GUIA DE

VALORACIÓN

Lic. Enf. Olano Fernández Isamar Fiorella

Lic. Enf. Donayre Crisostomo Diego Mauricio
 GUIA DE VALORACION SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y JEAN WATSON

I. DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos......................................................................................................
Edad......................... Sexo................................................................................
Fecha de Nacimiento…………………………………………………………………..………….……
Dirección....................................................... Teléfono.................................................
Grado de instrucción....................................................................................................
Ocupación/Profesión....................................................................................................
Familiar cuidador.........................................................................................................
Dirección…………………………………………………Telf.……………..……………………………
Grado de instrucción: ……………………………………………………………………….............
Nº de historia clínica…………………………

ANTECEDENTES PERSONALES:
Asma ( ) TBC ( ) EPOC: ( ) ICC ( ) IMA ( ) HTA ( )
IRC ( ) Diabetes Miellitus ( ) Gastritis/Ulcera ( ) Hepatitis ( ) Artritis ( ) artrosis( )
Cáncer( ) Alzheimer ( ) Demencia senil ( ) Parkinson ( )
Otros __________________________________________________________________________________
Cirugías: Sí( ) No( )
Especifique____________________________________________Fecha___________________________
Alergias y otras reacciones Fármacos ( ) alimentos ( ) Signos y síntomas manifestados:
_______________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:
________________________________________________________________________________________

Estado Cognitivo/Perceptual

a. Estado de Conciencia
 Alerta Somnoliento
 Estuporoso Coma
GLASGOW: ….15............puntos
RASS ………………. puntos

b. Estado Neurosensorial
 Pupilas:
 Isocóricas
 Anisocóricas
 Mióticas
 Midriáticas
Reacción a la luz: Si No
OI OI
OD OD
 Audición:
 Normal Alterada
 Usa dispositivos de ayuda: Si No
Especifique..............................................................................................
 Visión:
 Normal Alterada
 Lentes Lentes de contacto
 Prótesis ocular

 Tacto:
 Normal Alterado
Especifique............................................................................................
 Gusto:
 Normal Alterado
Especifique..........................................................................................
 Olfato:
 Normal Alterado
Especifique..........................................................................................
1. Respirar normalmente
a. Nariz
Desviación Tabique Permeabilidad
Secreciones Integridad
b. Características de la respiración
FR: .........26.................. Ritmo: rítmica
Simetría: simétrica Profundidad: superficial
c. Sonidos Respiratorios
Murmullo Vesicular
Estertores
Sibilancias
Roncus
d. Cianosis Suplemento de O2
No Método: CBN
Si FiO2........36%..............
Localización: ..................
e. Tos
Si No
Seca Productiva
Aguda Crónica
f. Esputo
No Fluido
Si Mucoide
Purulento Hemoptoico
g. Tiraje: Si No
h. Retracción Esternal Sí N
i. Drenaje Torácico: SI NO
Ubicación..............................................................................................................
Características del drenaje.....................................................................................
i. Análisis documental
Hb: .......5.9..............
Análisis de gases arteriales:
H2CO3=......15...........
SO2=.........95%..................
Rx tórax.......NO.................
PaO2=..........79 %.....................
Examen de esputo....NO..............
PaCO2=.......30%....Ph:...7.35.........
2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente
Talla......1.58 cm........ Peso actual........42kg........... IMC…16.8...........
a. Apetito
Normal Bulimia Anorexia
b. Abdomen
Blando/depresible Distendido Doloroso
c. Ruidos hidroaéreos
Aumentados
Disminuidos
Ausentes
d. Mucosa oral
Húmeda
Seca
Lesiones
e. Drenajes (Sondas, Ostomias)
Si
No
f. Problemas digestivos
Masticación Deglución
Digestión Nauseas
Vómitos Pirosis
Otros: hematemesis ……………………………………………………………………….
g. Dieta prescrita durante hospitalización:
NPO
Por la calidad de los nutrientes Por la consistencia de los alimentos
Hiposódica Liquida
Hipoglúcida Licuada
Hipograsa Blanda
Hiper protéica
Completa
Hipoalergénica

Hidratación
a. Piel:
Seca Turgente Presencia de signo de pliegue
b. Mucosas:
Húmedas Secas Lesiones Otras
c. Presencia de edema: Si No
Anasarca
Parcial
Localización (Especificar)....................................................................................
3. Eliminar por todas las vías corporales
Eliminación Urinaria
a. Diuresis: 100cc en 3 horas
b. Color
Ámbar
Colúrica
Hematúrica
Medicamentosa
c. Aspecto
Transparente
Turbia
Espumosa
d. Alteraciones urinarias:
Incontinencia total Poliuria
Incontinencia refleja Oliguria
Incontinencia funcional Disuria
Incontinencia de esfuerzo Anuria
Retención urinaria Polaquiuria
Nicturia Ninguna
e. Dispositivos de ayuda
Pañal Funda de drenaje
Ureterostomia Citostomía
Sonda vesical (nº................. Fecha.....................)
No
f. Análisis Documental
Examen de orina completo: solicitado
Eliminación Intestinal
Si cantidad… 200gr… No
g. Consistencia
Líquida Semilíquida
Pastosa Normal
h. Alteraciones
Diarrea (especificar número de veces en 24 horas) …….
Estreñimiento Impactación fecal
Incontinencia fecal Hemorroides
Fisura anal Hematoquecia
Melena
i. Uso de:
Laxantes
Enemas
Supositorios
Fibra dietética
j. Dispositivos de ayuda
Pañal
Ileostomia
Colostomia
k. Ruidos hidroaéreos:
Aumentados Disminuidos
Ausentes
Otras formas de Eliminación:
a. Vómitos
Frecuencia /volumen/tipo/consistencia.
Especificar.............4 veces 100cc aprox.................................................
b. Sudoración
Normal
Diaforesis
Localización (Especificar)................................................................................
c. Drenajes (Colostomia, Ileostomía, Sonda Rectal, Heridas)
Especificar.....................................................................................................
4. Moverse y mantener posturas corporales
a. Miembro dominante (mayor fuerza muscular)
 Miemb. Superior:  Miemb.
Inferior:
Derecho Derecho
Izquierdo Izquierdo
b. Amputaciones en miembros:
Si No
Localización: ....................................................................................................
c. Movilidad
 Normal Alterada
 Marcha inestable: Si No
 Dispositivos de ayuda: Si No
Especifique..............................................................................................
d. Valoración neurovascular miembro inferior- Riesgo periférico
 Tº C 37 MS
ID ID
MI
Frío
Caliente ID ID

 Sensibilidad MS
ID ID
MI
Presente
Ausente

5. Reposo y Sueño
a. Horas diarias de sueño: ……8hrs…
b. Problemas de sueño:
Insomnio:
Inicial Terminal
Pesadillas Ronquidos
Apnea del sueño

6. Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse

¿Su vestuario y calzado habitual resultan cómodos? No □ Si □
¿Requiere ayuda para ponerse / quitarse la ropa / calzado? No □ Si □

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la

ropa y modificando el ambiente
Temperatura = 37°C
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
a. Estado de piel y mucosas
 Integridad Si No
 Presencia de ictericia: Si
No
 Lesiones
Localización...............................Tipo..................................
 Equimosis

Localización........................................................................
 Ulceras
Estadios: I Localización...........................................................
II Localización...........................................................
III Localización...........................................................
IV Localización...........................................................
 Valoración Riesgo de UPP:
Puntuación según escala Norton.......19…Pts.
 Turgencia
Si No
 Temperatura
Normal Caliente
Fría
 Humedad
Si No
 Color
Normal Pálida
Cianótica
 Presencia de catéteres invasivos:
Si No
Especifique:
-Catéter venoso central
-Catéter periférico
-Catéter urinario
-Dren penrosse
-Dren Kert
-SNG
Otros...................................................................................................
 Estado de
higiene: .....adecuado..................................................................

9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas

a. Capacidad de autoprotección conservada:

Si No
PRESENTA RIESGO A: SI NO
 CAÍDA x
 AUTOLESIÓN
 INFECCIÓN
 ULCERA x

Intentos de autoeliminación:
Si No
Motivo: .........................................................................................................
Síndrome de violación sexual:
 Si No
Afrontamiento individual frente al hecho............................................................
Síndrome de violencia familiar:
 Por cónyuge -Por padres
 Por hijos -Por otros miembros de la familia

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones o

temores
Con quien vive:
Solo Con su familia Otros
Sistemas de apoyo:
Cónyuge
Hijos
Hermanos
Otros..................................................................................
 Lenguaje:
- Normal Alterado
Especifique:
 Confuso
 Afasia
 Mutismo
 Verborrea
 Incoherente
 Dificultad en la comprensión: Si No
 Dificultad en la expresión: Si No
 Utiliza otro idioma: Si No
 intubado/traqueostomizado: Si No

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias

¿Sus ideas/creencias influyen en su alimentación? No Si

¿En el vestir? No Si
¿En los cuidados de salud? No Si
¿Y en otros aspectos? No Si
¿Su situación actual interfiere con el seguimiento de sus ideas/creencias? No Si

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización
personal

Ocupación principal: …………………………docente…………………………………….

Otras ocupaciones importantes: …………………………………..……………………
¿Su situación actual ha comportado cambios en sus ocupaciones? No Si
¿Cómo repercuten en su familia? Se sienten preocupados, dejan de trabajar..........

13. Participar en actividades recreativas

¿Se aburre cuando no trabaja en su ocupación habitual? No Si

Pasatiempos / distracciones habituales: ………jugar futbol ………………………………
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal y a utilizar los recursos disponibles.

b. Conocimiento
 Nivel de estudios
Primarios Secundarios
Universitarios Otros
 se le brindó información específica sobre su salud:
Si No
 Especifique..............................................................................................
 Capacidad para comprender:
Adecuada Déficit
Nula
 Tiene capacidad para
 Aprender: Si No
 Leer: Si No