INFORMACIÓN GENERAL / IG0019

FECHA:

REGISTRO ASOCIADO

APELLIDOS:

NOMBRE (S):

FECHA DE
SEXO:
NACIMIENTO:
ENTIDAD FEDERATIVA:
NACIONALIDAD:

INFORMACIÓN DE PADRES O TUTORES:

PADRE

APELLIDOS:

NOMBRE (S):
NÚMERO
NÚMERO
CALLE: INTERIOR
EXTERIOR:
:
COLONIA:
FRACCIONAMIENTO Y/O DELEGACIÓN:

CIUDAD O
C.P.:
TELÉFONO MUNICIPIO:
PARTICULAR:
CELULAR:
TELÉFONO TRABAJO: EXT.:
CORREO ELECTRÓNICO:
MADRE

APELLIDOS:

NOMBRE (S):
NÚMERO
NÚMERO
CALLE: INTERIOR
EXTERIOR:
:
COLONIA:
FRACCIONAMIENTO Y/O DELEGACIÓN:
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CIUDAD O
C.P.:
TELÉFONO MUNICIPIO:
PARTICULAR:
CELULAR:
TELÉFONO TRABAJO: EXT.:
CORREO ELECTRÓNICO:
OTROS
¿CUENTA CON DIAGNOSTIGO PSICOMÉTRICO Y/O PSICOLÓGICO?
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EMITIDO POR:

ESCUELA DE PROCEDENCIA Y GRADO:

ALERGIAS:

PADECIMIENTOS:

MÉDICO(S) TRATANTE(S) Y TELÉFONO:

OBSERVACIONES DE RELEVANCIA DEL MENOR:

ÁREAS CREATIVAS DE INTERÉS:

ACTIVIDADES DEPORTIVAS:

PASATIEMPOS:

INGRESO MENSUAL FAMILIAR:

COMPARTENOS ALGUNA EXPERIENCIA DE TU HIJO

LOGREMOS MÉXICO ®….

"EN ATENCIÓN A LA LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE

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ACEPTA EL CONTENIDO DEL AVISO DE PRIVACIDAD REFERIDO"

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR