REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA FOTO

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA PEGAR

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA CON PEGA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL
NÚCLEO LARA

RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS

APELLIDOS Y NOMBRES:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CARRERA:

RÉGIMEN:

DOCUMENTOS

Dos planillas de Recepción de Documentos

Planilla de datos personales con foto tamaño carnet recientes e iguales

Una (1) fotocopia de la cédula de identidad ampliada y legible

Una (1) fotocopia simples del título de bachiller con sus timbres
fiscales
Una (1) fotocopia de la notas certificadas con sus timbres fiscales

Una (1) fotocopia de la partida de nacimiento

Una (1) fotocopia del comprobante de preinscripción en el consejo
nacional de universidades (OPSU)
Una (1) fotocopia de la inscripción militar.
Copia u Original Certificado de salud vigente, expedido por la
autoridad sanitaria de la localidad
Original del Certificado de Salud Mental, expedido por la autoridad
sanitaria de la localidad (aplica solo para TSU en Enfermería)

Fondo negro del título de bachiller Autenticado

(AUTENTICADO POR LA ZONA EDUCATIVA O PLANTEL DE
PROCEDENCIA, FIRMADO Y CON SELLO HÚMEDO)
SOLO PARA ESTUDIANTES DE TRASLADO

Núcleo de origen:_________________________________________

Punto de cuenta de traslado: ______________

Oficio de traslado:______________
Record académico:____________

Firma del alumno(a) y C.I.

Recibido Por
 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA FOTO
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA PEGAR
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL CON PEGA
NÚCLEO LARA

PLANILLA DE DATOS PERSONALES

DATOS PERSONALES

Cédula de Identidad:

Nombres y Apellidos:

Fecha de Nacimiento: Género: Etnia:

Discapacidad:

Estado Civil: Condición:

Actividad Deportiva: Cultural:

Otro
Correo: Teléfono:

Teléfono:

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

Estado:

Municipio:

Parroquia: Zona Postal:

Dirección:

DATOS ACADÉMICOS
Modalidad de
Tipo de Plantel donde cursó bachillerato: Estudio:
Mención Índice
Obtenida: Académico: Año de Egreso:

Estado: Municipio:

Firma del
Estudiante y C.I. Recibido por
 ETIQUETA CARPETA (PEGAR CON CELOTEP POR LAS ORILLAS)

C.I. NRO:

APELLIDOS:

NOMBRES:

CARRERA:

ETIQUETA SOBRE (PEGAR CON CELOTEP O PEGA NORAMAL)

C.I. NRO:

APELLIDOS:

NOMBRES:

CARRERA: