FICHA DE INSCRIPCIÓN – VOLUNTARIADO 2020

FOTO

FECHA: ………../………../………….

APELLIDOS: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

NOMBRES: …………………………………………………………………………………………….. SEXO: (Masc) - (Fem)

FECHA DE NACIMIENTO: …………………………………………. EDAD: ………… G. SANGUÍNEO: ………...

NACIONALIDAD: ………………………………………………....... DNI: ……………………..………………………………

E-MAIL : ………..……………………………………………………........ TELÉFONO: ……………..…………………………

ESTADO CIVIL: …………………… Nº DE HIJOS: ……..…. CELULAR: …………………………….…………….

DOMICILIO: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

DISTRITO: ……………………………………………….…………. PROVINCIA: ……………………………………….

GRADO DE INSTRUCCIÓN: …………………………………… PROFESIÓN: ……..……………………..………

OCUPACIÓN: ………………………………………………………………………………………………………………………………

TELÉFONO DEL TRABAJO: …………………………………….. OTROS: …………………………………………….

IDIOMAS: ……………………………….................................. INFORMÁTICA: …....…………………………

LICENCIA DE CONDUCIR Nº: …………………………………………………………………………………………………..

FORMACIÓN COMPLEMENTARIA: ………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ALERGIAS: ……………………………………………………. MEDICACION: ……………………………………………….….

ANTECEDENTE MEDICO: …………………………………………………………………………………………………………..

ANTECENDENTE PSICOLOGICO: ……………………………………………………………………………………………...

EN CASO DE EMERGENCIA

PADRE /MADRE /APODERADO: ……………………………………………………………………………………………….

TELEFONO DE EMERGENCIA: ………………………………. TIENE SEGURO: ……………………………....

VEGETERARIANA(O) O DIETA ESPECIAL: ……………………………………………………….……………………...

ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS

…………………………………………………………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Todos los datos e información escrita en esta ficha se tomarán como una declaración jurada,
cualquier falsedad o irregularidad en estos perjudicará su participación en la institución.

Solo llenado por la Institución (No llenar)

Huella Digital
____ Copia de DNI
____ Certificado de Antecedentes Policiales
____ Copia de Constancia de certificado de estudios o trabajo
____ Currículo no documentado
____ Copia de recibo de agua o luz
____ Folder
____ Examen Médico – Fecha:______________________

____ Examen Psicológico – Fecha: ____________________ Indice Derecho

FIRMA DEL VOLUNTARIO

VºBº ÁREA VOLUNTARIADO VºBº ÁREA CAPACITACION