SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN SIG.

107-F03

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES PELIGROSOS, ACCIDENTES Y Ver: 05 F: 15/05/18

ENFERMEDADES PROFESIONALES Página: 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

OBRA(Construcción): DEPAS + CLUB LA BREÑA DIRECCION EMPRESA:AV. MANUEL OLGUIN 501 Número de trabajadores sin SC 0

DIRECCION: JR. JORGE CHAVEZ 1644 BREÑA SANTIAGO DE SURCO LIMA Empresa aseguradoraMAPFRE PERÚ

EMPRESA: ARTECO INMOBILIARIA Número de trabajadores en obra: ### ACC / INC / ENF OCUPACIONAL:

RUC: 20556180925 ###

Número de trabajadores con SCTR:
DATOS

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

EMPRESA: TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA: Número de trabajadores sin SCTR:

RUC: Número de trabajadores en obra: Empresa aseguradora:

DIRECCION EMPRESA: Número de trabajadores con SCTR:

DATOS DE TRABAJADOR ACCIDENTADO

APELLIDOS y NOMBRES: CATEGORIA: OPERARIO TURNO: DIURNO
IDENTIFICACION

SANDOVAL CORDOVA LUIS ALBERT OCUPACION: ACERO JEFE GRUPO: VICTOR OSCCO RIOS
DNI: 10754480 EDAD:### AÑOS DE EXPERIENCIA: 10 AÑOS ING. RESPONSAB JOSE JAVIER ÑAÑES CUBAS
AREA DE TRABAJO: SEXO: MASCULINO
CIRCUNTANCIAS DE TRABAJO
Supervisión al momento del Accidente, Enf Prof e
Trabajo Habitual: SI X NO Días Trabajados antes del
Incidente:
Descripcion: Directa: Accidente
HABILITADO DE ACERO QUIEN?
Indirecta: X
Ordenado por: Sin supervisión
VICTOR OSCCO RIOS PORQUE?

DATOS EN CASO DE ACCIDENTE

FECHA DE ACC/INC: HORA DEL ACC / INC FECHA DE REPORTE: GRAVEDAD DEL ACCIDENTE ACCIDENTE INCAPACITANTE
8/21/2019 15:30 HR 8/22/2019 ACCIDENTE LEVE TOTAL TEMPORAL
LUGAR DEL ACC/INC: ACCIDENTE INCAPACITANTE ✘ PARCIAL TEMPORAL ✘
BANCO DE HABILITADO DE ACERO
MORTAL PARCIAL PERMANENTE
# DIAS DE DESCANSO MÉDICO20 # TRABAJAD AFECTADOS: 1 TOTAL PERMANENTE
DATOS EN CASO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL
FECHA DE ENF OCUPACIONAL: FECHA DE REPORTE: NOMBRE DE ENF OCUPACIONAL:

TIPO DE AGENTE QUE LUGAR DEL ENF OCUPACIONAL:

N° ENFERMEDADES
ORIGINÓ LA ENF.
OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
OCUPACIONAL (Ver tablab
CADA MES POR TIPO DE AGENTE
1)

E F M A N J J A S O N D PARTE DEL CUERPO AFECTADA: # TRABAJADORES AFECTADOS:

INVESTIGACIÓN

# CAMBIOS DE PUESTOS
AREA:
GENERADOS DE SER EL CASO:

TABLA DE REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTE

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de ca D1 Hostigamiento psicológico P1
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Falta de comunicación y
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 P4
entrenamiento.
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref DS 039-93-PCM / DS 015-2005-SA)
Se ha realizado monitoreos de los agentes presentes en el
Relación de sustancias cancerigenas
ambiente

PERDIDAS Y DAÑOS OCACIONADOS (MARCAR):

EVALUACION

PROBABILIDAD: CONSECUENCIA:
Raro Bajo
Ocasional ✘ Moderado
Frecuente Mayor ✘

DESCRIPCION DE CAUSAS DE ENFERMEDAD PROFESIONAL / ACCIDENTE / INCIDENTE:

EL SEÑOR SANDOVAL CORDOVA LUIS, ESTABA REALIZANDO EL HABILITADO DEL ACERO CON LA MAQUINA ; AL MOMENTO DE REALIZAR
DESCRIPCION

EL DOBLADO DE UN ESTRIBO, EN EL CUAL EL DEDO INDICE DE LA MANO DERECHA QUEDANDO ATRAPADO EN LA MAQUINA CAUSANDO
UN LA PERDIDA PARCIAL DEL DEDO
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ANALISIS DE CAUSA:
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE
ORIGINARON EL ACCIDENTE DE
INMEDIATAS BASICAS
ACTOS SUBESTANDARES FACTORES PERSONALES
AI - 5 FALTA DE ATENCIÓN CI -1 NO HUBO CONDICION INSEGURA
AI - 9 USO INAPROPIADO DE MANOS
AI - 17 REALIZÓ TRABAJO SIN CAPACITACIÓN NECESARIA
TRABAJO

CONDICIONES SUBESTANDARES FACTORES DE TRABAJO

FP - 4 TENSIÓN MENTAL FT - 10 FALTA DE CAPACITACIÓN

ACCIONES PREVENTIVAS ANTES DE OCURRIR EL INCIDENTE O ACCIDENTE O ENFERMEDAD PROFESIONAL:

SEÑALIZACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO - RIESGO DE ATRAPAMIENTO

FECHA DE
ACCIONES CORRECTIVAS: RESPONSABLE:
MEDIDAS DE CONTROL

EJECUCIÓN:
REVISIÓN DE OPERATIVIDAD DE LA MAQUINA DE DOBLADORA ELECTRICO ADM. MARCO VIDAL
8/22/2019
DE ACERO POR LA EMPRESA IDDM COMERCIAL SAC ING. ALVARO POMALAZA

CAPACITACIÓN DE USO CORRECTO DE LA MAQUINA DE DOBLADORA ING. ALVARO POMALAZA

8/22/2019
ELECTRICO DE ACERO POR LA EMPRESA IDDM COMERCIAL SAC ING. ALVARO POMALAZA

FECHA DE
CIERRE DE EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ACCIONES CORRECTIVAS RESPONSABLE:
EJECUCIÓN:

INFORME DE OPERATIVIDAD ….........

NOMBRE: CARGO:
ING. ALVARO POMALAZA GUILLERMO PREVENCIONISTA DE RIESGOS
INVESTIGADOR
COMITÉ

TESTIGOS:
NOMBRE Y APELLIDOS: DNI: CARGO: EMPRESA:
1.- QUISPE CRISPIN GUILLERMO 41383415 OFICIAL - ACERO ARTECO INMOBILIARIA
2.- MERINO REA ORLANDO 8E+07 PEON - ACERO ARTECO INMOBILIARIA
FUENTES DE INFORMACION

3.-

TESTIMONIO 1
EL SEÑOR SANDOVAL ESTABA DOBLANDO EL ACERO, YO ESTABA DE ESPALDAS RECIBIENDO LOS ESTRIBOS, DICIENDOLE CUANTOS ESTRIBOS
FALTAN PARA TERMINAR Y ESCUCHO UN SONIDO RARO, VOLTEO Y VEO AL SEÑOR AGARRANDOSE LA MANO DERECHA CON PRESIÓN Y EL
GUANTE MOJADO CON SANGRE.

FIRMA FECHA 8/22/2019

TESTIMONIO 2
YO ESTABA CORTANDO EL ACERO, Y VOLTEO Y MIRO QUE EL SEÑOR ESTABA DOBLANDO EL ACERO Y ESTABA CONVERSANDO CON MI
COMPAÑERO GUILLERMO, QUIEN LE ESTABA RECIBIENDO LOS ESTRIBOS, DESPUES VI AL SEÑOR SACAR LA MANO DESPUES QUE LA MAQUINA
TERMINA DE DOBLAR Y SE EMPIEZA AGARRAR LA MANO DERECHA Y VI EL GUANTE QUE ESTABA MOJADO CON SANGRE E INMEDIATAMENTE
EMPECE A LLAMAR PARA QUE LO AUXILIEN
FIRMA FECHA 8/22/2019
TESTIMONIO 3
Adjuntar testimonio

FIRMA FECHA

ELABORADO POR STAFF DE PREVENCIÓN DE RIESGOS: APROBADO POR INGENIERO RESIDENTE:

Nombre: Nombre:

Firma: Firma:
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Fecha: Fecha:
 CAUSAS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

AI ACTOS SUBESTANDARES CI CONDICIONES SUBESTANDARES

1 No hubo acto inseguro
2 Manipuló equipo en movimiento / energizado / presuriz
3 No usó equipo protector disponible
4 No cumplió procedimiento o método establecido
5 Falta de atención
6 Jugando en el trabajo
7 Actuó bajo los efectos de alcohol o drogas
INMEDIATAS
1 No hubo condición insegura
2 Falta de orden y limpieza
3 Protección personal inadecuada
4 Excavaciones sin protección
5 Accesos inadecuados
6 Escaleras portátiles o rampas sub estándares
7 Andamios y plataformas sub estándares

8 Uso inapropiado de equipos o herramientas 8 Herramientas y equipos en mal estado / sin guardas de seguridad
9 Uso inapropiado de manos / partes del cuerpo 9 Perímetro de Losas / aberturas en pisos sin protección
10 Caso omiso de avisos de prevención 10 Instalaciones eléctricas en mal estado, sin protección necesaria
11 Puso inoperativos los dispositivos de seguridad 11 Vehículos y maquinaria rodante sub estándares
12 Operó el equipo a velocidad insegura 12 Equipos sub estándares o inadecuados
13 Tomó posiciones o posturas inseguras 13 Falta de señalización / señalización inadecuada
14 Errores de manejo u operación 14 Desgaste o ruptura
15 Colocó, mezcló o combinó en forma insegura 15 Riesgo ambiental
16 Usó equipo o herramienta en mal estado 16 Otros
17 Realizó trabajo sin la capacitación necesaria 17 No investigado
18 Otros
19 No investigado

FP FACTORES PERSONALES FT FACTORES DE TRABAJO

1 No existieron factores personales.
2 Capacidad física inadecuada.
3 Capacidad mental inadecuada.
4 Tensión mental o psicológica.
5 Carencia de conocimientos.
BASICAS
1 No hubo factores de trabajo.
2 Planeamiento inadecuado.
3 Supervisión inadecuada.
4 Normas y procedimientos de trabajo INEXISTENTES.
5 Normas y procedimientos de trabajo INADECUADAS.

6 Falta de habilidad. 6 Normas y procedimientos de trabajo NO DIFUNDIDAS.

7 Motivación inapropiada. 7 Compra de equipos inadecuados / de mala calidad.
8 Otros. 8 Mantenimiento o almacenamiento inadecuado.
9 No investigado. 9 Ausencia de prendas o equipos de protección.
10 Falta de capacitación.
11 Otros.
12 No investigado

TIPOS DE AGENTES
F1 Ruido Q1 Gases
F2 Vibración Q2 Vapores
F3 Iluminación Q3 Neblinas
QUÍMICO

F4 Ventilación Q4 Rocío
FÍSICO

F5 Presión alta o baja Q5 Polvo

F6 Temperatura (Calor o frío) Q6 Humos
F7 Humedad Q7 Líquidos
F8 Radiación en general Q8 Otros, indicar
F9 Otros, indicar
B1 Virus D1 Manipulación inadecuada de carga
DISERGONÓMICO

B2 Bacilos D2 Diseño de puesto inadecuado

BIOLÓGICO

B3 Bacterias D3 Posturas inadecuadas

B4 Hongos D4 Trabajos repetitivos
B5 Parásitos D5 Otros, indicar
B6 Insectos
B7 Roedores
B8 Otros, indicar
P1 Hostigamiento psicológico
PSICOSOCIALE

P2 Estrés laboral
P3 Turno rotativo
S

P4 Falta de comunicación y entrenamiento.

P5 Autoritarismo
P6 Otros, indicar