2: Es una mutación que ocurre en el brazo largo del cromosoma 13. Este cromosoma también es inactivo durante
el proceso de oncogénesis. La mutación aumenta el riesgo de enfermedad principalmente en la posmenopausa.

Enfermedad de Cowden: Es una enfermedad autosómica dominante responsable de menos del 1% de los casos de cáncer de mama. Se asocia
a la presencia de pólipos armadosomatosos intestinales y extraintestinales, de localización en piel y mucosas, así como a tumores faciales ya la
hiperceratosis palmoplantar.

30
INCIDENCIA Y PREVAVENCIA

Comparación de la prevalencia global

Comparación de la Incidencia global

32
Comparación de la incidencia con otros tipos de cáncer
Incidencia en Bolivia

Prevalencia en Bolivia

34
 Comparación de incidencia de cáncer de mama en América Latina

MORTALIDAD Y LETALIDAD

El cáncer de mama es la primera causa de muerte

por cáncer en la mujer en el mundo, falleciendo más de
510.000 mujeres por año, constituyendo una tasa de 15 x
100.000 mujeres. La tasa de incidencia se estima en 51 por
100.000 en mujeres por año en el mundo.

35
Mortalidad de ambos sexos con cáncer

36
37
Comparación de la mortalidad del cáncer de mama en el mundo

38
 NIVELES DE PREVENCIÓN

Prevención primaria

Se debe realizar mediante la información, orientación y educación a toda la población femenina sobre los factores de riesgo y la
promoción de conductas favorables a la salud. Indicaciones:

Ejercicio físico regular (al menos 4 horas a la semana). Evitar sobrepeso y obesidad tras la menopausia. Evitar el consumo de alcohol y
tabaco. Evitar el uso de tratamientos hormonales sustitutivos durante la menopausia. Si existe una historia familiar de cáncer de mama es
conveniente que se pida consejo genético, que permitirá determinar si se asocia con mutación genética (BRAC1, BRAC2)

Prevención secundaria

Un diagnostico oportuno. Se debe efectuar mediante el auto examen de mama, examen clínico profesional de mama y mamografía. Una
vez detectada la lesión a través de dichos procedimientos, se procede al diagnóstico confirmatorio y al tratamiento adecuado de manera oportuna
y con calidad.

39
Prevención terciaria

Se debe ejecutar en los casos necesarios mediante la rehabilitación reconstructiva, estética y psicológica de las mujeres que reciben
tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia. Además, se debe orientar sobre la existencia de grupos de apoyo.

ESTRATEGIAS DE CONTROL

Las estrategias de control se basan principalmente

 Debe indentificarse la edad para iniciar y descontinuar un tamizaje

 La frecuencia que se hace el examen
 Individualizar el riesgo de cada mujer de tener cáncer
 Soprepesar los beneficios vs los riesgo del tamizaje

40
Prevención

El control de factores de riesgo específicos modificables, así como una prevención integrada eficaz de las enfermedades no transmisibles
que promueva los alimentos saludables, la actividad física y el control del consumo de alcohol, el sobrepeso y la obesidad, podrían llegar a tener
un efecto de reducción de la incidencia de cáncer de mama a largo plazo.

Detección precoz

Aunque se puede lograr cierta reducción del riesgo mediante medidas de prevención, esas estrategias no pueden eliminar la mayoría de
los cánceres de mama que se registran en los países de ingresos bajos y medios. Así pues, la detección precoz con vistas a mejorar el pronóstico y
la supervivencia del cáncer de mama sigue siendo la piedra angular del control de este tipo de cáncer.
Hay dos métodos de detección precoz:
 el diagnóstico precoz o el conocimiento de los primeros signos y síntomas en la población sintomática, para facilitar el diagnóstico y el
tratamiento temprano, y
 el cribado, es decir, la aplicación sistemática de pruebas de tamizaje en una población aparentemente asintomática. Su objetivo es detectar
a las personas que presenten anomalías indicativas de cáncer.

Mamografías de cribado

41
 La mamografía es el único método de cribado que se ha revelado eficaz. Si su cobertura supera el 70%, esta forma de cribado puede
reducir la mortalidad por cáncer de mama en un 20%-30% en las mujeres de más de 50 años en los países de ingresos altos. El tamizaje basado
en esta técnica es muy complejo y absorbe muchos recursos, y no se ha hecho ninguna investigación sobre su eficacia en los entornos con
recursos escasos.

Autoexploración mamaria

No hay datos acerca del efecto del cribado mediante autoexploración mamaria. Sin embargo, se ha observado que esta práctica empodera
a las mujeres, que se responsabilizan así de su propia salud. En consecuencia, se recomienda la autoexploración para fomentar la toma de
conciencia entre las mujeres en situación de riesgo, más que como método de cribado.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

La gran mayoría de la población femenina en riesgo desconoce las características y evolución del cáncer de mama; la técnica del auto-
examen de mama es el paso inicial dentro de la ruta de diagnóstico de este tipo de cáncer. En Bolivia, la información sobre el trabajo realizado
con relación al cáncer de mama es bastante escasa; los datos que a continuación se detallan son el fruto de investigaciones aisladas de
instituciones y personas sensibilizadas con la problemática de esta patología.

42
 Según el Ministerio de Salud de Bolivia en su Guía destaca haber pocos servicios del Sistema Nacional de Salud disponen de la
tecnología adecuada (mamografía) para el diagnóstico del cáncer de mama, lo cual excluye a la población femenina de bajos ingresos, por el alto
costo de este examen (accesibilidad económica).

En el guía del PLAN NACIONAL DE PREVENCIÓN, CONTROL Y SEGUIMIENTO DE CÁNCER DE MAMA (2015) del Ministério
de Salud de Bolivia los objetivos con la vigilancia epidemiológica es de: Disminuir en forma progresiva y sostenida la morbilidad y mortalidad
por cáncer de mama a nivel nacional, mediante la aplicación de estrategias de promoción, prevención, diagnóstico temprano, tamizaje y la
referencia oportuna de los casos detectados para su respectivo tratamiento.

1. Informar y sensibilizar a la población en edad de riesgo y población en general sobre el cáncer de mama, sus métodos de detección
oportuna y tratamiento adecuado.

2. Formar y capacitar recursos humanos en la técnica de auto-exploración de mama, examen clínico, factores de riesgo y las patologías de
las glándulas mamarias. 3. Fortalecer la capacidad de respuesta del Sistema Nacional de Salud para la detección oportuna y control del cáncer de
mama.

4. Incorporar en el Sistema Nacional de Información en Salud variables sobre el cáncer de mama que mejoren las estrategias de
intervención y optimicen el diagnóstico y seguimiento a las mujeres en edad de riesgo.

5. Implementar un sistema de seguimiento, monitoreo y evaluación de las actividades del Plan Estratégico Nacional de Cáncer de Mama.

6. Organizar, fortalecer e impulsar el área de investigación científica sobre cáncer de mama.

43
 7. Fortalecer la vigilancia comunitaria en las acciones sobre cáncer de mama a través de la promoción y el impulso de la participación
social.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

44
CANCER DE MAMA GUIDE, American Society of Clinical Oncology (asco) cancer.net

EL INC – INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER. Ministerio de salud presidencia de la nacion www.msal.gov.ar

Global Cancer Observatory, CANCER TODAY. International Agency For Research On Cancer. WORLD HEALTH ORGANIZATION.

INCA – INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER de jose alencar gomes da silva. www2.inca.gov.br

Lineamentos para la promocion y prevencion de cancer de mama a partir de revision bibliografica entre 1997- 2007. Ips javesalud, Bogota d.c.

MEDCURSO – GINECO – VOL 4 Doenças da Mama, Doenças Benignas e Malignas dos Ovários.

NORMA NACIONAL DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE MORTALIDAD MATERNA. La Paz – Bolivia 2014

45
PLAN NACIONAL DE PREVENCIÓN, CONTROL Y SEGUIMIENTO DE CÁNCER DE MAMA (2015) del Ministério de Salud de Bolivia

46