SÍNDROME DEL OVARIO POLIQUÍSTICO

Trastorno endócrino más habitual en la edad reproductiva de la mujer, y afecta a entre el 5 % y 10 % de

mujeres en el mundo. Es un trastorno familiar que parece heredarse.
Se caracteriza por hiperandrogenismo, anovulación crónica y ovarios poliquísticos. Se asocia a resistencia a
la insulina y obesidad.
Tiene alta prevalencia y consecuencias reproductivas, metabólicas y cardiovasculares. Es la causa más
habitual de hiperandrogenismo, hirsutismo y esterilidad anovulatoria en países desarrollados.
Criterios diagnósticos
Se basaron en un consenso más que en pruebas clínicas. Estos criterios diagnósticos recomendaron pruebas
clínicas y/o bioquímicas de hiperandrogenismo, anovulación crónica y exclusión de otras enfermedades
conocidas. Fueron el paso inicial para estandarizar el diagnóstico y llevar a la realización de destacados
estudios clínicos para SOP. Se reconoce que algunas mujeres con ciclos regulares, hiperandrogenismo, y
morfología poliquística en los ovarios pueden ser parte de este síndrome.
Con los criterios de Rotterdam, la presencia de dos de tres criterios es suficiente para el diagnóstico de SOP;
ciclos menstruales anómalos (amenorrea, oligomenorrea) hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico, y
ovarios poliquísticos en la ecografía tras haber descartado otros diagnósticos. Afecciones similares al SOP
como la HSIA, los tumores suprarrenales o de ovarios, el sd. de Cushing, los trastornos hipogonadótropos e
hipergonadótropos, la hiperprolactinemia y la enfermedad tiroidea. El hiperandrogenismo clínico comprende
hirsutismo, alopecia de patrón masculino y acné.
Tabla 31-4: Criterios diagnósticos para el síndrome del ovario poliquístico
Criterios de 1990
1. Anovulación crónica
2. Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo excluyendo otras
etiologías
Criterios revisados en 2013
1. Oligoovulación o anovulación
2. Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo
3. Ovarios poliquísticos y exclusión de otras etiologías (hiperplasia suprarrenal
congénita, tumores secretores de andrógenos, síndrome de Cushing)

La hiperplasia suprarrenal no clásica y SOP son similares, por tanto se debe medir la 17-hidroxiprogesterona
basal en su fase folicular en mujeres con hirsutismo para descartar la hiperplasia suprarrenal congénita no
clásica.
Los trastornos menstruales son causados por oligoovulacion o anovulación y varían desde amenorrea hasta
oligomenorrea. Si se tiene SOP con anovulación es poco habitual tener menstruaciones regulares. Se
caracteriza por menstruaciones anómalas desde la pubertad, acné e hirsutismo; también puede iniciarse en la
edad adulta junto con obesidad e hiperinsulinemia.
Los criterios ecográficos para el SOP son la presencia de 12 o más folículos de 2 mm a 9 mm de diámetro en
cualquiera de los ovarios y un incremento en el volumen ovárico >10 ml. Con uno sólo de los ovarios que
cumpla estos criterios es suficiente para el diagnóstico de SOP. Es habitual que con la ecografía se
diagnostique de forma errónea un SOP, incluso sin otros síntomas la apariencia ecográfica de SOP no se asocia
a esterilidad. Más del 50% de las pacientes con SOP son obesas (Obesidad androide). Las mujeres con SOP
suelen presentar resistencia a la insulina y provocar hiperinsulinemia, hiperglucemia y Diabetes Mellitus tipo
2. Un hallazgo habitual es la alteración de las lipoproteínas cómo aumento de colesterol total, triglicéridos,
LDL y disminución de HDL; y fibrinólisis.
Anatomía patológica
Los ovarios de mujeres con SOP son entre 2 a 5 veces más grandes de lo normal; en la superficie se observa

corteza blanca, engrosada, con múltiples quistes < 1 cm de diámetro.

Fisiopatología y hallazgos de laboratorio
El hiperandrogenismo y la anovulación en el SOP pueden estar provocados por alteraciones en: los ovarios,
las glándulas suprarrenales, la periferia (grasa), y el compartimiento hipotálamo-hipofisario.

En las pacientes con SOP, el compartimiento ovárico es el que contribuye más a la acumulación de

andrógenos.
El estroma, la teca y la granulosa ováricos contribuyen al hiperandrogenismo ovárico, y son estimulados por
la LH. Esta hormona tiene actividad andrógena en ovarios del SOP:
1. Las concentraciones de testosterona total y libre se relacionan con la LH.
2. Los ovarios son más sensibles a la estimulación por gonadotropinas
3. El tratamiento con agonistas de la gonadoliberina suprime la concentración de testosterona y
androstenediona séricas.
4. Se requieren mayores dosis de agonistas de la GnRH para suprimir andrógenos.
Las concentraciones elevadas de testosterona en pacientes con SOP se consideran de origen ovárico. Las
concentraciones séricas de testosterona total no suelen ser más de (20-80 ng/dl), pero en la hipertecosis ovárica
los valores pueden alcanzar los 200 ng/dl o más.
El compartimiento suprarrenal funciona en el desarrollo del SOP por la hiperfunción de la enzima CYP17,
formadora de andrógenos, en ovarios y glándulas suprarrenales, además aumenta la DHEAS.
El compartimiento periférico (piel y tejido adiposo) contribuye al desarrollo del SOP.
1. La 5-alfareductasa determina la presencia o ausencia de hirsutismo.
2. La aromatización periférica aumenta con el peso corporal.
3. Con la obesidad, el metabolismo de estrógenos, está disminuido.
4. El estradiol está en concentraciones normales de fase folicular, las de estroma estarán aumentadas por la
aromatización periférica de la androstenediona.
5. Aparece un estado hiperestrogénico crónico.
El compartimiento hipotalámico- hipofisario participa en el desarrollo del SOP.
1. Hay incremento en la frecuencia de pulsos de LH.
2. Elevación de LH y del cociente LH: FSH
3. La FSH no aumenta junto con la LH
4. El 25% presenta concentraciones levemente elevadas de prolactina, por alteración de estrógenos sobre la
hipófisis en esos casos el bromocriptina reduce la LH y restablece la función ovulatoria.
El SOP es un trastorno complejo multigénico que resulta de la interacción entre múltiples factores genéticos
y ambientales.
Los estudios genéticos han mostrado alelos compartidos por grandes poblaciones de pacientes con SOP.
Estos genes pueden agruparse en cuatro categorías.
1. Genes que interfieren en la biosíntesis y la acción de los andrógenos
2. Genes relacionados con resistencia a la insulina
3. Genes que codifican citocinas inflamatorias y
4. Otros genes
Resistencia a la insulina
Los pacientes con SOP con frecuencia tienen resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, y estás participan en
la disfunción esteroidogénica ovárica del SOP.
La insulina altera la esteroidogenia ovárica independiente de la secreción de gonadotropinas en el SOP. En las
células estromales del ovario hay receptores de insulina y factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1
(IGF-1).
La insulina actúa en la patogenia del hiperandrogenismo en el SOP. Junto con la LH, la insulina aumenta la
producción de andrógenos en las células de la teca.
La causa más habitual de resistencia a la insulina, con la hiperinsulinemia compensadora asociada, es la
obesidad.
Asociación entre la resistencia a la insulina y el SOP:
1. La hiperinsulinemia no es característica del hiperandrogenismo, pero se asocia al SOP.
2. Algunas mujeres obesas con SOP tiene intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus, mientras que mujeres
ovulatorias tienen valores normales de insulina y son tolerantes a la glucosa.
3. La supresión de esteroidogenia ovárica con análogos de la GnRH no altera la insulina.
4. La ovariectomía en pacientes con hipertecosis acompañada de hiperinsulinemia e hiperandrogenemia no
cambia la resistencia a la insulina.
La acantosis pigmentaria es un marcador de resistencia a la insulina con hirsutismo. Consiste en lesiones
cutáneas engrosadas, pigmentadas y aterciopeladas, que se encuentran frecuentemente en la vulva, aunque
también en la axila, la nuca, bajo de las mamás, y en la cara interna del muslo. El síndrome HAIR-AP consiste
en hiperandrogenismo (HA), resistencia a la INSULINA (IR), y acantosis pigmentaria (AP). Estos pacientes
tienen con frecuencia testosterona elevada (>150ng/dl), concentraciones de insulina en ayunas >25uUI/ml
(normal <20-24uUI/ml) y una respuesta máxima de insulina en respuesta una sobrecarga de glucosa (75 gr)
superior a 300 uUI/ml normal <160uUI/ml a las 2h tras sobrecarga)
Estrategias de cribado para la diabetes y para la resistencia a la insulina.
El Rotterdam Consensus Group recomendó, qué mujeres obesas y no obesas con factores de riesgo para
resistencia a la insulina, deben realizarse el cribado del síndrome metabólico incluyendo prueba de tolerancia
oral a la glucosa de 2h.
Un criterio diagnóstico de hiperinsulinemia, es la concentración máxima de insulina mayor de 150uUI/ml o
una concentración media de más de 84 uUI/ml en las tres extracciones de sangre en la curva de tolerancia oral
a la glucosa de 2h. Además, la intolerancia a la glucosa en mujeres con SOP tiene valor porque los riesgos de
enfermedad cardiovascular se relacionan con este hallazgo.
Intervenciones
Valores normales de la curva de tolerancia oral a la glucosa de 2h:
En ayunas 64 mg/dl a 128 mg/dl
Una hora 120 mg/dl a 170 mg/dl
Dos horas 70 mg/dl a 140 mg/dl.
Intervalos de la curva de tolerancia oral a la glucosa de 2h para intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2:
Normal 2h: <140 mg/dl
Intolerancia 2h: =140 mg/dl a 199 md/dl
Diabetes mellitus tipo 2: >o= 200 mg/dl.
La alteración del metabolismo de la glucosa puede mejorar con la pérdida de peso, que reducirá el
hiperandrogenismo y mejorará la función ovulatoria.
Además de determinar los riesgos para diabetes, se debe reconocer la resistencia a la insulina/ hiperinsulinemia
en un síndrome metabólico o síndrome x dismetabolico como factor de riesgo cardiovascular.
La presencia de tres de cinco criterios confirman el diagnóstico, y justifican el uso de fármacos e
intervenciones qué disminuyen la insulina.
Los criterios diagnósticos para síndrome metabólico:
Circunferencia de la cintura de la mujer >89cm
Triglicéridos >150 mg/dl
Colesterol HDL <50mg/dl
Presión arterial >130/85 mmHg
Glucemia en ayunas 110-126 mg/dl
Curva de tolerancia oral a la glucosa de 2h (75gr): 140-199 mg/dl.
Los factores de riesgo son: Raza no caucásica, estilo de vida sedentario, IMC >25, edad >40 años, afección
cardiovascular, hipertensión, SOP, hiperandrogenemia, resistencia a la insulina, síndrome de HAIR-AP,
esteatosis hepática no alcohólica y antecedentes familiares de diabetes mellitus 2 o de diabetes gestacional o
de intolerancia a la glucosa.
Riesgo e intervenciones a largo plazo
Síndrome metabólico
Los cambios en el estilo de vida ya sea solos o combinados con fármacos anti obesidad y tratamiento
quirúrgico, podría ser el tratamiento de primera línea para mujeres con SOP y sobrepeso u obesidad. La
dieta debe enfocarse a la reducción de peso, se recomienda una pérdida de peso inicial >5-10%. El ejercicio
estructurado mejora la resistencia a la insulina y otorga beneficios significativos.

La dislipidemia es uno de los trastornos metabólicos más habituales en las pacientes con SOP (prevalencia
>70%), se asocia a resistencia a la insulina e hiperandrogenismo en combinación con factores ambientales y
genéticos.
Para determinar y prevenir el riesgo cardiovascular en pacientes con SOP, AE-PCOS society recomienda
realizar lo siguiente:
1. Medida de la circuferencia y del IMC cada visita.
2. Un perfil lipídico completo usando las directrices de la AHA, si es normal en ayunas debe repetirse
cada 2 años o antes si sube de peso.
3. Medida de la glucosa 2h posprandial con carga de 75 g en mujeres con SOP e IMC >30 kg/m2.
4. Medida de presión arterial en cada consulta.
5. Búsqueda intencionada de depresión, ansiedad y calidad de vida.

Una proporción importante de la población obesa tiene una proporción inadecuada de vitamina D, debido a
que tiene una función importante en muchas actividades metabólicas se debe determinar sus concentraciones
y dar complementos cuando este indicado.
 Concentraciones de 25-hidroxivitamina D
Deficiente 8 ng/ml o menos
Insuficiente 8-20 ng/ml
Optimo 20-60 ng/ml
Alto 60-90 ng/ml
Tóxico >90 ng/ml

Cáncer
En pacientes con SOP y anovulación crónica, las concentraciones de estrógenos persistentemente elevadas
aumentan el riesgo de carcinoma endometrial. Este tipo de cáncer es bien diferenciado, lesiones en estadio I
con un índice de curación de más del 90%. Se debe realizar una biopsia endometrial a estas pacientes ya que
pueden desarrollar este tipo de cáncer desde la tercera década de vida.
Si las opciones de tratamiento no inducen una ovulación regular (Ejem: Clomifeno) o implica una influencia
progestacional continua (Ejem:ACO) debe inducirse una transformación secretora y la menstruación regular
con la administración periódica de un progestágeno. El riesgo de cáncer de ovario es de dos a tres veces
mayor en mujeres con SOP.
Depresión y cambios de humor
Las características clínicas del SOP, como la esterilidad, acné, hirsutismo y obesidad también causan
morbilidad psicológica. Afectan a su identidad femenina y pueden llevarlas a sufrir pérdida de autoestima,
ansiedad, trastornos de imagen corporal y depresión. La alta prevalencia de depresión y otros trastornos
mentales en estas pacientes sugiere que la evaluación y el abordaje de estas afecciones deben estar incluidas
en el plan de evaluación y tratamiento.

TRATAMIENTO DEL SOP

El tratamiento depende del objetivo de las pacientes, algunas querrán anticoncepción hormonal, mientras
que otras buscarán la inducción de la ovulación. En todos los casos en que haya disfunción ovulatoria
significativa se requerirá la interrupción con progestágenos de los efectos continuos de los estrógenos sobre
el endometrio.
Puede lograrse interrumpir el estado estacionario del hiperandrogenismo y controlar el hirsutismo de forma
simultánea, excepto en aquellas pacientes que deseen la gestación, en las que no será posible un control
eficaz del hirsutismo.

Pérdida de peso
La recomendación inicial para las pacientes con SOP y obesidad es la pérdida de peso, ya que favorece la
salud, reduce la insulina, la SHBG y las concentraciones de andrógenos y puede reinstaurar la ovulación,
tanto de forma espontánea como la inducida por fármacos inductores de la ovulación. Una pérdida de peso
de tan solo un 5 a un 7% a lo largo de 6 meses puede disminuir de forma significativa las concentraciones de
testosterona biodisponible, o de testosterona libre calculada y reinstaurar la ovulación y la fecundidad en
más del 75% de las mujeres.
Anticonceptivos orales
Los ACO combinados disminuyen la producción ovárica y suprarrenal de andrógenos y reducen casi en dos
tercios el crecimiento del vello en los pacientes con hirsutismo. Ofrece los siguientes beneficios:
 El componente progesterona suprime la LH, lo que provoca una disminución de la producción
ovárica de andrógenos.
 El componente estrogénico aumenta la producción hepática de SHBG, lo que provoca una
disminución de testosterona libre.
 Disminuyen los andrógenos circulantes.
 Los estrógenos disminuyen la conversión de testosterona en DHT.en la piel mediante la inhibición de
la 5a-reductasa.
Acetato de medroxiprogesterona
Su administración oral o intramuscular se ha utilizado para el tratamiento de hirsutismo, influye
directamente sobre el eje hipotálamo-hipofisiario disminuyendo la producción de GnRH y la liberación de
gonadotropinas, reduciendo así la producción ovárica de testosterona y estrógenos. Dosis de 20 a 40 mg
diarios divididos en varias tomas, o la administración prolongada intramuscular de 150 mg cada 6 semanas a
3 meses.
Agonistas de la gonadoliberina
Permitirán la distinción entre la producción de andrógenos en la suprarrenal de aquella producida en el
ovario. Se ha observado que suprimen los esteroides ováricos hasta concentraciones de castración en
pacientes con SOP. El tratamiento con acetato de leuprorelina intramuscular cada 28 días disminuye el
hirsutismo y el diámetro capilar tanto en el hirsutismo idiopático como en el secundario al SOP.
Glucocorticoides
La dexametasona puede utilizarse para tratar a pacientes con SOP con hiperandrogenismo suprarrenal o
mixto. Inicialmente se utilizan dosis de dexametasona de 0,25 mg cada noche o cada 2 noches para suprimir
el DHEAS a menos de 400 ug/dl. Puesto que la dexametasona tiene 40 veces la potencia glucocorticoidea
del cortisol, deben evitarse dosis mayores de 05 mg cada noche, para evitar el riesgo de supresión
suprarrenal y los graves efectos secundarios del síndrome de Cushing.
Ketoconazol
Inhibe los citocromos clave de esteroidogenia. Administrado en dosis bajas (200 mg/día) puede reducir de
forma significativa las concentraciones de androstenediona, testosterona y testosterona libre estimada.
Espironolactona
Antagonista específico de la aldosterona que se une de forma competitiva al receptor de aldosterona en el
túbulo distal del riñón. Es un diurético ahorrador de potasio, se utilizó inicialmente para el tratamiento HTA.
La efectividad en el tratamiento del hirsutismo se basa en el siguiente mecanismo:
1. Inhibición competitiva de la DH a nivel del receptor intracelular.
2. Supresión de la biosíntesis de testosterona disminuyendo las enzimas CYP.
3. Aumento del catabolismo de los andrógenos.
4. Inhibición de la actividad 5a-reductasa en la piel.
La dosis más habitual es de 50 mg a 100 mg dos veces al día, el efecto secundario es la irregularidad de las
menstruaciones en forma de metrorragia que puede aparecer en más del 50% de las pacientes con dosis de
200 mg diarios.
Acetato de ciproterona
Es una progesterona sintética derivada de la 17-OHP que tiene una potente actividad anti androgénica,
inhibe la testosterona y la DHT sobre los receptores de andrógenos. Se administra en una dosis de 100
mg/día los días 5 a 15. Sus efectos secundarios son la astenia, aumento de peso, la disminución de la libido,
el sangrado irregular, las náuseas y la cefalea.
Flutamida
Un antiandrógeno no esteroideo puro, inhibe la unión nuclear de los andrógenos a sus órganos diana y
aunque tiene una afinidad más leve por el receptor de andrógenos que la espironolactona o acetato de
ciproterona. Se administra en una dosis 250 mg dos o tres veces al dia. Inhibidor de la biosíntesis de
testosterona. Los efectos secundarios son sequedad cutánea, sofocos, aumento del apetito, cefalea, astenia,
náuseas, vértigo, disminución de la libido, hepatotoxicidad y molestias mamarias.
Finasterida
Inhibidor especifico de la enzima 5a-reductasa tipo 2 para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna,
en dosis de 5 mg y para tratar la alopecia 1 mg. Los ACO junto con la finasterida son más eficaces para
reducir el hirsutismo que la finasterida sola.
Resección en cuña del ovario
En ambos ovarios se asocia a una reducción solo transitoria de las concentraciones de androstenediona y a
una disminución mínima prolongada de la testosterona plasmática. Con este tratamiento el crecimiento del
pelo se redujo a un 16%.
Electro cauterización laparoscópica
Es una alternativa de la resección en cuña del ovario
Fármacos sensibilizadores a la insulina
Como la hiperinsulinemia parece desempeñar una función en la anovulación asociada al SOP, el tratamiento
con fármacos sensibilizadores a la insulina solos o en combinación con otros tratamientos, puede modular el
equilibrio endocrino favoreciendo la ovulación y la gestación, ya sea solos con estos fármacos o en
combinación con otras modalidades de tratamiento.
La metformina es un hipoglucemiante oral de la familia de las biguanidas utilizada para el tratamiento de la
diabetes, disminuye las concentraciones de glucosa, inhibiendo la producción hepática de glucosa y
potenciando la recaptación periférica de esta. Se ha usado para el tratamiento de la esterilidad
oligoanovulatoria, la resistencia a la insulina y el hiperadrogenismo en pacientes con SOP. La metformina
mejora el índice de ovulación en mujeres con SOP, sus efectos secundarios son gastrointestinales, nauseas,
vómito, diarrea, distención y flatulencia.