E.S.E.

HOSPITAL MANUEL URIBE ANGEL

MATRIZ DE RIESGOS DE LOS PROCESOS
PERIODO: AÑO 2019
valoración valoración
Tipologia ¿Riesgo Opción
Macro de
riesgo Inherente riesgo Residual Plan de mejora
Procesos
Sub proceso # Riesgo Corrupci
Causa Consecuencias
Proba Impact
Controles Acción al control
Probab Impac
de
Categoría o
Subcategorias
ón Grado Grado manejo
adicional al control
tipologias bilidad o ilidad to

El personal de aseo y desinfección de la empresa de aseo contratada, realiza ronda de recolección de residuos contaminados
en recipientes- contenedores identificados con el color rojo, durante el horario previamente definidos y acordados entre los
servicios que realizan traslados de materiales o suministros asepticos o limpio, utilizando las rutas y medios establecidos
para ello, entre lo cual se cuenta con el uso exclusivo de ascensor donde lo haya para el traslado de los residuos y
desinfección en los horarios pertinentes y antes de salir del mismo realiza desinfección, evitando que el material, las
No aplica
personas y dispositivos contaminados se crucen con las personas y los traslados de material no contaminado. En caso de
darse el cruce, quien lleve el material no contaminado busca una ruta alterna, reporta al lider de su proceso y responsable
Incumplimiento a las barreras y/o del otro proceso con el fin de identificar fallas en los horarios establecidos y definir correctivos; se retroalimenta al
por no adherencia a los Protocolos, Contaminación de alimentos, funcionario y de ser repetitivo se generan accione correctivas. Evidencia: Manual para la Gestión Integral de Residuos
Manuales e Instructivos de seguridad ropa, personal asistencial y Hospitalarios, Actas de reunión, reporte por correo electrónico.
en higiene y desinfección definidas material y/o dispositivos medicos
por la ESE que llevan a la diseminación de La coordinadora o el supervisor asignado de la empresa de aseo diariamente verifica el cumplimiento de la actividad
Acción R136 Causa363: adicionar en
Gestión infecciones intrahospitalarias, realizada por el personal de aseo y desinfección quienes de acuerdo a lo establecido en el Manual de Procedimientos de
las unidades de cuidado critico (UCIs)
Ambiente Físico Evento Adverso epidemia, multirresistencia, Aseo, aplicando el procedimiento documentado, utililiza los utensilios de aseo de acuerdo al codigo de colores pertinente
Aseo 1 Contaminación cruzada Seguridad
prevenible
NO
eventos de seguridad, perdidas
3 5 Extremo 1 4 Alto Reducir la lista de control de responsable y
y Medio para el area fisica a aseas o desinfectar, sin mezclar los elementos utilizados en cada superficie o area (diferenciando baños,
No aplica hora de recolección de cubiculos con
Ambiente financieras, deterioro de la habitación, zonas comunes), con el fin de evitar el cruce de elementos contaminados con los no contaminados en una
paciente aislados, con observaciones
imagen institucional, misma area. De identificar un uso indebido se retroalimenta al funcionario, de reincidir de notifica con la empresa de aseo
insatisfacción del cliente interno y quien toma las medidas conducentes. Evidencia: reportes de otros procesos, lista de chequeo de aseo en habitación por
externo y grupos de interes, funcionaria asignada.
estrés laboral, reprocesos.
El personal de lavanderia de acuerdo al proceso y procedimiento definido por la ESE, utilizando los elementos de protección
específicos, cada vez que egresa un paciente recogen la ropa contaminada (aislados o multirresistentes) en bolsa doble
Falta de adherencia por el personal naranja, sin que la misma salga para el cuarto intermedio de ropa del piso o servicio, se deposita directamente en
de lavandería en el transporte y contenedor de transporte para ser llevado de forma inmediata la lavanderia donde entra al lavado de alta desinfección, sin
No aplica
lavado adecuado de la ropa exponerse a contaminación aireada, con el fin de evitar cruce con material o ropa no contaminada y la mismpa protección
hospitalaria personal, en caso de incumplirse el personal de enfermeria o jefe del proceso reporta al Lider de Ambiente Físico y Medio
Ambiente, quien retroalimenta al funcionario evitando se incurra nuevamente en el incumplimiento. Evidencia: reportes de
incumplimiento de parte de los servicios.

Llevar registro de los stock minimos

La responsable por cuadro de turnos asignada para roperia, cada vez que se da de baja una prenda registra en el libro de para abastecimiento y los minimos
Retraso en la continuidad de la
No contar con periodos definidos de roperia la referencia de la prenda, fecha en que entro a circulación, servicio y fecha de salida con el fin de identificar el entregados por servicios, además el
operación de los procesos y
acuerdo a duración por servicio y por tiempo de duración por el servicio y la prenda, reportando mensualmente un pedido general al lider de ambiente fisico con registro de bajas para evaluar
atención del paciente, eventos de
prenda el fin de solicitar a Gestión Logística la reposición urgente de acuerdo al volumen de bajas, lo cual se lleva de 1 a 2 meses. solicitudes de reposición a logistica Acción de mejora: Riesgo 137: Asignar
seguridad, reprocesos.
Gestión Evidencia: libro de roperia, correo electrónico, listado de especificaciones requeridas. antes de 3 meses evitando el un funcionario específico para realizar
Gestión de Ajustes de una
Ambiente Físico Desabastesimiento de ropa agotamiento de la ropa hospitalaria inventario de ropa en forma periódica
ambiente 2 Operativa actividad NO 3 3 Alto 3 3 Alto Reducir
y Medio hospitalaria con el fin de identificar con
físico concreta Definir el stock mínimo por servicio y
Ambiente oportunidad la necesidad de
referencia a partir del ultimo inventario reposición.
Retraso en la continuidad de la
inoportunidad en la solicitud de El personal de lavanderia identificar faltantes considerables reporta al Lider del proceso de Ambiente Fisico asisgnado quien que se realice con el fin de generar
operación de los procesos y
pedidos al proceso de Logística, para realiza el inventario para solicitar la reposición por prenda y de acuerdo a la cantidad establecida por historico al proceso de alertas con maximos y mininos
atención del paciente, eventos de
reposición oportuna Gestión Logistica. Evidencia: correo electronico. establecido por servicio y solicitar
seguridad, reprocesos.
reposición cuando se detecte el
mínimo.

Los responsables de equipos biomedicos, los industriales y muebles y enseres realiza conjuntamente el Plan Anual de
Mantenimiento Preventivo de acuerdo a las indicaciones del fabricante, se entrega en forma fisica a cada jefe de servicio y
firman el recibido, el Plan se envia antes del 31 de enero de cada año al ente de Control-SSSA junto con el presupuesto
aprobado para la vigencia para cumplir con las actividades de mantenimiento, alli lo revisan y dan visto bueno o generan
Retrasos o falta de continuidad en recomendaciones para ajustar. De acuerdo al Plan de Mantenimiento se inicia la ejecución con una tolerancia de 1 mes con
Gestión
Inoportunidad en la realización de la atención, sobrecostos, glosas, respecto a la ultima fecha realizada, y se distribuye el personal para el mantenimiento de acuerdo a la Tabla generada por el
tecnología
los mantenimiento preventivos en perdidas financieras, software AM, con las ordenes automáticas, asigna responsable y fechas, estas ordenes son firmadas por el responsable del No aplica
biomédica e
los equipo insatisfacción del cliente interno y mantenimiento y jefe del servicio una vez efectuado el mantenimiento, de no poderse realizar por no disponibilidad del
industrial
externo y grupos de interés. equipo se reporta y se reprograma, al finalizar el mantenimiento el responsable descarga la información al sistema desde
donde el lider responsable de infraestructura y el de equipos biomedicos e industriales verifican cada mes la ejecución del
mantenimiento, de encontrar pendientes se evalua la causa y se reprograma, llegando a notificar a los Jefes de servicios y/o
generarse planes de mejora con el responsable del mantenimiento. Evidencia: plan de mantenimiento, concepto de SSSA,
reporte de cumplimiento en sistema de información.

El lider de mantenimiento biomédico e industrial a principio de cada año prioriza el plan de capacitación y entrenamiento
para el personal que utiliza en sus labores los equipos biomédico e industriales, teniendo en cuenta los equipos que
presentaron daños por mal uso en el ultimo año, las solicitud de entrenamiento por los Jefes de Servicios, los equipos que
Gestión
Falta de capacitación y ingresan nuevos a la ESE, y los que estan en comodato; notifica y acuerda las fechas y personal a asistir con los Jefes de
tecnología
entrenamiento en el uso seguro de procesos, para coordinar con el proveedor del equipo, el entrenamiento presencial, el cual es filmado para pasar a video y No aplica
biomédica e
los equipos cargar en la plataforma educativa virtual por internet, para que de acuerdo al perfil de cada funcionario realice la
industrial
capacitación, ésta es evaluada y se genera automaticamente certificado de realizada. No se permite manejo del equipo sin
asistencia hasta no realiza el entrenamiento. Evidencia: plataforma virtual, certificados, consolidado de la plataforma, lista
de asistencia al entrenamiento presencial.
Acción de mejora R148-causa 387.
Gestión Fallas o deterioro por En el ultimo trimestre de cada año, los jefes de procesos presentan las necesidades de equipos, los cuales son cotizados por Documentar la planificación de los
Ambiente Físico Intermitencia el responsable asignado del proceso de Gestión Logística y Gestión de Ambiente Fisico y Medio Ambiente, presentando el
y Medio
3 usabilidad de los equipos Operativa
en el servicio
NO 4 3 Alto 3 3 Alto Reducir equipos biomedico a reponer cada
Gestión mayor valor de la cotización al area financiera para asignarle presupuesto para la siguiente vigencia, y posterior revisión para vigencia de acuerdo a los criterios de
Ambiente biomedicos o industriales. Inadecuada planificación en la
tecnología aprobación de la Gerencia, quien determina de acuerdo a la disponibilidad de recursos y programas y proyectos a ejecutarse priorización definidos.
priorización de los equipos a reponer No aplica
biomédica e la inclusión definitiva en el presupuesto a ser aprobado por la Junta Directiva. En el transcurso del año se presenta al Comité
de forma preventiva
industrial de Contratación, Inversión y Tecnología las propuesta y cotizaciones actualizadas de los equipos a adquirir para validar su
aprobación. Sin excepción. Evidencia: Actas del Comité de Contratación, Inversión y Tecnología, cotizaciones, necesidades de
Retrasos o falta de continuidad en
equipos, presupuesto.
la atención, sobrecostos, glosas,
perdidas financieras,
insatisfacción del cliente interno y Los lideres de infraestructura y el de mantenimiento biomedico o industrial, verifican diariamente y de manera permanente
externo y grupos de interés. el reporte enviado por el sistema de información por cualquiera de los funcionarios de los servicios, y de acuerdo a la
Gestión criticidad (urgencias, UCIs, Cirugia) o los emergentes se asigna según orden de trabajo a uno de los 4 funcionarios
tecnología responsables del mantenimiento, quienes de ser posible realizan la reparación, de no ser posible se llama la proveedor
Es un control detectivo
biomédica e contratado que de forma inmediata responde y soluciona de ser posible, de requerirse un externo no contratado se reporta
industrial a logistica para envio de orden de servicio. En fines de semana, noches o festivos se cuenta con un funcionario de
mantenimiento disponible por cada semana, a quien se le llama telefonicamente para asistir de forma inmediata ante
situaciones emergentes (que no da espera), dando solución. De no poderse solucionar se activa Plan de Contingencia.
No detectar a tiempo la necesidad
de realizar mantenimiento
correctivo. Los lideres de infraestructura y el de mantenimiento de equipos biomedicos e industriales diariamente y durante todo la
jornada laboral verifican los reportes de requerimientos de reparación o intervención por el personal de ambiente fisico ante
Gestión daños o deterioro de los equipos e infraestructura, con el fin de asignar a uno de los 4 funcionarios designados para el
tecnología mantenimiento, con orden impresa se le entrega y de acuerdo a la priorización de los servicios (urgencias, UCIs y cirugía) o
No aplica
biomédica e por la urgencia manifiesta y por ultimo según orden de solicitud; se realiza la revisión y soluciona; cuando se requiere del
industrial proveedor externo contratado se llama y envia por correo la solicitud, con respuesta inmediata, se le asigna uno de los
funcionarios para acompañar la reparación, haciendo firmar por todos y el jefe de servicio. De no poderse efectuar la
reparación se activa plan de contingencia.
 R Opción
Macro Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Procesos
Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control
La ESE contrata con un proveedor externo la vigilancia, con un supervisor quien distribuye el personal para control de acceso
por areas, restringiendo la cantidad de visitantes por paciente de acuerdo al horario de visita establecido, el objetivo del
usuario que ingresa a la Empresa y al cumplimiento del protocolos de ingreso a la Institución verificando ingreso y salida de No aplica
dispositivos, equipos y armas, apertura de puertas en horarios no laborales, con el fin de salvaguardar los bienes de la
Institución, y garantizar la seguridad del paciente. Evidencia: Cuadro de turnos de la empresa contratada.

El personal de vigilancia asigna 2 ronderos nocturnos para las areas internas y externas quienes realizan varias rondas en la
noche, tanto en perimetro interno, oficinas, locales comerciales y parqueadero donde apoyan al personal de la empresa
que administra el mismo en la seguridad de los vehículos y pertenencias en éstos. En caso de detectar un incidente o Acción de mejora-1. R149- Causa 390-
No aplica
sospechoso se comunica por radiotelefono con el equipo de vigilantes del turno y verifican el accionar, retirando a la Fortalecer la implementación del
Falta de medidas que permita persona del lugar o ejerciendo una mayor vigilancia. Evidencia: cuadro de turnos de la empresa de vigilancia, notificaciones Codigo de Etica e Integridad con los
aseguramiento de pertenencias, de eventos y efectividad de las rondas, resultado de las PQRSD, y reporte de funcionarios con eventos con los vigilantes.
Perdidas económicas, afectación funcionarios incluidos los contratistas
bienes e insumos de la ESE
en la continuidad en la prestación o empresas contratistas.
El personal de vigilancia cada vez que egresa un usuario con maletas grandes, solicitan al usuario permiso para evidenciar
de los servicios de salud,
Gestión Gestión visualmente el contenido. Igualmente se cuenta con mejoras en la iluminación que permitan captar mejor las imágenes por
Robo de materiales, ropa, insatisfacción del cliente interno o Acción de mejora-2. R149- Causa 389-
Ambiente Físico Ambiente las cámaras de seguridad ubicadas en todos los servicios asistenciales y administrativas conectadas a la central de
Físico y Medio
4 equipos del hospital o las Corrupción Credibilidad SI externo, incremento de quejas, 3 5 Extremo No aplica, refuerza como control 2 5 Extremo Reducir Fortalecer con los funcionarios a nivel
y Medio monitoreo de donde la empresa de vigilancia contratada supervisa la circulación de personal, detecta sospechosos en areas
pertenencias del usuario reclamos y denuncias, detectivo los preventivos. general la medidas de seguridad de
Ambiente Ambiente no autorizadas y generar alarmas a los vigilantes quienes intervienen inmediatamente y se cuenta con sensores de
desconfianza en la Entidad, oficinas y cuidado de equipos.
movimiento en las areas mas vulnerables. Evidencia: memoria de registro del monitoreos, y equipos instalados, informes de
deterioro de la imagen
la Empresa de seguridad.
institucional. Acción de mejora-3. R149- Causa 389-
La ESE cuenta con polizas de riesgo contra robo, a las cuales reclamar despues de realizar la investigación cuando ocurre un Reforzar la seguridad de puertas de
evento, ésto de acuerdo al costo-beneficio para la ESE, con el fin de mitigar la pérdida económica. Evidencia: poliza de No aplica acceos y ventanas de las bodegas
riesgos, reclamos. donde se almacenan los activos.
Se fija desde la Gerencia los principíos y valores a cumplirse por el servidor público, a quien se le entrega al ingreso a la
Institución el Compromiso con el Código de Etica por la auxiliar de Talento Humano, el cual luego se anexa a la hoja de vida,
así mismo se les socializa el Codigo desde la inducción y reinducción y el Plan Anticorrupción evaluando su conocimiento.
Falta de adherencia a los principios y No se identifica otra acción por ser de
Se mide anualmente en la percepción del cliente interno la percepción de los funcionarios sobre el cumplimiento por parte
valores éticos y de integridad la persona el cumplimiento de los
de los colaboradores de éstos principios y valores y se socializa resultados de la encuesta en el Comité Institucional de
definidos por la Institución principios y valores.
Gestión y Desempeño donde se formulan acciones. Los Jefes y/o Líderes de los Procesos socializan anualmente el Codigo de
Etica e Integridad a todo el equipo de trabajo y evalua su conocimiento. Evidencia en las hojas de vida, listas de asistencia al
proceso de inducción-reinducción, listas de asistencia, actas de grupos primarios.

El vigilante de las puertas de ingreso, de acuerdo al Protocolo de Perdida de Niño socializado a todo el personal, una vez
identifica al menor de 5 años que ingresa al Hospital, le coloca una manilla blanca con el nombre y Nro de documento de
identidad del acompañante con el cual ingreso al menor, ésta debe conservarse durante el tiempo que esta en la entidad y No aplica
es retirada luego de verificar con el nombre y documento registrado en la manilla al momento de egresar de la ESE. Si no
hay manilla para niño se le coloca la de adultos. Evidencia: Registro en cuaderno de quien ingreso con el menor.

Falta de adherencia a las medidas y El vigilante del servicio de Torre-3 y en Alianza verifica al egreso de un recien nacido la boleta de salida expedida por el
controles definidos por la ESE para Deterioro de la imagen facturador del servicio con fecha vigente y nombre de padres y compara con documento de identidad, igualmente notifica al No aplica Acción de mejora R150- causa 391
Gestión Gestión evitar el robo de menor de 5 años. Institucional, perdida de confianza vigilante de la puerta principal sobre la salida del bebe. Sin excepción. Evidencia: cuaderno de registro al egreso. Revisar la implementación de la
Ambiente Físico Ambiente en la Entidad, insatisfacción del
y Medio Físico y Medio
5 Robo de menor de 5 años Legal Demandas NO
cliente interno y externo, y grupos
2 4 Alto Se cuenta con mejoras en la iluminación que permitan captar mejor las imágenes por las cámaras de seguridad ubicadas en 2 3 Moderado Reducir huella digital como medio para la
todos los servicios asistenciales y administrativas, así mismo se tiene camaras HD conectadas a la central de monitoreo de identificación de la persona que
Ambiente Ambiente de interés, demandas, perdidas
donde la empresa de vigilancia contratada supervisa la circulación de personal, detecta sospechosos en areas no ingresa con el menor de 5 años.
económicas, No aplica sigue detectivo
autorizadas y generar alarmas a los vigilantes quienes intervienen inmediatamente y se cuenta con sensores de movimiento
en las areas mas vulnerables. Evidencia: memoria de registro del monitoreos, y equipos instalados, informes de la Empresa
de seguridad.
De acuerdo al protocolo de Código Rosa, el personal que sospeche o se de cuenta del extravio de un menor de 5 años, activa
No contar con alertas cuando se el "codigo rosa" por la extensión 606, con el cual todo el personal asistencial y administrativo aplica las medidas definidas en
tiene sospechas de haberse el protocolo. Para mayor adherencia a estas se realizan simulacros de "Codigo Rosa" evaluando la reacción y acciones por No aplica
materializado el riesgo parte de todo el personal en especial vigilancia y portería. Evidencia: Guión de simulacro, acta de evaluación, fotos, listas de
asistencia.
La lider de SGSST de TH, en conjunto con la asesora de la ARL realiza de forma semestral, rondas de seguridad-PILOSA de
orden, aseo y uso de equipos de protección personal (EPP), igualmente revisan guardianes, fechas de vencimiento,
contenedores, recipientes para disposición de residuos, bolsas de color , para detectar las condiciones de la infraestructura y
Gestión de Falta de adherencia del personal a
dotación, y efectuar de forma preventiva las correcciones requeridas, así mismo para observar la adherencia al uso de los
medio las normas de bioseguridad y No aplica
EPP retroalimentando al funcionario de manera inmediata y dando a conocer el riesgo, al encontrar incumplimientos se
ambiente protocolos Institucionales
reporta al Jefe del servicio para que retroalimente igualmente al funcionario, o genere acciones de mejora verificadas en la
siguiente ronda. Evidencia en listas de chequeo, correo electronico a Jefes de Procesos con consolidado de resultados,
planes de mejora formulados.

La lider de SGSST de TH, en conjunto con la asesora de la ARL realiza de forma semestral, rondas de seguridad-PILOSA de
orden, aseo y uso de equipos de protección personal (EPP), para detectar las condiciones de la infraestructura y dotación, y
Gestión de
efectuar de forma preventiva las correcciones requeridas, retroalimentando al funcionario de manera inmediata y dando a
medio No aplica
conocer el riesgo, al encontrar incumplimientos se reporta al Jefe del servicio para que retroalimente al funcionario, o
ambiente
genere acciones de mejora verificadas en la siguiente ronda. Evidencia en listas de chequeo, correo electronico a Jefes de
Procesos con consolidado de resultados, planes de mejora formulados.

El técnico operativo de ambiente físco o el de mantenimiento asignado realiza al menos 1 vez por año rondas a la
Infraestructura, en la incluye los cuartos intermedios de residuos hospitalarios y el de almacenamiento central, controlando
las condiciones de iluminación, infraestructura, desagües, señalización con el fin de detectar preventivamente el
Gestión de
cumplimiento de la condiciones normativas exigidas (habilitación y PGIRHS) y que permitan el aseo y desinfección que
medio No aplica
limiten el crecimiento microbiológico e intervenir rápidamente para su control, dejando evidencia de resultados en listas de
ambiente
Epidemia, sanciones chequeo y generan orden de trabajo para los servicios correspondientes y desde Gestión de Ambiente Fisico el lider de
administrativas, cierre de infraestructura asigna al funcionario correspondiente para dar solución o buscar alternativas. Evidencia: cumplimiento de
servicios, perdidas financieras, ordenes de trabajo, tikets por plataforma, plan de Mejoramiento del SGSST.
deterioro de la imagen y El técnico Operativo de Ambiente Fisico, junto con la Coordinadora de la Empresa de Aseo y un funcionario asignado, de
No contar con los elementos
Inadecuado manejo de los credibilidad en la Institucional, acuerdo al Protocolo de Auditoría de Aseos y la lista de chequeo definida, realizan 2 ronda al año a todos los servicios
necesarios para el manejo y Acción de mejora R151- Capacitar
Gestión accidente laboral y riesgo de
residuos hospitalarios que segregación correcta y adecuada de asistenciales, verificando cumplimiento de los protocolos de aseo hospitalario, así como las condiciones de los recipientes, la continuamente al personal sobre el
Ambiente Físico Intervención - enfermedad- toxicidad y dotación específica para cada area de trabajo y su implementación, la correcta preparación de quimicos utilizados y la
y Medio Gestión de 6 lleven a accidentes Legal
Sanción
NO los residuos hospitalarios
reacciones dermatologicas o de
3 4 Extremo 2 4 Alto Reducir manejo adecuado de los residuos, uso
rotulación de envases, así como el seguimiento y cumplimiento de la programación de los aseos terminales, con el fin de de elementos de protección personal
Ambiente medio laborales o contaminación organos de leves a graves, No aplica
identificar factores que contribuyan a controlar la materialización de los riesgos generados en el manejo de los residuos y autocuidado.
ambiente del medio ambiente. emisión de gases contaminantes, hospitalarios y uso de elementos y químicos para la desinfección. En caso de detectar incumplimiento se realiza plan de
dispersión de microorganismos al mejora tanto individual o grupal o en la reposición o cambio de insumos, que son verificados en la siguiente ronda.
medio ambiente interno o externo Evidencia: listas de chequeo diligenciadas, informes de seguimiento, Actas de Grupo de la empresa contratada para el aseo,
(aire, fuentes hidricas), planes de mejoramiento.
contaminación cruzada.
La Jefe de Ambiente Fisico y Medio Ambiente solicita trimestralmente al laboratorio contratado por la ESE el analisis
microbiológico del agua de los tanques de almacenamiento, y de forma anual al laboratorio contratado para el analisis fisico-
quimico para realizar la caracterización de aguas residuales no domésticas, con el fin de detectar la calidad del agua que se
Gestión de entrega al paciente y al sistema de alcantarillado respectivamente y no exceder los limites permisibles de acuerdo a los
medio parametros definidos por la normatividad vigente; se notifica a EPM la solicitud y programación de fechas para las No aplica, continua siendo detectivo
ambiente mediciones, luego de realizadas las mismas se recibe concepto de EPM, y en caso de resultados de incumplimiento se
genera plan de acción e intervención y notificar a la Secretaria de Medio Ambiente y/o Area Metropolitana, luego de
ejecutado el plan de acción se solicita nueva medición, con reporte nuevamente a EPM. Evidencia: informe del estudio
realizado, comunicado a los entes referidos, plan de mejora y ejecución, concepto de EPM.

El hospital por medio del contrato con la Entidad Municipal responsable de la Gestión de residuos, conjuntamente con el
tecnico Operativo de Ambiente Fisico, una vez por año verifican en la empresa Gestora Externa el cumplimiento de las
condiciones definidas por la norma y por la ESE, tanto desde los documentos legales, como los requisitos para el talento
Falta de supervisoria correcta y
humano y su seguridad laboral, así como las condiciones del medio de transporte, la entrega de informes de retiros de
Gestión de completa del cumplimiento del
residuos, aplicación de tratamientos adecuados de acuerdo al tipo de residuos, el Plan de Contingencia para dar continuidad
medio objeto contractual para el transporte No aplica
a la disposición final segura, la dotación para el almacenamiento temporal de los residuos anatomopatológicos, y la correcta
ambiente y disposción final de los residuos
disposición final de las cenizas o residuos finales (relleno de seguridad) de forma que no contaminen el medio ambiente. En
hospitalarios.
caso de encontrarse incumplimiento presenta informe a la Entidad Municipal responsable de contratar al Gestor Final, así
como a la Secretaria Local de Salud. Evidencia: informe de auditoría, lista de chequeo con firma de aceptación de los
hallazgos, lista de asistencia en la auditoría, RH1.
 R Opción
Macro Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Procesos
Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control
Los responsables de generar y reportar informes requeridos por los entes de control (Tecnico Operativo, Lider de
Infraestructura, Lider de mantenimiento biomedico e industriales, lider de activos fijos) registran en el calendario del correo
Institucional, las fechas limite en las cuales debe generar y reportar, contando con una alerta-alarma de la fecha para
Gestión Gestión No tener definidos controles de recopilar la información y enviar oportunamente, con el fin de dar cumplimiento con oportunidad al envío los informes de
Incumplimiento a reportes Sanciones, perdidas económicas,
Ambiente Físico Ambiente Intervención - alerta previo para la generación y requerimientos, en caso de fallas en ambas agendas, se verifica en agenda fisica. Evidencia en reportes a OCI del correo con
7 requeridos por entes de Legal NO Afectación de la reputación e 1 3 Moderado No aplica 1 1 Bajo Asumir No aplica
y Medio Físico y Medio Sanción fechas de entregas de reportes constancia de envio, agendas fisicas con agendas programadas, de incumplirse la fecha se generan acciones de mejora
vigilancia y control imagen institucional, reprocesos.
Ambiente Ambiente normativos. individual y grupal y se retroalimenta al equipo de trabajo.
El responsable generar información recibe correo electrónico del responsable de consolidar la misma para el reporte final
desde otros procesos, notifica la fecha limite para el envio y cargue de la información (si es en línea), se evidencia en los
correos electrónicos.

El tecnico Operativo de Ambiente fisico mensualmente valida el recibido de la totalidad de las "Cuentas de Servicios
Inoportunidad en la Públicos" y realiza registo en el aplicativo en excel el consumos y costos de acuerdo al reporte de las mismas, envia por
Perdidas económicas,
Gestión identificación de factores y correo al area costo y entrega fisica a tesoreria para el pago de éstas dejando constancia de recibido hasta el recibido de la
Gestión de Ajustes de una inoportunidad en el control de
Ambiente Físico No monitorear consumos de proxima cuenta sin reclamos, con el fin de que se genere el pago oportuno y sin recargos, así mismo valida los cambios en
ambiente 8 causales que contribuyen al Operativa actividad NO fallas o daños, afectación 2 3 Moderado No aplica 2 2 Bajo Asumir No aplica
y Medio servicios publicos los consumos y las alertas generadas en la misma cuenta para evaluar las causales posible de intervenir, programando la
físico incremento del consumo de concreta ambiental, explosiones por fugas
Ambiente visita técnica desde la empresa y asignando un funcionario de la ESE para acompañamiento y detección de falla y posterior
no controlados de gas.
servicios públicos corrección. En caso de no recibir la cuenta, se comunica con la empresa responsable para el envio por correo electrónico.
Evidencia: registro de datos, aplicativo en excel, recibo de cuentas de servicios, correos electrónicos.

Los responsables de los activos fijos, antes de los primeros 5 días del mes concilian las facturas fisicas que han recibido con
las que tiene el proceso de Logística con la responsable de la recepción de las facturas, de no coincidir la información se
Falta de adherencia a los procesos y
Gestión de reporta a ésta, quien valida con el proveedor la entrega de la factura y el receptor de la misma, recuperandose la factura de
procedimientos en la oportunidad Acción de mejora: R157 causa 408-
ambiente quien la recepcionó, de no tener ésta el proveedor envia copia de la factura original, con el fin de contar con la información No aplica
de ingreso de facturas y de registro Solicitar a Sistemas de la Información
físico completa para la conciliación posterior con Gestión Financiera (tesoreria), garantizando la consistencia de la información en
Información desactualizado de fechas de ingreso la interoperatividad de la información
Gestión inventarios fisicos con respecto a la información contable y financiera. Evidencia: correo electrónico de lógistica con
Depreciaciones desactualizadas, cargada de las facturas ingresadas
Ambiente Físico o no oportuna para el Seguridad inventarios fisicos, ingreso de activos, reportes de financiera de inconsistencia.
9 Integridad NO inconsistencias contables y 3 2 Moderado 2 2 Bajo Reducir desde Gestión Logistica para la
y Medio control de los activos fijos digital Especificar en el formato de
financieras, sanciones. Los encargados de solicitar la compra de activos y/o repuestos cada vez que requiere de un activo o repuesto se diligencia el visualización por parte de Gestión de
Ambiente de la ESE. "Reposición de Activos" y en la orden
formato de "Reposición de Activos" entregados a Gestión Logistica, donde diligencian la información completa requerida Activos Fijos.
Gestión de Inadecuada clasificación del tipo de de compra, si es "Activo", o Ver acción para el control-358 (R157,
para la consecusión del activo, y es cargada junto con la orden de compra al sistema de información, desde donde viaja a
ambiente activo ingresado en el sistema de "Repuesto", para evitar confusión que causa 409)
Gestión financiera, con el fin de que el activo se clasifique de acuerdo a lo solicitado. En caso de encontrarse mal clasificado
físico información. lleve a inconsistencia en la información
se realiza una reclasificación desde Gestión Financiera con el fin de garantizar la consistencia entre activos fijos y la
contable y financiera con la de activos
información contable y financiera. Evidencia: Formato diligenciado, orden de compra, conciliación.
fijos.
Los responsables de activos fijos realizan las bajas de activos a través del sistema de información siempre que cumpla con el Solicitar a Sist. de la Información el
nuevo Marco normativo de contabilidad actual, cada vez que se tiene el reporte realizado desde los responsables de la verificar la actualización o autorización
Gestión de tecnología biomédica e industrial, así como de la infraestructura, con previa autorización de la Jefe de Ambiente Fisico para aplicando el nuevo o anterior marco
ambiente Inconsistencia en la información realizar el remate a través del Banco Popular quienes garantizar la licencia RAEE (disposición final de equipos eléctricos y normativo de contabilidad que permita
Gestión físico contable y financiera, perdidas electrónicos), con todo ello se busca mantener actualizado el inventario, así como la disposición final de los residuos abandonar y retirar los activos
Falta de actualización en la hospitalarios. En caso de no realizarse la baja por no cumplir con la norma internacional se requerirá actualizar la ingresados bajo los marcos que
Ambiente Físico Seguridad financieras, error en la
10 Inventarios desactualizados Integridad NO parametrización del sistema de 2 3 Moderado parametrización. regieron en su momento. 1 3 Moderado Reducir Ver acciones del Control 359.
y Medio digital depreciación de activos, error en
información de activos fijos Los responsables de control de activos, al ingresar al sistema de información un activo, se cumple con los procesos de
Ambiente la toma de decisiones, pérdidas
financieras, sanción. "ingreso" generandose la placa del activo, seguidamente el proceso de la "adquisición" y el del "traslado", con datos que
Gestión de
permiten validad las cantidades ingresadas vs las adquiridas, con el fin de identificar si hay faltantes o sobrantes, en caso de
ambiente No aplica
encontrarse la inconsistencia revisan los ingresos y se corrige la inconsistencia, igualmente al momento de realizar un
físico
traslado, el sistema alerta sobre faltantes en las "adquisiciones". Evidencia: activos fijos y gestión en el sistema de
información
El técnico operativo asignado verifica la copias de respaldo de información programada automaticamente en el sistema de
información de servidores, de acuerdo a la periodicidad definido en el instructivo de "respaldo y recuperación", con el fin de
Falta documentar e implementar del validar la posibilidad de recuperar la información generada desde los diferentes proceso frente a una perdida de información
No aplica
esquema de backup validado no controlable. Evidenciable en el registro diario manual de monitoro de backup. De verificarse que no se realizó la copia
automatica se asigna un ticket para investigar causas y documentarlas de encontrarse se formulan acciones de mejora.
La jefe del servicio verifica el cumplimiento de la actividad y de las acciones formuladas.

Dejar de brindar medio de La jefe de Sistemas de la Información planifica antes del cierre del periodo y formulación del presupuesto de la siguente
Incumplimiento en la comunicación eficiente entre los vigencia, las necesidades de renovación tecnológica, registra las mismas en el Plan Operativo del Proceso y en el PETI según
Soporte disponibilidad de suficientes diferentes servicios y areas de la aprobación por la gerencia y comité de contratación, inversión y tecnologia, durante la vigencia y de acuerdo a la
Gestión de la Técnico de componentes tecnológicos Seguridad Tecnología obsoleta E.S.E", Inoportunidad en el No aplica
11 Disponibilidad NO 3 3 Alto priorización definida y realiza la renovación tecnológica a los diferentes servicios o proceso, para evitar la obsolescencia 1 2 Bajo Asumir No aplica
Información Hardware y para el normal digital registro y consulta de la tecnológica. Deja evidencia en la formulación del presupuesto del area, POA, PETI, estudios previos, registro en activos fijos,
Software funcionamiento del sistema información. Sanciones por ejecución presupuestal, contratos y ordenes de compras ejecutados. Para esta no aplica excepciones.
inoportunidad de reporte.
de información
Reprocesos. El tecnico operativo cada vez que se requiera actualizar un modulo del Sistema de Información, realiza las pruebas
correspondientes en los ambientes de prueba destinados, de acuerdo a las versión liberada por los proveedores de softwar
Desactualización o actualizaciones contratados, con el fin de contar con la nueva versión liberada por el proveedor o para dar solución de una incidencia
no validadas de las versiones reportada. Se registran los resultados de la prueba en una bitacora con respecto a la trazabilidad desde la recepción de la No aplica
liberadas de los software versión, hasta la actualización en el ambiente de producción, controlando la etapa de validación; de encontrar inconsistencia
se descarga de inmediato y devuelve al proveedor con el mismo o un nuevo requerimiento o solicitud. Evidencia: contratos,
requisiciones, bitacora de actualizaciones, correos electrónicos, tickets en la plataforma del proveedor y en la institucional.

La técnica administrativa de gestión documental verifica cada año el cumplimiento del proceso producción, organización y
transferencia de los documentos de los archivos de gestión, y retroalimenta a todo el personal con asistencia técnica y
Incumplimiento en la
capacitación cuando así lo requiere en cuanto a la politica y el proceso de gestión documental, con el fin de garantizar la
implementación el proceso y No aplica
conservación y custodia de los documentos fisicos. Cuando se dectecta incumplimiento se notifica al responsable de los
procedimiento documentado
otros procesos y a la Jefe de Sistemas de la información para la corrección inmediata. Con evidencia de la actividad en el
reporte por correo electronico del cumplimiento, listas de asistencia e informe de los resultados. Acción preventiva C2: actualizar el
proceso y procedimiento en cuanto a
La auxiliar de admon de archivo admon, lleva un registro cada vez que se efectua el prestamo del documento en forma fisica
Reprocesos administrativos la renovación de prestamos y el
Pérdida de documentos con firma de quien recibe, y lo registra en una base de datos digital con fecha de prestamo y responsable del documento, la
Gestión de la Disponibilida Informacion Sanciones disciplinarias. control del traslado de documentos
12 SI 4 4 Extremo cual se verifica varias veces al año, y en caso de detectarse un prestamo superior a 30 días, se le notifica por correo 4 4 Extremo Reducir
Información fisicos administrativos. d Fisica Falta de controles en la trazabilidad Perdida de la credibilidad de los Definir la periodicidad para el entre dependencias diferente al
electrónico al que tiene el documento para que actualice el prestamo o devuelva el mismo, actualizandose la fecha de
de los documentos fisicos grupos de interés. seguimiento de los prestamos. archivo.
Archivo renovación, para controlar la trazabilidad del documento interno. En caso de que el proceso requiere de forma pemanente y
Acción preventiva C3: actualizar el
Administrativo constante el documento se define el "traslado de custodia". Se evidencie en los correos electronicos, base de datos
normograma que aplica al proceso
actualizada.
Relacionar responsable, peridicidad de
Desconocimiento o inaplicabilidad de
El personal de archivo administrativo consulta o recibe información de la actualización de las normas, procediendo de consulta y actualización de la norma
la norma que rige el archivo
inmediato a revizar y socializar las mismas con el equipo de trabajo y de ser el caso con otros Jefes de Procesos. que aplique el proceso, y la evidencia a
administrativo
dejar sobre la consulta realizada

Filtrar información Sanción La tecnica administrativa de gestión documental retroalimenta mensualmente en el proceso de inducción y reinducción al
Confidenciali
Acceso no autorizado o no custodia Pérdida de confianza y personal del servicio y de otros procesos, sobre las politicas de custodia de las contraseñas, la indicación para generar Fortalecer la aplicación de los
Gestión de la buscando obtener un dad en
13 Institucional SI adecuada de contraseña por el credibilidad por parte de los 2 4 Alto contraseñas mas seguras, igualmente asignan perfiles parametrizados de acuerdo al cargo, función y rol, con el fin del No aplica 2 2 Bajo Reducir principios y valores definidos en el
Información beneficio propio a para un seguridad usuario grupos de interes manejo confiable de las contraseñas, en caso de evidenciar la falta de custodia de la contraseña se reporta a la oficina Codigo de Etica e Integridad de la ESE.
tercero digital
Perdida de imagen y reputación juridica para investigación disciplinaria, registro de temas socializados en la inducción.

La lider de estadistica y archivo, diariamente realiza recorrido por todos los servicios recogiendo los anexos físicos que hacen
Diseñar una estrategia para garantizar
parte de la HC, verificando que los mismos cuenten con toda la identificación del paciente, de estar incompleta se devuelve
Incumplimiento del proceso y el adecuado tramite y entrega al
al servicio para garantizar la completitud de la información en la misma.
procedimiento documentado de la Demanda archivo clinico de los documentos
Las auditoras de Gestión de la Calidad se realiza verificación de la adherencia al registro de los datos e información del
historia clinica fisica Perdida de la credibilidad y devueltos dejando evidencia del Acción correctiva C1: Reporte
paciente, ante los hallazgos se notifica a los jefes de proceso quienes deben retroalimentar al personal y genera acciones
confianza en la Institución proceso. mensual como incidente admon a
correctivas con evidencia en informes de auditoría, reportes de eventos de seguridad.
Sanciones disciplinarias y/o seguridad del paciente sobre la
Gestión de la Pérdida de documentos Seguridad penales. La auxiliar de archivo de historia clínica, antes de entregar la historia clinica a otro proceso registra los datos de la historia en cantidad de documentos que hacen
Archivo Clínico 14 Disponibilidad SI 3 5 Extremo C2. documentar la identificación, fecha 3 5 Extremo Reducir
Información físicos de la historia clinica digital Falta de controles en la trazabilidad Afectación directa a la salud y el sistema de información y se verifica al final del día el retorno de la Historia prestada (para copia), con el fin de garantizar el parte de la HC incompletos que se
seguridad del paciente. de prestamo y devolución de la devuelven al servicio, con el fin de
de la historia clinica retorno del docuemento y la debida custodia; de no haberse entregado al final del día, se debe reclamar personalmente a la
Glosas y devoluciones. historia fisica lograr disminuir la incidencia del
persona que se entregó y se reporta al supervisor
Perdidas monetarias para la evento.
Relacionar responsable, peridicidad de
Incumplimiento o desconocimiento entidad.
El personal de archivo clínico consulta o recibe información de la actualización de las normas, procediendo de inmediato a consulta y actualización de la norma
de la norma que aplica al manejo de
revizar y socializar las mismas con el equipo de trabajo y de ser el caso con otros Jefes de Procesos. que aplique el proceso, y la evidencia a
la historia clinica
dejar sobre la consulta realizada
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control
El tecnico operativo asignado de forma anual, verifica el total de las licencias instaladas de acuerdo al inventario reportado
Inaplicabilidad de los lineamientos de cada uno de los equipos y lo compara con las licencias adquiridad por la institución, enviando informe de los resultados Acción C1: realizar con mayor
institucionales para el manejo y uso de la validación a la OCI y notificando al jefe del proceso para la retroalimentación al responsable sobre los lineamientos de frecuencia en control y reporte al jefe
de software usos de software; a la vez definir la necesidad de adquirir la licencia correspondiente garantizando la legalidad en el uso de del servicio
los software instalados.
Acción preventiva C1. solicitar para
Desde la gerencia se han fijado lineamiento sobre el cumplimiento a los reportes definidos por los entes de vigilancia y
Sanciones, Demandas, perdidas asignación del presupuesto de la
control, para ello se actualiza anualmente la Guía de Reportes a Entes de Control, la cual se socializa y pública en la intranet
Gestión de la Intervención - económicas. Afectación de la proxima vigencia la inclusión para
15 Incumplimiento normativo Legal NO 4 4 Extremo para la consulta desde todo el personal y responsables del reporte los procesos, esta se alimenta a partir de la información 4 3 Alto Reducir
Información Sanción No contar con controles del reputación e imagen institucional, adquirir un software especializado
de la actualización normativa notificada por los lideres de procesos.
cumplimiento de las politicas o reprocesos Definir desde el propio proceso la para la dectección y control
Desde la OCI se realiza seguimiento mensual a la oportunidad del reporte a los entes de control de acuerdo a lo definido en
lineamientos de las normas en actividad de control cumpliendo con el preventiva del uso de licenciamientos.
la Guía de Reporte, con el fin de identificar la oportunidad del reporte y se generen acciones de mejora desde el responsable
especial las relacionadas a los diseño requerido del mismo
del proceso, con notificación por correo electrónico a los jefes y responsables de la actividad del incumplimiento de los
Gestión de la reporte a entes de control
mismos, requiriendo plan de mejora.
Información-
Desde la Jefe de Gestión de la información verifica en dias previos a la fecha de los reportes los informes a envia y recuerda
transversal
al responsable delegado con el fin de que se de cumplimiento en la oportunidad del envio.
Acción a TH: Entregar al 100% del
La auxiliar de talento humano asignada para el proceso de vinculación, una vez firmado el nombramiento y posesión,
personal que labora en la ESE y los
entrega y verifica la firma por el funcionario a ingresar, del "Acuerdo de Confidencialidad", y cumplimiento del "Código de
Perdida de la confiabilidad y nuevos que ingresen conozcan y
Ética" adjuntando este registro a la hoja de vida, buscando prevenir actos de corrupción. Adicional socializa mensualmente
confidencialidad de la Presupuestar para la proxima vigencia tengan firmado a conciencia el
los Principios y valores del servidor público, durante el proceso de inducción y reinducción, realizando evaluación del
Gestión de la Manipulación y fuga de la Sanción Falta de cumplimiento de los información, y de los grupos de un software de data lost prenvention "Acuerdo de Confidencialidad" y
16 Corrupción SI 3 5 Extremo aprendizaje por parte de los asistentes. La evidencia esta en lista de asistencia, control de inducción y hojas de vida. Así 3 5 Extremo Reducir
Información información disciplinaria principios éticos por el personal interes. (DLP), que ayude a detectar y prevenir realizar mediciones del cumplimiento
mismo se realiza anualmente la encuesta de Percepción del Cliente Interno dondes se identifica la percepción en el
Sanción con incumplimiento de la fuga de información. de los principios y valores del servidor
cumplimiento de la confidencialidad y privacidad de la información, así como la aplicación de los principios y valores,
protección de datos. público. Acción a procesos: socializar
consolidando información y reportando resultados en la Comité de Gestión y Desempeño por la Jefe de TH. Cuando se
continuamente el Codigo de Etica e
identifica una fuga o manipulación de la información se notifica a Juridica para investigación disciplinaria.
Integridad.

Manipulación inadecuada Confidenciali La responsable del manejo del sistema de la información delegado por la Jefe de la Dependencia, cada vez que se requiere
Gestión de Perdida de la confidencialidad,
Gestión de de la información generada dad en Mal uso de los derechos otorgados genera permisos restrictivos al sistema de información, verifica y confirma las autorizaciones dadas a cada funcionario, y
Control 17 Disponibilidad NO reprocesos administrativos, 2 3 Moderado No aplica 2 2 Bajo Asumir No aplica
Control Interno
Interno por la OCI y archivada en el seguridad como usuario o como administrador
Insatisfacción del cliente interno
habilita de acuerdo a los mismos, con el fin de mantener la confidencialidad de la información, de no tenerse validadas no se
Sistema de Información. digital activan. Como evidencia se conservan los correos electrónicos, servinte con los permisos.

Los líderes de grupos internos de

trabajo y jefes de procesos no se El jefe de la dependencia o coordinador designado en cada proceso, cada vez que se requiera con el fin de aportar
Gestión de
hacen cargo del reporte e informes información, documentos o datos, solicitan y reunen la información previo a la fecha programada con el fin de aportar
Control No aplica
oportunos en respuestas a la suficiente evidencia para la auditoría, seguimiento y/o evaluación notificado por la OCI, no puede existir excepciones y
Interno
notificación de la auditoría o como evidencia se tiene correos electrónicos, actas de reuniones, listas de asistencia y anexos en formatos evaluativos.
consultas de la OCI.
Escasa pertinencia o no acorde Desde sistemas de la información se realiza diariamente copia de seguridad de la información generada desde los diferentes
Poca disponibilidad de datos e con la necesidad real del proceso, servicios y procesos, siendo el responsable del manejo del sistema de la información, el verificar mensualmente el
Gestión de
Evidencia insuficiente para informes desde el Sistema de la de las recomendaciones almacenamiento automático programado en un dispositivo externo (disco duro) con el fin de contar con una copia de
Control Ajustes de una No aplica
Gestión de formuladas.
información gestionada por los Jefes seguridad la información generada y guardada desde los diferentes procesos, con el fin de asegurar la disponibilidad y
Interno 18 soportar los resultados en Operativa actividad NO 3 3 Alto 1 2 Bajo Asumir No aplica
Control Interno de Procesos. Desgaste administrativo y acceso a la información gestionada, en caso de encontrar vacios se realiza de inmediato nueva copia de seguridad, dejando
los informes de la OCI. concreta
reproceso registro de los hallazgos y correcciones ejectuadas.
Perdida de la credibilidad de los La jefe de la OCI, formula anualmente a mas tardar en el mes de enero, el Programa de auditoría, cubriendo todas las
Falta de programación oportuna de equipos de trabajo acciones de verificación y evaluación a realizarsen en el año, éste se socializa a todos los Jefes de procesos y es aprobado por
Gestión de las auditorias y seguimientos a el Comité Coordinador de Control Interno, se pública en la intranet y pagina web de la ESE. Así mismo se notifica el plan de
Control realizar por la OCI, y su debida auditoría al dueño del proceso con minimo 8 días de antelación, éstos confirman por correo la aceptación del plan, fecha y No aplica
Interno socialización a los dueños de horas para la auditoría y evaluación. De no recibirse confirmación se realiza llamada y envia correo solicitando confirmar,
procesos. con el fin de contar con los soportes de la información y equipo de trabajo del proceso a ser auditado. Esto se realiza sin
excepción, evidenciandose en los correos, programa y plan de auditoría.

El analista de acceso de gestión de servicio, realiza mensualmente la validación de la calidad de datos de los registro de Acción correctiva: Solicitar a Sistemas
Glosas o devoluciones, perdidas admisiones en la hoja de identificación de acuerdo al cálculo muestral del total de admisiones hospitalarias y la lista de
Falta de adherencia a los procesos y financieras de la Información el fortalecer la
chequeo previamente definida, con el fin de identificar la calidad y correcto registro de los datos y soportes para la admisión parametrización del sistema de
procedimientos documentados en el Error en reportes normativos a No aplica
que realiza el personal de acceso, en caso de errores retroalimenta por correo electronico al funcionario, y en forma grupal a información para el cruce de
registro de los datos del paciente. entes de control que alteren
Gestión de Seguridad grupo primario, de acuerdo a la severidad del hallazgo se generan acciones de mejora. Como evidencia el registro de los variables,desde el registro de
Servicios
19 Admisión no certificada digital
Integridad NO estadisticas territoriales o 3 2 Moderado resultados, los correos electronicos, actas de grupos primarios y planes de mejora. 3 2 Moderado Reducir
identificación para el acceso del
nacionales. Afecta la continuidad
paciente, que favorzca la calidad del
Inefectividad en la parametrización y oportunidad en la atención del Acción para el control: informar a la
dato, la coherencia de la información
del sistema de información acorde a paciente. El tecnico de sistemas de la información parametriza el cruce de variables con el fin de evitar errores en la captura de la responsable de Sistemas de
(como Ejm: genero y/o edad con
las necesidades que mitigue los Reprocesos información en el acceso al paciente. información la necesidad de fortalecer
diagnósticos).
errores humanos la parametrización del mismo.

El Ejecutivo del Call Center realiza diariamente validación de las fallas en el servicio y las gestiona con modificación de
Afecta la continuidad y agendas, respuesta inmediata a las inconformidades manifestadas por el usuario, o de derechos de petición, tutelas y
Acción Correctiva : Gestionar mayor
inoportunidad en la Poca capacidad de respuesta con el oportunidad en la atención del requerimientos de atención personalizada, esto apoyado por el Analista de Acceso, con lo cual se mejora la oportunidad en
Gestión de Seguridad personal para el Call Center, así como
20 recepción de llamadas para Disponibilidad NO personal asignado para dar paciente. 3 2 Moderado la respuesta. Evidencia: reporte y analisis de la gestión del call center, reporte de tramite de las PQRSD. No aplica 3 2 Moderado Reducir
Servicios digital la modernización y mantenimiento
la asignación de citas respuesta por el Call Center Reprocesos, insatisfacción del El Jefe de Gestión de Servicios, realizó diagnóstico de la necesidad de la capacidad de recurso humano para dar respuesta a
Acceso oportuno de la planta telefónica.
usuario, aumento en tutelas. la solicitud de citas, integrando para estas funciones, el personal del call Center, consulta externa, ayudas diagnósticas y
laboratorio clínico, logrando cubrir éstos servicios con el 50% del personal requerido, buscando eficiencia con el personal.

Inoportunidad en los tramites

administrativos para ejecución de
la orden medica.
El analista de acceso cada 2 días, valida desde el sistema de información los pacientes a ser priorizados de acuerdo al
Insatisfacción del Usuario interno
aseguramiento, empresas sin convenio y posible riesgo de no capacidad de pago, reporta al servicio responsable y apoya el
Sobrecarga laboral para manejar la y externo y grupos de interes.
proceso de autorización con el fin de garantizar la continuidad en la prestación del servicio, igualmente gestiona los
Autorizacion de prestación multiplicidad de plataformas Afecta negativamente la
pacientes reportados por los jefes de servicios, Jefe de referencia y contrarreferencia y auditores de calidad. Gestionar mayor numero de
Gestión de Seguridad Incidente virtuales y trámites por cada ocupación y el giro cama y
21 de servicios, no certificada e NO 4 4 Extremo Los auditores medicos concurrentes y gestores de facturación y auditoría centralizada y descentralizada reportan al analista No aplica 2 3 Moderado Reducir funcionarios que apoyen el proceso
Servicios del paciente Administrativo asegurador y tipo de atenció y/o aprovechamiento de la capacidad
inoportuna de acceso, los servicios pendientes por autorización antes egreso del paciente y previo a la facturación de los servicios con el de autorizaciones.
paciente para lograr autorizar los instalada.
fin de que se realice el tramite para la consecución de la autorización requerida, evitando posibles objeciones. En caso de no
servicios. Genera objeciones.
lograrse oportunamente la autorización se retroalimenta al equipo de trabajo, de forma individual y se formulan planes de
Afecta la credibilidad en la
mejora escritos.
Institución. Afecta la seguridad del
paciente (retrasos, inoportunidad
y continuidad)

Inoportunidad en la entrega
Gestión de de las facturas al proceso
Facturación 22
Servicios responsable de entregar las
facturas a las aseguradoras.
No adherencia al cumplimiento de
los tiempos establecidos para alistar
Estratégico Financiero NO
y en la entrega de la factura al
proceso correspondiente.
La Analista de Facturación y Auditoría verifica mensualmente que el 100% de los servicios prestados esten facturados dentro
de las 24 horas siguientes del egreso del paciente, a excepción de los afiliados a SURA que dependerá de la orden de
autorización emitida por la EPS, a la vez que se encuentren alistadas para entregar al proceso responsable del envio o
entrega de la factura al responsable del pago en el 100% de las facturas generadas en el mes anterior y el 70% del mismo
Retraso en el flujo de caja, 2 3 Moderado No Aplica 2 2 Bajo Asumir No aplica
mes, con el fin de dar cumplimiento a la entrega de las mismas dentro de los tiempos establecidos y el cumplimiento de la
meta de la entidad, de no cumplirsen estos tiempos el jefe en el grupo primario, y formula planes de mejora individual y
grupal con su equipo de trabajo. Evidencia: planes de mejora, actas grupos primarios, correos electrónicos y observaciones
individuales.

La analista de Facturación y Auditoría, realiza una ronda mensual en los puestos de facturación descentralizadas, verificando
Reporte inoportuno de
el cargue en línea de los servicios prestados dentro de las 24 horas anteriores, tomando como muestra, 2 pacientes por
informacion, falta de calidad de la
facturador, priorizados de acuerdo al costo y día estancia, con lo cual valida el cargo de los servicios en línea al 100%, lo Acción preventiva al Riego 42:
información en los RIPS
cual alimenta el proceso de facturación centralizada, donde el "Gestor de Facturación y Auditoría" verifica y analiza Fortalecer la parametrización del
Glosas y devoluciones, perdidas
Falta de adherencia a los procesos y diariamente que los servicios prestados esten cargados de acuerdo a los registros en la historia clinica, soportes requeridos, sistema de información pemitiendo
Gestión de Segurida financieras.
Servicios
Facturación 23 Factura no certificada digital
Integridad SI procedimientos documentados y
Deficit en el flujo de caja.
3 4 Extremo y cumplimiento de lineamientos Institucionales, contractuales y normativos, con el fin de garantizar los elementos No aplica 1 3 Moderado Reducir que los cargos en línea sean en forma
socializados constitutivos de la factura como titulo valor y el reconocimiento por parte de los responsables de pago, en caso de encontrar automática desde la orden médica,
Insatisfacción y daño en la
no cargue oportuno se retroalimenta al responsable, desde la facturación centralizado se notifica a la "Analista de con el fin de minimizar el riesgo de
reputación de la Entidad por parte
facturación y auditoría" quien igualmente retroalimenta e implementan acciones de mejora, a la vez el gestor de facturación subfacturar los servicios prestados.
de los grupos de interes
centralizada, subsana el hallazgo con el fin de generar la factura con los elementos y soportes como titulo valor. Evidencia:
(Aseguradores).
reporte de hallazgos tanto fisicos y electrónicos, correos electrónicos, planes de mejora y factura.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control
1. Reporte inoportuno de
informacion
la auxiliar de talento humano asignada para el proceso de vinculación, una vez firmado el nombramiento y posesión,
2. Demandas, Sanciones penales,
entrega y verifica la firma por el funcionario a ingresar, del "Acuerdo de Confidencialidad", y cumplimiento del "Código de Socializar anualmente los principios y
fiscales, disciplinarias.
Ética" adjuntando este registro a la hoja de vida, buscando prevenir actos de corrupción. Adicional socializa mensualmente valores del servidor público, y
Violación de la 3. Daño de la imagen y reputación
Gestión de los Principios y valores del servidor público, durante el proceso de inducción y reinducción, realizando evaluación del sensibilizar en forma permanente en
Gestión de Falta de cumplimiento de los de la ESE.
Servicios 24 confidencialidad de la Corrupción Demanda SI 3 4 Extremo aprendizaje por parte de los asistentes. La evidencia esta en lista de asistencia, control de inducción y hojas de vida. Así No Aplica 3 4 Extremo Reducir las reuniones de grupos primarios la
Servicios principios éticos por el personal 4. Perdida de información
transversal historia clinica mismo se realiza anualmente la encuesta de Percepción del Cliente Interno dondes se identifica la percepción en el politica de confidencialidad de la
5. Perdidas económicas
cumplimiento de la confidencialidad y privacidad de la información, así como la aplicación de los principios y valores, información, y las sanciones en caso
6. Perdida de la credibilidad en la
consolidando información y reportando resultados en la Comité de Gestión y Desempeño por la Jefe de TH. Cuando se de su violación.
Empresa
identifica una fuga o manipulación de la información se notifica a Juridica para investigación disciplinaria.
7. Filtracción de información
confidencial a otras entidades.

Desconocimiento por los El ejecutivo de cuentas de gestión del servicio asignado a cada asegurador, una vez ocurrido el reporte de la objección a un Definir con sistemas de información, la
Acción 1- informar la dirección
Auditoria aseguradores de los procesos para la destinatario o correo diferente al definido por la ESE, telefonicamente reporta el incidente y solicitan el modificar el correo difusión trimestral y automatizada a
electrónica de la ESE a las
notificación y reporte de objecciones destinatario. Igualmente se le notifica todos los aseguradores,
aseguradoras a la cual deben enviar
las objeciones, con el fin de dar el
Tanto los ejecutivos de cuentas, los medicos auditores de cuentas, los gestores de facturación y auditoría de facturación tramite oportuno y adecuado a las
centralizada, gestores de auditoría de terceros y los regentes de farmacia en el proceso de validación de los servicios mismas.
prestados diariamente identifican posibles objecciones, y definen la acción preventiva para evitar la misma, en caso de
Inoportunidad en la gestión y
Inoportunidad en la gestión superar su capacidad para la corrección, notifican a la fuente y al jefe del servicio de la "posible objección", para su gestión Acción 2-Trabajar conjuntamente con
respuesta por parte de los procesos
Auditoria Perdidas económicas, afecta el en menos de 24 horas, con el fin de evitar la materialización de ésta; en caso de superarse este tiempo se reporta al jefe del No aplica Sistemas de la Información en el
e inadecuada respuesta a Cambios en el que influyen en la respuesta a la
Gestión de flujo de caja, daña la imagen proceso o interventor con el fin de busca soluciones para evitar la objección. Evidencia: correo electronico, trazabilidad de diseño e implementación de un
25 las objeciones emitidas por Operativa Interacción de NO objección 3 4 Extremo 2 3 Moderado Reducir
Servicios institucional, disminuye la las notificaciones y reporte mensual de consolidado. aplicativo que permite automatizar la
las aseguradores a la factura los procesos
participación en el mercado. Así mismo de manera detectiva, cuando se recibe la objección se le notifica a la fuente y al Jefe del servicio para que en el gestión para notificar y generar
presentada transcurso de 72 horas de respuesta y aporte los soportes para el tramite de la misma. reportes de posibles objecciones
"riesgos" o eventos.
Acción 3- En caso de no realizarse la
El analista de facturación y auditoría con el ejecutivo de cuentas, cada vez que se presenta una sobresaturación de acción del control automatizado, el
objecciones, redefinen conformación de grupos de trabajo, y funciones al interior del proceso, priorizando empresas con ejecutivo de cuentas por cada
Alto flujo de objecciones que llevan a
Auditoria mayor riesgo de extemporaneidad en la respuesta a las objecciones, así mismo pueden extender horarios laborales, para lo No aplica asegurador enviará el mismo
sobrecarga laboral
cual no puede existir exepciones; para ambas actividades se debe contar con el visto bueno del Jefe del Servicio, con el fin comunicado por correo electrónico al
de prevenir la extemporaneidad en la respuesta a las objecciones. Como evidencia los correos electrónicos. asegurador.

Detect: Se cuenta con tres etapas de preauditoría de los servicios a facturar, asignando a los responsables de la 2da y 3ra
1. Reporte inoportuno de
etapa la validación diaria del resultado de los cargos en línea realizados desde la 1ra etapa, con el fin de detectar e
informacion
identificar posibles hallazgos e inconsistencias en la cadena de insumos (orden medica, gestión clinica y administrativa de la
Fallas en la adherencia al proceso y 2. Demandas, Sanciones penales,
Inadecuada auditoría orden, soporte de ejecución de la orden, cargo y facturación), ante nuevos hallazgos notifica a la(s) fuente(s) para corregir la
procedimiento relacionado con la fiscales, disciplinarias.
concurrente, de 3ros, de inconsistencia y evitar la objección, sub o sobre facturación. Sin excepción alguna, como se evidencia en correos
verificación de la orden, la gestión 3. Daño de la imagen y reputación
electrónicos, reporte de notificaciones.
Gestión de Tecnología No PBS y clinica y administrativa de la misma, de la ESE.
Auditoria 26 Estratégico Financiero NO 4 4 Extremo Prevent:La analista de Facturación y Auditoría, realiza una ronda mensual en los puestos de facturación descentralizadas, No aplica 2 2 Bajo Asumir No aplica
Servicios cuentas medicas con el cargo de los servicios prestado y la 4. Perdida de información
verificando el cargue en línea de los servicios prestados dentro de las 24 horas anteriores, tomando como muestra, 2
participación de auditores facturacióno, contra los lineamientos 5. Perdidas económicas
pacientes por facturador, priorizados de acuerdo al costo y día estancia, con lo cual valida el cargo de los servicios en línea
Institucionales, contractuales y 6. Perdida de la credibilidad en la
externos. al 100%, lo cual alimenta el proceso de facturación centralizada, donde el "Gestor de Facturación y Auditoría" verifica y
normativos vigentes. Empresa
analiza diariamente que los servicios prestados esten cargados de acuerdo a los registros en la historia clinica, soportes
7. Filtracción de información
requeridos, y cumplimiento de lineamientos Institucionales, contractuales y normativos, con el fin de garantizar los
confidencial a otras entidades.
elementos constitutivos de la factura como titulo valor

Vigilancia
Epidemiológic Inoportunidad o deficiencia
a asistenciales que corresponda, en caso de no poder asistir se cubrirá con una de las medicas de calidad, la enfermera de
en la identificación y el
seguimiento de los eventos
en Salud Pública y los
Gestión Integral relacionados a la seguridad
27
de la Calidad del paciente desde los
procesos asistenciales y
Calidad y administrativos, que
permite una adecuada
Mejoramiento
gestión de los mismos
La Lider de vigilancia epidemiológica y seguridad del paciente garantiza la asistencia a todas las capaciones, charlas y
actualizaciones programadas por diferentes organizaciones en relación a protocolos, diligencia de fichas, reportes, cambios
Desconocimiento o no aplicación de
normativos, con el fin de estar actualizada y enterada de las novedades en relación a la gestión de los eventos de Salud
los protocolos de Vigilancia
Pública y de Seguridad del Paciente, y se encarga de socializar los aspectos claves en los grupos primarios de los procesos No aplica
Epidemiológica y procesos
institucionales
seguridad, o alguien relacionado con el tema, esto sin excepción alguna. Con evidencia correo electrónico, certificados de
Sanciones, Demandas asistencia.
Eventos de seguridad graves con
Cambios en los el paciente. Perdidad económicas. La lider de vigilancia epidemiológica y la de Seguridad del paciente, presenta mensualmente en el grupo primario de Gestión
Operativa NO 4 3 Alto de la Calidad, a los compañeros del grupo y Jefe del Proceso, las actividades desarrolladas durante el mes anterior, con el fin 3 2 Moderado Asumir No aplica
procedimientos Perdidad de la credibilidad e
imagen institucional de usuarios y de mantener informado a todo el equipo del trabajo sobre el cumplimiento de acciones programadas, avances y dificultades
grupos de interes en el proceso, de no realizarse la reunión mensual en el siguiente mes se presenta informe de ambos periodos, de no estar
Fallas en la programación para los la lider del proceso la Jefe de Gestión de la Calidad, consolida la información y la presenta al grupo; igualmente la jefe del
No aplica
seguimientos de los eventos Gestión de la Calidad realiza seguimientos trimestrales al cumplimiento del Plan Operativo de los subprocesos. Se deja
evidencia en actas y presentaciones de grupos primarios, se conserva la trazabilidad cuando se modifica algun dato o
información en los reportes del SIVIGILA.
Dectectivo: Igualmente se reciben notificaciones desde la Secretaria Local cuando se presenta algun atraso en el reporte de
informes requeridos.

Gestionar con Sistemas de la

Deficiencia o inoportunidad
en el registro y seguimiento
Gestión Integral Calidad y de las oportunidades de
28
de la Calidad Mejoramiento mejora a formular o
formuladas a partir de los
hallazgos en las auditorias
Eventos adversos en la seguridad
Información el diseño e
del paciente
Falta de disponibilidad de una implementación de una herramienta
Sanciones por entes de control La responsable de seguridad registra manualmente en un aplicativo de excel los hallazgos y las acciones de mejora, a las
Cambios en el herramienta ofimatica que permita automatizada que agilice el registro,
Insatisfacción de usuarios y cuales se les realiza un seguimiento semestral y se reporta a los Jefes de servicios el resultado buscando se de cumplimiento
Operativa Interacción de NO el seguimiento en tiempo real de las 4 4 Extremo seguimiento en tiempo real y 4 4 Extremo Reducir Ver plan de acción para el control
grupos de interes a la acción formulada que prevenga el evento de seguridad o hallazgo formulado, se deja evidencia en el registro del
los procesos acciones de mejora de los diferentes consolidación de resultados para
Afectación de la imagen y aplicativo y correos electrónicos
procesos. generación de informes sobre la
credibilidad de la Institución
gestión de las acciones de mejora
Perdidad económicas.
producto de las auditorias.

La Jefe de Gestión de la Calidad, anualmente formula el programa General de Auditorías, incluyendo la evaluación de los
Gestión Falta el seguimiento sistemático a los Sanciones, Demandas, perdidas requisitos normativos aplicables al SIGC, éste se ejecuta en conjunto con los expertos técnicos de cada proceso y de
Gestión Integral Integral de la Incumplimiento a la Intervención - requisitos normativos aplicables al económicas. Afectación de la acuerdo al cronograma definido; aplicando los instrumentos de verificación aportados por la misma norma o construidos
29 Legal NO 3 4 Extremo No aplica 1 3 Moderado Asumir No aplica
de la Calidad Calidad- normatividad Sanción Sistema Integral de Garantia de la reputación e imagen institucional, desde el proceso, con el fin de identificar desviaciones y gestionar con cada responsable de su cumplimiento las acciones de
Transversal Calidad reprocesos mejora, esto sin excepción alguna. Se evidencia en correos electrónicos, consolidado de las mejoras, informes de la
autoevaluación, el Programa de Auditoría.

La Profesional de Calidad responsable del control y actualización documental anualmente realiza la evaluación de los listados
Gestión de control documental e identica los documentos que estan proximos a cumplir el periodo de actualización (3 años), a partir
Fallas en la identificación y
Integral de la de lo cual realiza el Programa Anual de Actualización Documental, el cual se socializa a los responsables y
priorización de la documentación a No aplica
Calidad- Desactualizacion de la cuatrimestralmente se verifica el cumplimiento de éste, retroalimentando a los responsables para su gestión; con el fin de Ver la acción para el control, para el
actualizarse por cada vigencia. Hallazgo de auditorias externas
Transversal garantizar que el 100% de los documentos programados esten vigentes. Evidencia: Programa de actualización documental, reporte a la responsable de actualizar
Gestión Integral documentacion del Sistema Disponibilida Informacion Reprocesos
30 NO 3 3 Alto correos electrónicos y seguimientos, reportes al Comité Institucional de Gestión y Desempeño. 2 3 Moderado Reducir el normograma en el area jurídica,
de la Calidad Integral de la Garantia de la d digital Incumplimientos normativos
para mantener actualizado el
Calidad Sanciones
Designar un responsable para la normograma
Producción y revisión trimestral de las normas que
Desconocimiento de los cambios Desde Juridica se delego en una de las abogadas la actualización del normograma, lo cual se hace cada año con base a las
Control aplican al proceso de Gestión de la
normativos normas transversales, se tiene publicado en web e intranet.
Documental Calidad, que aplica a Gestión de la
Calidad.

La materialización de riesgos LAFT

Inoportunidad en la Se cuenta con el Sistema de Administración de Riesgos de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo con el proceso y Notificar a los responsables del reporte
en la ESE
identificación de las procedimiento y las políticas para éste, socializado y publicado en la intranet y web de la ESE, así mismo la Oficial de interno al oficial de cumplimiento, de Ver acción para el control que lleven a
R.LA/FT-Falta de adherencia a los Sanciones disciplinarias, penales y
Gestión Integral Calidad y R.LAFT Cumplimiento identifica los clientes a traves del software y notifica a la UIAF de manera mensual los casos reportados por manera bimensual, por correo prevenir que la ESE sea utilizada para
31 operaciones inusuales y Reputacional Institucional NO criterios para el reporte oportuno de fiscales. 3 4 Extremo 2 3 Moderado Reducir
de la Calidad Mejoramiento los procesos relacionados a este riesgo y consulta las listas cautelares de los clientes corporativos con contrato, con el electrónico programado, los criterios y el lavado de activos o financiación del
sospechosas relacionadas las operaciones sospechosas Perdidas económicas.
proposito de minimizar los riesgos de contagio para la ESE; actividad sin excepción alguna. Evidencia certificado de la el obligatorio reporte de todas las terrorismo.
Perdida de la imagen y reputación
con los riesgos LA/FT consulta de listas cautelares, los reportes a UIAF, reportes al Comité Inst de Gestión y Desempeño. operaciones sospechosas, intentandas
de la ESE.

Macro Procesos Sub proceso # Riesgo
Sentencias y fallos
Gestión condenatorios que obliguen
Gestión Jurídica 32
Jurídica a la ESE al reconocimiento
de sumas de dinero
Gestión Falta de garantia del debido
Gestión Jurídica 33
Jurídica proceso disciplinario.
RLAFT-Celebración indebida
de contratos vinculando
contratistas con
inhabilidades o restricciones
Gestión
Gestión Jurídica 34 para establecer relaciones
Jurídica
con el sector público,
incumpliendo lo establecido
en el Manual de
Contratación de la ESE.
Incumplimiento a la
Gestión
Gestión Jurídica 35 normatividad aplicable a la
Jurídica
Institución como ESE.
Inoportunidad y/o
Gestión Gestión incorrecta parametrización
36 Estratégico
Financiera Financiera de los aplicativos asociados
al area financiera
Incumplimiento de la
Gestión Gestión normatividad que le
37
Financiera Financiera apliquen al proceso
financiero
Generar Informes
económicos que no reflejen
Gestión
Financiera
Contabilidad 38 la realidad de los estados
financieros con falsedad en
documento público.
Costos
Incorrecta o inexacta
distribución de los costos
por unidad o centro de
Gestión
39 costos o en las cuentas
Financiera
correctas, ademas de
inoportunidad en la entrega
Costos
de la información
Perdida de dinero debido a
Hurto por personal interno
o externo de dinero
Gestión recibido en caja o por
Tesorería 40
Financiera perdida de dinero en el
traslado de los pagos desde
las diferentes cajas a la
principal.
R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control
Detrimento patrimonial, pérdidas
económicas.
Inoportunidad en la respuesta de los
Deterioro de la imagen y Las abogadas del proceso jurídico, registra de manera inmediata la notificación de una demanda, tutela o proceso juridico,
derechos de petición, tutelas y
reputación de la ESE. tanto en una agenda digital como en la manual, activando alertas con 2 a 5 dias de antelación del termino para la respuesta,
procesos judiciales asociados a fallos
Sanciones y de los pendientes asociados a los derechos de petición, igualmente la abogada externa para los procesos judiciales lleva No aplica
Legal Demandas NO en la prestación del servicio e 4 4 Extremo 2 3 Moderado Asumir
Insatisfacción de los clientes y igual control y es alertada por las abogadas internas de los tiempos. La respuesta es revisada previo al vencimiento y envio
incumplimientos laborales, así como Se asume en las demandas laborales,
grupos de interés. por la Jefe de la Oficina Juríca. Esto sin excepción alguna, esta actividad con el fin de garantizar la oportunidad de tramite,
inasistencia a audiencias de debido a que no existen polizas de
Incremento en el nivel de riesgo gestión y respuesta a los procesos notificados y las notificaciones y citaciones para audiencia de conciliación prejudicial.
conciliación prejudicial garantia para ésta.
que imposibilita acceso a los
seguros. En las demandas por fallas en la
prestación del servicio de salud se
Detrimento patrimonial, pérdidas
transfiere al aseguradora
económicas.
La jefe de la Oficina Jurídica, una vez recibida una denuncia procede a delegar en su equipo de trabajo previamente correspondiente, a través de los
Deterioro de la imagen y
capacitado dentro de los 2 meses de actualizada la normatividad en lo que compete a la ESE, o el ingreso de un nuevo llamamientos en garantía de acuerdo
Desconocimiento y falta de reputación de la ESE.
funcionario al proceso si dentro de las funciones se asignarán los procesos disciplinarios; el tramite de la denuncia con el fin al valor asegurable de la poliza.
seguimiento al cumplimiento de la Sanciones fiacales, disciplinarias.
Legal Demandas NO 3 3 Alto de garantizar el cumplimiento de las etapas del proceso dentro de los terminos de 6 a 1 año de acuerdo a las No aplica 1 2 Bajo Asumir
normatividad vigente que aplica al Insatisfacción de los clientes y
particularidades de la denuncia, pruebas, solicitud de aplazamientos, y aporte de elementos suficientes para sancionar o
debido proceso disciplinario grupos de interés.
definir el cierre del proceso, en caso de desviaciones se ajusta por parte de la Jefe de la Oficina las actuaciones en busca de
Incremento en el nivel de riesgo
garantizar la defensa de los implicado. Evidenciables en registros en el proceso disciplinarios.
que imposibilita acceso a los
seguros.
En la Oficina de Juridica se definen 3 filtros para la validación de los documentos legales, la cual se realiza con todos los
Vincular contratistas con contratos a realizar; en la primera uno de los profesionales verifica la información digital y fisica aportada por los posibles
R. LAFT-Falta de adherencia al limitaciones o inhabilidades al
contratistas, contra la lista de chequeo anexa al Manual del proceso de Contratación, una vez validada el cumplimiento del
proceso y procedimiento en relación estar relacionados con procesos
100% de soportes legales se pasa a la 2da profesional- abogada, quien verifica todos los soportes para proceder a elaborar el
a los pasos a seguir para validar los delictivos o con lavado de activos No aplica
proyecto del contrato, de acá pasa a la Jefe de la Oficina Juridica, quien valida la información y soporte documental, contra Acciones preventivas-R56. Fortalecer
soportes legales de los contratos derivados del reporte en paginas los requisitos legales definidos en el proyecto de contrato, con el fin de garantizar cumplimiento de los mismos, de los procesos de capacitación
antes de formalizar el contrato cautelares con sentencias encontrar faltantes se devuelve en la escala anterior. Evidencia: listas de chequeo, contratos con documentación,
R.LAFT Intervención - relacionados con los principios y
SI debidamente ejecutoriadas. 3 4 Extremo resultado de la autoevaluación de los soportes en los contratos. 2 4 Alto Reducir
Legal Sanción valores éticos, así como las
Celebración indebida de contratos
estrategias anticorrupción
Sanciones, procesos de
Se fija desde la Gerencia los principíos y valores a cumplirse por el servidor público, a quien se le entrega al ingreso a la implemtados por la ESE.
Falta de etica del responsable de investigación.
Daño de la imagen y reputación
Institución el Compromiso con el Código de Etica, por la auxiliar de Talento Humano para anexar a la hoja de vida, así mismo
verificar requisitos por interes
particular para beneficio propio o de de la ESE, Se asocia a un riesgo de
se les socializa el Codigo desde la inducción y reinducción y el estatuto anticorrupción evaluando su conocimiento. Se mide No aplica
anualmente en la percepción del cliente interno la percepción de los funcionarios del cumplimiento por parte de los
tercero contagio.
colaboradores. Evidencia en las hojas de vida, listas de asistencia al proceso de inducción-reinducción.
Desde los procesos administrativos se
contará con un responsable que
Sanciones, detrimento De cada proceso se reportará al
verifique la actualización trimestral de
patrimonial, responsable de actualizar el
Desconocimiento por falta de Un profesional del área de la Oficina Jurídica se encarga de actualizar trimestralmente el normograma con respecto a las las normas que apliquen a su proceso,
Intervención - Daño imagen y reputación ante normograma de la oficina juridica, con
Legal NO capacitación y entrenamiento en la 2 4 Alto normas Institucionales a nivel estratégico, la cual se pública en la web e intranet de la ESE, con el fin de mantener 2 4 Alto Reducir actualizado el marco normativo
Sanción grupos de interés. el fin de mantener, actualizado la
normatividad aplicable a las ESEs. actualizado el marco normativo general aplicable a la Institución. Evidencia en el normograma publicado. general y especifico aplicable a la
Retraso en informes a entes de publicación en la pagina web al
Institución y reportando al
control momento de los ajustes.
responsable del area juridica para
actualizar
R88, causa el normograma
266: Documentar y
El responsable de parametrizar (lider de presupuesto y contabilidad) los conceptos en forma transversal cuenta con el socializar el instructivo sobre la
Errores en la información para la identificar los servicios prestados e
Ausencia del funcionario encargada conocimiento de los sistemas de información, así como la integralidad de los procesos financieros para garantizar la metodologia y estrategias para la
toma de decisiones, inexactitud interpretarlos financieramente para el
de la parametrización con uniformidad y estandarización de la información requerida, y quien maneja cada modulo específico conoce de la parametrización de los conceptos en
Financiero NO en la información, inoportunidad 3 4 Extremo cruce de información entre todos los 3 4 Extremo Reducir
desconocimiento del manejo de los parametrización del mismo, con el fin de que en ausencia del responsable de parametrizar puedan integrar conocimientos forma oportuna y adecuada que
en la entrega de informes, aplicativos que alimentan los modulos
modulos dando continuidad al proceso en los mudulos involucrados, la correcta parametrización requerida es verificable en las permita identificar los servicios
reprocesos, financieros y el sistema de información.
conciliaciones. Evidencia: Manuales por cada modulo, conciliaciones correctas. prestados e interpretarlos
financieramente para el cruce de
Los responsables de generar y reportar informes requeridos por los entes de control (presupuesto, contabilidad, cartera,
tesoreria) registran en el celular y en el calendario del correo Institucional, las fechas limite en las cuales debe generar y
Sanciones, perdidas económicas, reportar, contando con una alerta-alarma de la fecha a reportar, con el fin de dar cumplimiento con oportunidad al envío
No tener definidos controles de
Afectación de la reputación e los informes de requerimientos, en caso de fallas en ambas agendas, se verifica en agenda fisica. Evidencia en reportes a OCI
Intervención - alerta previo para la generación y
Legal NO imagen institucional, reprocesos. 3 3 Alto del correo con constancia de envio, agendas fisicas con agendas programadas, de incumplirse la fecha se generan acciones No aplica 1 2 Bajo Asumir No aplica
Sanción fechas de entregas de reportes
Falta de reporte oportuno a entes de mejora individual y grupal y se retroalimenta al equipo de trabajo.
normativos.
de control El responsable de recopilar y consolidar la información generada desde otros procesos para el reporte final desde financiera,
notifica por correo la fecha limite para el envio y cargue de la información (si es en línea), consolida con el fin de valida la
información requerida, se evidencia en los correos electrónicos.
1. Cada responsable de los procesos de crear conceptos y estandarizar su comportamiento de los movimientos que afecten
los aspectos financieros y economicos (entre ellos el responsable asignado en el area financiera- profesional en presupuesto
y contabilidad) parametrizan los modulos correspondientes siempre que se requiera crear un nuevo concepto, con el fin de No aplica
Falta de adherencia en el proceso o unificar y lograr la corresponsabilidad entre los modulos administrativos y el sistema contable. Cuando se detecta un error
Sanciones disciplinarias o penales,
procedimiento desde el registro, se notifica y realizan ajustes corrigiendo la parametrización. Evidencia en comprobantes de conciliación.
fiscales.
soporte, generación de documentos
Inexactitud en la liquidación de
o interfases, digitación y 2. La analista contable en el area financiera- mensualmente concilia los conceptos y cuentas a partir de la lista de chequeo
impuestos
parametrización en el sistema de los documentos a generarse validando frente a la información generada en la interfase (información cargada por los
Seguridad diferentes procesos a la parte contable), de encontrarse diferencia entre los soportes revisa la información entre el modulo No aplica Medir adherencia al proceso al menos
Digital
Integridad SI 3 4 Extremo
y el sistema contable, con el fin de garantizar la completitud y exactitud de la información contable. Evidencia soporte de la
1 3 Moderado Reducir
1 vez por año.
Conciliación en el sistema de información, Actas de conciliación, informes de la Revisoría Fiscal.
1. Mensualmente la analista contable, como un tercero dentro del proceso para garantizar la objetividad y transparencia en
Manipulación indebida de la Sanciones disciplinarias o penales, las conciliaciones, compara que el valor de cada concepto o bodega creado en los diferentes modulos administrativos como
información por parte de 2 procesos fiscales. fuentes para la información contable, que estos correspondan con los códigos asignados a las unidades funcionales en las
No aplica
con el fin de obtener un beneficio Inexactitud en la liquidación de Cuentas Contables. En caso de encontrar diferencias solicita a los procesos justificar y aportar los soportes, evidenciable en
propio o para un tercero impuestos Actas de Conciliación. Cada mes se le envia a los lideres de procesos del cargue al sistema contable los hallazgos con el fin de
realizar los ajustes antes del cierre. Evidencia: correo electrónico.
La lider de costos anualmente actualiza las bases de asignación de costos, con el fin de determinar las modificaciones en
mano de obra, en espaciós fisicos, activos fijos, servicios y actividades nuevas o ampliadas a desarrollarsen, y realizar una
Desactualizados criterios de correcta asignación y actualizar los criterios de distribución, así mismo se realiza actualización mensual de acuerdo a las
No aplica
distribución novedades aportada por los jefes admon y asistenciales, de caso de error, o falta en la actualización se realiza una
Costeo errado de actividades y reclasificación de costos y un nuevo costeo de actividades. Se evidencia en correos electronicos de las novedades y
centros de costos notificaciones.
Pérdidas económicas, falta de
Cambios en el La lider de costos a partir del reporte de la apertura de servicios o actividades a ejecutarse, realiza análisis y autodiagnóstico
priorización de actividades,
Operativa Interacción de NO 4 4 Extremo de los conceptos que llevan a afectar los costos dependiendo de las necesidades para el mismo, para ello revisa 2 3 Moderado Asumir No aplica
inadecuada planeación.
los procesos Falta de articulación y adecuada Incorrecta negociación. Errada requerimiento en mano de obra, espacios fisicos, activos y se acompaña de personal del servicio farmacéutico para los
planeación entre los procesos toma de decisiones. requerimiento y cargo de materiales e insumos asistenciles, con los mismos responsables y jefes de servicios se definen
asistenciales y administrativos Clientes internos insatisfechos. Acuerdos de servicios (oportunidad y requisitos de la información) y se mide la adherencia a los mismos, reportando el No aplica
(servicios nuevos, reducción de resultado en Comité de Gestión y Desempeño por la Jefe Financiera, esto con el fin de costear a la realidad del servicios y
areas, cambio activos) actividades de cada centro de costos favoreciendo la toma de decisiones con datos reales. En caso de no efectuarse el
costeo previo a la apertura se reclasifica y redistribuyen los costos. En caso de requerirse un nuevo centro de costos se
reporta a todas las areas relacionadas de generar información para el costeo. Se evidencia en correos electrónicos
Desde la Jefe Financiera se asignaron cajas fuertes con mayor seguridad en todas las cajas de sedes y principal, con
actualización del proceso de custodia y manejo de los dineros por el personal de las cajas, con capacitación y socialización
del proceso y procedimiento, que incluye el aumento en la frecuencia con que se recoge el dinero de las sedes para entregar
en la caja principal.
Al realizar los arqueos de caja
Se aumentaron las camaras de seguridad y vigilancia en todos los puntos de caja, luego de autodiagnóstico y detección de
Cambios en los Perdidas económicas, reprocesos, verificar el uso correcto de formatos y
Operativa SI Falta de controles para la seguridad 3 4 Extremo los factores de riesgos que se intervieron, entre ellos la adjudicación de cajones monederos en las cajas con el fin de No aplica 1 3 Moderado Reducir
procedimientos procesos disciplinarios. registros de la información de las
prevenir y detectar los robos por personal externo, desde el proceso financiero se verifica el cumplimiento de éstas medidas,
transacciones realizadas.
retroalimentando al personal en forma directa. Todas las intervenciones son dadas a conocer e implementarse por las
auxiliares de caja y cajera principal. Sin excepción alguna. En caso de materializarse el robo se denuncia a fiscalia por parte
del funcionario que presencia el robo. Al igual se verifica responsabilidades por el funcionario quien deberá restituir el
dinero en caso de encontrarse causales.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control
Las auxiliares de caja de acuerdo a los procesos definidos en el SARLAFT institucional y en las políticas de lavado de activos y
RLAFT-Inoportunidad o Acción preventiva: mantener
financiación del terrorismo, cada vez que un particular o empresa no responsable de pago de prestación de servicios,
incumplimiento en el actualizado al personal de las cajas
No aplicar la norma y politicas Deterioro en la reputación, intente pagar en efectivo sumas superirores a $5.000.000 (cinco millones de pesos) en un mismo día, o de $25.000.000
sobre la política de gestión de riesgos,
Gestión reporte de transacciones R.LAFT Intervención - institucionales en la identificación de evación del control de la norma, (veinticinco millones de pesos) en el mismo mes, reportan por correo electrónico y de manera inmediata a la Oficial de
Tesorería 41 SI 3 4 Extremo No aplica 1 3 Moderado Reducir en especial los relacionados al riesgo
Financiera con riesgos de Lavado de Legal Sanción operaciones sospechosas o sanciones, investigaciones, Cumplimiento de la ESE (Jefe de Calidad) la transacción efectuada, con la información requerida para que ésta realice la
LAFT, el reporte oportuno, la
activos y financiación de intentadas perdidas financieras investigación del caso y reporte a la UIAF dentro del mismo mes, evitando que la ESE se utilizada para el lavado de activos
identificación de las operaciones
y/o para la financiación del terrorismo. Evidencia: Correo electrónico, reporte a la UIAF, aplicativo se seguimiento por la
terrorismo. sospechosas o intentadas.
Oficial de cumplimiento.

La profesional de cuentas por pagar cada que recibe un soporte de factura o cuenta por pagar, verifica el soporte físico
contra la información cargada en el sistema de información sobre cálculos de retenciones y total a pagar, cuando la factura Llevar registro de la validación que
se causa por la responsable de cuentas por pagar, es la tesorera la responsable de validar los soportes físicos contra la realiza tesoreria a la causación que se
Tesorería Error en la causación información cargada en el sistema antes de efectuarse el pago, así mismo la Revisoría Fiscal realiza una auditoría aleatoria realiza desde cuentas por pagar y de
de las facturas pagadas o pendientes por pagar, alertando sobre posibles errores; en caso de detectar errores, la tesorera estos al proceso externo al de
Perdidas financieras, deterioro de devuelve la factura a cuentas por pagar para la corrección o ajuste si es de meses anteriores. Evidencia: Nota credito o financiera que tambien causa facturas. Asignar un funcionario de
Cambios en el la imagen y reputación de la ESE. debito, ajustes contables si es de meses anteriores. finananciera para la verificación
Gestión Errores en el pago a
42 Operativa Interacción de SI Sanciones, Detrimento 3 4 Extremo 2 4 Alto Reducir de los valores causados vs lo
Financiera proveedores. los procesos patrimonial, Investigación La profesional de cuentas por pagar cada que recibe un soporte de factura o cuenta por pagar, verifica el soporte físico pagado (ver Plan de Mejora -
disciplinaria contra la información cargada en el sistema de información sobre calculos de retenciones y total a pagar, cuando la factura Llevar registro de la validación que agosto2019, de la Contraloria)
Falta de adherencia al procedimiento se causa por la responsable de cuentas por pagar, es la tesorera la responsable de validar los soportes físicos contra la realiza tesoreria a la causación que se
Tesorería al cotejar los soportes fisicos con lo información cargada en el sistema antes de efectuarse el pago, así mismo la Revisoría Fiscal realiza una auditoría aleatoria realiza desde cuentas por pagar y de
causado de las facturas pagadas o pendientes por pagar, alertando sobre posibles errores; en caso de detectar errores, la tesorera estos al proceso externo al de
devuelve la factura a cuentas por pagar para la corrección o ajuste si es de meses anteriores. Evidencia: Nota credito o financiera que tambien causa facturas.
debito, ajustes contables si es de meses anteriores.

La tesorera consulta diariamente el saldo en banco e impreme el soporte de pago de la empresa responsable del pago y
entrega el reporte al personal de Cartera de financiera, quienes consultan las paginas web de la empresa relacionada en el
mismo con el fin de verificar y tener el detalle de la factura pagada, de no encontrar la información en la pagina web, se
llama telefonicamente a la ERP solicitando el soporte del mismo, con el detalle relacionado, descargan en el sistema de
información la información por detalle de pago con lo cual mantienen actualizada la información.
Cuando se realizan conciliaciones con las diferentes Empresas responsables de pago, se genera un acta de conciliación con
relación de las facturas y valores conciliados conservando la información en un archivo en excel, el acta fisica se firma el acta
por la gerencia de la ESE, esta se archivan en las capertas de cada entidad en archivo de gestión,
Información desactualizada o
Cartera En los primeros 20 dias de cada mes una de funcionarias de cartera, realiza la programación consolidada de recaudos, que No aplica
inoportuna para el cobro de cartera
entregan a la Jefe Financiera, con la cartera radicada lista para pago, las conciliaciones de pago y acuerdos concertados en
visitas a las ERP, validando y realizando la programación de pagos a terceros.
Una vez se hace efectivo el pago de acuerdo a los soportes del banco, pagina web, actas de conciliación, se descarga en el
sistema (servinte) la cartera, con el fin de mantener actualizada la información a partir de los soportes.
En el cruce de cartera con los pagos acordados en las conciliaciones, se bajan los saldos acordados en la conciliación, y se
notifica a Gestión de Servicios (auditores de cuentas medicas).
Incumplimiento de relaciones Evidencias: extracto bancario, actas de conciliación, correo electronico, pagina web, archivos en servinte-cartera, registro de
contractuales, terminación de control de llamadas.
contratos, supensión de
Gestión despachos, no disponibilidad de
43 Iliquidez Estratégico Financiero NO 4 4 Extremo 2 3 Moderado Asumir No aplica
Financiera mano de obra, deterioro de la
imagen y reputación Institucional,
cierre de servicios, sanciones y La tesorera consulta diariamente el saldo en banco e impreme el soporte de pago de la empresa responsable del pago y
demandas entrega el reporte al personal de Cartera de financiera, quienes consultan las paginas web de la empresa relacionada en el
mismo con el fin de verificar y tener el detalle de la factura pagada, de no encontrar la información en la pagina web, se
llama telefonicamente a la ERP solicitando el soporte del mismo, con el detalle relacionado, descargan en el sistema de
información la información por detalle de pago con lo cual mantienen actualizada la información.
Cuando se realizan conciliaciones con las diferentes Empresas responsables de pago, se genera un acta de conciliación con
relación de las facturas y valores conciliados conservando la información en un archivo en excel, el acta fisica se firma el acta
Falta de conciliación periódica con por la gerencia de la ESE, esta se archivan en las capertas de cada entidad en archivo de gestión,
Cartera las entidades contratantes o En los primeros 20 dias de cada mes una de funcionarias de cartera, realiza la programación consolidada de recaudos, que No aplica
pacientes particulares entregan a la Jefe Financiera, con la cartera radicada lista para pago, las conciliaciones de pago y acuerdos concertados en
visitas a las ERP, validando y realizando la programación de pagos a terceros.
Una vez se hace efectivo el pago de acuerdo a los soportes del banco, pagina web, actas de conciliación, se descarga en el
sistema (servinte) la cartera, con el fin de mantener actualizada la información a partir de los soportes.
En el cruce de cartera con los pagos acordados en las conciliaciones, se bajan los saldos acordados en la conciliación, y se
notifica a Gestión de Servicios (auditores de cuentas medicas).
Evidencias: extracto bancario, actas de conciliación, correo electronico, pagina web, archivos en servinte-cartera, registro de
control de llamadas.

El personal de cartera anualmente verifica por edades vencidad y anticipos legalizados los conceptos y periódos a los que se
debe aplicar el deterioro de cartera de acuerdo a la Pólitica de Deterioro de Cartera de la ESE, aplicando de forma
Información incompleta o Pérdidas económicas, sanciones,
No aplicar adecuadamente la política automatizada el cálculo de los mismos y cruza el resultado con los detalles de la cartera, conciliaciones y analisis de
Ajustes de una investigación disciplinaria,
Gestión errada sobre el valor para el de deterioro de cartera en la criticidad del riesgo por asegurador, valor e histórico, éste informe es entregado a la Jefe Financiera quien luego de validar la
Cartera 44 Operativa actividad NO información que no refleja la 3 4 Extremo No aplica 1 3 Moderado Asumir No aplica
Financiera deterioro de cartera de información que se toma y/o en el información la presenta para revisión y aprobación al Comité de Sostenibilidad Contable, resultado que es auditado por la
concreta realidad económica de la
acuerdo a la norma. procedimiento para el cálculo. Revisoría Fiscal de la Entidad, para presentar a la Junta Directiva de la ESE, actividades que se cumplen sin excepción.
Institución.
Evidencia: Aplicativo en Excel, Política de Deterioro de Cartera, Actas del Comité de Sostenibilidad Contable y de Junta
Directiva, informe de la Revisoria fiscal.

Vincular proveedores con
incumplimiento de
Gestión
Gestión Logística
Logística
45 parámetros de calidad,
técnicos y administrativos
previamente establecidos
De acuerdo a lo establecido en los procesos y procedimiento de selección, evaluación y vinculación, así como con las etapas
precontractuales y el cronograma definido por juridica para cumplir con el proceso contractual se realiza un proceso de
preselección, para el cual dependiendo del insumo, material o servicio requerido se solicita el concepto técnico del experto
en contenido (quimica farmacéutica, Jefe de laboratorio, sistemas de la información, jefe de Unica) quienes validadn
Desabastecimientos, productos de
condiciones de marca, Invima, habilitación por ente territorial y CUM; de forma simultanea una auxiliar administrativa de
mala calidad con riesgos de
logistica valida la documentación legal y definida por la ESE que aporta el proveedor a partir de la lista de chequeo
seguridad para el paciente,
establecida, así mismo la Jefe de Logistica o uno de los analista de compras realizan el analisis de costo y valores agregados
retrasos en la atención,
de las propuestas recibidas; como resultado final de los 3 procesos se realiza la preselección de 3 opciones que se presenta Acción preventiva: Exigencia de
Inadecuada planeación para la demandas, sanciones,
Dirección al Comité de Contratación, Inversión y Tecnología para su aprobación, aportando los soportes requeridos sobre los criterios polizas de garantia de calidad y
Estratégico
planeación
SI selección y evaluación de insatisfacción del cliente interno y 3 4 Extremo
de calidad y costos con el fin de garantizar el cumplimiento de los mismos que dan confianza en la calidad de los productos y
No aplica 1 3 Moderado Reducir
cumplimiento a los proveedores de
proveedores a contratar grupos de interés, deterioro de la
seguridad para el paciente. bienes y servicios contratados.
imagen Institucional. Pérdidas
A los proveedores nuevos se les realiza la validación del Certificado de Distribución Autorizado directamente con los
económicas
laboratorios para comprabar autorización de distribución. , que se valida por el auxiliar administrativo de compras.
Reprocesos, incumplimiento
Si es proveedor exclusivo, se realiza analisis de costo contra otras marcas con el fin de definir negociación del valor de
normativo.
contratación.
De no cumplir con los requisitos definidos, el proveedor se excluye del proceso de selección. Evidencia: Listas de chequeo,
carpetas de los proveedores- contratos, soportes validados, cuadro comparativo aprobado por el comité y acta del comité
con aprobación del plan.

RLAFT-7-8 y 9 Posibles
relaciones comerciales con
clientes o contrapartes
Gestión nacionales o internacionales
Gestión Logística 46
Logística reportados o no en listas Reputacional
cautelares pero
relacionados con el
contrabando, LAFT
Falta de adherencia a los procesos y
procedimientos del SARLAFT en lo
RLAFT
Institucional SI referente al reporte de los contratos
con proveedores para la debida
diligencia.
Perdidas económicas, sanciones,
investigaciones disciplinarias o
3 4
fiscales. Deterioro de la imagen y
reputación de la ESE.
Una de las auxiliares administrativas para el proceso de contratación, pasa al área juridica las solicitudes de contratación una
vez realizadas las validación de los requisitos exigidos por norma y la ESE, con el fin de legalizar los contratos, desde el area
jurídica se verifica nuevamente el cumplimiento y soporte legales sumunistrados por el proveedor y verifica igualmente las Acción Preventiva R97-C278:
listas cautelares y otros requisitos legales. Notifica a la Oficial de Cumplimiento- jefe de calidad la vinculación con el fortalecer el conocimiento del
Extremo No aplica 1 3 Moderado Reducir
proveedor, y desde allí nuevamente se realiza la debida diligencia y consulta en listas cautelares reportando al proceso de SARLAFT en el equipo de trabajo de
juridica y logistica los posibles riesgos. En caso de encontrar al proveedor en listas cautelares o con algun riesgo de estar Logistica.
asociada a LAFT, se notifica a juridica para tomar la decisión de suspender la contratación y pasar a segunda opción.
Evidencia, listas de chequeo, correo electrónico, lista de Stradata.

Macro Procesos Sub proceso # Riesgo
Gestión
Logística
Inoportunidad en la
disponibilidad de los de los
Gestión
Gestión Logística 47 insumos, medicamentos y
Logística
tecnología requeridos por
los servicios
Gestión
Logística
Gestión
Logística
Incumplimiento de
Normatividad Vigente en la
Gestión Logística 48 legalidad de las compras o
soportes legales en la
actuación de los procesos,
Gestión
Logística
Inoportunidad o incorrecto
registro de precios de venta
Gestión
Gestión Logística 49 de medicamentos y
Logística
dispositivos medicos en el
sistema de información
Inoportunidad en el
Gestión
Gestión Logística 50 seguimiento a los contratos
Logística
asignados para supervisión
Inoportunidad o inadecuado
Gestión de Referencia y
tramite en la remisión,
Mercadeo y Contra- 51
contrarremisión o solicitud
ventas Referencia
de ayuda diagnóstica.
Riesgo público: Amenazas
y/o agresiones fisicas al
personal de la Oficina de
Gestión de
Atención al Atención al usuario por
Mercadeo y 52
Usuario remisión de casos a
ventas
comisaria de familia, y otras
situaciones que generan
inconformidad del usuario.
No oportunidad en el
Gestión de
Atención al proceso de atención al
Mercadeo y 53
Usuario usuario y respuesta a los
ventas
tramites de PQRSD
R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control
La jefe del gestión Logistica de acuerdo a los criterios definidos para el aprovisionamiento, elabora anualmente el Plan de
Adquisiciones para garantizar agilidad y oportunidad en la reposición del stock de los inventarios por parte de los analistas y
auxiliares de compra y auxiliares del servicio farmacéutico, la cual se realiza en la 1ra semanan del mes y en la 3ra semana
Falta planeación en la ejecución del
del mes para provisionar y ajustar los stock de acuerdo al movimiento; así mismo poder dar respuesta a los requerimientos
proceso que garantice la no aplica
diarios que se presenta validandolos contra el Plan de Compras. En caso de no contar con insumo requerido en el stock, o
disponibilidad
despacho oportuno por el proveedor, se tiene proveedor alternativo, se aplica el procedimiento para la evaluación de
productos para el cambio de marca, se solicita prestamo entre IPS Evidencia: Plan de Compras aprobado, solicitudes a
compras, factura ingresada-insumo en inventario, correos electrónico.
El analista de compras cada quince dias actualiza en un aplicativo en excel previamente formulado con estadísticas, el
Parametrizar en el sistema de
inventario actual con los consumos arrojado por el sistema de información y con las ordenes de compra con pendientes de
información el stock (máximos y
entrega por parte del proveedor, obteniendo por parte del calculo automatizado una cantidad sugerida de compra y si se
mpinimos) definido para cada producto
Reprocesos, sobrecostos, perdidas requiere comprar o no y la urgencia de éstos, con el fin de ajustar las compras y reponer de acuerdo a los dias de inventario
No contar con un proceso teniendo en cuenta los tiempos de
Cambios en el económicas, deterioro de la requeridos basados en los movimientos, consumos y pendientes, se envia listado a la auxiliar de farmacia responsable de
automatizado de máximos y reposición, demanda diaria, días de acción para la causa 275- ver acción
Operativa Interacción de NO imagen Institucional, 3 3 Alto validar las cantidades sugeridas de acuerdo con perfil farmacoterapéutico y movimiento interno de despachos en el servicio, 2 3 Moderado Reducir
mínimos para reposición oportuna inventario requeridos, periodicidad en para el control
los procesos insatisfacción cliente interno y evitando errores cuando no esta actualizada la información en el sistema y ajustarse aún mas a la realidad de las
del stock la reposición, con el fin de evitar
externo. Eventos de Seguridad necesidades del servicio; se envia listado validado al analista quien realiza el documento "Solicitud a Compras" en el sistema
errores manuales y contar con
de información y se generan las ordenes de compras en lote según Plan de Adquisiones. En caso de solicitarse por encima
información actualizada al momento de
de los promedios sugeridos se debe justificar la diferencia. Evidencia: aplicativo de excel diligenciado, correo electrónico y
requerirse.
solicitud a compras
El auxiliar del servicio farmacéutico diligencia quincenalmente en excel la solicitud de insumos, dondes registra igualmente
la solicitud de entregas parciales de productos de alto volumen, estas son tramitadas por el auxiliar administrativo de
Limitado espacio de almacenamiento
logistica, quien envia con la orden de compra la "programación de entregas parciales", con el fin de mantener espacios
tanto en el almacen como en el
suficientes en las bodegas centrales para todos los productos e insumos requeridos diariamente, sin sobre-stokiar los
servicio farmacéutico para dar No aplica
mismos. De darse un alto volumen que cope la capacidad de almacenamiento se notifica al proveedor y se devuelve los
respuesta oportuna a la demanda de
sobrantes, igualmente se aprovechan otros espacios de manera temporal que cumplan con los requisitos para el
servicios
almacenamiento o redistribuyen productos que no requieran condiciones estrictas para su almacenamiento y conservación.
Evidencia: las Solicitudes de insumos con programación de entregas parciales, correo electronico.
A partir del Manual de Contratación se elaboró la lista de chequeo relacionando los documentos minimos exigidos por
norma y los estipulados por la ESE y el proceso para gestionar los contratos con proveedores y condiciones especificas en la
entrega de productos o servicios q requieren garantia de calidad y seguridad en su uso, con el fin de minimizar los riesgos
en salud ocupacional y poder establecer los elementos de protección personal para mitigar los efectos de los mismos. Esta
lista es validada por la auxiliar administrativa de compras en la fase precontractual y cada vez que se vaya a genera un Acción R95-C277: Asignar un
No aplica
contrato, los soporte se archivan en la carpeta del contrato, conservando soportes digitales de los documentos presentados responsable para verificar
por el proveedor. Así mismo los expertos en contenido de acuerdo a producto a comprar valida los soportes posteriores que trimestralemente la actualización de
Sanciones disciplinarias, fiscales y
Desconocimiento de la normatividad debe suministrar el proveedor para garantizar Al detectarse incumplimiento de requisitos desde la fase precontractual se la normatividad que aplique al
Intervención - penales.
Legal SI que aplica a los proceso y servicios 3 4 Extremo notifica por correo electronico al proveedor para aportar los faltantes dentro de las 48 horas subsiguientes, subsanando y 1 3 Moderado Reducir proceso (regulación de precios de
Sanción Reprocesos, insatisfacción del
que supervisa garantizando el cumplimiento de los requisitos legales e Institucionales para la ejecución del contrato. medicamentos y dispositivos
proveedor
medicos), y los relacionados a los
El ayudante conductor que maneja el vehículo del hospital, verifca sus "lista de chequeo de seguridad vial" definida en la servicios o procesos que supervisa
normatividad tanto de la funcionabilidad como de las condiciones del vehículo y documentos legales del mismo como se (conducción, ambulancias).
especifíca en el Manual de Funciones, con el fin de identificar riesgos en el ejercicio de sus funciones o para la entidad por
incumplimiento de la norma. No aplica
Una de las analistas de compras verifica quincenalmente el SIMIT, (reporteador de multas) con el fin de detectar
oportunamente las multas cargadas al vehículo del hospital. Sin excepción alguna. Evidencia: Listas de chequeo
diligenciadas, pantallazos de la consulta del SIMIT.
A partir de la Politica Institucional para la fijación de precios el analista de compras o la Jefe de Logistica con permiso de
acceso desde el perfil de usuarios a Servinte, al ser notificado para iniciar negociación, aplica a las tarifas que se traian de la
vigencia anterior mínimamente el IPC global al cierre a diciembre del año inmediatamente anterior, si el cliente para
Glosas, No acuerdos de Acción preventiva R98 causa-279
negociar tarifas es nuevo se le entrega una propuesta de tarifas Institucionales de mayor rentabilidad, respetando precio de
negociación, perdidas Elaborar instructivo de Cargue de
Falta de adherencia al cargue de las regulación. Una vez pactada la tarifa entre Mercadeo y el cliente, el analista de contratación, notifica al area de logistica y al
Seguridad económicas, limita flujo de caja, Tarifas al Sistema de Información,
Integridad NO tarifas de medicamentos y 4 2 Alto analista de compras para el cargue de las tarifas pactadas en sistema de información (maestro de tarifas de suministros en No aplica 2 2 Bajo Reducir
Digital sanciones, insatisfacción del socializar con los responsables de
dispositivos médicos Servinte) a través del aplicativo virtual- via web, luego exporta la información cargada a excel para comparar con las tarifas
cliente interno y externo, ejecutar la acción, y evaluar su
pactadas con el cliente con el fin de evitar errores. En caso de errores se ingresa al maestro de tarifas y se corrije el dato.
reprocesos. cumplimiento.
Cuando se recibe una glosa por error en la tarifa se valida la información y si hay error se corrige y acepta glosa, si no hay
error se escala a Mercadeo para que gestione con el cliente la inconsistencia, dando cumplimiento a los tiempos de
respuesta de glosas o devoluciones. Evidencia: maestro, listado de precios, respuesta a glosas, correos electronicos
La auxiliar de contratación de logistica valida la programación para los seguimientos trimestrales a las actividades ejecutadas
por los contratistas a los cuales se les realiza supervisión por designación, de acuerdo a la fecha de inicio de los contratos,
con alertas a través del outlook dentro de los 5 primeros dias del mes siguiente a terminado el trimestre, con éste la jefe
advierte a la auxiliar para que inicie o de continuidad al seguimiento, el cual tiene como insumo la información de los
reportes de novedades de los servicios que tienen contacto directo con el contratista, estos eventos se notifican por correo a
Ajustes de una Falta de Planificación para los los contratistas una vez recibidos, igual se convierte en fuente para la evaluación de los proveedores y retroalimentar de
Incumplimiento a la normatividad
Operativa actividad NO seguimientos trimestral del 3 3 Alto forma oportuna al contratista con el fin de que se mejoren los procesos y criterios de calidad. Con el informe diligenciado se No aplica 1 2 Bajo Asumir No aplica
, Sanciones
concreta cumplimiento contractual valida por la supervisora del contrato.
El formato se entrega escaneado al area juridica para cargar al SECOP y el fisico se anexa a la carpeta del contrato. Evidencia:
Carpeta de contratos con formato de seguimiento, auditoría de juridica y reporte de cumplimientos.
Con los 2 contratistas que prestan servicios directos al paciente, y de alto impacto en el costo, se realizan reuniones
mensuales para evaluar cumplimiento del objeto contractual, dificultades en los servicios de parte y parte, con propuestas
de mejora, buscando dar fluidez en los procesos y garantizar la calidad en la atención.
Los auxiliares administrativos de referencia y contrarreferencia siempre que se genere la orden de remisión o requerimiento
Incumplimiento en los procesos y Estancia prolongada, complicación
de ayuda diagnostica externa a la ESE, a partir de las listas de chequeo previamente definidas y actualizadas anualmente o a
procedimientos relacionados con la en la enfermedad, glosas,
necesidad del asegurador responsable del pago, verifica junto con la enfermera jefe del servicio si se requiere el
oportunidad y correcto perdidas económicas.
cumplimiento de las condiciones del paciente y de la información requerida con el fin de garantizar la completitud de
Evento Adverso cumplimiento de requisitos del Demandas, Sanciones No aplica
Seguridad NO 4 2 Alto información y que se de oportunidad en el tramite a la remisión del paciente o para la ayuda diagnóstica requerida, 2 2 Bajo Asumir No requiere otra acción
prevenible paciente y de la información tanto disciplinarias. No aplica
terminado este actividad reporta a la EPS la solicitud de la cita o remisión con todos los requisitos verificados para la
desde el inicio del tramite o al Insatisfacción del usuario,
consecución de la autorización, registrando en la hoja de ruta el tramite realizado, en caso de no hacerse oportunamente la
momento de enviar la solicitud por deterioro de la imagen
jefe del proceso retroalimenta al funcionario y de repetirse se generan planes de mejoramiento individual. Evidencia: listas
correo al asegurador. Institucional.
de chequeo, hoja de ruta, planes de mejora, historia clinica.
Escalar al Comité de Gestión y
Desempeño para buscar estrategias
El personal de la Oficina de Atención al Usuario que sufre una lesión o amenaza notifica a la Oficina de Talento Humano-
Pacientes o familiares en momentos de intevención o prevención.
Líder del SGSST con el fin de iniciar la investigación del evento y evaluar la necesidad de activar el "grupo de riesgo
de crisis o estados alterados fisicos o Acción preventiva R76-Causa 249:
psicosocial" para citar al agresor y realizar una intervención grupal dando a conocer las consecuencias del comportamiento,
Talento mentales que no pueden controlarse Lesiones fisicas y/o con secuelas No se visualiza control diferente a lo Definir aspectos o tips que se puedan
Estratégico NO 5 4 Extremo así mismo se notifica al asegurador y dependiendo del grado de agresión se pide acompañamiento de la policia, y se reporta 5 4 Extremo Reducir
humano por el personal de psicologia y/o del personal, estrés laboral. que se hace socializar para que desde todas las
a los vigilantes para que realicen seguimiento al usuario o familiar durante la estancia en la ESE. Evidencia: reporte en matriz
trabajo Social de la Oficina de areas se identifique el paciente o
de peligros y riesgos, reporte ARL según grado, Acta del Grupo de intervención del riesgo psicosocial, vitacora del personal
Atención al Usuario. familiar con tendencias agresivas y se
de vigilancia.
reporte a la Of. De Atención al
Usuario para su intervención.
Una de las funcionarias de la Of. De Atención al Usuarios, conjuntamente con una representante de la Asociación de
Usuarios, dos veces por semana según programación, abren todos los buzones de sugerencias de las Sedes y el HMUA,
dejando registro en actad de apertura de buzones, garantizando así la transparencia en el manejo de las PQRSD, y poder
identificar y dar tramite oportuno a las manifestaciones interpuestas por el usuario, actividad sin excepción alguna, con esta
Falta de oportunidad en la apertura Insatisfacción del Usuario o grupo
Intervención - información alimentan el aplicativo virtual de PQRSD y envian al jefe del Servicio involucrado según corresponda todas las
Legal NO de buzones o lectura del reporte a de interes, daño de la imagen 4 4 Extremo No aplica 2 2 Bajo Asumir No aplica
Sanción manifestaciones del servicio, para que éstos retroalimenten a los equipos de trabajo, analisen y den respuesta a las PQR,
partir del aplicativo web Institucional, Sanción, demandas
formulando planes de mejora cuando así se requiera, ésto a través del aplicativo virtual de las PQRSD, de la cual se extracta
la respuesta definitiva a enviar al usuario por parte de la Of Atención al Usuario.
Diariamente de lunes a sábado, se consulta la plantilla en la web de las PQRSD y se da trámite a las manifestaciones alli
registradas dentro de los tiempos establecidos para las PQRSD por parte del personal de la Of. Atención al Usuario.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control
Incumplimientos normativos de la
Mecanismod ineficaces para Politica de Participación Los representantes de la dirección ante los comites y espacios de participación ciudadana de la ESE, revisan semestralmente
garantizar la participación No identificar oportunamente los Ciudadana. Insatisfacción de la la conformación de los comités de ética, el de Rendición de Cuentas Social, la Asociación de Usuarios y la Junta Directiva con
Gestión de
Atención al Intervención - periodos de vencimiento y vacantes comunidad por falta de respuesta el fin de garantizar la permanencia como miembros de los representantes de la comunidad dentro de los periodos
Mercadeo y 54 ciudadana en los espacios Legal NO 3 3 Alto No aplica 1 3 Moderado Asumir No aplica
Usuario Sanción para realizar oportunamente la a las necesidades y expectativas. legalmente establecidos, en caso de detectar vencimiento se notifica a la Secretaria de Salud y/o Gerencia para que realicen
ventas establecidos por norma debida convocatoria. Riesgo de corrupción y falta de las convocatorias para la elección de los representantes a estos espacios y se le notifica al miembro del comité la fecha de
para la ESE transparencia en la gestión vencimiento del periodo. Evidencia: correo electronico, acta de posesion, notificación del elegido por Acta de la Reunión.
pública.
Información en la web Incumplimiento en la norma, Desde la Lider de la Submesa de Gobierno Digital junto con la Comunicadora cada año se verifica la información publicada
Definir una periodicidad cuatrimestral Ver acción para el control
Gestión de desactualizada con respecto Falta de seguimiento periodico a los sanción, investigación en la pagina web respecto a los requisitos normativos definidos en la Ley 1712 de 2014, y estandarizados por la
Comunicacion Seguridad para el seguimiento sistemático de los Reportar al responsable de generar y
Mercadeo y
es
55 a la Ley 1712 /2014- Digital
Integridad NO requisitos normativos y validación disciplinaria. 4 3 Alto Procuraduría, con el fin de ir cumpliendo con los mismos, ante la detección de información faltante se gestiona con el
requisitos normativos y con la
4 3 Alto Reducir
actualizar para publicar en la pagina
ventas Transparencia y Acceso a la con la información existe a publicar. Entes de control con información responsable de generar y entregar para su publicación, se deja sin publicar aquello que no se puede cumplir. Evidencia:
publicada para ser actualizada. web.
incorrecta o incompleta. pagina web, aplicativo con seguimiento a la norma.
Información
1. Acción p R80 causa 253: Evaluar
Incumplir con la Politica de
con la Jefe de Ambiente Fisico y
Medios de comunicación Transparencia y Acceso a la
Medio Ambiente el uso de pantallas
ineficaces o usar medios No contar con medios diferentes a información, Ley antitramites, La comunicadora cada mes actualiza las carteleras de las UBAs, Sede Santa Gertrudis y las carteleras en el HMUA con
Gestión de electrónicas en los servicios con
Comunicacion Disponibilida Informacion los electronicos para publicar la Politica de Participación información relevante de la Institución, con el fin de impulsar campañas institucionales y charlas educativas, en caso de
Mercadeo y 56 inapropiados para difundir NO 3 3 Alto sin definir 3 3 Alto Reducir mayor afluencia de usuarios para
es d Fisica información relevante y de facil Ciudadana. Sanciones. requerirse otra información se divulga por medios digitales (pantallas emergentes, banner, fondos de escritorio y correo
ventas la información relevante a divulgar con mayor periodicidad y
acceso a la comunidad Insatisfacción del cliente interno o electronico de comunicaciones) y boletines con información de actividades internas.
mayor contenido
los usuarios. externo y grupos de interes.
2. Acción p R80 causa 253: Activar el
Deterioro imagen Institucional.
canal Institucional inter
La Jefe de Mercadeo y Ventas, acude a una persona de otro proceso con conocimientos generales de la información que
Negociación y
permite parametrizar las tarifas de servicios, al momento de faltar el funcionario encargado del proceso, igualmente se
venta de Por definirse R81, causa 254: Documentar y
entrena a una nueva persona del servicio para el manejo general de la información, logrando genera la información
servicio socializar el instructivo sobre la
requerida en la parametrización.
Inoportunidad y/o Glosas, perdidas económicas. metodologia y estrategias para la
Gestión de
incorrecta parametrización La analista de contratación una vez actualiza las tarifas negociadas revisa y analiza los conceptos y valores resultado del
Ausencia de la funcionaria encargada Afectación del relacionamiento, parametrización de las tarifas de los
Mercadeo y 57 Estratégico Financiero NO 3 3 Alto calculo anterior, así mismo luego de notificar la información para el cargue de las tarifas en el sistema de la información por 2 3 Moderado Reducir
de las tarifas de los servicios de la parametrización afectación de la imagen servicios de acuerdo a la negociación
ventas Negociación y parte de Sistemas de la Información o de la analista, realiza en forma aleatoria una validación entre la ficha de negociación y
acordadas entre las partes. Institucional previa con el fin de dar oportundad a
venta de la información cargada, verificando las fechas actualizadas, y el cálculo de los valores cargados, con el fin de detectar No aplica
la información requerida para
servicio posibles errores en los valores y efectuar las correcciones en forma oportuna, y notifica a Sistemas de la información por
alimentar el sistema de información.
correo electrónico para su ajuste o lo realiza directamente en caso de no requerir enviarse. Evidencia: correo electronico,
tabla en excel con calculos y validaciones.
La funcionaria de la "Oficina de Capacidad Instalada" diariamente realiza rondas verificando la disponibilidad de camas y de
Glosas, perdida financiera,
ayudas diagnósticas y semanalmente valida la disponibilidad de agendas para citas ambulatorias, y recibe notificación por Acción preventiva R82, causa 255:
deterioro de la imagen y
parte de los Jefes de Servicios de las novedades con los especialistas y equipos biomédicos, esta información la reporta Presentarle a los clientes pareto, la
Gestión de Negociación y Oferta de servicio o Desconocer la capacidad instalada reputación Institucional.
Intervención - diariamente o a necesidad a todos los jefes de Procesos, pudiendose conocer en tiempo real la capacidad de oferta y capacidad instalada ofertada por la
Mercadeo y venta de 58 condiciones pactadas sin la Legal NO real y actualizada de las condiciones Sanciones. Procesos 3 4 Extremo No aplica 1 3 Moderado Reducir
Sanción respuesta para informar las novedades y limitar u ofertar servicios, de no enterarse se asume y se busca como resolverle al ESE de acuerdo a capacidad de
ventas servicio capacidad de respuesta pactadas investigativos.
paciente y asegurador. Evidencia: correos electrónicos, censo de días hábiles. respuesta específica definida por la
Deterioro de las relaciones
Se consulta con el area de calidad los servicios habilitados o la posibilidad de habilitarlos evitando ofertar servicios sin las ESE para cada uno de ellos.
comerciales
condiciones normativas previamente cumplidas.
La lider de seguridad y salud en el trabajo del proceso de TH, en conjunto con la asesora de la ARL realiza rondas de
seguridad de orden, aseo y uso de equipos de protección personal (EPP) de forma semestral, para detectar las condiciones
Seguridad y de la infraestructura y dotación y efectuar de forma preventiva las correcciones requeridas, así mismo para observar la
salud en el adherencia al uso de los EPP retroalimentando al funcionario de manera inmediata y dando a conocer el riesgo, al encontrar No aplica
trabajo incumplimientos se reporta al Jefe del servicio para que retroalimente igualmente al funcionario, o genere acciones de
Incremento en los ausentismos
mejora verificadas en la siguiente ronda. Evidencia en listas de chequeo, correo electronico a Jefes de Procesos con
laborales por accidentes o
consolidado de resultados, planes de mejora formulados.
enfermedad laboral.
Alto numero de reintegros con La lider de sistemas de seguridad y salud en el trabajo con apoyo de la asesora de la ARL realizan rondas de inspección de las
Seguridad y Falta de adherencia al proceso en la restricciones o recomendaciones condiciones de los puestos de trabajo (diseño, orden y aseo) ante un reporte de un evento (restricciones, requerimiento de
salud en el Inoportunidad en la aplicación de las medidas de con sobrecarga laboral para el evaluar el proceso o puesto de trabajo) con el fin de identificar la causa del evento reportado y poder intervenir el mismo a
No aplica
seguridad laboras, reporte y resto de los equipos de trabajo, nivel preventivo o correctivo dependiendo del reporte; se reportan los hallazgos al Jefe del Servicio o Proceso y se escala al
trabajo detección e intervención de reprocesos que conllevan ajustes responsable de la intervención la necesidad detectada. Sin excepción alguna. Se deja evidencia en correos electronico,
autocuidado.
los factores de riesgo que de las actividades. matriz de SGSST, plan de mejora con seguimiento a la acción reportado anual.
Gestión del Talento
59 contribuyen a la Estratégico NO Demandas, Insatisfacción del 4 4 Extremo 3 4 Extremo Reducir Ver acciones de los controles
Talento Humano humano Se cuenta con un aplicativo en la intranet de la ESE donde cualquier funcionario puede reportar accidentes, incidentes,
materialización de los cliente interno.
condiciones o actos inseguros, este llega a la lider del SGSST quien lo descarga en el formato digital de "reporte de
Secuelas o muerte del Reporte del resultado del seguimiento
accidentes laborales y investigación de accidentes de trabajo", clasifica el evento, realiza la caracterización con el fin de definir la gestión a seguir
Seguridad y funcionario. a la accion de mejora y el cierre
enfermedad laboral. Deterioro de la imagen y
de acuerdo al Protocolo de investigación, realiza la investigación al 100% de los eventos durante el mismo mes de la
salud en el realizado por parte del Jefe del Servicio
recepción del reporte, de acuerdo al hallazgo escala al responsable de la acción correctiva, al jefe del servicio y registra en el
trabajo reputación institucional. responsable tanto al Jefe del Servicio
plan de mejoramiento con reporte del consolidado a jefes de procesos. Evidencia indicadores, reporte de la investigación,
Perdidas económicas (daños en como a la OCI.
correo electronica, plan de mejora, formato de reporte, aplicativo de caracterización del riesgo laboral, formato de lesión
infraestructura).
aprendida, socializada en grupo primario.
Sanciones fiscales, administrativa
(MinTrabajo). La lider del SGSST una vez investigado el accidente de trabajo y/o la enfermedad labora y/o el incidente reporta al
Reportar de forma trimestral tanto al
responsable de efectuar la intervención correctiva y registra en el aplicativo de caracterización del evento y en el Plan de
Seguridad y Inadecuada priorización de las Jefe del proceso, al responsable de la
Mejora la información correspondiente con el fin de realizar el seguimiento del cumplimiento por parte del responsable de
salud en el condiciones a intervenirse desde los implementar la acción y a la OCI el
la acción propuesta, dejando evidencia de la acción implementada, la cual consta en la historia laboral ocupacional del
trabajo diferentes procesos resultado del cumplimiento de las
funcionario accidentado, en caso de detectar el no cumplimiento de la acción recuerda dentro de los 3 meses siguientes, por
acciones propuestas.
correo o por orden de mantenimiento.
La lider del SGSST, verificará el
Acción preventiva R68, Causa 237: 1.
cumplimiento de las funciones del
Documentar los requisitos normativos
Incumplimiento a la Sanciones (solidaridad en la supervisor de contrato respecto a los
en relación al SGSST, que deben
normatividad vigente en No tener identificado y no verificar responsabilidad). requisitos normativos en relación al
cumplir los contratistas por orden de
Seguridad y la totalidad de requisitos que aplican Demandas, Inseguridad en la La auxiliar del area financiera verifica antes de realizar el pago de facturas por cumplimiento a la orden de servicios, que el SGSST previamente definidos, acción
Gestión del relación a lo que rige a los Intervención - servicios, y que deben ser validados
salud en el 60 Legal NO a los contratistas de manera ejecución de labores de alto riego, 3 5 Extremo contratista haya realizado los aportes al SGSSS, de no contarse con el soporte de pago, no se realiza el pago y se notifica al que ejecutaran de acuerdo al tipo de 3 5 Extremo Reducir
Talento Humano contratistas por orden de Sanción por los supervisores asignados antes
trabajo específica en la ejecución de labores que lleven a invalidez o muerte. supervisor y contratista. Evidencia correos electrónicos. contratista y el momento de
servicios, en relación al de autorizar el inicio de labores.
en la ESE. Deterioro de la imagen y vinculación con la ESE, dejando
Acción preventiva R68, Causa 237: 2.
SGSST reputación institucional. evidencia en listas de chequeo, correo
Socializar el documento a los
electrónico con reporte del resultado,
supervisores y Jefes
actas de CIGyD socializando hallazgos.
Inoportunidad en la La lider del SGSST, conjuntamente con Acción preventiva R69, Causa 238: 1.
No tener identificado y no verificar
identificación de medidas y los lideres o Jefes de procesos, Documentar el instructivo de Gestión
la totalidad de requisitos que se Reprocesos, pérdidas financieras, La lider del SGSST realiza inspecciones de areas y servicios nuevos una vez que le son reportados o identificados en las
identifica los riesgos ocupacionales en sobre los aspectos a contemplar para
Seguridad y acciones a implementar desde deben considerar y aplicar en los costos de no calidad, rondas de seguridad, con el fin de realizar un diagnostico de las condiciones y requisitos minimos en materia de Seguridad y
Gestión del Talento relación al SGSST aplicando la lista de la Gestión del Cambio con enfoque
salud en el 61 el SGSST cuando se requieren Estratégico NO cambios que se realizan a nivel de Riesgos en el desempeño laboral, 4 3 Alto Salud en el trabajo que cumple dicho cambio, actualizando la Matriz de Peligros y Riesgos y reportando hallazgo en un 4 3 Alto Reducir
Talento Humano humano chequeo definida y, dejando evidencia del SGSST.
trabajo servicios nuevos (ingenieria e nuevos servicios (ingenieria e incumplimiento a los requisitos informe enviado por correo electronico al Jefe del Servicio o Proceso modificado, así como al responsable de haber realizado
en la Matriz de Peligros y Riesgos, Acción preventiva R69, Causa 238: 2.
instrumental) y/o proyectos de instrumental) o nuevos proyectos en del SGSST. o realizar las mejoras. Evidencia en correos electronicos, matriz de peligros y riesgos, Plan de Mejoramiento del SGSST.
correo electrónico con reporte del Socializar el documento a los Jefes
mejora. la ESE.
resultado. de Procesos.
El Técnico administrativo responsable del aplicativo de talento humano, parametrizó el aplicativo para la asignación
automática de un código aleatorio a cada hoja de vida con el fin de guardar la confidencialidad de la identidad del
funcionario al cual corresponde la misma, así mismo se le asigna a una de las 2 auxiliares del area, en forma aleatoria la
No adherencia al proceso de Participar en las charlas y actividades
custodia de determinado número de hojas de vida, quienes validan el cumplimiento de las Tablas de Retención Documental
custodia y conservación de la relacionadas con la Politica de
y se conservan en archivadores con llave de uso exclusivo por ellas. En caso de ausencia se asigna un responsable del area de
información en hojas de vida y/o No aplica Protección de datos, evaluando
Talento Humano claramente identificado por el equipo de trabajo, esto con el fin de garantizar la custodia y manejo
documentos administrativos a su Demandas, perdidas financieras, periodicamente el cumplimiento de la
confidencial de la información y documentos de las hojas de vida. Igualmente las historias clinicas ocupacionales son
Perdida de infomación física cargo. deterioro de la credibilidad e confidencialidad de la información
custodiadas por la lider del SGSST, y archivadas fisicamente en carpetas individuales separadas de las hojas de vida y en
Gestión del imagen de la ESE, sanciones,
Gestión del o digital a cargo del Sanción archivadores bajo llave que maneja la lider del Sistema. Evidencia: aplicativo de Talento Humano, tablas de retención
Talento 62 Corrupción SI reprocesos, perdida total de 1 4 Alto
documental de las hojas de vida, relación de historias clinicas ocupacionales en aplicativo.
1 4 Alto Reducir
Talento Humano procesos de Gestión del disciplinaria
Humano información privada y
Talento Humano Se fija desde la Gerencia los principíos y valores a cumplirse por el servidor público, a quien se le entrega al ingreso a la
confidencial, insatisfacción del
Institución el Compromiso con el Código de Etica, por la auxiliar de Talento Humano para anexar a la hoja de vida, así mismo
cliente interno. Acción de mejora: R144, causa-377:
se les socializa el Codigo desde la inducción y reinducción y el estatuto anticorrupción evaluando su conocimiento. Se mide
Falta de etica del responsable de Por ser una caracteristica de cada Continuar socializando por diferentes
anualmente en la percepción del cliente interno la percepción de los funcionarios del cumplimiento por parte de los
custodiar la información fisica o individuo, no se define otra acción de estrategias los principio y valores
colaboradores de éstos principios y valores, socializa resultados de la encuesta en el Comité Institucional de Gestión y
digital a cargo de TH. mejora definidos en el Código de Ética e
Desempeño donde se formulan acciones . Los Jefes de los Procesos socializan anualmente el Codigo de Etica e Integridad a
Integridad.
todo el equipo de trabajo y evalua su conocimiento. Evidencia en las hojas de vida, listas de asistencia al proceso de
inducción-reinducción, listas de asistencia, actas de grupos primarios.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control
El tecnico administrativo de TH, consulta la normatividad vigente y la reporta a la Jefe de Gestión del TH, con el fin de
manterse actualizados en las funciones, requisitos, competencias y demás aspectos normativos aplicables a los servidores
No actualizar oportunamente el
publicos y Empresas Sociales del Estado, así mismo los líderes de procesos reportan a Talento Humano los ajustes
Manual de funciones y competencia
requeridos en el Manual de acuerdo a los cambios en los procesos, en las responsabilidades, procediendo la Jefe de TH a
Ingreso, que defina los perfiles requeridos de
actualizar el Manual de Funciones y Competencias una vez notificado los cambios normativos o de procesos, ya que el
Desarrollo y acuerdo a los cambios normativos y No aplica
Manual es el principal insumo para el proceso de selección del recurso humano; esto sin excepción alguna. Evidencia:
Retiro necesidades reales de las
correos electrónicos, Manual de funciones y competencias en intranet.
dependencias y los procesos y
Desde Calidad se revisa y programa la actualización de los documentos institucionales con una periodicidad bienal, para lo
procedimientos definidos.
cual la profesional de calidad valida las fechas de la ultima actualización de todos los documentos y notifica a los
responsables de actualizar los mismos.

La auxiliar de Talento Humano asignado para apoyo al proceso de selección, de acuerdo al Manual de "Procesos y
Desde Talento Humano, se evaluará
procedimientos de Selección y vinculación" una vez notificada la necesidad de recurso humano, recolecta las hojas de vida
nuevas herramientas que permitan
de los candidatos y las pasa a la Jefe del Proceso y Jefe de Talento Humano quienes realizan una preselección de éstas de
mejorar el proceso de selección
acuerdo a los requisitos definidos en el Manual de Funciones y Competencias, se informa a la auxiliar quien convoca a las
proporcionando elementos de
Ingreso, No contar con las herramientas personas preseleccionadas, a quienes se les realiza prueba de conocimiento previamente definida y entrevista por parte de
evaluación que avance de la evaluación
Desarrollo y suficientes y más objetivas para el la jefe de TH y el Jefe del Proceso, aplicando el "Formato de calificación de entrevista" orientada éste a identificar los rasgos
Inadecuado proceso de del campo del conocimiento a
Retiro proceso de selección del personal de las competencias estandarizados por cargo; de acuerdo a los resultados de ambos procesos se selecciona la persona a
"Ingreso" del recurso Personal no calificado en los proporcionar elementos objetivos
quien se le informa para que continue con el proceso de vinculación. De no hacerse efectiva la vinculación del seleccionado,
servicios, demandas, Reprocesos, sobre aspectos comportamentales que
Gestión del humano, que incluye Talento se convoca a la persona que obtuvo el 2do puesto, de no haberse alcanzado el puntaje minimo, se reinicia el proceso de
63 Estratégico NO Insatisfacción del Cliente interno y 3 3 Alto se aproximen más al perfil requerido 2 3 Moderado Reducir Ver actividades para los control
Talento Humano selección y vinculación que humano búsqueda y recolección de hojas de vida. Evidencia Formato de calificación de entrevista, consolidado del resultado y
externo y de partes interesadas, para el cargo .
soporte los procesos examen realizado.
costos de no calidad.
institucionales. La auxiliar de talento humano asignada al Proceso de Selección y vinculación, una vez notificada de la selección del nuevo
funcionario, verifica a partir de la lista de chequeo previamente establecida, el cumplimiento de requisitos legales e
Institucionales de la persona seleccionada, una vez cumplidos se notifica al técnico de TH de nomina, para elaboración del
No validar los requisitos normativos
Ingreso, Acto Administrativo de Nombramiento y Acta de Posesión las cuales se pasan a la firma de Gerencia y Jefe de TH, así mismo
e Institucionales para el
Desarrollo y se notifica a la auxiliar de TH responsable de afiliar a la ARL y validación de titulos con las universidades (solo para personal No aplica
nombramiento y posesión
Retiro asistencial), notificándosele a la persona para firma de posesión e inicio de inducción y entrenamiento. En caso de no
(vinculación)
cumplir la totalidad de los requisitos se le informa a la persona los documentos faltantes y se aplaza su vinculación hasta el
cumplimiento de aquello "sin el cuales no" puede realizarse su ingreso. Evidencia: lista de chequeo, hoja de vida, correo
electrónico.

La Jefe de Talento Humano junto con los Jefes de los procesos actualizan anualmente la Planeación Táctica considerando el
Planeación Táctica que se ve Actualizar la Planeación Táctica tantas
Portafolio de Servicios, la Capacidad Instalada, demanda de los servicios, necesidades presentadas, presupuesto disponible
rapidamente superada por la veces sea necesario de conformidad
Ingreso, y planta de personal aprobado por Junta Directiva, con el fin de contar con una oferta estable de personal que soporte la
variabilidad del contexto del sector con los cambios del contexto del sector
Desarrollo y atención de los pacientes, teniendo en cuenta los riesgos hospitalarios y la oportunidad en la prestación de los servicios.
salud y la alta demanda y salud, el incremento demanda de los
Retiro Ante cambios de la demanda o de los servicios durante el año se soporta con personal supernumerario. Evidencia:
necesidades de los servicios servicios o apertura de nuevos
Planeación táctica actualizada y publicada en intranet, capacidad instalada actualizada, Acuerdo de Junta Directiva
asistenciales y administrativos. proyectos.
aprobando planta de personal y portafolio de servicios.

El Técnico administrativo de Gestión de Talento Humano, mensualmente realiza de forma aleatoria un comparativo entre las
horas reportadas en los cuadros de turnos del personal asistencial y el estandar definido para cada servicio o dependencia,
Se tiene acciones preventivas en
con el fin de validar la veracidad de la información reportada en los cuadros de turnos contra las horas efectivamente
siguiente control, no cambia la
laborada que fueron reconocidas, de encontrar inconsistencias verifica con los jefes de servicios las razones, cuando no son
actividad.
justificadas o se valida el error se procede al descuento o reconocimiento en la siguiente quincena. Evidencia: correo
electronico, movimiento de nomina en el sistema de información.

Los Lideres de procesos asignados para el reporte de las horas laboradas en cuadro de turnos, mensualmente aplican el Estandarizar los formatos de
cuadro de turnos diseñado por la lider de costos desde Gestión financiera, con lo cual unifican el reporte y la realidad de las Cuadro de turnos, para el cálculo
Error en el pago de recargos No contar con controles sobre la horas laboradas, este cuadro es enviado al Tecnico Administrativo lider de Nomina de Gestión de Talento Humano, del cual
Ingreso, Ajustes de una Pérdidas financieras, automátido de las horas laboras,
Gestión del información reportada de las horas descarga la información al aplicativo de nómina, con cálculo automático de las horas laboradas y recargos a reconocer del
Desarrollo y 64 al personal vinculado a la Operativa actividad SI insatisfacción del cliente interno, 1 4 Alto 1 3 Moderado Reducir aplicado por todos los
Talento Humano laboradas desde los lideres de los cual pasa al archivo plano que sube a sistemas de la información- SAFIX, donde se tienen parametrizados de acuerdo a la No aplica
Retiro ESE concreta reprocesos. responsables de los mismos,
diferentes servicios tabla de retención en la fuentes los porcentajes a descontar automaticamente, igualmente en el reporte de Pérdidas y validando esto con las
Ganancias por unidad de negocio- PYG, enviado a los Jefes de procesos para control de las horas reales laboradas, justificar
incapacidades reportadas-
las horas que sobrepasan el estándar definido y control de su costo. En caso de dectectar errores se reporta al lider de
nomina para ajustar en el pago siguiente. Evidencia: Cuadro de turnos, correo electrónico, aplicativo en excel y Safix.

La lider del SGSST, verifica mensualmente los reportes de las incapacidades con las horas registradas en los cuadros de
turnos, validando las horas pagadas contra los dias de ausencia justicados, en caso de no encontrar la incapacidad, realiza la
investigación de la falta de soporte, si no se soporta la ausencia notifica a la Jefe de Talento Humano para el debido Continua detectivo.
proceso y si es soportado para solicitud de reintegro por la EPS. Evidencia: incapacidades, cuadro de turnos, movimientos en
nomina.
El Tecnico Administrativo lider de generar y reportar informes requeridos por los entes de control registra en el calendario
Sanciones, investigación
del correo Institucional, las fechas límite en las cuales debe generar y reportar, contando con una alerta-alarma de la fecha a
disciplinaria o administrativa, Accion de Mejora R139. Generar
Incumplimiento en los No tener definidos controles de reportar, con el fin de dar cumplimiento con oportunidad al envío los informes de requerimiento;de incumplirse la fecha se
Gestión del pérdidas financieras, detrimento alertas desde el aplicativo virtual de
Gestión del Intervención - alerta previo para la generación y generan acciones de mejora individua. Evidencia: reportes a OCI del correo con constancia de envio, archivo con reportes
Talento 65 reportes de la información a Legal NO patrimonial, reprocesos, 1 3 Moderado No aplica 1 2 Bajo Reducir Talento Humano de las fechas en las
Talento Humano Sanción fechas de entregas de reportes enviados en Talento Humano.
Humano entes de control insatisfacción del cliente interno y cuales se debe reportar a los entes de
normativos. El responsable de recopilar y consolidar la información generada desde otros procesos para el reporte final desde financiera,
organo de control, pérdida de control
notifica por correo la fecha limite para el envio y cargue de la información (si es en línea), consolidando con el fin de valida
confianza en la Entidad.
la información requerida, se evidencia en los correos electrónicos.

El Jefe de cada proceso al tomar la decisión de terminar la relación laboral con un funcionario nombrado en temporalidad,
diligencia el formato "Hoja de Seguimiento y analisis previo a la toma de decisión de Retiro" aportando los seguientos
realizados al menos en los ultimos 6 meses, igualmente desde Salud Ocupacional, la Lider del SGSST valida las restricciones
Ingreso,
relacionadas a enfermedad laboral o accidente de trabajo, y solicita concepto a la ARL, se pasa a la Jefe de TH quien validad
Desarrollo y No aplica
antecedentes disciplinarios y emite concepto favorable o desfavorable ante los soportes ya entregados, pasa a jurídica quien
Retiro
valida toda la información y asesora a la Gerencia para su decisión final, cada uno debe firmar el concepto emitido. En caso
Pérdidas financieras, demandas,
de no diligencia el formato y/o los soportes suficientes, no se autoriza la desvinculación. Evidencia: formato diligenciado,
Desvinculación de Falta validación o ausencia de detrimento patrimonial,
carpeta de evidencias con los soportes.
Gestión del soportes suficientes y objetivos que sanciones, insatisfacción del
Talento Humano
66 funcionarios sin el Legal Demandas NO
respalden la terminación de la cliente interno, deterioro de la
2 3 Moderado 2 2 Bajo Asumir No aplica
cumplimiento de requisitos. relación laboral. imagen Institucional con los Los Jefes de Procesos de acuerdo al formato para la calificación del personal en carrera administrativa definido por la ESE,
funcionarios. realizan la evaluación semestral de éste personal , relacionando las evidencia que validen la calificación obtenida por el
Ingreso, funcionario, la cual se notifica al funcionario para realizar el proceso si no esta de acuerdo, así mismo el Jefe entrega el
Desarrollo y formato calificado y debidamente firmado a la Oficina de Talento Humano, donde el Técnico Administrativo encargado No aplica
Retiro consolida la información. Una vez surtidos los recursos y quedando en firme la calificación de insuficiente, el Jefe de Talento
Humano proyecta la resolución de retiro para posterior aprobación por gerencia y se notifica al funcionario, retirándolo del
cargo y de carrera administrativa. Sin excepción. Evidencia: Calificación en hojas de vida, consolidado final de la evaluación.

De acuerdo al Manual de Entrenamiento la persona conocedora y dueña del proceso, capacita, explica y entrena a la
persona que ingresa nueva a la Institución, el manejo de los equipos, sistema de información y programas que permitan dar Acción de mejora 1- riesgo 141. Una
continuidad al proceso y actividades del cargo específico evitando reprocesos y errores en el ejercicio de la labor; sin vez se identifique una "Lección
excepción, quien no asiste al entrenamiento en la fecha programada se reprograma hasta que cumpla con el mismo, sin el Aprendida" de acuerdo a los
Ingreso,
cual no inicia su labor. En las Unidades de Cuidado Intensivo se requiere presentar evaluación escrita del aprendizaje parametros definidos desde Talento
Desarrollo y No aplica
obtenido, superando la evaluación por encima de 4 sobre 5, resultado validado por la auxiliar administrativa de Talento Humano, cada lider de proceso o
Retiro
Humano, en caso de ser inferior debe repite el entrenamiento. Igualmente se realizan evaluaciones al menos 2 veces al año comité diligencia el Formato de
Pérdida de conocimientos No contar con los maestros, Reprocesos, falta de continuidad
de los protocolos y guias al personal de enfermeria de todos los servicios con el fin de garantizar la conservación del Lecciones Aprendidas", el cual se
instructivos e identificación de en la ejecución de los procesos,
Gestión del adquiridos durante la labor Talento conocimiento en el manejo y prácticas en el proceso de atención del paciente. Evidencia: formato de entrenamiento en hoja analiza por el Grupo de Mejoramiento
67 Estratégico NO lecciones aprendidas que faciliten la pérdidas financieras, eventos de 4 3 Alto 2 3 Moderado Reducir
Talento Humano al momento del retiro del humano de vida, evaluaciones escritas-escaneadas. de la Institución, para definir el
transferencia del conocimiento seguridad, glosas, insatisfacción
funcionario al pensionarse. cumplimiento de los criterios, de ser
adquirido del cliente interno o externo.
El personal asistencial que ingresa nuevo a la Institución antes de iniciar sus labores es entrenado en forma personal como así se socializa a los grupos primarios
virtual con videos en la plataforma web de la ESE, y realización del examen de conocimiento en el manejo de los equipos que competen, si no cumple se
Ingreso, biomédicos de acuerdo al servicio en el cual es asignado, igualmente se entrena todo el personal del servicio cuando ingresa descarta y notifica al responsable.
Desarrollo y un nuevo equipo, con el fin de garantizar el manejo correcto de los equipos, evitando daños de estos, propiciar la seguridad No aplica Acción de mejora 2- riesgo 141.
Retiro de atención de los pacientes, así como la seguridad del funcionario en el trabajo. Sin excepción. La actividad es validada por Complementar el instrucción de
la Auxiliar Administrativa de Gestión del Talento Humano. Evidencia: programa de entrenamiento, plataforma virtual con Gestión del Conocimiento.
capacitaciones, indicadores y reporte de la evaluación realizada en la plataforma virtual.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control
La Auxiliar de Talento Humano asignada envia al especialista seleccionado la lista de documentos a aportar para la
contratación, una vez aportados los mismos dentro de las fechas acordadas, valida contra la lista de chequeo de acuerdo a
Falta de adherencia al proceso y los requisitos de habilitación y el anexo al Manual del proceso de Contratación, una vez validada el cumplimiento del 100%
Ingreso, procedimiento en relación a los de soportes legales se pasa a la abogada de Gestión Jurídica, quien verifica todos los soportes para proceder a elaborar el
Desarrollo y pasos a seguir para validar los proyecto del contrato, de acá pasa a la Jefe de la Oficina Juridica, quien valida la información y soporte documental, contra No aplica
Retiro soportes legales de los contratos los requisitos legales definidos en el proyecto de contrato, con el fin de garantizar cumplimiento de los mismos, de
antes de formalizar el contrato encontrar faltantes se devuelve en las escalas anteriores, desde Gestión de Talento Humano se le informa al especialista
para completar documentos, sin los cuales no se realiza el contrato. Evidencia: listas de chequeo con documentos soportes,
Vincular contratistas con
estudios previos, CDP y RDP.
limitaciones o inhabilidades al
RLAFT-Falta de verificación estar relacionados con procesos La auxiliar Administrativa de Talento Humano asignada, previa a la contratación de un especialista verifica los antecedentes
del cumplimiento de delictivos o con lavado de activos judiciales del profesional, y reporta a la Oficial de Cumplimiento de la ESE, quien verifica en las listas cautelares el 100% de
requisitos legales al derivados del reporte en paginas los profesionales a contratarse. En caso de encontrarse antecedentes negativos no se contrata. Evidencia: Consulta de Listas Acción de Mejora R142. Causa 374.
Ingreso,
cautelares con sentencias Cautelares, reportes a UIAF, certificados de policia, contraloria y procuraduria impresos y en hoja de vida. Igualmente se Entregar el codigo de ética e
Gestión del Desarrollo y contratistas acorde al RLAFT Intervención - No aplica
68 SI debidamente ejecutoriadas. 1 4 Alto mide anualmente en la percepción del cliente interno sobre el cumplimiento por parte de los colaboradores de la 1 4 Alto Reducir Integridad a los especialistas y
Talento Humano Retiro Manual de Contratación de Legal Sanción
Celebración indebida de contratos adherencia a los principios, valores y compromisos definidos en el Codigo de Ética e Integridad. Si los resultados estan por difundir y evaluar este Código con el
la ESE y lista de chequeo Sanciones, procesos de debajo de la meta se definen nuevas acciones para la vigencia siguiente. Evidencia: Resultados de la encuesta de percepción, equipo de trabajo.
con requisitos de Falta de etica del responsable de investigación. plan de capacitaciones, actas de grupos primarios, correos electrónicos.
verificar requisitos por interes Daño de la imagen y reputación
habilitación.
particular para beneficio propio o de de la ESE, Se asocia a un riesgo de La Jefe de Talento Humano de acuerdo al Instructivo de Archivo, Conservación y Custodia de las Hoja de Vida verifica
tercero y validación en las listas contagio. semanalmente la conservación y existencia de las hojas de vida y el cumplimiento de las Tablas de Retención Documental,
cautelares y antecedentes judiciales. tanto del personal activo como del inactivo, en caso de solicitar un hoja de vida y no encontrarla dentro del tiempo esperado
Ingreso, se activa "bloque de busqueda" en todos los archivadores para detectar transpapeleo. Sin excepción.
Desarrollo y Igualmente se mide anualmente en la percepción del cliente interno sobre el cumplimiento por parte de los colaboradores No aplica seguira siendo detectivo.
Retiro de la adherencia a los principios, valores y compromisos definidos en el Codigo de Ética e Integridad. Si los resultados estan
por debajo de la meta se definen nuevas acciones para la vigencia siguiente, se presenta resultados en el CIGyD. Evidencia:
Resultados de la encuesta de percepción, actas de grupos primarios y del CIGyD socializando resultados, correos
electrónicos, informe de seguimiento a Tablas de Retención. Reporte de FUIT.

La jefe de Talento Humano previa a la elaboración de los convenios Docencia Servicio por 10 años, verifica con cada
Institución Educativa el cumplimiento de requisitos definidos en la lista de chequeo, en caso de encontrar faltantes
Gestión del retroalimenta al enlace de la Institución Educativa, para complementar los mismos, sin los cuales no se autoriza la ejecución
Talento de la rotación de estudiantes. Así mismo por cada rotación se adjunta el anexo tecnico con la delegación progresiva de No aplica
Humano responsabilidades para cada rotación, objetivo y evaluación a realizarse. Evidencia: carpetas de convenios firmados por las
Deterioro de la imagen
partes, soportes documentales legales (poliza de responsabilidad civil, certificados de funcionamiento por Min Educación,
Incumplir los requisitos institucional, perdida de
representación legal, anexos técnicos por cada rotación, correos electrónicos.
credibilidad, insatisfacción de los
normativos en la relación No tener identificados o actualizados La auxiliar de Talento Humano programa a los estudiantes para la asistencia la proceso de inducción de la ESE, dando a
Gestión del Intervención - estudiantes y/o de las
69 Docente- Asistencial, entre Legal NO los requisitos normativos y de la ESE 1 3 Moderado conocer las normas de bioseguridad para el estudiante, las barreras de seguridad para la atención del paciente, manejo de 1 1 Bajo Asumir No aplica
Talento Humano Sanción Instituciones Educativas con
la ESE y las instituciones para la relación docencia-Servicio. residuos hospitalarios y normas internas en presentación personal, entre otros, con el fin de integrarlos a la cultura
convenio, eventos laborales con
educativas con convenio. los estudiantes del area de la Institucional, mensualmente se realizan evaluaciones sobre el cumplimiento de la normas definidas, en caso de no cumplirse
Gestión del
salud. se le notifica a la Entidad Educativa para los correctivos con el estudiante o docente; y se evalua el centro de práctica por
Talento No aplica
parte de los estudiantes y docentes por medio de la encuesta virtual, la cual se consolida y presenta resultados al comité de
Humano
Gestion y Desempeño de la ESE- CIGyD, donde se formulan acciones de mejora de ser pertinente, igualmente se informa en
la reunión del Comité Docente Asistencial- CODA, los resultados y se generan planes de acción de ser necesario. Evidencia:
Evaluciones de los estudiantes, correo electronico, presentación en CIGyD, Actas de CODA, consolidado de encuestas de
percepción del centro de práctica.

El Comité Institucional de Gestión y Desempeño liderado por la Gerencia de la ESE, realizar reuniones de seguimiento Implementar una herramienta
Gestión mensual, donde se presentan los resultados de la gestión clinica, por parte de todos (9) Jefes Asistenciales, Gestión de la tecnológica de gestión de indicadores,
Planeación y Calidad y Oficina de Control Interno, en caso de detectar incumplimiento a las metas o resultados de la gestión clínica se planes de acción y de mejora que
Proyectos formulan acciones e intervenciones orientadas a la consecución de los objetivos esperados, y se realiza seguimiento del permita un seguimiento en tiempo real
Eventos de seguridad, demandas, cumplimiento de las acciones en las reuniones siguientes. Evidencia: Actas de Comité- CIGyD, presentaciones anexas. de los resultados de Gestión Clinica
perdidas financieras,
Insatisfacción del cliente interno y Desde Gestión de la Calidad se realizan auditorias programadas de acuerdo al Plan General de Auditorias, aprobado por el
externo. comité de Control Interno y Calidad, con reporte a los Jefes de Servicios Auditados de los hallazgos dentro de los 20 dias
Gestión
Incumplimiento en el logro siguientes a realizado el mismos, con formulación de acciones de mejora y recomendaciones para los diferentes procesos
Gestionar otro recurso de personal Acciónes: las definidas en los
Gestión Deterioro de la imagen y para gestión de la Calidad con el fin de
Planeación y de los objetivos y metas Dirección Falta de seguimiento y control a los misionales, con el fin detectar desviaciones en los procesos y procedimientos y gestionar mejoras orientadas al logro de los controles, respecto a la
Planeación y 70 Estratégico NO reputación de la ESE 3 4 Extremo cubrir el programa de auditorias y 3 4 Extremo Reducir
Proyectos definidos en la Gestión planeación resultados de la gestión clínica resultados esperados. Se realiza seguimiento a la implementación y cumplimiento de las acciones formuladas con reporte al implementación de herramientas
Proyectos Perdida de la confianza por los acciones de mejora.
Clinica Comité de Gestión y Desempeño o al de Control Interno y Calidad. Evidencia: Informes de Auditorias, Planes de tecnológicas.
grupos de interes.
Disminución en el numero de mejoramiento, Actas de Comites.
negociaciones con las Desde la Oficina de Atención al Usuario se realiza en forma trimestral la encuesta de satisfacción del cliente externo, con el Implementar herramienta tecnológica
aseguradoras. fin de medir la percepción del usuario sobre los servicios prestados desde el ingreso hasta el egreso de los mismos, con para la captura de los datos en la
Gestión
reporte de las manifestaciones, el informe se consolida y envia a los Jefes de procesos, quienes presentan los resultados al encuesta de satisfacción del cliente,
Planeación y
Comité Institucional de Gestión y Desempeño donde se generan propuestas y acciones para las manifestaciones y el generar y consultar resultados en
Proyectos
mejoramiento de los resultados obtenidos con respecto a la meta. Evidencia: Actas del comité, informe de la Encuesta, tiempo real por la Of. Atención al
seguimiento a las mejoras formuladas. Usuario y los Jefes de area
La personal de cartera anualmente verifica por edades vencidad y anticipos legalizados los conceptos y periodos a los que se
debe aplicar el deterioro de cartera de acuerdo a la Pólitica de Deterioro de Cartera de la ESE, aplicando de forma
automatizada el cálculo de los mismos y cruza el resultado con los detalles de la cartera, conciliaciones y analisis de
Gestión
criticidad del riesgo por asegurador, valor e histórico, éste informe es entregado a la Jefe Financiera quien luego de validar la
Planeación y No aplica
información la presenta para revisión y aprobación al Comité de Sostenibilidad Contable, resultado que es auditado por la
Proyectos
Revisoría Fiscal de la Entidad, para presentar a la Junta Directiva de la ESE, actividades que se cumplen sin excepción.
Evidencia: Aplicativo en Excel, Política de Deterioro de Cartera, Actas del Comité de Sostenibilidad Contable y de Junta
Falta de controles para la Directiva, informe de la Revisoria fiscal.
recuperación de cartera por parte
del equipo directivo La auxiliar de financiera consolida el informe de ingresos y gastos por servicios y reporta a los Jefes de Procesos asistenciales,
quienes analizan la información, comparan tendencias y presentan informe de la utilidad o perdida del servicio en la
reunión mensual del Comité de Gestión y Desempeño-CIGyD, liderado por la Gerencia, desde donde se fijan acciones para
Gestión
lograr la sostenibilidad y rentabilidad de los servicios, acciones a las que se realiza seguimiento en las reuniones posteriores.
Planeación y No aplica
Adicionalmente la Jefe de Logistica, Financiera y Mercadeo y Ventas presentan analisis de los resultados financieros de la
Proyectos
Institución, con ejecución del plan de compras, racionalización en el uso de recursos, estrategias de gestión realizadas con
Deficit de recursos que no
Operación deficiente de la las aseguradoras, proveedores y entidades de control para la recuperación de cartera, control del gasto y alianzas
permiten alcanzar el punto empresa en la prestación de estratégicas. Evidencia: Actas y presentaciones en el CIGyD.
Gestión de equilibrio y generar un No contar con mecanismos de servicios, reprocesos, retrasos en
Gestión 71 flujo de caja positivo que le Estratégico La Gerencia anualmente contrata una poliza Multirriesgos para cubrir los eventos por factores naturales que ocasionen
Planeación y Financiero NO protección financiera frente a la atención, eventos de seguridad, 3 4 Extremo 1 2 Bajo Asumir No aplica
Planeación y perdidas de equipos o daños en infraestructura, y por perdidas por actos delictivos, notificandose en los casos en que se No aplica
Proyectos permita a la ESE garantizar eventos catastróficos o perdidas por cierre de servicios, demandas,
Proyectos insatisfacción de usuarios, cliente materializa el evento. Sin excepción, Evidencia: Poliza Multirriesgos.
su autosostenibilidad y el robo
interno y grupos de interes.
desarrollo que requiere. Desde Juridica se verifica antes de la firma del contrato, y 2 veces al año, que el 100% de los contratistas de prestación de
servicios y proveedores acrediten ante la institución, para el ejercicio de sus actividades asistenciales, y entrega de
No contar con mecanismos suministros e insumos que se encuentra cubierto por una póliza de responsabilidad civil y cumplimiento, con el fin de
Gestión
suficientes y efectivos para asegurar la cobertura del riesgo financiero ante el incumplimiento por el contratista o la ocasión de un daño a paciente que
Planeación y No aplica
garantizar la protección de la ESE lleve al reconocimiento por parte del hospital ante sanciones judiciales o conciliatorias que pueden afectar el equilibrio
Proyectos
frente a la contratacion con terceros. financiero de la ESE, repitiendo contra el asegurador de la poliza. En caso de detectarse incumplimiento o vencimiento de la
cobertura de la Poliza se requiere al supervisor para que gestiene el aporte o actualización de la misma y al contratista para
que la suministre. Evidencia; informe de auditoría y reportes por correo electrónico, carpetas de contratos con soportes.

Los supervisores de contratos asignados previa a la firma contractual, de manera mensual realiza comparativo entre lo
No contar con mecanismos facturado, los servicios prestados y los valores estipulados en el contrato, con el fin de autorizar el pago de acuerdo a las
Gestión
suficientes y efectivos para horas o servicios efectivamente prestadas en la Institución, así mismo de forma trimestral realiza seguimiento al
Planeación y No aplica
garantizar la protección de la ESE cumplimiento del objeto contractual reportando observaciones en el "formato trimestral de seguimiento a supervisión de
Proyectos
frente a la contratacion con terceros. contratos", y en caso de observaciones se retroalimenta al profesional. Evidencia: Autorización de pagos, Formato de
seguimiento trimestral, factura del prestador del servicio y cuadro de turno.
Reprocesos, uso ineficiente del
Deficiencia en el desarrollo Actualizar de manera sistemática la
recurso humano y tiempo, Acción: Definir desde la Planeación
del Modelo de Gestión de la "Planeación Táctica del Talento
Falta una planificación adecuada del perdidas financieras, Táctica del Recurso Humano, la
Gestión Gestión La Jefe de Talento Humano en conjunto con el jefe del proceso actualizan cada año y cuando así se requiera la "Planeación Humano" de manera que sea Guía y
Información y Gestión Seguridad recurso humano de acuerdo a las investigaciones disciplinarias, necesidad del talento humano
Planeación y Planeación y 72 Integridad NO 4 3 Alto Táctica del Talento Humano" de acuerdo a las necesidades y demanda del servicio, con el fin de dar respuesta a las sustento para los perfiles y 4 3 Alto Reducir
Documental que lleven a digital competencias, perfiles y sanciones, inoportunidad en la requerido y la reubicación del recurso
Proyectos Proyectos necesidades de los procesos y de la Institución. Evidencia: planeación tactica actualizada. competencias del recurso humano
incumplimientos potencialidades. entrega de informes a entes de actual de acuerdo a las
requerido y oriente las reubicación del
control, insatisfacción del cliente potencialidades.
normativos personal de acuerdo a potencialidades.
interno y/o externo
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control
El bacteriologo asignado al Servicio Transfusional diariamente verifica el stock contra los minimos y máximos previamente
establecidos, con el fin de garantizar la reposición y cantidades suficientes requeridas para dar respuesta oportuna a las
Servicio
solicitudes, en caso de faltantes se realiza el pedido a los proveedores con respuesta dentro del tiempo y disponibilidad de No aplica
Transfusional
los mismos, lo cual se puede hacer a cualquiera de los 2 proveedores o contactando a toda la red de sangre de Antioquia.
Complicación o Muerte de un
Registro de la verificación del stock, Listado de pedidos a proveedores, correo electrónico, reporte de disponibilidad al CRUE.
paciente, retraso en la
Cantidad insuficiente de continuidad e integridad en la
El bacteriólogo responsable del Servicio Transfusional el primer día hábil de cada mes verifica existencia de insumos T/ R71. Gestionar con el area
Falta de previsión tanto en las atención.
Gestión Servicios hemocomponentes e Evento específicos para el proceso transfuscional contra el stock previamente definido, en caso de faltantes realiza el pedido y lo financiera en forma oportuna y
73 Seguridad NO cantidades requeridas como en la Demandas, perdidas económicas, 3 4 Extremo 1 3 Moderado Reducir
Ambulatorios insumos para el despacho Centinela pasa para autorización al Bacteriólogo de enlace quien gestiona la autorización de estos con la Jefe del servicio y de acá al repetitiva la solicitud de pago de
solicitud oportuna del requerimiento sanciones.
oportuno Servicio farmacéutico para el despacho y reposición oportuna con el fin de contar con los insumos requeridos para la facturas al proveedor.
Deterioro de la imagen y
Servicio reputación Institucional. adecuada prestación del servicio. El pedido se puede dejar listo cuando se evidencia la falta de la lider en el día asignado
No aplica
Transfusional Reprocesos. para esta actividad. Una vez autorizado el pedido igualmente se notifica por correo al servicio farmacéutico para que
gestione el mismo oportunamente, así mismo se notifica telefónicament al proveedor para que este pendiente del pedido
con el fin de que vaya previendo el despacho del mismo. Una vez recibido el pedido por el Servicio Farmacéutico se traslada
en su totalidad al Servicio Transfusional donde almacenan. Registro de pedidos, registro de recepción de insumos, correo
electrónico, reporte en el sistema de información.

Falta de etica por parte
funcionario del servicio
Desde la gerencia se tiene definido y aprobado el Código de Ëtica e Integridad del Servidor Público, el cual se socializa por
cada lider de proceso a su equipo de trabajo y a traves de la estratégia de Plan Padrino, evaluando su conocimiento, así
del mismo desde la Oficina de Talento Humano se le entrega a todos los funcionarios nuevos el Manual de Funciones con el No aplica ya que depende de la etica
Compromiso del cumplimiento de este Código, se evalua la percepción de la aplicación de los principios y valores del funcionario
Institucionales a partir de la encuesta de percepción del cliente interno. Registro en actas de grupo primario, plan padrino,
formato firmado por el funcionario nuevo, el Codigo de Etica e Integridad.

1. Contar con un aplicativo en el Acción R72 No control78: Continuar

sistema de información que no permita fortaleciendo la socialización del
Pérdidas económicas,
Perdida por robo de modificar el inventario inicial a partir de Codigo de Etica e Integridad, Plan
reprocesamiento.
Laboratorio la recepción de nuevos insumos o Anticorrupción y Atención al
Gestión Servicios insumos o reactivos en el Sanción Investigación disciplinaria,
Clínico y 74 Corrupción SI 1 4 Alto reactivos, verificando en forma 1 4 Alto Reducir Ciudadano y la medición desde
Ambulatorios laboratorio para beneficio disciplinaria sanciones.
Patología quincenal el inventario fisico con el del Talento Humano del cumplimiento de
propio o de tercero Deterioro de la imagen El bacteriologo del area de quimica cada vez que se recepciona la entrega de pedido, verifica el inventario físico, luego
Falta de mecanismos que alerten al institucional sistema. éste código.
compara el contenido en la factura del proveedor coincida con la cantidad y caracteristicas solicitadas, según la lista de lo Acción R72 y Nro control 79: ver
momento de la extracción de 2. Verificar con el proveedor si se
solicitado, se actualiza el inventario que alimenta el stock, con el fin de registrar las nuevas cantidades. Cada vez que se acciones del control
insumos o reactivos de alto costo y cuenta con un reporte desde el
utiliza algun insumo o reactivo el bacteriologo lo descarga del inventario en un archivo en excel, con el fin de mantener
fácil de manipular. equipon donde se pueda extrartar el
actualizado el mismo. Cuando no coincide la información del stock fisico se modifica el inventario. Registro en excel.
numero de serie del reactivo o insumo
utilizado, fecha y las cantidades
utilizadas, con el fin de validar los
insumos o reactivos consumidos dentro
del servicio y los que pudieran no estar
registrados por olvido.

Reproceso, estancias hospitalarias Verificar desde el sistema de

Inoportunidad en la entrega
de resultados de examenes
remitidos ante la falta de
Laboratorio
Gestión Servicios
Clínico y 75 legalización de contrato o
Ambulatorios
Patología cumplimiento de las
condiciones en el mismo
por parte del Hospital.
prolongadas, glosa, perdida información las fechas de entrega de la
Falta de una adecuada planeación R73. Ver acción del control.
financiera. La Jefe del Servicio desde el procesos de supervisor del contrato con los proveedores externos, realiza para el mes de factura contra las fechas de pago y
para legalizar la contratación, y/o de R73. Acción preventiva: solicitar a
Retraso en toma de conducta y/o octubre los estudios previos donde manifiesta al área de Logística la necesidad y condiciones para los servicios de advirtir al area responsable de efectuar
Intervención - previsión de recursos financieros Sistemas de la Información el acceso
Legal NO Complicaciones en el manejo del 3 3 Alto laboratorio a ser remitidos, garantizando los tiempos para la selección y elaboración oportuna del contrato y su legalización. el mismo con el fin de evitar retrasos 3 3 Alto Reducir
Sanción para el reconocimiento y pago de los para observar las fechas de las
paciente Igualmente una vez el proveedor advierte del retraso en los pagos, la jefe del servicio advierte a financiera para el pago y en el pago mayores a 4 meses,
servicios facturados por el facturas y poder realizar el
Deterioro de la imagen del evitar la suspención del servicio. Correo electrónico, estudio previo, contrato legalizado. garantizando la oportunidad y
proveedor. seguimiento trimestral.
Hospital. continuidad en la entrega de resultados
Sanción. de los examenes remitidos.

El bacteriologo designado para el control de calidad analítica, anualmente define con el proveedor el cronograma de
mantenimiento, el cual cada 15 dias verifica el cumplimiento del cronograma de mantenimiento de los equipos en
Gestión
comodato, con el fin de garantizar el adecuado funcionamiento de los equipos, en caso de verificar incumplimiento lo
Servicios No aplica
Incumplimiento a la Sanciones, Demandas. reporta al proveedor responsable, quien de forma inmediata reprograma la fecha para el mantenimiento, de cada R74 y control 246: Coordinar con la
Ambulatorios
normatividad que rige a los Insatisfacción del cliente interno y mantenimiento se deja un reporte del mantenimiento que va anexa a la hoja de vida del equipo. Registro de cumplimiento especialista responsable del equipo
Gestión Servicios servicios ambulatorios Intervención - Incumplimiento al cronograma de externo. del cronograma del proveedor con observaciones, Hoja de vida del equipo. de urodinamia el cronograma de
76 Legal NO 3 4 Extremo 1 3 Moderado Reducir
Ambulatorios (laboratorio, consulta Sanción mantenimiento preventivo Reprocesos. mantenimiento preventivo y asignar
Retraso en los procesos de Los bacteriologos que recibe el turno, antes de iniciar las actividades del día, realizan diariamente el mantenimiento basico un responsable para el seguimiento
externa y ayudas de los equipos del laboratorio, uno semanal más detallado, y otro mensual más profundo con el fin de detectar posibles
Gestión atención del cumplimiento.
diagnósticas) fallas y garantizar el funcionamiento correcto y calidad de los resultados, en caso de detectar fallas se reporta al ingeniero
Servicios No aplica
del proveedor externo, quien da recomendaciones para la corrección, de no corregirse se programa visita inmediata.
Ambulatorios
Evidencia: registro en el mismo equipo, formato de mantenimiento de cada equipo, control de calidad, reporte de
novedades-daños en excel.

Las gestoras de seguridad de Gestión de la Calidad realizan mensualmente una rondas de seguridad a cada sede cubriendo
las 5 sedes, aplicando 4 listas de chaqueo, con evaluaciones de los eventos trazadores donde se evidencia la adherencia a las
Guias de enfermería, retroalimentando de manera inmediata al personal de la seda, igualmente con reporte mensual a la
Gestión Jefe de enfermeras quien socializa en grupos primarios, envia resultado por correo igualmente al coordinador de
Servicios odontologia, dependiendo del evento, su criticidad y repetitividad se formulan planes de mejora individual o por servicios, a No aplica
Ambulatorios los cuales se les hace seguimiento. Evidencia: correos electronicos, aplicativo e informe de las rondas, aplicativo de plan de
mejora, actas de grupo primario. Al detectarse un error se investiga y de poderse se corrigen las marcaciones o se descarta
la muestra si no se cuenta con la muestra de los 2 pacientes, o en casos de homónimos se vuelve a tomar muestra o se llama
al paciente ambulatorio para repetir la muestra. Evidencia:;
Las auxiliares de enfermeria de laboratorio antes de desplazarse a los servicios hospitalarios factura y genera la lista de
trabajo con los nombres de los pacientes para toma de muestras con sus respectivos stiker, al tomar la muestra marcan los
tubos con el nombre y 2 apellidos del paciente, y al entregarse al laboratorio pega el stiker al tuvo conservando visible la
Gestión identificación inicial en el tubo, y el bacteriologo al procesr las muestras verifica que la doble identificación en los tubos
Servicios coincidan. No aplica
Ambulatorios Incumplimiento en las barreras de Glosas, perdidas financieras. En los pacientes ambulatorios la auxiliar de facturación, luego de facturar imprime los stiker y los pegas a la orden física , el
seguridad definidas por la Entidad bacteriólo de enlace valida los estiker con la totalidad de exámenes ordenados, se pasa a la auxiliar quien valida la
Secuelas fisicas o psicológicas leve
información del paciente para tomar la muestra, con el fin de evitar tomas de muestras erradas, o error en el registro de los
Incremento en la posibilidad o grave en el paciente, deterioro
resultado al paciente incorrecto.
del estado de salud que pueden
de que se presente un Para el paciente Hospitalizado, el personal de enfermeria de piso garantiza se cumplan las condiciones de preparación de
Gestión Servicios Evento Adverso llevar hasta la muerte.
Ambulatorios
77 evento de seguridad Seguridad
prevenible
NO
Estrés laboras, reprocesos.
3 3 Alto acuerdo a los "protocolos para procedimientos", desde la unidad de ayudas diagnósticas la Auxiliar de Enfermería de 2 3 Moderado Asumir No aplica
durante el proceso de Insatisfacción del cliente interno y procedimientos diagnósticos, todos los dias a las 7 am, llaman a cada servicio y confirma se hayan cumplido las condiciones
atención externo y grupos de interés. de preparación, así mismo cuando el paciente ingresa a la unidad se reconfirma los datos completos e información dada
Deterioro de la confianza e sobre el procedimiento a realizar, con el fin de evitar procedimiento errado o en el paciente errado; de detectarse errores
Gestión imagen institucional. se confirma en la historia clinica y con el piso la orden del procedimiento con la justificación clinica que justifica el
Servicios procedimiento. El especialista al detectar una orden errada, solicita cambiar la misma. No aplica
Ambulatorios Paciente ambulatorio, desde la asignación de la cita, las auxiliares encargadas le envian al correo electrónico o le dictan
telefónicamente la preparación requerida, en caso de no entender el paciente se pasa la llamada al servicio; 12 horas antes
de la hora del procedimiento se llama a confirma con el paciente las condiciones para realizar el procedimiento y la
asistencia a la cita; al momento de realizar el procedimiento se confirma la identidad y procedimiento del paciente que se
realiza a través de las listas de chequeo para cada procedimientos. Evidencia: Lista de chequeo en la Historia clinica, registro
de confirmación de la llamada.

El oncologo y hematoncólogo al momento de ordenar un medicamento, clasificado como de riesgo para una reacción
alergica, simultaneamente ordena la premedicación completa buscando previnir la reacción alergica en el paciente, con la
Gestión Falta de adherencia a guias y orden el personal de enfermeria inician el Plan de Tratamiento administrando los medicamentos ordenados y luego el
Servicios protocolos por parte del personal del medicamento oncológico que de acuerdo al numero de dosis que lleve el paciente se regula la velocidad de administración. No aplica
Ambulatorios servicio En caso de detectarse algun sintoma que indique el inicio de la reacción alergica al medicamente se activa el protocolo de
reaación inmediata de hipersensibilidad para lo cual cuentan con un kit de reacción en el servicio, garantizando la reposición
de los consumidos. Envidencia: historia clinica electronica.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control

Estancias prolongadas, perdidas

Inoportunidad en la Las auxiliares de enfermería de ayudas diagnósticas diariamente descargan la informaicón de los pacientes que estan
financieras.
realización de ayudas autorizados para los procedimientos , con esta información se confirman a través de llamada a los servicios verificando el
Secuelas fisicas o psicológicas leve Acción R119- control-192 Revisar con
diagnosticas o cumplimiento de la preparación del paciente y de acuerdo a la priorización de los tiempos de la orden, edad del paciente,
Inadecuada preparación del paciente o grave en el paciente, deterioro el tercero la consecución de otro
Gestión Cambios en el ERP, se van solicitando con los camilleros a los pacientes que cumplen, dejando registro en la historia clinica y en el
Gestión Servicios procedimientos que o no contar con requisitos para dar del estado de salud especialista para dar respuesta mas
Servicios 78 Operativa Interacción de NO 4 3 Alto cuaderno de descargue, de no cumplirse condiciones se cancela el procedimiento. No aplica 4 3 Alto Reducir
Ambulatorios garanticen la continuidad en respuesta oportuna para realizar las Estrés laboras, reprocesos. oportuna a la realización de
Ambulatorios los procesos Al requerirse el procedimiento con anestesia general se verifica con el personal de enfermeria de piso, la responsable de
la atención del paciente por ayudas diagnósticas Insatisfacción del cliente interno y procedimientos de ayudas
agenda de cirugia y la de ayudas diagnósticas la disponibilidad de tiempo, isnusmos, anestesiologo y autorizaciones, para
externo y grupos de interés. diagnósticas.
parte del medico y personal programar y la responsable de agenda de cirugia notifica a los pisos la programación quirurgica del paciente. Evidencia:
Deterioro de la confianza e
de enfermeria del servicio Historia clinica, agenda de programación de cirugía.
imagen institucional.

De forma semanal la Jefe de enfermeras del servicio de Quimioterapia y Ayudas Diagnosticas y bacteriologo Lider realizan el
pedido de insumos para reponer los stock establecidos en el área, el cual compara con los maximos y mínimos y existencia
Gestión
Falta de control de costos y gastos fisica en inventario, realiza validación y ajustes y lo carga en el Sistema de Información, donde son validados por la jefe del
Servicios No aplica
directos e indirectos del servicios servicio; el pedido es recepcionado por el servicio farmacéutico para su despacho con el fin reponer los insumos con base a
Ambulatorios
la realidad y necesidad del servicio, evitando despedicio de insumos, posibilidad de robo y controlar los gastos en insumos
administrativos como los asistenciales. Evidencia: Reporte autorización de insumos.

Inadecuada organización y
Gestión En ayudas diagnósticas se realiza confirmación de las agendas, con servicio organizado, la enfermera Jefe con el fin de
distribución del recurso humano
Servicios compensar horas toma la decisión de autorizar la salida antes de cumplirse la jornada laboral, controlando así la necesidad No aplica acción
para cubrir y dar respuesta a las
Ambulatorios de otro personal y el pago de horas extras, Evidencia: Cuadro de turnos ajustado.
necesidades del servicio

La Jefe del Servicio de manera mensual realiza comparativo entre lo facturado y lo laborado según cuadro de turnos y los
Glosas, Pérdidas financieras, valores estipulados en el contrato, con el fin de autorizar el pago de acuerdo a las horas efectivamente prestadas en la
Gestión alta de supervisión en el objeto
Insatisfacción de los grupos de Institución, así mismo de forma trimestral realiza seguimiento al cumplimiento del objeto contractual, a los saldos del valor
Servicios contractual, costo y pago definido en No aplica
interés, alteración en la prestación contratado para solicitar adiciones oportunas, reportando observaciones en el formato trimestral de seguimiento a
Ambulatorios los contratos a supervisarse
del servicio. Pérdida de confianza supervisión de contratos, y en caso de observaciones se retroalimenta al profesional. Evidencia: Autorización de pagos, Acción R121-Causa316- Validar costos
Resultados en los objetivos
en la entidad. Formato de seguimiento trimestral, factura del prestador del servicio y cuadro de turno, aplicativo en excel. de servicios o insumos por parte de
Gestión Servicios del servicio y metas
79 Estratégico Financiero NO Falta de rentabilidad del proceso 4 3 Alto 3 3 Alto Reducir proveedores externos y realizar los
Ambulatorios financieras que no cumplen de atención. cambios pertinentes con el fin de
con lo planeado. La Jefe del Servicio realiza en conjunto con Gestión de la Calidad la autoevaluación anual del cumplimiento de los requisitos
Sanciones disciplinarias por disminuir costos de los mismos.
Falta de gestión en los requisitos de normatividad de habilitación, gestionando los requerimientos, hallazgos y planes de mejora recomendados desde
Gestión incumplimiento de lineamientos
normativos (habilitación, Gestión de la Calidad, con los lideres de otros procesos o en las acciones propias del servicio, con el fin de disminuir el riesgo
Servicios en la contratación. No aplica
sismorresistencia) que aplican al de incumplimiento, mejorar las condiciones en infraestructura, dotación, procesos y procedimientos y competencias
Ambulatorios Reprocesos
servicio exigidas para el recurso humano del las Unidades. Evidencia: Calificación de autoevaluación, reporte de hallazgos y planes
de mejoramiento, correos electrónicos

Tanto la Jefe del Servicio como la Enfermera Jefe, Bacteriologo lider, definen junto con Talento Humano las necesidades de
personal del servicio, los perfiles y competencias que van acorde a la normatividad de los servidores públicos y necesidades
del servicio, participan en todos los procesos de selección del personal requerido en el areas, entrenando en manejo de
equipos y procesos específicos de las unidades, así como en las actualizaciones y capacitaciones en temas requidos por el
Falta de Gestión con el Talento area de Talento Humano, y adecuada prestación de los servicios de salud. Se participa junto con la lider del SGSST en la
Gestión
Humano del servicios en el proceso investigación, analisis, formulación y cumplimiento de los planes de mejora para prevenir los accidentes laborales y
Servicios No aplica
de capacitación, entrenamiento, enfermedad ocupacional. Se evalua al personal del servicio cada año de acuerdo a la metodologia definida desde TH, con
Ambulatorios
Salud Ocupacional y clima laboral formulación de compromisos y planes de mejora cuando se detectan desviaciones en las funciones por parte del
funcionario. Con seguimiento mensual al cumplimiento en los turnos y horas contratas con contratistas con el fin del
efectivo y oportuno reconocimiento de las horas laboradas, y se realizan actividades que contribuyan a mejorar el clima
laboral. Evidencia: Planeación tactica del TH, proceso de selección, capacitaciones realizadas con actas de reuniones,
evaluaciones, compromisos y seguimientos en hoja de vida, y pago de nomina, participación en campañas.

El Jefe de control de calidad de gases medicinales- Servicio Farmaceutico verifica el cumplimiento del cronograma anual del
mantenimiento preventivo del compresor, sus componentes y sistema de soporte, y el proveedor de gases medicinales a
traves de diferentes parametos realizan la calificación de Instalaciones y equipos y validación del sistema informático y
proceso de producción, que se realice cada 3 años. Se envia correo electrónico al área de Ambiente Físico y Medio
Central de Falta de controles para el Ambiente para la actividad programada con el fin de que se ejecute dentro de los tiempos establecidos; de no realizarse la
Mezclas y mantenimiento preventivo y actividad dentro del mes establecido se reporta nuevamente y se acuerda una nueva fecha dentro de maximo el seguiente
No aplica
Producción de funcionamiento del Compresor y sus mes, sin que sobrepase el año a partir de la ultima actividad realizada. Ya que el compresor cuenta con sistema de
Aire medicinal componentes alternancia automático y manual para el cambio de la línea de producción que permite continuar operando, lo cual se
detecta por Ambiente fisico en el proceso de producción. Evidencia: correo electrónico, programa de mantenimiento y
control de calidad de Gases medicinales, registro en formato de liberación de lotes.
Desde ambiente fisico y medio ambiente se realiza auditoría a los proveedores sobre cumplimiento de requisitos normativos
y en lo relacionado al personal.

1) La Química de control de calidad del aire medicinal semanalmente asigna en el "Formato de liberación y control de
especificacions de Aire Medicinal" según instructivo, un numero de lote, previa verificación del cumplimiento de las
condiciones definidas en la lista de chequeo que cumple Ambiente Fisico, registra numero y verifica en el medidor los
controles iniciales del lote, e inicia producción. Los controles iniciales son verificados por la Jefe del Servicio Farmacéutico-
"Directora Técnico". Durante los 7 dias de producción del lote, se generan reportes automaticos cada 90 segundos del
registrador de datos que son analizados y se registra el promedio diario de estos, en el formato descrito, así como las
Central de NO
Falta de controles para la calidad de desviaciones que generan alarmas que son reportadas automaticamente a los correos electrónicos de los responsables del
Mezclas y Deterioro de la salud del paciente,
la producción de los medicamentos control. A los 7 días de creado el lote se realizan controles finales tanto en el punto de ubicación del compresor como en uno No aplica
Producción de Suministrar aire medicinal demandas, insatisfacción de los
de la central de Gases de los puntos de uso, verificando si se cumplen las especificaciones de calidad definidas en la lista de chequeo, con el fin de
Aire medicinal pacientes, clientes y grupos de
contaminado o sin las liberar la producción; de no cumplirse los controles iniciales o las especificaciones suspende la produccíón, reporta a Ambite
Gestión Servicio Evento Adverso interes, incumplimientos
Farmacéutico
80 condiciones o cantidades Seguridad
prevenible normativos, sanciones, perdidas
2 3 Moderado físico y activa plan de contingencias (cinlindros de aire medicinal con los que cuenta la central de gases), activa la 2 2 Bajo Asumir No aplica
requeridad para la atención farmacovigilancia del lote en producción, con el fin de identifica si se presentaron aventos de seguridad durante la
financieras. Deterioro de la
producción. Evidencia: Formato descrito, registrador de datos automatico-informe en pdf del dato y desviaciones.
del paciente. imagen, credibilidad y reputación
2) Se cuenta con tablero de alarmas de gases medicinales visual y sonora, ubicandos en los servicios de Urgencias y Area de
de la Institución.
Mantenimiento, indicando la alteración de una variable de producción y la activación del Plan de Contingencias.

De acuerdo al Plan de capacitaciones definido para el Servicio Farmacéutico y al Programa de entrenamiento anual para el
personal que ingresa nuevo y al permanente se realiza una evaluación teórico y práctico de forma anual a todo el personal
del servicio, por parte de la Jefe de producción a cargo de Ambiente fisico y medio ambiente (a operarios de control de
Central de
Falta de adherencia a los procesos y producción) y la quimica de control de calidad o suplentes (personal del serv Farmacéutico) así como por la Jefe del Servicio,
Mezclas y
procedimiento e Instructivos del con el fin de determinar la adherencia a los procesos y procedimientos relacionado a gases medicinales, así como a la No aplica
Producción de
servicio aplicación de los formatos según instructivos. En caso de obtener una calificación por debajo de 4 (80%) se direcciona al
Aire medicinal
funcionario para reentrenamiento o realización de la capacitación específica del servicio. Evidencia, Planes, Programa, listas
de asistencia, registro de entrenamiento, evaluaciones escritas de capacitación y resultado de la evaluación práctica de la
adherencia.

La Jefe del Servicio o su delegada- quimica de control de calidad o la Jefe de Producción a cargo de la Jefe de Ambiente fisico
Central de y Medio Ambiente, de acuerdo al proceso a verificarse, realiza autoinspección de 2 tipos, una programada anual y otra a
Falta de adherencia a los procesos y
Mezclas y necesidad (por requerimientos, hallazgos de auditoría de calidad, o auditorias externas), a los procesos relacionados con la
procedimiento e Instructivos del No aplica
Producción de producción de aire medicinal, identificando el cumplimiento de los procesos y procedimientos, así como las condiciones de
servicio
Aire medicinal las instalaciones y equipos y ante algun hallazgos ejecuta correctivos e implementa acciones o planes de mejora, y socializa
con el equipo de trabajo de Gases Medicinales
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control
El químico farmacéutico de control de calidad de la Central de Mezclas, mensualmente verifica las fechas de programación
de los mantenimientos preventivos, calificaciones y validaciones de los equipos crítico de la Central, y recuerda por correo
Central de
electrónico al área de Ambiente Físico y Medio Ambiente la actividad programada con el fin de que se ejecute dentro de los
Mezclas y
tiempos establecidos; de no realizarse el mantenimiento dentro del mes establecido se reporta nuevamente y se acuerda No aplica
Producción de
una nueva fecha dentro de maximo el seguiente mes, sin que sobrepase el año a partir de la ultima actividad realizada. ya
Aire medicinal
que a partir de las alarmas se puede continuar operando. Evidencia: correo electrónico, programa de mantenimiento y
control de calidad de la central de mezclas.

Los químicos farmacéuticos de la Central de Mezclas, verifica diariamente antes de empezar producción el reporte del
Deterioro de la salud del paciente, medidor de diferenciales de presión y lo registra en el formato fisico, graficando los rangos de tolerancia, al detectar la
demandas, insatisfacción de los desviación, verifica condiciones que lleven a alterar éste, corrigiendo inmediatamente y verifica reporte del medidor, si
Central de Falta de controles para el pacientes, clientes y grupos de continua fuera del rango de tolerancia notifica a mantenimiento para la corrección.
Mezclas y mantenimiento preventivo y interes, incumplimientos Igualmente cuentan con una alarma instalada que se activa automaticamente ante una alteración en el flujo o presión del
No aplica
Producción de funcionamiento de equipos críticos y normativos, sanciones, perdidas aire del sistema de ventilación en la Central, una vez los quimicos detectan la alarma sonora y visual, solicitan revisión
Aire medicinal sistema de ventilación financieras. Deterioro de la inmediata por parte de Ambiente fisico y Medio Ambiente quienes solucionan o determinan la necesidad de notificar al
imagen, credibilidad y reputación proveedor del sistema de aire esperando respuesta en un tiempo menor a 2 horas. De no poderse dar solución se para la
de la Institución. producción y activan plan de contingencias para garantizar suministro de los medicamentos a los servicios asistenciales.
Evidencia: alarma instalada, registro fisico de las presiones diferenciales.

El químico farmacéutico de la central de mezclas, antes y al final de la producción verifica el funcionamiento correcto de la
presión diferencial de la cabina de acuerdo al reporte en el medidor, registrando los datos en un aplicativo fisico con el fin de
Central de
validar que se encuentre dentro del rango de tolerancia, de estar fuera de los rangos verifica condiciones en la cabina y
Mezclas y
corrige inmediatamente, de continuar la medición se notifica a Ambiente fisico y medio ambiente, para su corrección, de no No aplica
Producción de
poderse solucionar por ellos, se reporta al proveedor para respuesta y se activa plan de contingencia con el fin de garantizar
Aire medicinal
el despacho de los medicamentos a los servicios asistenciales con las condiciones de seguridad y calidad requeridos.
Evidencia: registro fisico, medidores, ticket o correo electrónico.

Controles Microbiologicos: El químico farmacéutico de Control de Calidad, define el programa de actividades mensuales
para el proveedor de controles microbiológicos con el fin de dar cumplimiento al cronograma de controles microbiológicos
para ambientes y superficies, técnica aseptica y el de Producto terminado, definido por la Jefe del Servicio Farmacéutico,
posteriormente verifica el cumplimiento de las actividades ejecutadas por el proveedor y revisa el informe final como
resultado de la verificación realizado por éste, dectectando el cumplimiento de calidad según resultados que van de
Entregar a los servicios acuerdo a los rangos permitidos de las codiciones de limpieza de aire, la asepsia del personal para la producción, y calidad
Central de mezclas parenterales microbiológica del producto, con seguimiento al comportamiento y análisis según la farmacopea americana (standares de
Acción de mejora-R123-Causa 322:
Mezclas y alteradas o contaminadas calidad en la producción), para lo cual se tienen definidos rangos por debajo de los limites permitidos por ésta guia, con el
No aplica Gestionar con Ambiente Fisico y
Gestión Servicio Producción de Evento fin de generar alarmas y acciones antes de incumplirse los rangos; en caso de desviaciones detectadas en el informe se
Farmacéutico Aire medicinal
81 que al suministrarsen Seguridad
Centinela
NO 3 4 Extremo 1 3 Moderado Reducir Medio Ambiente el cumplimiento de
activa las acciones de farmacovigilancia definidas, con el fin de identificar pacientes con reporte de eventos que puedan
alteran la salud del paciente los mantenimientos preventivos y el
estar relacionadas con estos hallazgos, con reporte al ente de vigilancia y control; y retirar los productos entregados a los
programa de calificación y validación.
o no producen el resultado servicios que aun esten en existencia, reportan al area de Ambiente fisico para revisión inmediata de aire y equipos, activar
Deterioro de la salud del paciente,
esperado. demandas, insatisfacción de los
plan de contingencia para el suminitro de las mezclas. Se solicita muestreo microbiologico adicional y continuo por parte del
proveedor hasta obtener resultados negativos. Evidencias: cronograma, programa, informes del proveedor, análisis de
pacientes, clientes y grupos de
Falta de controles para la calidad de resultados en aplicativo en excel, reporte a mantenimiento, informe de farmacovigilancia, reporte al ente de control,
interes, incumplimientos
la producción de los medicamentos seguimiento a las desviaciones en excel, analisis de causa, analisis eventos de seguridad.
normativos, sanciones, perdidas
de la central
financieras. Deterioro de la
imagen, credibilidad y reputación Controles de Calidad en el proceso de producción: El quimicos de producción de la central diariamente antes de la
de la Institución. producción verifica según lista de chequeo las condiciones de instalaciones y equipos, así mismo al recibir la orden medica
verifica la pertinencia, prescripción y adherencia criterios de prescripción dados por la ESE, con el fin de dectectar
cumplimientos o reportar novedades al medico y jefe de enfermeria para ajuste de la orden, ingresando la información de la
misma a un aplicativo en excel desde donde se generan automaticamente el Plan de Producción y la etiqueta por paciente.
Central de Plan que es verificado y validada al 100% por la quimica de de control de calidad, quien al detectar errores reporta a la
Mezclas y quimica de producción para su corrección, y una vez ajustado y validado prepara y organiza los insumos para la desinfección
No aplica
Producción de según tiempos de estabilización de los medicamentos dejando registro de esto ; se prepara para ingreso cumpliendo las
Aire medicinal medidas de seguridad y asepsia, y se ingresan los insumos a la cnetral para producción por paciente y de forma individual;
entregando los mismos a la auxiliar de farmacia de producción quien valida cantidades y condiciones según lista de chequeo,
registrando hora de salidad en el mismo con el fin de garantizar estabilidad del producto hasta su adminsitración al paciente
por parte del personal asistencial en hospitalización; se empaca y entrega a la quimica de control de calidad quien
nuevamente validad con la lista de chequeo las condiciones del producto, se termosella y envian. Evidencia: registros
descritos.

De acuerdo al Plan de capacitaciones definido para el Servicio Farmacéutico y al Programa de entrenamiento anual para el
personal que ingresa nuevo y al permanente se realiza una evaluación teórico y práctico de forma anual a todo el personal
Central de
del servicio, por parte de las quimicas de producción y quimica de control de calidad, así como por la Jefe del Servio, con el
Mezclas y
Deterioro de la salud del paciente, fin de determinar la adherencia a los procesos y procedimientos de la Central de Mezclas, así como a la aplicación de los No aplica
Producción de
demandas, insatisfacción de los formatos según instructivos. En caso de obtener una calificación por debajo de 4 (80%) se direcciona al funcionario para
Aire medicinal
pacientes, clientes y grupos de reentrenamiento o realización de la capacitación específica del servicio. Evidencia, Planes, Programa, listas de asistencia,
Falta de adherencia a los procesos y
interes, incumplimientos registro de entrenamiento, evaluaciones escritas de capacitación y resultado de la evaluación práctica de la adherencia.
procedimiento e Instructivos del
normativos, sanciones, perdidas
servicio
financieras. Deterioro de la
imagen, credibilidad y reputación La Jefe del Servicio o su delegada- quimica de control de calidad o de Producción de acuerdo al proceso a verificarse, realiza
Central de
de la Institución. autoinspección de 2 tipos, una programada anual y otra a necesidad (por requerimientos, hallazgos de auditoría de calidad,
Mezclas y
o auditorias externas), a los procesos relacionados con la producción identificando el cumplimiento de los procesos y No aplica
Producción de
procedimientos, así como las condiciones de las instalaciones y equipos y ante algun hallazgos ejecuta correctivos e
Aire medicinal
implementa acciones o planes de mejora, y socializa con el equipo de trabajo de la central de mezclas.

La Jefe del Servicio realiza en conjunto con Gestión de la Calidad en la autoevaluación anual del cumplimiento de los
requisitos de normatividad de habilitación y Certificación en BPM de Gases y BPE en la Central de Mezclas, gestionando los
Gestión
requerimientos, hallazgos y planes de mejora recomendados desde Gestión de la Calidad, con los lideres de otros procesos
Servicio No aplica
o en las acciones propias del servicio, con el fin de disminuir el riesgo de incumplimiento, mejorar las condiciones en
Farmacéutico
infraestructura, dotación, procesos y procedimientos y competencias exigidas para el recurso humano del las Unidades.
Falta de gestión en los requisitos
Evidencia: Calificación de autoevaluación, reporte de hallazgos y planes de mejoramiento, correos electrónicos
normativos en habilitación y
Certificación, así como en el reporte
a los entes de control, que aplican al El Jefe del Servicio Farmacéutico, realiza programación de los reportes normativos, en agenda digital para que se generen
servicio recordatorios para garantizar la oportunidad del envio de la información y en agenda fisica verificable cada mes. El
Gestión Glosas, Pérdidas financieras, responsable de cada uno de los reportes normativos, envía soporte de envío y/o confirmación de recepción del reporte,
Servicio Insatisfacción de los grupos de para seguimiento del cumplimiento de cronogramas de acuerdo a las fechas establecidad por norma por parte del Jefe del No aplica
Incumplimiento de los interés, alteración en la prestación
Farmacéutico Servicio Farmacéutico, y con notificación al Jefe de Control Interno. De no enviarse el reporte se retroalimenta al
objetivos del servicio y del servicio. Pérdida de confianza
Calidad en la responsable, se reporta a la entidad y se genera plan de mejora. Evidencia: correos electronicos, aplicativo de seguimiento
Gestión Servicio metas organizacionales en la entidad.
82 Estratégico prestación del NO 2 3 Moderado de la OCI, pagina web de PISIs. 2 2 Bajo Asumir No aplica
Farmacéutico respecto a lo planeado y Falta de rentabilidad del proceso
servicio
requerimientos de los de atención.
Sanciones disciplinarias por La Jefe del Servicio define junto con Talento Humano las necesidades de personal del servicio, los perfiles y competencias
organos de control.
incumplimiento de lineamientos, que van acorde a la normatividad de los servidores públicos y necesidades del servicio, participan en todos los procesos de
Reprocesos selección del personal requerido en el areas, entrenando en manejo de equipos y procesos del servicio Farmacéutico y
especifico de acuerdo a la función o área donde se desempaña, así como en las actualizaciones y capacitaciones en temas
Falta de Gestión con el Talento requidos por el area de Talento Humano, y para la adecuada gestión en el servicio. Se participa junto con la lider del SGSST
Gestión
Humano del servicios en el proceso en la investigación, análisis, formulación y cumplimiento de acciones para prevenir accidentes laborales y enfermedad
Servicio No aplica
de capacitación, entrenamiento, ocupacional. Se evalua al personal del servicio cada año de acuerdo a la metodologia definida desde TH, con formulación de
Farmacéutico
Salud Ocupacional y clima laboral compromisos y planes de mejora cuando se detectan desviaciones en las funciones por parte del funcionario. Con
seguimiento mensual al cumplimiento en los turnos con el fin del efectivo y oportuno reconocimiento de las horas
laboradas, y se realizan actividades que contribuyan a mejorar el clima laboral. Evidencia: Planeación tactica del TH, proceso
de selección, capacitaciones realizadas con actas de reuniones, evaluaciones, compromisos y seguimientos en hoja de vida, y
pago de nomina, participación en campañas.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control

La regente y auxiliar del servicio asignados validan la solicitud de reposiciones que realiza los funcionarios del proceso de
logistica a partir del seguimiento a consumos, y ajustan las cantidades de acuerdo con perfil farmacoterapéutico, reporte de
Gestión de No se tienen herramientas
faltantes por proveedor interno y movimiento interno de despachos en el servicio, evitando errores cuando no esta
Medicamentos automatizadas para que el proceso sea
actualizada la información en el sistema y con el fin de ajustarse aún mas a la realidad de las necesidades del servicio; se
e Insumos confiable y pierda la subjetividad en las
envia listado validado al analista de compras quien realiza el documento "Solicitud a Compras" en el sistema de información
Asistenciales cantidades a reponer.
y se generan las ordenes de compras en lote según Plan de Adquisiones. En caso de solicitarse por encima de los promedios
Faltantes ante la falta de controles sugeridos se debe justificar la diferencia. Evidencia: aplicativo de excel diligenciado, correo electrónico y solicitud a compras,
automatizados y fisico de los
inventarios
Se distribuyen por grupos de trabajo los diferentes grupos de medicamentos e insumos para el seguimiento mensual de las
Gestión de cantidades fisicas vs lo reportado por el sistema de información con el fin de validar la consistencia en la información del Acción R145- causa 378- Realizar
Medicamentos Sistema, reportando el resultado y el analisis de las posibles causas de las inconsistencias encontradas al lider de inventarios referenciaciones con entidades que
Inefectividad del tratamiento en el No aplica acción- sigue detectivo cuenten con controles automatizados
e Insumos Inoportunidad en la entrega del servicio, quien consolida y verifica las transacciones en el sistema de información y reportar al responsable de realizar el
Asistenciales paciente- evento de inseguridad, ajuste o activar las acciones para identificar las causas, bien desde Gestión Logistica o Servicio Farmacéutico. Evidencia: de los inventarios.
a los servicios asistenciales
Gestión Servicio Evento Adverso insatisfacción del cliente interno o reportes mensuales de inventario, consolidados, ajustes realizados y correos electrónicos. Acción R145- causa 379- Realizar
83 de medicamentos, insumos Seguridad NO 5 4 Extremo 4 4 Extremo Reducir
Farmacéutico prevenible externos, glosas por estancias verificación de la adherencia al
y dispositivos o entregas inactivas, perdidas financieras, proceso y procedimiento en
incompletas de éstos. deteriora la imagen Institucional La regente de farmacia asignada para inicios, de 7 a 7 ingresa de forma permanente a todas las historias clinicas dispensación desde el servicio
identificando ordenes nuevas y programa despachos de acuerdo a la priorización, con el fin de enviar en forma inmediata o farmacéutico tomando correctivos
en rondas de cada 2 horas según Acuerdo de Servicios con Hospitalización. oportunos.
Para las entregas de insumos y medicamentos por los servicios para dar continuidad en el tratamiento, las regentes
asignadas por servicios de hospitalización verifican la continuidad para las siguientes 24 horas de acuerdo a la orden médica
Gestión de Falta de adherencia al proceso y
y la solicitud de insumos por paciente que viaja de forma automatizada al Servicio Farmacéutico, registra en el perfil
Medicamentos procedimiento en la distribución de
farmacoterapéutico y factura en el sistema de información, con esta información la auxiliar del servicio alista los despachos y No aplica
e Insumos medicamentos en dosis unitaria por
entrega de acuerdo a los sercivicios asistenciales asignados, con el fin de reponer los medicamentos e insumos para 24
Asistenciales paciente
horas. De no programar en forma completa, es detectado por la enfermera del piso al recibir el pedido, solucionando en
forma inmediata el faltante si se cuenta con el.
En caso de requerir algo urgente se reporta por radiotelefonos que se tienen en las satelites, proveedor interno, patinadores
del servicio farmacéutico. Evidencia: perfil farmacoterapéutico, cargos a pacientes en el Sist de información, firma de
recibido de los inicios y completos, registros fisicos de los pendientes en hospitalización.

El auxiliar de compras de Gestión Logística cada vez que realiza la recepción administrativa valida la cantidad solicitada y
facturada contra lo entregado fisicamente por el proveedor, en caso de inconsistencia genera un reporte de novedad en la
recepción admon, de solucionarse éste se registra y recibe el pedido, de no poder dar solución se devuelve el pedido hasta
Gestión de cumplir condiciones administrativas, con el fin de garantizar la aceptación del pedido en las condiciones y cantidades
Medicamentos requeridas por la entidad; hace entrega al Servicio Farmacéutico para la recepción técnica por parte del auxiliar de farmacia
No aplica
e Insumos asignado por cuadro de turno, verifica condiciones fisicas, y registros normativos en el producto así como cantidades fisicas
Asistenciales contra lo facturado, con el fin de garantizar ingreso de insumos, dispositivos y medicamentos en las condiciones de
seguridad para el paciente y en las cantidades requeridas, de encontrar inconsistencia se registra en el acta de recepción
técnica y reporta al area de gestión logistica para tramitar solución con el proveedor, notifica por correo electronico a Jefe
de Logistica y del Servicio Farmacéutico.

Se delega a una regente de farmacia para la custodia de los inventario de los productos de alto costo, los cuales se
Falta de adherencia a los procesos y encuentran en bodega interna delimitada fisicamente dentro de la Central del Servicio Farmaceutico, cuento con vigilancia
procedimientos de recepción, por camaras con registro desde la central de monitoreo, se realiza conteo de inventarios en forma semanal a éstos insumos
Gestión de almacenamiento y control de por la auxiliar de farmacia asignada por cuadro de turnos, en caso de faltantes o sobrantes verifica el movimiento de
Medicamentos inventarios inventario de la semana identificando causales y de ser posible ajuste y retroalimentar al responsable, con reporte de
No aplica
e Insumos informe a la Jefe del Servicio. Evidencia: cuadro de turnos, reporte de inventario, central de monitoreo, correo electrónico.
Asistenciales Para el despacho de insumos y medicamentos de alto costo a paciente, la auxiliar carga en el sistema de infomación y la
quimica del servicio verifica al finalizar el día lo cargado vs lo entregado con el fin de validar el movimiento correcto de los
inventarios del día con correcciones inmediatas si hubo error en digitación, retroalimentación a la auxiliar de forma
inmediata o reporte a la Jefe del servicio para las medidas pertinentes. Evidencia: plan de mejoramiento, correo electrónico. Accion de mejora: R146- causa 380:
establecer a los proveedores tiempos
Perdidas de medicamentos, de respuesta cuando se notifica
Pérdidas económicas, sanciones, Se distribuyen por grupos de trabajo los diferentes grupos de medicamentos e insumos para el seguimiento mensual de las novedades en la recepción.
Gestión Servicio Gestión de dispositivos e insumos Sanción investigación disciplinarias, cantidades fisicas vs lo reportado por el sistema de información con el fin de validar la consistencia en la información del
84 Corrupción SI 2 4 Alto 1 4 Alto Reducir Acción de mejora: R146, causa-382:
Farmacéutico Medicamentos asistenciales en las Bodegas disciplinaria deterioro de la imagen del Sistema, reportando el resultado y el analisis de las posibles causas de las inconsistencias encontradas al lider de inventarios
No aplica, sigue como detectivo Continuar socializando por diferentes
e Insumos del Servicio Farmacéutico. servicio, estrés laboral. del servicio, quien consolida y verifica las transacciones en el sistema de información y reportar al responsable de realizar el estrategias los principio y valores
Asistenciales ajuste o activar las acciones para identificar las causas, bien desde Gestión Logistica o Servicio Farmacéutico. Evidencia: definidos en el Código de Ética e
reportes mensuales de inventario, consolidados, ajustes realizados y correos electrónicos. Integridad.

Se distribuyen por grupos de trabajo los diferentes grupos de medicamentos e insumos para el seguimiento mensual de las
fechas de vencimiento y el estado fisico de los productos, rotulando con color rojo los productos con fechas de vencimiento
inferior a 7 meses, con el fin de generar una alerta visual para priorizar la dispensación del producto antes de su vencimiento
Gestión de
Falta de controles de las fechas de y reportar al responsable de gestionar los vencimientos, y dar un rapido movimento entre los servicios, notificar a gestión
Medicamentos
vencimiento y condiciones de Logistica para devolución o cambio con el proveedor de acuerdo a la politica de devoluciones del proveedor y cambio entre No aplica
e Insumos
almacenamiento IPS. Al encontrar vencimientos o deterioro se saca de inventarios con la justificación, disposición final adecuada y con
Asistenciales
seguimiento por la Jefe del Servicio y formulación de planes de mejora, informe al Comité Institucional de Gestión y
Desempeño. Evidencia: reportes mensuales de vencimiento, consolidados, salidas de inventario, actas de disposición final,
indicador de perdidas en valor y cantidad de inventario y correos electrónicos.

Se fija desde la Gerencia los principíos y valores a cumplirse por el servidor público, a quien se le entrega al ingreso a la
Institución el Compromiso con el Código de Etica, por la auxiliar de Talento Humano para anexar a la hoja de vida, así mismo
Gestión de se les socializa el Codigo desde la inducción y reinducción y el estatuto anticorrupción evaluando su conocimiento. Se mide
Falta de adherencia a los principios y
Medicamentos anualmente en la percepción del cliente interno la percepción de los funcionarios del cumplimiento por parte de los Por ser un principio personal, no se
valores éticos y de integridad
e Insumos colaboradores de éstos principios y valores, socializa resultados de la encuesta en el Comité Institucional de Gestión y identifica otra acción de control.
definidos por la Institución
Asistenciales Desempeño donde se formulan acciones . Los Jefes de los Procesos socializan anualmente el Codigo de Etica e Integridad a
todo el equipo de trabajo y evalua su conocimiento. Evidencia en las hojas de vida, listas de asistencia al proceso de
inducción-reinducción, listas de asistencia, actas de grupos primarios.

El auxiliar del servicio farmaceutico asignado a la recepción técnica, realiza la marcación de los medicamentos de alto riesgo
Gestión de (estrecho margen terapéutico, que ocasionan reacción) y Medicamentos LASA (confusión) antes de almacenarlos, con el fin
Medicamentos de generar alertas para asegurar doble verificación que evite entregar un medicamento que no corresponde a lo ordenado
No aplica
e Insumos debido a la similitud en la presentación, al mismo tiempo alerta al personal de enfermería para validar los correctos antes
Asistenciales de administrar el medicamento. Evidencia: rotulación de acuerdo al "instructivo de medicamentos de alto riesgo y lasa"
socializado al equipo asistencial.

Incremento en los evento
de seguridad por la
Gestión Servicio dispensación de dispositivos
85
Farmacéutico medicos, medicamentos e
Gestión de insumos asistenciales para
Medicamentos administrar a los pacientes.
e Insumos
Asistenciales
Retraso en la atención o El auxiliar de Farmacia con la asignación por cuadro de turnos de "distribución de pisos", de acuerdo al Manual de Seguridad
Falta de adherencia a los procesos y continuidad del tratamiento, con barreras de riesgos con Medicamentos e insumos" al momento de la recepción de los medicamentos provenientes del
procedimientos, en relación a las estancias prolongadas, glosas, proveedor interno (proceso contratado), verifica de acuerdo a la lista de chequeo previamente definida, el cumplimiento Acción de mejora R147- Fortalecer la
Incidente
Seguridad NO barreras de seguridad en la perdidas económicas, deterioro 4 3 Alto de las condiciones de seguridad de los medicamentos entregados por estos y de acuerdo a la solicitud realizada desde el 2 2 Bajo Reducir cultura de la aplicación de las barreras
Asistencial
dispensación por el servicio de la imagen Institucional, perdida Servicio Farmacéutico. Reporta a otro auxiliar la completitud de los medicamentos e insumos en el carro de distribución de de seguridad en la dispensación.
farmacéutico de confianza e insatisfacción del medicamentos, para que éste verifique de acuerdo a la lista de chequeo y el perfil farmacoterapéutico el correcto
cliente interno y externo. alistamiento y condiciones de seguridad del medicamento e insumos antes de salir para la dispensación en los servicios
No aplica
asistenciales, garantizado que los medicamentos cumplan con las barreras de seguridad definidas para la dispensación,
confirma condiciones para que la auxiliar para la distribución entregue personalmente y mano a mano a la auxiliar de
enfermeria correspondiente en los servicios, validandose por ambas la correspondencia entre Kardex de enfermería, perfil
farmacoterapéutico y medicamentos físicos por paciente, con el fin de disminuir el riesgo de dispensar sin cumplimiento de
correctos y evitar riesgos en la administración de un medicamento sin las condiciones de seguridad. En caso de
inconsistencia en los correctos o correspondencia se realiza la corrección inmediata, con registro en el formato de auditoría
de carro y con el perfil farmacoterapéutico al detectar en los servicios.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control

Aumento en mortalidad y eventos

de seguridad del paciente. Errores
en la toma de conducta. Altas
estancias en urgencias. Agresión
al personal de urgencias.
Demandas
Falta de profesionales asistenciales y Insatisfacción del cliente interno y
Gestión Gestión de apoyo a administrativo para toma externo, incremento de Quejas o
Urgencias Urgencias de conducta oportuna y gestión de Denuncias.
proceso asistencial Afectación de la imagen y
reputación Institucional.
Sanciones por entes de vigilancia y
control.
Fatiga y aumento
incapacidades de personal del
servicio.
Acción preventiva-R66: Solicitar al
Sistemas de la Información el
sistematizar la captura de los datos
del paciente para la admisión del
paciente con el fin de agilizar el
De acuerdo a la Planeación Táctica del Talento Humano, la Jefes del Servicio junto con la Jefe de Talento Humano definen De acuerdo a la Planeación Tactica y el
ingreso al triage, recortando los
anualmente y de acuerdo al cambio del contexto el numero de personas requeridas en el servicio entre ellos los establecer el estandar de talento
tiempo en la atención.
profesionales de enfermeria, auxiliares y médicos, y a partir de la disponibilidad presupuestal reforman el plan con el fin de humano del servicio de urgencias,
Acción correctiva-R66, C212: vincular
soportar la vinculación del personal requerido a partir de la necesidad del servicio, a partir de esta justificación Gerencia ampliar la capacidad de respuesta de
un urgentólogo para la atención
autoriza la vinculación o los supernumerarios a cubrir los servicios. De no contar con recursos se gestiona por financiera la los profesionales de medicina y
asistencial exclusiva, así como
posibilidad de adiciones hasta cubrir la necesidad. Evidencia: la Planeación táctica. enfermeria.
enfermera profesional para realizar
triage y liberar un medico, y al menos
auxiliar de enfermeria.
de
Ver Acciones para los controles 60,
61 y 212

Inoportunidad y/o falta de

respuesta adecuada desde
la clasificación, atención y Evento Asignar una medica para la atención de
86 Seguridad NO 5 5 Extremo cita prioritaria en la Sede Santa 5 5 Extremo Reducir
toma de conducta con el Centinela
Falta de respuesta oportuna en La funcionaria de admisiones y una praticante cada vez que llega un paciente clasificado en triage 4, registra en el CIGA la Gertrudis para la atención de la citas
paciente ante la alta
consulta prioritaria para pacientes información con el fin de que al paciente se le asigne una cita prioritaria en 15 minutos en la IPS básica asignada, lo cual prioritarias asignadas a los pacientes
Gestión demanda del servicio. Aumento en mortalidad y eventos
triage 4 en especial a los afiliados al funciona para EPS contributivas y Savia Salud Medellin, para Savia Salud Envigado y Población Pobre No Asegurada de afiliados a Savia Salud-Envigado y Acción preventiva-R66: Solicitar al
Urgencias de seguridad del paciente. Errores
subsidiado pertenecientes a Envigado es el Call Center de la ESE el responsable de asignar la cita prioritaria para dentro los siguientes 2 días, en la UBA Población Pobre No Asegurada, con lo Sistemas de la Información el
en la toma de conducta. Altas
Envigado de las Palmas o en su defecto para la semana siguente, dejando evidencia en el registro electrónico de las citas asignadas. cual disminuye la saturación de sistematizar la captura de los datos
estancias en urgencias. Agresión
urgencias, agiliza la atención y minimiza del paciente para la admisión del
al personal de urgencias.
los riesgos para el paciente. paciente con el fin de agilizar el
Demandas
ingreso al triage, recortando los
Insatisfacción del cliente interno y
tiempo en la atención.
Gestión externo, incremento de Quejas o
Acción correctiva-R66, C212: vincular
Urgencias Denuncias.
un urgentólogo para la atención
Afectación de la imagen y
asistencial exclusiva, así como
reputación Institucional.
enfermera profesional para realizar
Sanciones por entes de vigilancia y
triage y liberar un medico, y al menos
control. El médico de triage cuando identifica en el tablero de gestión de pacientes mas de 3 pacientes para el triage sale a priorizar
auxiliar de enfermeria.
Fatiga y aumento de en la sala de espera, a partir de unos criterios previamente definidos, ingresando para la clasificación el paciente de mayor Asignar una enfermera profesional para
Gestión Falta de registro de la priorización Ver Acciones para los controles 60,
incapacidades de personal del riesgos cuente o no con la admisión del mismo, dejando registro de la hora en que realizó la priorización, con el fin de dar la realización de triage en el día de
Urgencias dada al paciente durante el triage 61 y 212
servicio. atención oportuna a los pacientes de mayor riesgos. Sin excepción alguna. La Evidencia se conserva en la Historia Clinica lunes a viernes de 10 am a 7 u 8 pm,
Electrónica.

El personal de enfermería al interrogar al paciente desde el ingreso aplica una lista de chequeo a todos los pacientes o en
su defecto a la familia con el fin de identificar riesgos de seguridad del paciente (caidas, alergias a medicamentos o uso
previo, riesgo psicosocial-autolesión, fuega, estado de piel), al identificarse un riesgo se identifica y clasifica al pacientes,
Gestión
dando una marcación con manillas, tablero de colores tanto en ingreso de servicio y en cada cubiculo y realiza la marcación No aplica
Urgencias
del signo de alarma de acuerdo a los colores establecidos, adicional los pacientes que se ubican en sillas se les coloca un
stiquer con el nombre completo y documento de identidad permitiendo su movilización por el servicio y fácilitar su
ubicación evitando riesgos de confusión con otro paciente. Evidencia: Tablero, listas de riesgos en la Historia Clinica.

Incumplimiento en las barreras de

seguridad definidas por la Entidad
Estancias prolongadas, glosas, Las gestoras de seguridad de Gestión de la Calidad realizan diariamente una rondas de seguridad en el servicio aplicando 4
perdidas financieras. listas de chequeo, con evaluaciones de los eventos trazadores donde se evidencia la adherencia a las Guias de enfermería,
Secuelas fisicas o psicológicas leve retroalimentando de manera inmediata la Jefe del Servicio quien revisa en forma conjunta el hallazgo y se corrige de forma
Incremento en la posibilidad o grave en el paciente, deterioro Acciones de mejora: R125- Asignar
Gestión inmediata, así mismo retroalimentan por correo electrónico a la Jefe de enfermería del servicio, quien socializa en grupos
de que se presente un del estado de salud que pueden No aplica una enfermera profesional a la
Gestión Urgencias Evento primarios, igualmente con reporte mensual a la Jefe de enfermera. Dependiendo del evento, su criticidad y repetitividad se
Urgencias
87 evento de seguridad Seguridad
Centinela
NO llevar hasta la muerte. 3 4 Extremo formulan planes de mejora individual con seguimientos a compromisos. Igualmente se retroalimenta a los otros procesos o 1 4 Alto Reducir gestión del servicio, quien asumira
durante el proceso de Estrés laboras, reprocesos. autsoursing relacionados con los hallazgos. Evidencia: correos electronicos, aplicativo e informe de las rondas, aplicativo de responsabilidades para evaluar los
Insatisfacción del cliente interno y plan de mejora, actas de grupo primario, compromisos de mejora. riesgos de seguridad en los pacientes.
atención
externo y grupos de interés.
Deterioro de la confianza e
imagen institucional.

Las gestoras de seguridad de Gestión de la Calidad realizan diariamente una rondas de seguridad en el servicio aplicando 4
listas de chequeo, con evaluaciones de los eventos trazadores donde se evidencia la adherencia a las Guias de enfermería,
retroalimentando de manera inmediata la Jefe del Servicio quien revisa en forma conjunta el hallazgo y se corrige de forma
Falta de adherencia a guias y
Gestión inmediata, así mismo retroalimentan por correo electrónico a la Jefe de enfermería del servicio, quien socializa en grupos
protocolos por parte del personal del No aplica
Urgencias primarios, igualmente con reporte mensual a la Jefe de enfermera. Dependiendo del evento, su criticidad y repetitividad se
servicio
formulan planes de mejora individual con seguimientos a compromisos. Igualmente se retroalimenta a los otros procesos o
autsoursing relacionados con los hallazgos. Evidencia: correos electronicos, aplicativo e informe de las rondas, aplicativo de
plan de mejora, actas de grupo primario, compromisos de mejora.

Estancias prolongadas, glosas,

Acción de mejora: R126-Control 2016:
pérdidas financieras.
Inoportunidad en la Disminución del volumen de citas
Secuelas fisicas o psicológicas leve
realización de ayudas ambulatorias lunes y martes con el fin
Falta recurso humano en radiologia - o grave en el paciente, deterioro La supervisora del contrato con Dinamica-proveedor de imaginología, cada 2 meses se reune con la Analista de Acceso del
diagnosticas o Definir desde el Contrato la de aumentar la realización de
altamente calificado en lectura y del estado de salud que pueden proveedor con sede en la ESE, evaluando los eventos de seguridad e inoportunidades reportadas desde el Programa de
Gestión Gestión Evento Adverso presentación y entrega de Manuales, ecografías obstetricas.
Urgencias
88 procedimientos que Seguridad
prevenible
NO procedimientos imaginológicos para llevar hasta la muerte. 4 4 Extremo Seguridad del Paciente, con el fin de definir acciones correctivas y de mejora para impactar estos; cuando no son aplicables 3 4 Extremo Reducir
Urgencias Protolocos y Guias con el fin de unificar Rotación de radiologos con experticia
garanticen la continuidad en pacientes de alta complejidad y para Estrés laboras, reprocesos. las acciones por una de las 2, se escala a la dirección médica del proveedor y de ser el caso con la alta dirección de ambas
criterios de manejo y decisiones. en nefrostomias.
alto volumen. Insatisfacción del cliente interno y entidades. Evidencia: acta de reuniones, lista de asistencia.
la atención del paciente por Ampliación del servicio de lectura de
externo y grupos de interés.
parte de Dinámica Deterioro de la confianza e
radiologias, a través de un tercero por
parte del proveedor.
imagen institucional.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control

De forma semanal la Jefe del servicio y el Lider médico de Santa Gertrudis recibe el pedido de insumos realizado
previamente por el servicio farmacéutico de urgencias para reponer los stock establecidos en el área, el cual compara con
Gestión los historicos de consumos del servicio de cada semana, realiza validación y ajustes y lo carga en el Sistema de
No aplica
Urgencias Información, siendo recepcionado por el servicio farmacéutico para su despacho con el fin reponer los insumos con base a la
realidad y necesidad del servicio, evitando despedicio de insumos, posibilidad de robo y controlar los gastos en insumos
administrativos como los asistenciales. Evidencia: Reporte autorización de insumos en el sistema de información
Falta de control de costos y gastos
directos e indirectos del servicios
La jefe del servicio valida el informe mensual entregado desde Gestión Financiera, directamente con la responsable de los
costos sobre recurso humano que ha compartido con otros servicios hospitalarios (unica, oncologia, sedación, calidad), costoDocumentar las reuniones con el area
Gestión del transporte, gastos generales cargados al servicio, y con la Jefe de Lógistica revisa las causales en la variabilidad de las de costos de Gestión Financiera con
Urgencias ventas con el fin de que los cargos sean sustentables con la realidad del servicio, así como identificar en que factores puede identificación de hallazgos y pendientes
intervenir para el control de los gastos. Al momento de identificar desviaciones en el reporte solicita se ajusten los datos si los hubo.
dentro del mes o al menos al siguiente mes. Evidencia: PyG, Acta de reunión con logistica.

A partir de la Planeación Táctica del recurso Humano para dar respuesta a la capacidad instalada, la jefe de enfermeria del
Inoportuna gestión de la necesidades
Servicio, realiza un censo diario del volumen de pacientes y requerimiento del personal para dar respuesta a esta,
Gestión del recurso humano para cubrir y dar
reportando a la Jefe de Enfermeras con el fin de que cubrir el servicio con personal de otros servicios hospitalarios, buscando No aplica
Urgencias respuesta a la alta demanda del
controlar los costos adicionales por remplazo con supernumerarias, generar mayor rentabilidad en el servicio. Evidencia:
servicio
cuadro de turnos validado por Jefe de Enfermeras.

La Jefe del Servicio con Enfermera y Medico asignado naranja, diariamente en la entrega de turno y en la tarde identifican
posibles altas tempranas (domiciliario, tratamiento via oral, ayuda diagnóstica ambulatoria, remisiones, traslado a piso)
Gestión
registran el alta en la historia clinica con visto bueno de la urgentóloga y reportando al chat de Concurrencia los hallazgos No aplica
Urgencias
Estancias prolongadas, Glosas, para la gestión eficiente y efectiva de las camas hospitalarias y disponer de camillas en urgencias. Evidencia: cuadro de
Falta de gestión en la disponibilidad Pérdidas financieras, turnos, chat e Historia Clinica
y ocupación de las camas del servicio Insatisfacción de los grupos de Acciones de mejora R127-Causa 336-
y las hospitalarias interés, alteración en la prestación El Medico de Enlace diariamente identifica en hospitalización los pacientes susceptibles de alta, sin definición por el 339- Reformas al servicio de
Incumplimiento de los
del servicio. Pérdida de confianza especialista de la conducta, evalua y previa consulta con el especialista tratante realiza los tramites administrativos para el urgencias, con ampliación del servicio
Gestión objetivos del servicio e
Gestión en la entidad. alta, ante la diferencia o no obtener la evaluación por el especilista consulta con la urgentologa para continuar el tramite del No aplica que permita distribuir mas
Urgencias 89 incremento en las pérdidas Estratégico Financiero NO 3 3 Alto 2 3 Moderado Reducir
Urgencias Falta de rentabilidad del proceso alta efectiva. Igualmente previa evaluación de los pacientes hospitalizados en los pisos define el traslado a la sala de prealtas eficientemente las areas y camillas
financieras de acuerdo a lo de atención. mientras se culmina el trámite administrativo o algun tratamiento a finalizar. Evidencia: Historia clínica. buscando agilizar la atención,
planeado. Sanciones disciplinarias por procesos mas seguros y comodidad
incumplimiento de lineamientos La Jefe del Servicio de manera mensual realiza comparativo entre lo facturado y los l pacientes evaluados reportados en el del paciente
en la contratación. DMS del Sistema de Información de la ESE, verifica con la responsable de costos y los valores estipulados en el contrato, se
Falta de supervisión en el objeto Reprocesos concertan con el contratista con el fin de autorizar el pago de acuerdo a los eventos efectivamente prestadas en la
Gestión
contractual, costo y pago definido en Institución, así mismo de forma trimestral realiza seguimiento al cumplimiento del objeto contractual, a los saldos del valor No aplica
Urgencias
los contratos a supervisarse contratado para solicitar adiciones oportunas, reportando observaciones en el formato trimestral de seguimiento a
supervisión de contratos, y en caso de observaciones se retroalimenta al profesional. Evidencia: Autorización de pagos,
Formato de seguimiento trimestral, factura del prestador del servicio y registro de eventos, aplicativo en excel.

La Jefe del Servicio realiza en conjunto con Gestión de la Calidad la autoevaluación anual del cumplimiento de los requisitos
de normatividad de habilitación, gestionando los requerimientos, hallazgos y planes de mejora recomendados desde
Falta de gestión en los requisitos
Gestión Gestión de la Calidad, con los lideres de otros procesos o en las acciones propias del servicio, con el fin de disminuir el riesgo
normativos (habilitación) que aplican No aplica
Urgencias de incumplimiento, mejorar las condiciones en infraestructura, dotación, procesos y procedimientos y competencias
al servicio
exigidas para el recurso humano de las Unidades. Evidencia: Calificación de autoevaluación, reporte de hallazgos y planes de
mejoramiento, correos electrónicos

Tanto la Jefe del Servicio definen junto con Talento Humano las necesidades de personal del servicio, los perfiles y
competencias que van acorde a la normatividad de los servidores públicos y necesidades del servicio, participan en todos los
procesos de selección del personal requerido en el areas, entrenando en manejo de equipos y procesos específicos de las
unidades, así como en las actualizaciones y capacitaciones en temas requidos por el area de Talento Humano, y adecuada
Falta de Gestión con el Talento prestación de los servicios de salud. Se participa junto con la lider del SGSST en la investigación, analisis, formulación y
Gestión Humano del servicios en el proceso cumplimiento de los accidentes laborales y enfermedad ocupacional. Se evalua al personal del servicio cada año de acuerdo
No aplica
Urgencias de capacitación, entrenamiento, a la metodologia definida desde TH, con formulación de compromisos y planes de mejora cuando se detectan desviaciones
Salud Ocupacional y clima laboral en las funciones por parte del funcionario. Con seguimiento mensual al cumplimiento en los turnos y horas contratas con
contratistas con el fin del efectivo y oportuno reconocimiento de las horas laboradas, y se realizan actividades que
contribuyan a mejorar el clima laboral. Evidencia: Planeación tactica del TH, proceso de selección, capacitaciones realizadas
con actas de reuniones, evaluaciones, compromisos y seguimientos en hoja de vida, y pago de nomina, participación en
campañas.

El Jefe de enfermería de acuerdo a la encuesta previamente definida para el ingreso del pacientes, aplica ésta a paciente o
Gestión
familia con el fin de identificar riesgos de seguridad del paciente (caidas, alergias a medicamentos o uso previo, dieta, riesgo
Unidad
90 psicosocial-autolesión, fuega, estado de piel, creencias religiosas), al identificarse un riesgo se identifica y clasifica al No aplica
Cardioneurova
pacientes, dando una marcación con manillas, tablero de colores tanto en ingreso de servicio y en cada cubiculo, lo que se
scular
informa a la auxiliar de enfermeria quien realiza la marcación. Evidencia: Tablero, listas de riesgos en la Historia Clinica.

Las auxiliares de enfermeria del servicio en el cambio de cada turno realiza el seguimiento diario de los riesgos de seguridad
aplicando la lista de chequeo de seguridad del paciente, previamente establecida (escala de EMINA- LPP, caidas y la de
Gestión
seguridad) con el fin de identificar y realizar el plan de cuidados de acuerdo a los riesgos identificados, sin excepción. La
Unidad
Enfermera Jefe mensualmente valida a partir de una muestra de 3 a 4 historias clinicas, los registros de identificación de No aplica
Cardioneurova
riesgos y aplicación de las escalas en la historia clinica con reporte del consolidado a la Jefe de Enfermeras. De encontrar
scular
algun faltante retroalimenta a la auxiliar correspondiente y se corrige de forma inmediata. Evidencia: registro de escalas en
Historia Clinica Electrónica, reporte mensual a la Jefe de Enfermeras
Incumplimiento en las barreras de
seguridad definidas por la Entidad La Jefe de Enfermeras del Servicio semanalmente en algunas de las entregas de turno de la semana a través de un aplicativo
Gestión
en excel verifica con la lista de chequeo el cumplimiento de las barreras de seguridad, con el fin de identificar adherencia a
Unidad
las barreras de seguridad, identificando nuevos riesgos y minimizar estos en el paciente, de detectar alguna falla se corrige No aplica
Cardioneurova
Estancias prolongadas, glosas, de forma inmediata durante la entrega, se retroalimenta al equipo de trabajo en las reuniones de grupo primario. Evidencia Acción de mejora: R115- Entrenar al
scular
perdidas financieras. Acta de grupo primario, aplicativo en excel. 80% de las enfermeras Jefes del
Secuelas fisicas o psicológicas leve servicio cardiovascular en Cuidados
Incremento en la posibilidad o grave en el paciente, deterioro de Enfermería, Liderazgo y manejo de
de que se presente un Las gestoras de seguridad de Gestión de la Calidad, realizan mensualmente una rondas de seguridad a cada servicio
Gestión Unidad del estado de salud que pueden la Información.
Evento aplicando 4 listas de chequeo, con evaluaciones de los eventos trazadores donde se evidencia la adherencia a las Protocolos
Cardioneurovasc evento de seguridad Seguridad
Centinela
NO llevar hasta la muerte. 3 4 Extremo 1 3 Moderado Reducir Acción de mejora: R115- En las
Gestión de enfermería, retroalimentando de manera inmediata la Jefe del Servicio quien revisa en forma conjunta el hallazgo y se
ular durante el proceso de Estrés laboras, reprocesos. reuniones de grupos primarios se
Unidad corrige de forma inmediata, así mismo retroalimentan por correo electrónico a la Jefe de enfermería del servicio, quien
Insatisfacción del cliente interno y No aplica abordarán temas sobre procesos
Cardioneurova atención socializa en grupos primarios, igualmente con reporte mensual a la Jefe de enfermeras. Dependiendo del evento, su
externo y grupos de interés. internos del hospital, protocolos del
scular criticidad y repetitividad se formulan planes de mejora individual con seguimientos a compromisos. Igualmente se
Deterioro de la confianza e servicio, y temas transversales
retroalimenta a los otros procesos o autsoursing relacionados con los hallazgos. Evidencia: correos electrónicos, aplicativo e
imagen institucional. institucionales.
informe de las rondas, aplicativo de plan de mejora, actas de grupo primario, compromisos de mejora.

La Jefe de Enfermeras del Servicio mensualmente a través de un aplicativo y rondas de seguridad evalua el cumplimiento
Gestión de las barreras de seguridad y adherencia a Guias y Protocolos por parte del personal de enfermería, con el fin de medir la
Unidad adherencia a las barreras de seguridad y a los Protocolos y Guías del Servicio, e identificar y gestionar los hallazgos de
No aplica
Cardioneurova incumplimiento en la aplicación de barreras, guías y protocolos. Al detectar hallazgos se corrige de forma inmediata
scular retroalimentando al equipo de trabajo en reunión posterior al igual que en las reuniones de grupo primario. Evidencia: lista
Falta de adherencia a guias y de chequeo en acta de grupo primario, seguimientos de compromiso laboral, correos electronicos .
protocolos por parte del personal del
servicio

La Jefe de Enfermeras del Servicio semanalmente en algunas de las entregas de turno de la semana a través de un aplicativo
Gestión
en excel verifica con la lista de chequeo el cumplimiento de las barreras de seguridad, con el fin de identificar adherencia a
Unidad
las barreras de seguridad, identificando nuevos riesgos y minimizar estos en el paciente, de detectar alguna falla se corrige No aplica
Cardioneurova
de forma inmediata durante la entrega, se retroalimenta al equipo de trabajo en las reuniones de grupo primario. Evidencia
scular
Acta de grupo primario, aplicativo en excel.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control

Desde el servicio que requiere de un especialista de UNICA, previa orden del especialista tratante, llama telefonicamente al
especialista de la Unidad, quien notifica la hora para responder a la interconsulta dentro de las 24 horas definidas como Habilitar con sistemas de la
tiempo de respuesta, una vez evalua al paciente y definir el procedimiento requerido, ordena en la Historia clinica (HCE), información, el perfil de la Enfermera
Gestión esta orden se recepciona por "Autorizaciones" quien se encarga de gestionar con la entidad responsable del pago, al ser Jefe de UNICA, para acceder a la
Unidad autorizada el personal de enfermeria valida en la historia clinica y notifica a UNICA, desde donde en coordinación con el consulta y validación de las
Cardioneurova especialista se programa dentro de las 24 horas siguientes, previa verificación del cumplimiento de las condiciones clinicas y autorizaciones dadas para los
scular administrativas del paciente, esto con el fin de garantizar la oportunidad de respuesta por UNICA. En caso de no dar procedimientos de los especialistas y
No contar con alertas dentro del respuesta oportuna el equipo de trabajo (enfermería y profesionales medicos, y Jefe de Servicios) generan alerta para dar agilidad a la respuesta y
Inoportunidad en la equipo de trabajo para gestionar las solicitar y gestionar por otro medio la respuesta requerida y reportar al Jefe de los Servicios los incumplimientos en los oportunidad en el procedimiento
inoportunidades Acuerdos de Servicios. Evidencia: Historia clinica electrónica, vitacora de autorizaciones.
realización de ayudas
diagnósticas o
procedimientos que Calidad en la El equipo de trabajo de la unidad cardiovascular verifica por vía electrónica el requerimiento de (interconsulta por
Gestión Estancias prolongadas, glosas, subespecialista, ayudas diagnósticas, procedimientos) la cual genera en forma automática una señal para la especialidad
garanticen la continuidad en Operativa prestación del NO
Unidad servicio pérdidas financieras. correspondiente, el cual en consonancia con los Acuerdos de Servicios deben gestionarse para garantizar la oportunidad de
la atención del paciente por Secuelas fisicas o psicológicas leve No aplica
Cardioneurova respuesta. En caso de no dar respuesta oportuna el equipo de trabajo (enfermería y profesionales medicos, terapistas, Acción R118- Causa 310- con plan
scular
parte de los profesionales o grave en el paciente, deterioro nutricionistas) generan alerta para solicitar y gestionar por otro medio la respuesta requerida y reportar al Jefe de los para el control, enviar lista a sistemas
Gestión Unidad en medicina y personal de del estado de salud que pueden Servicios los incumplimientos en los Acuerdos de Servicios. Evidencia: Historia clinica electrónica. de la información para parametrizar
Cardioneurovasc 91 enfermeria del servicio llevar hasta la muerte. 3 4 Extremo 2 4 Alto Reducir
los codigos de los procedimientos de
ular Estrés laboras, reprocesos.
La Jefe de Enfermería una vez autorizado un procedimiento verifica con los especialistas las cantidades y los requerimientos UNICA, y poder visualizar las
Insatisfacción del cliente interno y
minimo de los dispositivos o equipos biomédicos requeridos para los procedimientos, a partir de lo cual realiza la autorizaciones.
externo y grupos de interés.
Gestión Deterioro de la confianza e "Programación para los procedimientos" y envia por correo electrónico con almenos 12 horas antes del procedimiento, a
Unidad imagen institucional. todos los servicios pertinentes que intervienen con el fin de que los mismos se preparen y dispongan del recurso humano y
No aplica
Cardioneurova logistico para dar respuesta, así mismo verifica en la Bodega satelite la existencia los dispositivos biomedicos requeridos, en
scular caso de no contar en las horas de la noche con los insumos requeridos se notifica al Jefe de Unica, quien se comunica al lider
o jefe del servicio responsable para la gestión de los pendientes, con el fin de evitar cancelar lo programado. Evidencia:
Falta de materiales o dispositivos correo electronico, programación de procedimientos.
especificos para los procedimientos
cardiovasculares
El equipo de trabajo de la unidad cardiovascular evalua en la Historia clinica electrónica el requerimiento de (interconsulta
Gestión por subespecialista, ayudas diagnósticas, procedimientos) la cual genera en forma automática una señal a la especialidad
Unidad correspondiente, el cual en consonancia con los Acuerdos de Servicios deben gestionarse para garantizar la oportunidad de
No aplica
Cardioneurova respuesta. En caso de no dar respuesta oportuna el equipo de trabajo (enfermería y profesionales medicos) generan alerta
scular para solicitar y gestionar por otro medio la respuesta requerida y reportar al Jefe de los Servicios los incumplimientos en los
Acuerdos de Servicios. Evidencia: Historia clinica electrónica.

De forma semanal el profesional administrativo de UNICA elabora el pedido de insumos de UCE cardio, Cirugía, Angiografia
y Ecocardiografia y validad el pedido realizado previamente por el servicio farmacéutico en la satelite de UNICA, para
reponer los stock establecidos en las áreas, el cual compara con los historicos de consumos del servicio y lo carga en el
Gestión
Sistema de Información, siendo recepcionado por el servicio farmacéutico para su despacho con el fin reponer los insumos
Unidad Falta de control de costos y gastos
con base a la realidad y necesidad del servicio, evitando despedicio de insumos, posibilidad de robo y controlar los gastos en No aplica
Cardioneurova directos e indirectos del servicios
insumos administrativos como los asistenciales. Evidencia: Reporte autorización de insumos, listados de pedidos en excel de
scular
enfermería
Igualmente la reposición de algunos insumos específicos (fixomull) se realiza la solicitud a partir de la devolución del
empaque vacio por parte de la farmacia satelite, en caso de no tener el empaque no se autoriza su entrega.

A partir de la Planeación Táctica del recurso Humano para dar respuesta a la capacidad instalada, los Jefe de enfermeria de
UCE coronaria y area quirurgico, diariamente realizan un censo diario del volumen de pacientes y requerimiento del
Gestión Inadecuada organización y personal para dar respuesta a esta, redistribuyendo o reasignando al personal entre las diferentes áreas de UNICA o
Unidad distribución del recurso humano compensando horas acumuladas con lo cual controlar los costos adicionales por remplazo con supernumerarias buscando
No aplica
Cardioneurova para cubrir y dar respuesta a las mayor rentabilidad en el servicio. Solo en casos de alta demanda no se puede tomar esta decisión. Evidencia: cuadro de
scular necesidades del servicio turnos.
Con los especialistas se define un estandar el cual se mantiene siempre que no se demuestre la necesidad de otro
profesional.

Los Jefes de enfermería de UCE coronaria validan los traslado de paciente de la UCE coronaria según la disponibilida de
camas, confirma la reserva de las mismas desde otros servicios con el fin de reasignar las camas de acuerdo a las
necesidades de otras areas o de la misma unidad, notificando al servicio que requiere la cama la disponibilidad o no de las
camas.
La Enfermera Jefe de Turno de la UCE coronaria verifica la orden de traslado de paciente desde las unidades a
Gestión
hospitalización general, reporta inmediatamente a admisiones la necesidad de cama, y le informa y prepara al paciente y
Unidad Falta de gestión en la disponibilidad
familia para el traslado, una vez se cuenta con la disponibilidad de cama, admisiones asigna por spark la cama, procediendo No aplica
Cardioneurova y ocupación de las camas del servicio
la misma Jefe a la entrega telefonica del paciente al piso correspondiente.
scular Estancias prolongadas, Glosas, La Jefe de enfermería del area quirúrgica según programación solicita y reserva camas en UCI- A o UCE coronaria u
Pérdidas financieras, Hospitalaria, previo a la realización del procedimiento quirurgico, confirma la disponibilidad de camas para el traslado de
Insatisfacción de los grupos de paciente postquirurgico, de no disponer de ésta cancela y reprograma la cirugía. Ambas actividades con el fin de garantizar
interés, alteración en la prestación la continuidad y oportunidad en la atención del paciente, sin genera glosas que lleven a perdidas financieras. Evidencia:
Incumplimiento de los del servicio. Pérdida de confianza
Gestión Unidad spark, Historia clinica, bitacora de admisiones, correo electrónico
objetivos del servicio y de en la entidad.
Cardioneurovasc 92 Estratégico Financiero NO 2 4 Alto 2 2 Bajo Asumir No aplica
las metas financieras de Falta de rentabilidad del proceso
ular
acuerdo a lo planeado. de atención. La Jefe del Servicio- Supervisora de contratos de manera mensual realiza comparativo entre lo facturado y lo laborado según
Sanciones disciplinarias por cuadro de turnos, agendas y los eventos registrados, así como con los valores estipulados en el contrato, y los datos en
Gestión incumplimiento de lineamientos facturación o cargados en el sistema de información, con el fin de autorizar el pago de acuerdo a las horas o procedimientos
Falta de supervisión en el objeto en la contratación.
Unidad efectivamente prestadas en la Institución, de encontrar inconsistencia se realizan notas credito o debito, así mismo de forma
contractual, costo y pago definido en Reprocesos No aplica
Cardioneurova trimestral realiza seguimiento al cumplimiento del objeto contractual, a los saldos del valor contratado para solicitar
los contratos a supervisarse
scular adiciones oportunas, reportando observaciones en el formato trimestral de seguimiento a supervisión de contratos, y en
caso de observaciones se retroalimenta al profesional. Evidencia: Autorización de pagos, Formato de seguimiento trimestral,
factura del prestador del servicio y cuadro de turno, registro de procedimientos o ayudas diagnóstica en aplicativo en excel.

La Jefe del Servicio realiza en conjunto con Gestión de la Calidad la autoevaluación anual del cumplimiento de los requisitos
Gestión Falta de gestión en los requisitos de normatividad de habilitación, gestionando los requerimientos, hallazgos y planes de mejora recomendados desde
Unidad normativos (habilitación, Gestión de la Calidad, con los lideres de otros procesos o en las acciones propias del servicio, con el fin de disminuir el riesgo
No aplica
Cardioneurova sismorresistencia) que aplican al de incumplimiento, mejorar las condiciones en infraestructura, dotación, procesos y procedimientos y competencias
scular servicio exigidas para el recurso humano del las Unidades. Evidencia: Calificación de autoevaluación, reporte de hallazgos y planes
de mejoramiento, correos electrónicos

Tanto la Jefe del Servicio como la Enfermera Jefe definen junto con Talento Humano las necesidades de personal del
servicio, los perfiles y competencias que van acorde a la normatividad de los servidores públicos y necesidades del servicio,
participan en todos los procesos de selección del personal requerido en el areas, entrenando en manejo de equipos y
procesos específicos de las unidades, así como en las actualizaciones y capacitaciones en temas requeridos por el area de
Talento Humano, y adecuada prestación de los servicios de salud. Se participa junto con la lider del SGSST en la
Gestión Falta de Gestión con el Talento
investigación, análisis, formulación y cumplimiento de los accidentes laborales, ausentismo, cumplimiento a la norma de
Unidad Humano del servicios en el proceso
radioprotección y enfermedad ocupacional. Se evalua al personal del servicio cada año de acuerdo a la metodologia No aplica
Cardioneurova de capacitación, entrenamiento,
definida desde TH, con formulación de compromisos y planes de mejora cuando se detectan desviaciones en las funciones
scular Salud Ocupacional y clima laboral
por parte del funcionario. Con seguimiento mensual al cumplimiento en los turnos, horas laboradas, agendas,
procedimientos realizados con el fin del efectivo y oportuno reconocimiento de las horas laboradas o de honorarios, y se
realizan actividades que contribuyan a mejorar el clima laboral. Evidencia: Planeación tactica del TH, proceso de selección,
capacitaciones realizadas con actas de reuniones, evaluaciones, compromisos y seguimientos en hoja de vida, y pago de
nomina, participación en campañas.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control

El personal de enfermerá de acuerdo a la encuesta previamente definida para el ingreso del pacientes, aplica ésta a paciente
o familia con el fin de identificar riesgos de seguridad del paciente (caidas, alergias a medicamentos o uso previo, dieta,
Gestión riesgo psicosocial-autolesión, fuega, estado de piel, creencias religiosas), al identificarse un riesgo se identifica y clasifica al
Quirúrgica y pacientes, dando una marcación con manillas, tablero de colores tanto en ingreso de servicio y en cada cubiculo, y la bata de No aplica
Obstetricia color naranja para paciente con alergias, y se verifica el consentimiento informado debidamente firmado y diligenciado con
el fin de validar que el paciente haya sido informado de los riesgos, y acepte de forma conciente y voluntaria. Evidencia:
Tablero, listas de riesgos en la Historia Clinica, consentimiento informado

Las auxiliares de enfermeria del servicio en el cambio de cada turno realiza el seguimiento diario de los riesgos de seguridad
aplicando la lista de chequeo de seguridad del paciente, previamente establecida (LPP, caidas y la de seguridad) y la
instrumentadora realiza lista de chequeo verificando instrumentas, los 4correctos (paciente, sitio, momento, hora) con el fin
Gestión
de identificar y realizar el plan de cuidados de acuerdo a los riesgos identificados, sin excepción. La Enfermera Jefe
Quirúrgica y No aplica
mensualmente valida a partir de una muestra de 3 a 4 historias clinicas, los registros de identificación de riesgos y aplicación
Obstetricia
de las escalas en la historia clinica con reporte del consolidado a la Jefe de Enfermeras. De encontrar algun faltante
retroalimenta a la auxiliar y/o instrumentadora correspondiente y se corrige de forma inmediata. Evidencia: registro de
escalas en Historia Clinica Electrónica, reporte mensual a la Jefe de Enfermeras
Evento Incumplimiento en las barreras de
Seguridad NO 3 4 2 4
Centinela seguridad definidas por la Entidad

La Jefe de Enfermeras del Servicio semanalmente a través de un aplicativo en excel verifica con la lista de chequeo el
Gestión
cumplimiento de las barreras de seguridad, con el fin de identificar adherencia a las barreras de seguridad, identificando
Quirúrgica y No aplica
nuevos riesgos y minimizar estos en el paciente, de detectar alguna falla se corrige de forma inmediata, se retroalimenta al
Obstetricia
equipo de trabajo en las reuniones de grupo primario. Evidencia Acta de grupo primario, aplicativo en excel.

Las gestoras de seguridad de Gestión de la Calidad, realizan mensualmente una rondas de seguridad a cada servicio
aplicando 4 listas de chequeo, con evaluaciones de los eventos trazadores donde se evidencia la adherencia a las Protocolos
de enfermería, retroalimentando de manera inmediata la Jefe del Servicio quien revisa en forma conjunta el hallazgo y se
Gestión
corrige de forma inmediata, así mismo retroalimentan por correo electrónico a la Jefe de enfermería del servicio, quien
Quirúrgica y Estancias prolongadas, glosas, No aplica
socializa en grupos primarios, igualmente con reporte mensual a la Jefe de enfermeras. Dependiendo del evento, su
Obstetricia perdidas financieras. criticidad y repetitividad se formulan planes de mejora individual con seguimientos a compromisos. Igualmente se
Secuelas fisicas o psicológicas leve retroalimenta a los otros procesos o autsoursing relacionados con los hallazgos. Evidencia: correos electrónicos, aplicativo e
Incremento en la posibilidad o grave en el paciente, deterioro informe de las rondas, aplicativo de plan de mejora, actas de grupo primario, compromisos de mejora.
Gestión de que se presente un del estado de salud que pueden
Acción: R133, Causa 355:Instalar el
Quirúrgica y 93 evento de seguridad llevar hasta la muerte. Extremo Alto Reducir
timer como acción del control.
Obstetricia durante el proceso de Estrés laboras, reprocesos.
Insatisfacción del cliente interno y La jefe de enfermeria del servicio, mensualmente verifica el 100% de las historias clinicas de los pacientes programados para
atención
externo y grupos de interés. cirugia con diagnóstico de apendicectomia, verificando el cumplimiento de registro de antecedentes, peso, oportunidad de
Gestión Deterioro de la confianza e administración de antibióticos, del procedimiento, así como el cumplimiento de las listas de chequeo de ingreso, egreso que
imagen institucional. No aplica, continua siendo detectivo el
Quirúrgica y realizan el equipo de cirugia, al detectarse algun incumplimiento se retroalimenta al profesional o auxiliar responsable, con
control
Obstetricia reporte en evento de seguridad, el informe, identificando nombre del profesional, se reporta a Gestión de la Calidad, y se
presenta cumplimiento de adherencia al Comité de Gestión y Desempeño-CIGyD. Evidencia: informe, reportes y
presentación al CIGyd
Falta de adherencia a guias y
Evento
Seguridad NO protocolos por parte del personal del 3 4 2 4
Centinela
servicio
Mensualmente los cirujanos y los anestesiologos junto con las auditoras medicas y/o enfermeras de seguridad de Gestión
de la Calidad se reunen con el fin de analizar los eventos de seguridad, las Infecciones de sitio operatorio ISO, las
complicaciones o y los casos de dificil manejo curridas durante el mes, con el fin de identificar los factores contributivos que
Gestión
durante el procedimiento llevaron al evento de seguridad, clasificando el mismo, y formulando de ser pertinente las
Quirúrgica y No aplica
acciones de mejora para evitar se repita y disminuir los eventos de seguridad. Así mismo y de acuerdo a los casos de manejo
Obstetricia
dudoso o dificil se convoca a staff de 2 a 3 especialistas como mínimo con el fin de tomar la conducta de manejo más
pertinente y segura para el paciente, dejando registro en la historia clinica de la decisión tomada.Evidencia: Actas, listas de
asistencia, historia clínica

El personal de esterilización aplican 3 tipos de controles para los 2 tipos de esterilizadores, el primero el control de
manometros con registro de condiciones exigibles para la función adecuada y correcta de los equipos, el segundo los
controles quimicos aplicables a cada unidad a esterilizar y que se verifican al sacar la carga esterilizada, así mismo la
instrumentadora al abrir el paquete, antes del procedimiento quirurgico, a partir de la lista de chequeo previamente
Instalar un timer que contabilice el
definida, verifica condición de reporte de esterilización y si no cumple las condiciones informa a la Jefe de Enfermeria de
tiempo entre la salida de la carga del
Quirófano y a la Central de Esterilización, para el cambio del paquete esterilizado, y el 3er control biológico (ampollas) que
Gestión esterilizador y la liberación (entrega) a
Evento Falta de adherencia al proceso y se aplica diariamente, en la primera carga del día y que es validado por el laboratorio donde se verifica la efectividad de la
Quirúrgica y Seguridad NO 3 4 los servicios, garantizando un minimo 2 4
Centinela procedimiento para la esterilización esterilización, en caso de no cumplir con los parametros de esterilización se recogen la cargas que estuvieron en el proceso,
Obstetricia de 15 minutos luego de extraido,
se solicita evaluar equipos, se revisan registros, forma de transporte y trazabilidad de todo lo esterilizado; en laboratorio se
evitando contaminaciones y húmedad
incuban entre 24 y 48 horas, y de ser positivo el control biológico se reesterilizan todas las cargas, se aplica el control
de lo esterilizado.
biológico hasta el reporte negativo. Luego de la alarma del esterilizador se espera entre 15 y 30 minutos para
acondicionamiento y luego por fuera del esterilizador se esperan minimo otros 15 minutos para entregar (liberar) a los
servicios. Evidencia: Hoja de Control de ciclo de esterilización (lote, equipos montados, condiciones validadas), Cuaderno de
registro de entrega al área de almacenamiento con horas de bajada del equipo y la hora de entrega.

El personal de esterilización solicita 6 horas antes como mínimos los insumos o instrumentales que requieren esterilización Definir en los acuerdo de servicios la
Gestión Falta de planificación oportuna en
para los procedimientos quirurgicos programados. En caso de no cumplirse este tiempo se verifica el volumen que requiere notificación por correo de la
Quirúrgica y los insumos, equipos que se
esterilizarse definiendo la necesidad de reprogramar o continuar con la hora del procedimiento. Evidencia: programación de programación de cirugia y los
Obstetricia Inoportunidad en la requieren esterilizar. Estancias prolongadas, glosas,
cirugia de gestión de servicios. requerimientos a logística.
pérdidas financieras.
realización de
Secuelas fisicas o psicológicas leve
procedimientos quirurgicos o grave en el paciente, deterioro
Gestión que garanticen la del estado de salud que pueden
Evento Adverso Acción R134, causa 357. ver acción
Quirúrgica y 94 continuidad en la atención Seguridad NO llevar hasta la muerte. 2 4 Alto Desde el servicio que requiere al cirujano, se llama telefónicamente al especialista y/o a la jefe de enfermeria, una vez 1 4 Alto Reducir
prevenible del control- reporte
Obstetricia del paciente por parte de Estrés laboras, reprocesos. evaluado el paciente el cirujano ordena en la Historia clinica (HCE) y notifica al servicio para su programación, desde donde
Insatisfacción del cliente interno y en caso de una urgencia se pide ejectuar el traslado a cirugía, de ser urgente se tramita desde "Autorizaciones" quien se
los profesionales en
externo y grupos de interés. encarga de gestionar con la entidad responsable del pago, al ser autorizada el personal de programación de cirugia (en dias Implementar la forma de evidenciar la
medicina y personal de
Gestión No contar con alertas dentro del Deterioro de la confianza e habiles) y en fines de semana y noches se reporta al spark del servicio de cirugia, desde donde en coordinación con el notificación para la evaluación del
Quirúrgica y
enfermeria del servicio equipo de trabajo para gestionar las imagen institucional. especialista se programa dentro de las 24 horas siguientes, previa verificación del cumplimiento de las condiciones clinicas y paciente y el requerimiento del
Obstetricia inoportunidades administrativas del paciente, esto con el fin de garantizar la oportunidad de respuesta. En caso de no dar respuesta especialista y la confirmación de la
oportuna el equipo de trabajo (enfermería y profesionales medicos, y Jefe de Servicios) generan alerta al Jefe del servicio autorización.
quirurgico para solicitar y gestionar por otro medio la respuesta requerida y reportar al Jefe de los Servicios los
incumplimientos en los Acuerdos de Servicios. Evidencia: Historia clinica electrónica, vitacora de autorizaciones,
programación de cirugias.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control
De forma semanal el auxiliar de la satelite del servicio farmacéutico en cirugia, elabora el pedido de insumos de Cirugía, a
partir de los maximos y minimos y se envia al Jefe del servicio quien compara contra el costo total del pedido y el
conocimiento del promedio que se maneja para éste con el fin de reponer los stock establecidos, si encuentra un alza no
justificada reporta a la enfermera jefe de cirugia, quien verifica con el personal de la satelite; igualmente una vez al mes la
Jefe verifica la elaboración de pedidos que realiza el auxiliar del servicio farmacéutico; y una vez validada y/o ajustada la
Gestión
Falta de control de costos y gastos información el Jefe del servicio lo carga en el Sistema de Información, siendo recepcionado por el servicio farmacéutico para
Quirúrgica y No aplica
directos e indirectos del servicios su despacho con el fin reponer los insumos con base a la realidad y necesidad del servicio, evitando despedicio de insumos,
Obstetricia
posibilidad de robo y controlar los gastos en insumos administrativos como los asistenciales. Evidencia: Reporte autorización
de insumos, listados de pedidos en excel de la satélite.
Igualmente la reposición de algunos insumos específicos (microporo, linovera, furacin, fraco de alcohol, quirucidal) se realiza
la solicitud a partir de la devolución del empaque vacio por parte de la farmacia satelite, en caso de no tener el empaque no
se autoriza su entrega.

A partir de la Planeación Táctica del recurso Humano para dar respuesta a la capacidad instalada, la Jefe de enfermeria del
servicio quirurgico, de acuerdo al estandar establecido por quirofano y el programa diario de cirugía general y el de UNICA
Inadecuada organización y (cx tórax o Astorga) y los requerimientos del personal redistribuyen entre los diferentes servicios hospitalarios que lo
Gestión
distribución del recurso humano requieran o compensando horas acumuladas con lo cual controlar los costos adicionales por remplazo con supernumerarias,
Quirúrgica y No aplica
para cubrir y dar respuesta a las buscando mayor rentabilidad en el servicio. Solo en casos de alta demanda no se puede tomar esta decisión. Evidencia:
Obstetricia
necesidades del servicio cuadro de turnos.
Con los especialistas se define un estandar el cual se mantiene siempre que no se demuestre la necesidad de otro
profesional controlando el costo de hora. Evidencia: cuadro de turnos
Estancias prolongadas, Glosas,
Pérdidas financieras, La Jefe del Servicio- Supervisor de contratos de manera mensual realiza comparativo entre lo facturado y lo laborado según
Insatisfacción de los grupos de cuadro de turnos, agendas y los eventos registrados, así como con los valores estipulados en el contrato, y los datos en
interés, alteración en la prestación facturación o cargados en el sistema de información, con el fin de autorizar el pago de acuerdo a las horas o procedimientos Acción: R135: Notificar de forma
Gestión Incumplimiento de los Falta de supervisión en el objeto del servicio. Pérdida de confianza efectivamente prestadas en la Institución, de encontrar inconsistencia se realizan notas credito o debito, así mismo de forma preventiva o con mayor oportunidad
Gestión
Quirúrgica y objetivos del servicio y de contractual, costo y pago definido en en la entidad. trimestral realiza seguimiento al cumplimiento del objeto contractual, a los saldos del valor contratado para solicitar No aplica las fallas o riesgo de falla de
Quirúrgica y 95 Estratégico Financiero NO 4 4 Extremo 3 4 Extremo Reducir
Obstetricia las metas financieras de los contratos a supervisarse Falta de rentabilidad del proceso adiciones oportunas, reportando observaciones en el formato trimestral de seguimiento a supervisión de contratos, y en infraestructura, dotación,
Obstetricia
acuerdo a lo planeado. de atención. caso de observaciones se retroalimenta al profesional. Evidencia: Autorización de pagos, Formato de seguimiento trimestral, mantenimientos, requerimiento de
Sanciones disciplinarias por factura del prestador del servicio y cuadro de turno, registro de procedimientos o ayudas diagnóstica en aplicativo en excel, capacitaciones.
incumplimiento de lineamientos DMR de sistemas de información
en la contratación o habilitación.
Reprocesos
La Jefe del Servicio realiza en conjunto con Gestión de la Calidad la autoevaluación anual del cumplimiento de los requisitos
de normatividad de habilitación, gestionando los requerimientos, hallazgos y planes de mejora recomendados desde
Gestión Falta de gestión en los requisitos
Gestión de la Calidad, con los lideres de otros procesos o en las acciones propias del servicio, con el fin de disminuir el riesgo
Quirúrgica y normativos (habilitación,) que No aplica, continua siendo detectivo
de incumplimiento, mejorar las condiciones en infraestructura, dotación, procesos y procedimientos y competencias
Obstetricia aplican al servicio
exigidas para el recurso humano del las Unidades. Evidencia: Calificación de autoevaluación, reporte de hallazgos y planes
de mejoramiento, correos electrónicos, oficios enviados.

Tanto el jefe del Servicio como la Enfermera Jefe definen junto con Talento Humano las necesidades de personal del
servicio, los perfiles y competencias que van acorde a la normatividad de los servidores públicos y necesidades del servicio,
participan en todos los procesos de selección del personal requerido en el areas, entrenando en manejo de equipos y
procesos específicos de las unidades, así como en las actualizaciones y capacitaciones en temas requeridos por el area de
Talento Humano, y adecuada prestación de los servicios de salud. Se participa junto con la lider del SGSST en la
Falta de Gestión con el Talento
Gestión investigación, análisis, formulación y cumplimiento de las acciones formuladas para prevenir los accidentes laborales,
Humano del servicios en el proceso
Quirúrgica y ausentismo y cumplimiento a la norma de radioprotección y enfermedad ocupacional. Se evalua al personal del servicio No aplica
de capacitación, entrenamiento,
Obstetricia cada año de acuerdo a la metodologia definida desde TH, con formulación de compromisos y planes de mejora cuando se
Salud Ocupacional y clima laboral
detectan desviaciones en las funciones por parte del funcionario. Con seguimiento mensual al cumplimiento en los turnos,
horas laboradas, agendas, procedimientos realizados con el fin del efectivo y oportuno reconocimiento de las horas
laboradas o de honorarios, y se realizan actividades que contribuyan a mejorar el clima laboral. Evidencia: Planeación tactica
del TH, proceso de selección, capacitaciones realizadas con actas de reuniones, evaluaciones, compromisos y seguimientos
en hoja de vida, y pago de nomina, participación en campañas, listas de asistencia.

La Jefe de enfermeria de cada servicio diariamente actualiza el formato de entrega de turnos con los historicos de los
procedimientos realizados y los pendientes por paciente, con el fin de informar por escrito a la Jefe que recibe el turno y que
ésta gestione, igualmente en la HCE se registra el Kardex con el plan de cuidado de enfermería y los riesgos de pacientes
Gestión ambos formatos se diligencia en forma completa y se verifican durante el transcurso del día con el fin de dar oportunidad y
No aplica
Hospitalización continuidad al plan de manejo definido, adicional a la entrega persona a persona con el paciente, en caso de no
cumplimiento de los pendientes se reporta a Jefe del Proceso, a Jefe de Enfermeriía, se reporta por Hospital Seguro y se
notifica al Jefe del Proceso relacionado quienes investigan y resuelven en el menor tiempo posible, así mismo retroalimenta
del evento en los grupos primarios. Evidencia: Kardex electrónico, formato de entrega de turno.

Falta de seguimiento periódico a las El Jefe del Proceso de Hospitalización tres veces a la semana realiza rondas al 100% de los pisos hospitalarios, verificando los
actividades diarias en el proceso de pendientes, altas tempranas, adherencia a procesos, requisición de mantenimientos, lo cual permite identificar posibles
Gestión atención del paciente riesgos desde las caracteristicas de calidad en la atención del paciente, riesgos para el proceso o personal y poder gestionar Contar con evidencia fisica o
Hospitalización con las especialidades o lideres de otros procesos las posibles soluciones de hallazgos y tiempos para dar respuesta, electrónico del registro de rondas
posteriormente se revisa el cumplimiento de las acciones reportadas por correo electrónico y/o chat. Evidencia: correo
electrónico

El medico gestor de altas, realiza rondas diarias al 100% de los pisos, identificando los tramites relacionados al proceso de
atención del paciente (altas o examenes pendientes, dificultades con especialistas, etc), resolviendo lo que esta al alcance
Gestión
con el fin de dar oportunidad y continuidad al proceso de atención, de no poderse resolver un caso se informa al jefe del No aplica
Hospitalización
proceso por chat, telefono o correo quien gestiona otra alternativa de solución, al final de la semana lleva registro de la
gestión y razones de estancias prolongadas. Evidencia: registro de gestión de altas prolongadas.

Estancias prolongadas, glosas,

Acción de mejora: R83-Causa256-
perdidas financieras Se asigna semanalmente una Jefe de Enfermería para aplicación de listas de chequeo por cada piso, validando el
Inoportunidad y/o falta de Entregar y fortalecer el
Complicaciones o Eventos de cumplimiento de los criterios de Historia Clinica, criterios de entrega de turnos y criterios generales del servicio (equipos,
continuidad en la atención empoderamiento de las Enfermeras
Seguridad con el paciente con vencimientos, orden, aseo, etc), en caso de detectar incumplimientos se retroalimenta de manera inmediata al funcionario
Gestión Evento Jefes de Hospitalización a través de la
Gestión 96 del paciente por parte del Seguridad NO muerte, demandas, sanciones. 3 4 Extremo responsable y/o se envia de forma inmediata correo electrónico a la Jefe de Enfermeras, el Jefe del Servicio de 2 4 Alto Reducir
Hospitalización Centinela No aplica forma de abordar a los especialistas,
Hospitalización medico y personal de Insatisfacción del cliente interno y Hospitalización y se escala al Lider responsable de otros procesos que puedan dar solución al hallazgo, el consolidado de la
la gestión del proceso y
externo o grupos de interés. aplicación se consolida mensualmente por la Jefe de Enfermeras y se retroalimenta los resultados en los grupos primarios,
enfermeria del servicio acompañamiento en la toma de
Perdida de imagen, reputación y evaluando tendencia de mejoramiento. Evidencia: Consolidado de los aplicativos de las listas de chequeo, informe en word
decisiones.
confianza en la ESE. de los consolidados, correos electrónicos.

Las gestoras de seguridad realizan mensualmente una rondas de seguridad a cada servicio aplicando 4 listas de chaqueo,
con evaluaciones de los eventos trazadores donde se evidencia la adherencia a las Guias de enfermería, retroalimentando
Gestión de manera inmediata a cada Jefe de enfermería del piso, igualmente con reporte mensual a la Jefe de enfermeras quien
No aplica
Hospitalización socializa en grupos primarios, envia resultado por correo a l@s Enfermer@s , dependiendo del evento, su criticidad y
Incumplimiento a las guías y repetitividad se formulan planes de mejora individual o por servicios, a los cuales se les hace seguimiento. Evidencia: correos
protocolos en el proceso de atención electronicos, aplicativo e informe de las rondas, aplicativo de plan de mejora, actas de grupo primario.

Desde gestión de la calidad se definen las Guias y Protocolos a actualizarse de forma bienal, enviando listado a los lideres y
jefes de procesos; los Protocolos de Enfermerías se actualizan por el grupo de enfermería, se aprueban desde calidad y de
haber cambios se socializa en los grupos primarios al personal de enfermería, realizando evaluación escrita, con el fin
garantizar el conocimiento de la misma para su puesta en practica en el proceso de atención de pacientes, con un resultado
de la evaluación inferior a 4, deberán repetir la evaluación hasta que se gana. Evidencia: cumplimiento de cronograma de
Gestión actualizaciones, scan de evaluaciones con resultados.
No aplica
Hospitalización Para las Guias de practica clinica de los medicos, los mismos especialistas actualizan la guia correspondiente, en caso de no
existir la guia o no estar normatizada por el MSPS o sociedades cientificas, consultan otras guias de manejo y de acuerdo a la
evidencia cientifica se acogen las recomendaciones grado I con nivel de evidencia A ó B, se aprueban desde calidad con el
aval de los especialistas, se adoptan y socializan a los especilista que les aplica con el fin de estandarizar planes de manejo
por parte de los médicos. Evidencia: Guias actualizadas, publicadas en intranet, lista de asistencia a la socialización, correo
electrónico.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control

La enfermera Jefe de turno o auxiliar de enfermería asignado, cada que ingresa un paciente a hospitalización aplica la "lista
de chequeo de ingreso a hospitalización", así como la "lista de inicio y entrega de turno" aplicable cada 12 horas en el
Gestión cambio de turno, y otras listas de chequeo de acuerdo al riesgo al cual el paciente se vea sometido para la continuidad en la
No aplica
Hospitalización atención (transfusiones, traslado interno y externo, Neumonia cero, con el fin de verificar que se esten cumpliendo desde el
ingreso las "Barreras de Seguridad" del servicio y el "Protocolo de Ingreso"; de identificar alguna barrera incumplida se
corrige la desviación de manera inmediata, Evidencia en la Historia Clinica Electrónica.

Las gestoras de seguridad realizan mensualmente una rondas de seguridad a cada servicio aplicando 4 listas de chaqueo,
con evaluaciones de los eventos trazadores donde se evidencia la adherencia a las Guias de enfermería, retroalimentando
Gestión de manera inmediata a cada Jefe de enfermería del piso, igualmente con reporte mensual a la Jefe de enfermeras quien
No aplica
Hospitalización socializa en grupos primarios, envia resultado por correo a l@s Enfermer@s , dependiendo del evento, su criticidad y
repetitividad se formulan planes de mejora individual o por servicios, a los cuales se les hace seguimiento. Evidencia: correos
electronicos, aplicativo e informe de las rondas, aplicativo de plan de mejora, actas de grupo primario.

Tanto las Enfermeras Jefes como las auxiliares en el proceso de entrega y recepción del paciente en el servicio de
hospitalización en cada entrega de turno en la habitación con el pacientes, se realiza un chequeo cefalo-caudal registrando
Gestión
en el "formato de entrega de turno" los riesgos de seguridad del paciente, y el cumplimiento de las barreras de seguridad No aplica
Hospitalización
Estancias prolongadas, glosas, del servicio entre otros aspectos relevantes en el plan de manejo, de detectar alguna desviación se corrige de manera Acción R84- Fortalecer con familiares
Incremento en la posibilidad perdidas financieras inmediata. Evidencia: historia clinica, formato de entrega de turno. y paciente las actividades del Plan
de que se presente un Complicaciones o Eventos de Educativo, medidas de autocuidado y
Gestión Evento Incumplimiento en las barreras de El personal de enfermería desde el servicio de urgencias aplica las "escalas de riesgo" a los pacientes en observación o con
Hospitalización
97 evento de seguridad Seguridad
Centinela
NO
seguridad definidas en la ESE.
Seguridad con el paciente, 4 4 Extremo 3 3 Alto Reducir participación activa en la aplicación
demandas, sanciones. estancia mayor de 6 horas, o que se vayan a trasladar a hospitalización, así mismo al momento de llegar e ingresar al servicio de las medidas de seguridad según los
durante el proceso de
Gestión Insatisfacción del cliente interno y de hospitalización y cada 12 horas se verifican estas escalas con el fin de determinar las condiciones que predisponen a un riesgos identificados en cada
atención No aplica
Hospitalización externo o grupos de interés. paciente a sufrir un evento de seguridad, a partir del puntaje arrojado del nivel de riesgo se clasifica y se programan las paciente.
acciones relacionadas a las barreras de seguridad que apliquen, con el fin de evitar la materialización del evento. Evidencia:
escalas en la Historia clinica electrónicas.

Desde el ingreso al servicio de urgencias para la atención, así como en el ingreso del paciente al servicio de hospitalización,
de identificarse en los antecedentes personales por auxiliar de enfermería, enfermera y médico los riesgos de alergias,
Gestión Ulceras de presión, caidas e infecciones, oxigeno dependiente y riesgo psicosocial las cuales lleva a activarse de forma
No aplica
Hospitalización automática una alerta en la historia clinica electronica, activándose un color rojo y riesgos en negrilla, con lo cual alertar al
personal que atiende al pacientes de estar atentos a aplicar los cuidados y medidas para evitar que el riesgo se materialice.
Evidencia en Historia Clinica Electrónica.

Se asigna semanalmente una Jefe de Enfermería para aplicación de listas de chequeo por cada piso, validando el
cumplimiento de los criterios de Historia Clinica, criterios de entrega de turnos y criterios generales del servicio (equipos,
vencimientos, orden, aseo, etc), en caso de detectar incumplimientos se retroalimenta de manera inmediata al funcionario
Gestión responsable y/o se envia de forma inmediata correo electrónico a la Jefe de Enfermeras, el Jefe del Servicio de
No aplica
Hospitalización Hospitalización y se escala al Lider responsable de otros procesos que puedan dar solución al hallazgo, el consolidado de la
aplicación se consolida mensualmente por la Jefe de Enfermeras y se retroalimenta los resultados en los grupos primarios,
evaluando tendencia de mejoramiento. Evidencia: Consolidado de los aplicativos de las listas de chequeo, informe en word
de los consolidados, correos electrónicos.

La auxiliar de enfermería asignada en cuadro de turnos de enfermería en el cambio de turno de cada 12 horas compara la
existencia física contra el stock definido con respecto a equipos y dispositivos medico-quirúrgicos, con el fin de realizar
control de perdidas y poder identificar faltantes, en caso de que falte un equipo se investiga dentro del servicio o en otro No define otro control por multiplicidad Acción R85- Fortalecer la acción de
Gestión verificación que realizan en los
como mantenimiento u otro piso y de no encontrarse se realiza reporte a la Jefe de Enfermeras y Jefe de Hospitalización, de labores que no permite entrega uno
Hospitalización cambios de turnos, con registros de
Falta de aplicabilidad de los agotando todos los recursos de investigación y analisis del caso y de acuerdo al valor del equipo y causa identificada se a uno
principios éticos por parte del Perdidas económicas, daño de la define con Juridica y Financiera el cobro de mismo al personal o persona responsable. Evidencia: Carpeta de inventarios, existencias de inventarios reales, con
Robo de equipos personal imagen del proceso o a nivel cartera de particulares. registro y reporte oportuno para inicir
Gestión biomédicos, insumos, Detrimento institucional. Detrimento la investigación correspondiente, así
98 Corrupción SI 3 4 Extremo 2 4 Alto Reducir
Hospitalización medicamentos, y/o patrimonial patrimonial. Desde el servicio farmacéutico se despacha medicamentos e insumos por paciente para 24 horas de acuerdo al pedido mismo prevenir que se continue
Gestión
dispositivos médicos Reprocesos, retraso en la realizado por la auxiliar de enfermería, el cual tambien se cruza contra la "orden medica" en la historia clinica electrónica, sin no aplica materializando este riesgo.
Hospitalización
continuidad en la atención. excepción alguna. Evidencia: Historia clinica. Acción2. R85- Fortalecer la aplicación
de los principios y valores éticos en
En cada uno de los pisos de hospitalización se cuentan con 1 cámaras de seguridad y en servicio privado con 3; en cada especial el de honestidad y
No contar con medidas para detectar
Gestión corredor de acceso al hospital se instalaron camaras las cuales se controlan desde una central de monitoreo que funciona 24 compromiso.
las personas que realizan el robo y No aplica
Hospitalización horas, dejando registro en memoria. Al detectarse un robo se investiga y aborda desde la parte juridica al funcionario (s)
prevenir proximos eventos.
responsable.

A partir de la Planeación Táctica del recurso Humano para dar respuesta a la capacidad instalada, la jefe de enfermeras de
lunes a viernes y en su ausencia en carga a uno de los jefes en funciones administrativas para realiza un censo diario del
Inadecuada organización y volumen de pacientes y requerimiento del personal para dar respuesta a esta, redistribuyendo o reasignando al personal de
Gestión distribución del recurso humano un servicio a otro para cubrir aquellos con mayor numero de pacientes o compensando horas acumuladas con lo cual
No aplica
Hospitalización para cubrir y dar respuesta a las controlar los costos adicionales por remplazo con supernumerarias y compensando horas acumuladas, buscando mayor
necesidades del servicio rentabilidad en el servicio. Solo en casos de alta demanda no se puede tomar esta decisión. Evidencia: cuadro de turnos.
Con los especialistas se define un estandar el cual se mantiene siempre que no se demuestre la necesidad de otro
profesional.

Los dos lideres del proceso (Enfermera jefe y Jefe del Servicio) realizan seguimiento mensual a los indicadores del Cuadro de
Acción de mejora- R262: Ante la
Mando Integral- CMI (promedio estancias , giro cama, % de ocupación, infecciones, incapacidades, rentabilidad y eventos de
proyección de un servicio nuevo o
Inoportunidad en la toma de seguridad) con el fin de detectar desviaciones y tomar acciones correctivas oportunas que mejoren los resultados y
Gestión reubicación o ampliación o cierre de
decisiones ante situaciones que tendencias de los mismos, así mismo realiza seguimiento semestral a los indicadores del Plan Operativo del Proceso y cada 3 No aplica
Hospitalización uno de los servicios notificar de
afectan las necesidades del servicios Glosas, Perdidas financieras, meses a los del Plan de Mejoramiento, reportando resultados a los Comites correspondientes en especial en la reunión
manera oportuna a los servicios de
Insatisfacción de los grupos de mensual del comité de Gestión y Desempeño- CIGyD para aprobación de propuestas de mejora. Evidencia: CMI, Plan de
Mercadeo, Logistica, Gestión de
interés, alteración en la prestación mejora, y seguimiento en el POA, Actas CIGyD.
Servicios, Financiera-Costo, Talento
Resultados en los objetivos del servicio. Perdida de confianza
Humano, Servicio Farmacéutico y
en la entidad. La auxiliar de enfermería asignada en cuadro de turnos de enfermería en el cambio de turno de cada 12 horas compara la
Gestión del servicio y metas Calidad la necesidad objetiva del
99 Estratégico Financiero NO Falta de rentabilidad del proceso 4 3 Alto existencia física contra el stock definido con respecto a equipos y dispositivos medico-quirúrgicos, con el fin de realizar 4 3 Alto Reducir
Hospitalización financieras que no cumplen recurso humano a reducirse o a
de atención. control de perdidas y poder identificar faltantes, en caso de que falte un equipo se investiga dentro del servicio o en otro
Gestión con lo planeado. No se define otro control por alta aumentarse.
Sanciones disciplinarias por como mantenimiento u otro piso y de no encontrarse se realiza reporte a la Jefe de Enfermeras y Jefe de Hospitalización,
Hospitalización demanda de funciones Acción de mejora- R263: Incorporar
incumplimiento de lineamientos agotando todos los recursos de investigación y analisis del caso y de acuerdo al valor del equipo y causa identificada se con apoyo de Sistemas de la
en la contratación. define con Juridica y Financiera el cobro de mismo al personal o persona responsable. Evidencia: Carpeta de inventarios,
Falta de control de costos y gastos Reprocesos información los indicadores del Plan
cartera de particulares. Operativo al Cuadro de Mando
directos e indirectos del servicios
Integral, con el fin de hacerle
De forma semanal la Jefe de enfermeras recibe el pedido de insumos para repoder los stock minimos, el cual compara con seguimiento mas periódico y tomar
Conservar registro de los comparativos
los historicos de consumos del servicio, previa su revisión y ajuste se pasa al Jefe del servicio quien realiza validación de los decisiones mas oportunas.
Gestión realizados previa a la autorización de
ajustes y envia al servicio farmacéutico para su despacho con el fin reponer los insumos con base a la realidad y necesidad
Hospitalización pedidos, con lo cual proporcionar
del servicio, evitando despedicio de insumos, posibilidad de robo y controlar los gastos en insumos administrativos como los
objetivad en el control realizado.
asistenciales. Evidencia: Reporte autorización de insumos

El Jefe del Servicio de manera mensual realiza comparativo entre lo facturado y lo laborado según cuadro de turnos y los A partir del valor hora contratado por
valores estipulados en el contrato, con el fin de autorizar el pago de acuerdo a las horas efectivamente prestadas en la jornada laborada, dejar registro en el
Falta de supervisión en el objeto
Gestión Institución, así mismo de forma trimestral realiza seguimiento al cumplimiento del objeto contractual reportando cuadro de turnos del calculo de
contractual, costo y pago definido en
Hospitalización observaciones en el formato trimestral de seguimiento a supervisión de contratos, y en caso de observaciones se verificación con respecto al total de
los contratos a supervisarse
retroalimenta al profesional. Evidencia: Autorización de pagos, Formato de seguimiento trimestral, factura del prestador del horas programadas para comparar con
servicio y cuadro de turno. la factura registrada
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control

La Coordinadora de la Sede Santa

Sanciones, investigaciones, Gertrudis Solicitar un stock de manillas Acción preventiva: la Coordinadora de
demandas. El vigilante de la Sede de Santa Gertrudis, una vez identifica al menor de 5 años que va para la atención en Crecimiento y para identificar al 100% de los niños la Baja Complejidad socializa con el
Falta de cumplimiento de las
Pérdida de la imagen, confianza y Desarrollo, consulta médica u odontológica le coloca una manilla blanca con el nombre y Nro de documento de identidad menores de 5 años que asisten a la equipo de trabajo de la sede, el
Gestión Servicios Gestión Perdida de niños menores barreras de seguridad definidas por
Evento reputación institucional. del acompañante con el cual ingreso tanto el menor como al acudiente, ésta debe conservarse durante el tiempo que esta atención en la sede Santa Gertrudis, protocolo de perdida de menor- y
Baja Servicios Baja 100 de 5 años que ingresan para Seguridad NO la ESE para los menores de 5 años 1 5 Extremo 1 5 Extremo Reducir
Centinela Insatisfacción de los clientes y en la entidad y es retirada luego de verificar con el nombre de la madre al momento de egresar de la ESE. En caso de así mismo el tecnico de ambiente fisico Codigo rosa, programar conjunto con
Complejidad Complejidad la atención que ingresan para la atención a la
grupos de valor. evidenciarse la perdida de un niño se activa el código rosa, con el cual todo el personal verifica las areas y cierran puertas revisa y ajusta el protocolo de "perdida ambiente físico un simulacro de
ESE
Estrés laboral o afectación Evidencia: fotos. de niños"- codigo rosada con el fin de Codigo Rosa en la Sede Santa
emosional de los empleados. fortalecer las medidas de seguridad Gertrudis.
para prevenir el robo de un menor.

1. Asignar un odontólogo con el fin de

verificar durante la atención
odontologíca la adherencia a los
glosas, perdidas financieras
Inoportunidad y La Enfermera Jefe del servicio o su delegada, mensualmente compara el cumplimiento de la actividad que se realiza en protocolos de odontología, al menos
Complicaciones o Eventos de
continuidad en la atención curaciones, inyectología, cambio de sonda y electrocardiograma contra lo especificado en la lista de chequeo que esta una vez al mes en Santa Gertrudis y 1
Seguridad con el paciente,
Gestión Servicios Gestión conforme con el protocolo de procedimientos de enfermería validados desde Gestión de la Calidad, con el fin de garantizar cada 2 meses en las otras sedes.
del paciente por parte del Evento Adverso Incumplimiento a las guías y demandas, sanciones.
Baja Servicios Baja 101 Seguridad NO 3 3 Alto la adherencia al Protocolo definido. Al detectar incumplimiento en las actividades se llama a la auxiliar luego de terminar la 2. Asignar una enfermera o médico 3 3 Alto Reducir Ver acción para el Control
medico, odontólogo y prevenible protocolos en el proceso de atención Insatisfacción del cliente interno y
Complejidad Complejidad atención y se retroalimenta sobre los hallazgos y necesidad de mejora, así mismo se socializa en el grupo primario de para verificar durante la atención del
personal de enfermeria del externo o grupos de interés.
enfermería de la Baja Complejidad, en los casos repetitivos se elabora el compromiso laboral. Evidencia: listas de chequeo paciente en consulta externa, la
Perdida de imagen, reputación y
servicio por procedimiento, tabulación y consolidado de la información, correo electrónico, actas de grupo primario. adherencia a protocolos al menos 1 vez
confianza en la ESE.
cada 2 meses por cada profesional,
incluida las actividades de protección
específica y detección temprana-PEDT

En el corredor de urgencias, consulta externa se cuentan con cámaras de seguridad las cuales se monitorizan a partir del
Pérdidas económicas,
registro diario en la memoria o backup que funciona 24 horas, detectando si hubo algun evento durante el periodo de
reprocesamiento.
Gestión No contar con medidas para detectar grabación. Igualmente en el intermedio entre urgencias y consulta externa hay una puerta que bloquea el acceso y se
Investigación disciplinaria, No aplica otra acción preventiva,
Servicios Baja las personas que realizan el robo y controla con huella del personal autorizado.
sanciones. continua la detección.
Complejidad prevenir proximos eventos. Se cuenta con personal vigilante en las puertas de consulta externa y urgencias, así como un "rondero" con el fin de detectar
Deterioro de la imagen
condiciones inseguras o sospechosas. Al detectarse un robo se investiga y aborda desde la parte juridica al funcionario (s)
Perdida por robo de institucional.
responsable. Evidencia: personal en los puentos descritos, y memoria de grabaciónes
insumos, vacunas, equipos o Socializar el Código de Ética e
Gestión Servicios La Coordinadora de la Baja Complejidad cada 15 días en la Sede Santa Gertrudis verifica contra el invetario fisico la solicitud
instrumental en las Sedes Intervención - de los consumos realizado por parte de un auxiliar de facturación, validando y autorizando en el sistema-Servinte, el La Coordinadora de la Baja Integridad formentando la
Baja 102 Legal SI 1 4 Alto 1 4 Alto Reducir
por parte de los Sanción despacho de los mismos por parte del Servicio Farmacéutico, con el fin de evitar sobre-stock en los inventarios y Complejidad con apoyo del auxiliar de aplicabilidad de los mismos con sus
Complejidad Pérdidas económicas,
funcionarios para beneficio desestimular el robo de los mismos. Para las UBAs, realiza la autorización respecto a un histórico y mensualmente autoriza el facturación, registran en un aplicativo equipos de trabajo.
reprocesamiento.
Gestión propio o de tercero alta de control de inventarios y stock pedido. En caso de faltar entre un pedido y otro se suministra a partir de lo almacenado en la bodega y de no contar con lo en excel, el inventario inicial y los
Investigación disciplinaria,
Servicios Baja definidos para los servicios de las requerido se solicita al Servicio Farmacéutico. movimientos que se dan durante la
sanciones.
Complejidad sedes por parte del mismo personal El Coordinador de Odontologia valida la solicitud de pedidos realizada por una higienista oral de cada sede, contra los quincena dejando registro de los saldos
Deterioro de la imagen
historicos en excel, la cual autoriza y pasa a la Coordinadora de la Baja complejidad quien valida contra valor de los mismos iniciales y finales con los cuales llevar
institucional.
con el fin de evitar alto consumo y favoreciendo el uso racional de los mismos. Evidencia: Tabla en excel de los historicos un control mas objetivo y eficiente de
autorizados de odontología, trazabilidad en el sistema de información-codificación en servinte y reporte de consumos por los consumos del servicio.
Logística.

Las gestoras de seguridad de Gestión de la Calidad realizan mensualmente una rondas de seguridad a cada sede cubriendo
las 5 sedes, aplicando 4 listas de chaqueo, con evaluaciones de los eventos trazadores donde se evidencia la adherencia a las
Gestión Guias de enfermería, retroalimentando de manera inmediata al personal de la seda, igualmente con reporte mensual a la
Servicios Baja Jefe de enfermeras quien socializa en grupos primarios, envia resultado por correo igualmente al coordinador de No aplica, seguira como detectivo
Complejidad odontologia, dependiendo del evento, su criticidad y repetitividad se formulan planes de mejora individual o por servicios, a
los cuales se les hace seguimiento. Evidencia: correos electronicos, aplicativo e informe de las rondas, aplicativo de plan de
mejora, actas de grupo primario.
Se verifica por la Coordinadora de la
Se verifica por la Coordinadora de la Baja Complejidad que el 100% de los
Baja Complejidad que el 100% de los medicos y personal de enfermeria en
El médico que realiza la consulta externa al ingreso del paciente para atención, realiza doble verificación de la identidad del
medicos y personal de enfermeria en los procedimientos, ingresos y
Gestión Incumplimiento en las barreras de paciente, al solicitar el documento de identidad a todo paciente que ingresa al consultorio, validando que coincida con la
los procedimientos, ingresos y controles a programas, realicen la
Servicios Baja seguridad definidas en la ESE. Glosas, perdidas financieras información ingresada al asignarse la cita, evitando suplantación, riesgos de errar diagnosticos, dar manejo no pertinente
controles a programas, realicen la doble verificación, lo cual se hara con
Complejidad Complicaciones o Eventos de para el paciente. Si no aporta el documento no se le puede atender y se abre un espacio para otra cita aportando el
doble verificación, lo cual se hara con el el instrumento para verificar en
Seguridad con el paciente, documento. Evidencia: registro en Historia clinica.
Gestión Servicios Ocasionar daño al paciente instrumento para verificar en caliente caliente la adherencia a protocolos
Evento Adverso demandas, sanciones. la adherencia al protocolos por el personal.
Baja 103 durante el proceso de Seguridad
prevenible
NO
Insatisfacción del cliente interno y
3 4 Extremo 3 4 Extremo Reducir
Complejidad atención Todo el personal asistencial al momento de ordenar o suministrar un medicamento al paciente indaga los antecedentes
externo o grupos de interés.
Perdida de confianza y credibilida personales, registrándolos en historia clinica electrónica, y validando con lo referido en las alerta establecidas en la historia,
Gestión
en la Entidad con el fin de detectar alergias e interacciones medicamentosas, con el fin de evitar suministrar medicamentos que lleven a
Servicios Baja No aplica
un daño en el paciente. En caso de detectarse alergias se ordena otro medicamento o se advierte al medico para el cambio
Complejidad
del mismo, evitando reacciones. De no identificarse la hipersensibilidad o desconocerse de la alergia y desarrollar la misma,
se reporta al Comité de Farmacia y terapéutica. Evidencia: registro clinico, correos electrónica.

Asignar una enfermera o médico para

La Enfermera Jefe del servicio o su delegada, mensualmente compara el cumplimiento de la actividad que se realiza en Asignar una enfermera o médico para
verificar durante la atención del
curaciones, inyectología, cambio de sonda y electrocardiograma contra lo especificado en la lista de chequeo que esta verificar durante la atención del
paciente en consulta externa, la
Gestión conforme con el protocolo de procedimientos de enfermería validados desde Gestión de la Calidad, con el fin de garantizar paciente en consulta externa, la
Incumplimiento a las guías y adherencia a protocolos al menos 1
Servicios Baja la adherencia al Protocolo definido. Al detectar incumplimiento en las actividades se llama a la auxiliar luego de terminar la adherencia a protocolos al menos 1 vez
protocolos en el proceso de atención vez cada 2 meses por cada
Complejidad atención y se retroalimenta sobre los hallazgos y necesidad de mejora, así mismo se socializa en el grupo primario de cada 2 meses por cada profesional,
profesional, incluida las actividades
enfermería de la Baja Complejidad, en los casos repetitivos se elabora el compromiso laboral. Evidencia: listas de chequeo incluida las actividades de protección
de protección específica y detección
por procedimiento, tabulación y consolidado de la información, correo electrónico, actas de grupo primario. específica y detección temprana-PEDT
temprana-PEDT

La Enfermera jefe- Coordinadora de la Baja Complejidad realiza seguimiento mensual a los indicadores del Cuadro de Mando
Integral- CMI (incapacidades, rentabilidad y eventos de seguridad) desagregado por tipo de aseguramiento con el fin de
Inoportunidad en la toma de
Gestión detectar desviaciones y tomar acciones correctivas oportunas que mejoren los resultados y tendencias de los mismos, así
decisiones ante situaciones que
Servicios Baja mismo realiza seguimiento semestral a los indicadores del Plan Operativo del Proceso y cada 3 meses a los del Plan de No aplica
afectan las necesidades de los
Complejidad Mejoramiento, reportando resultados a los Comites correspondientes en especial en la reunión mensual del comité de
servicios
Gestión y Desempeño- CIGyD para aprobación de propuestas de mejora. Evidencia: CMI, Plan de mejora, y seguimiento en
el POA, Actas CIGyD.

El Jefe del Servicio de manera mensual realiza comparativo entre lo facturado contrato de Brujula, psiquiatra y optometria
con respecto a lo laborado según agenda de citas y los valores estipulados en el contrato, con el fin de autorizar el pago de
acuerdo a los eventos-pacientes efectivamente atendidos en la Institución, así mismo de forma trimestral realiza
Gestión Falta de supervisión en el objeto Glosas, Perdidas financieras,
seguimiento al cumplimiento del objeto contractual lo cual registra en el formato de seguimiento trimestral y en la
Servicios Baja contractual, costo y pago definido en Insatisfacción de los grupos de No aplica
autorización de pago mensual, con el fin de validar que el valor facturado corresponda a la cantidad de pacientes atendidos,
Complejidad los contratos a supervisarse interés, alteración en la prestación evitando sobrecostos o subfacturación. En caso de detectarse errores se le notifica al contratista para la debida corrección y
Ineficiencia en la gestión del servicio. Perdida de confianza Acción- R106- Causa 289: Designar al
al area financiera para evitar el pago con errores. Evidencia: registro en excel del cruce de la información, actas mensuales
Gestión Servicios asistencial y administrativa en la entidad. de aval y actas trimestrales del seguimiento, correo electrónicos. lider de Odontólogos para el
Baja 104 por parte de los lideres del Estratégico Financiero NO Falta de rentabilidad del proceso 4 4 Extremo La Coordinadora de la Baja Complejidad cada 15 días en la Sede Santa Gertrudis verifica contra el inventario fisico la solicitud 2 3 Moderado Reducir seguimiento de los indicadores de su
Complejidad servicio de Baja de atención. de los consumos realizado por parte de un auxiliar de facturación, validando y autorizando en el sistema-Servinte, el proceso incluyendo el aspecto
Sanciones disciplinarias por financiero.
Complejidad despacho de los mismos por parte del Servicio Farmacéutico, con el fin de evitar sobre-stock en los inventarios. Para las
incumplimiento de lineamientos UBAs, realiza la autorización respecto a un histórico y mensualmente autoriza el pedido. En caso de faltar entre un pedido y
Gestión en la contratación. otro se suministra a partir de lo almacenado en la bodega y de no contar con lo requerido se solicita al Servicio
Servicios Baja Reprocesos. Farmacéutico. No aplica
Complejidad El Coordinador de Odontologia valida la solicitud de pedidos realizada por una higienista oral de cada sede, contra los
Falta de control de costos y gastos historicos en excel, la cual autoriza y pasa a la Coordinadora de la Baja complejidad quien valida contra valor de los mismos
directos e indirectos del servicios con el fin de evitar alto consumo y favoreciendo el uso racional de los mismos. Evidencia: Tabla en excel de los historicos
autorizados de odontología, trazabilidad en el sistema de información-codificación en servinte y reporte de consumos por
Logística.
La Coordinadora de la Baja Complejidad mensualmente realiza comparativo entre los costos de cada subprocesos que lidera
identificando el centro de costos al cual afectar tanto con el ingreso como con el costo, con el fin de reevaluar condiciones
Gestión
de efectividad de los contratos con el Municipio (PIC y atención a la Población Pobre y Vulnerable sin subsidio a la demanda)
Servicios Baja No aplica
y los del regimen subsidiado y contributivo, reflejando la realidad en la distribución del costo. De detectar errores en la
Complejidad
distribución notifica a las areas correspondientes y solicita gestión para la contratación. Evidencia: reporte de distribución de
financiera.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control
De acuerdo al Protocolo de Extracción de pieza dental, el odontólogo de la ESE verifica la orden fisica del especialista donde
especifica la pieza dental a extraerse, el cual va anexa al consentimiento informado firmado por el paciente antes de realizar
el procedimiento. Sin excepción alguna. De caso de no contar con la orden se suspende el procedimiento. Evidencia: Acción correctiva: R107, causa-293: 1)
consentimiento informado con la orden anexa. documentar el procedimiento de
No aplicación de los correctos en la Verificar que se cumpla por parte de los
Para todo paciente, el odontólogo de acuerdo al protocolo de extracción de pieza dental se pregunta al paciente por los atención de urgencias odontológicas.
Odontología practica de procedimientos odontólogos en todos los pacientes, a
Evento adverso prevenible hasta antecedente personales y se verifican en los antecedentes descritos por el medico en una atención previa como el consumo Ajustar el protocolo de Extracción de
Daño de organo o pieza odontológicos partir de las auditorías en caliente.
Gestión Servicios centinela, perdida financiera, de anticoagulantes, hemofilia, etc y de ser positivo alguno de estos, se suspende el procedimiento el tiempo definido en el Pieza Dental, incluyendo
dental que no esta Evento Protocolo, disminuyendo el riegos de sangrado masivo u otro tipo de complicación, así como solicitando concepto al
Baja 105 Seguridad NO demandas, investigaciones, 3 3 Alto 3 3 Alto Reducir procedimiento para pacientes
sometida a tratamiento Centinela especialista para cambiar o suspender los medicamentos que conllevan el riesgo para poder continuar con el mismo, en caso
Complejidad deterioro de la imagen y anticoagulados, ordenes de
odontológico confiabilida en la ESE. de no poderse suspender se remite a la alta complejidad de atención odotológica. Evidencia: historia clinica electrónica. especialista, hemofilia, KPC(+), y
barreras de segurida a implementar,
En el servicio odontológico entre los distractrores no utilizados estan; musica, celulares, audifonos, mp3. verificado con las que se incorpore a la Historia Clinica
Distractores en el servicio que
rondas mensuales de seguridad realizadas por la Gestoras de Seguridad de Calidad y las rondas del lider de odontologos Electrónica.
Odontología alteran la concentración en el No aplica
realizada cada 3 meses, de encontrarse desviaciones se realiza compromiso individual de mejora, se socializa en grupo
procedimiento
primario. Evidencia: informe de rondas de seguridad, listas de chequeo del proceso.

El Jefe de enfermería de acuerdo a la encuesta previamente definida para el ingreso del pacientes, aplica ésta a paciente o
Gestión familia con el fin de identificar riesgos de seguridad del paciente (caidas, alergias a medicamentos o uso previo, dieta, riesgo
Cuidado psicosocial-autolesión, fuega, estado de piel, creencias religiosas), al identificarse un riesgo se identifica y clasifica al No aplica
Crítico Adultos pacientes, dando una marcación con manillas, tablero de colores tanto en ingreso de servicio y en cada cubiculo, lo que se
informa a la auxiliar de enfermeria quien realiza la marcación. Evidencia: Tablero, listas de riesgos en la Historia Clinica.

Las auxiliares de enfermeria del servicio en el cambio de cada turno realiza el seguimiento diario de los riesgos de seguridad
aplicando la lista de chequeo de seguridad del paciente, previamente establecida (escala de EMINA- LPP, caidas y la de
Gestión seguridad) con el fin de identificar y realizar el plan de cuidados de acuerdo a los riesgos identificados, sin excepción. La
Cuidado Enfermera Jefe de forma semanal valida a partir de una muestra de 3 a 4 historias clinicas, los registros de identificación de No aplica
Crítico Adultos riesgos y aplicación de las escalas en la historia clinica con reporte del consolidado a la Jefe de Enfermeras. De encontrar
algun faltante retroalimenta a la auxiliar correspondiente y se corrige de forma inmediata. Evidencia: registro de escalas en
Historia Clinica Electrónica, reporte mensual a la Jefe de Enfermeras
Incumplimiento en las barreras de Estancias prolongadas, glosas,
seguridad definidas por la Entidad perdidas financieras. La Jefe de Enfermeras del Servicio semanalmente en algunas de las entregas de turno de la semana a través de un aplicativo
Gestión Secuelas fisicas o psicológicas leve virtual verifica con la lista de chequeo el cumplimiento de las barreras de seguridad, con el fin de identificar adherencia a
Incremento en la posibilidad Desde la Jefe del Servicio realiza 1
Cuidado o grave en el paciente, deterioro las barreras de seguridad, identificando nuevos riesgos y minimizar estos en el paciente, de detectar alguna falla se corrige No aplica auditoría mensual verificando la
de que se presente un del estado de salud que pueden
Gestión Cuidado Crítico Adultos Evento de forma inmediata durante la entrega, se retroalimenta al equipo de trabajo en las reuniones de grupo primario. Evidencia: adherencia a 1 (una) de las guias
Crítico Adultos
106 evento de seguridad Seguridad
Centinela
NO llevar hasta la muerte. 3 4 Extremo lista de chequeo en google drive, acta de grupo primario. 1 3 Moderado Reducir
médicas de acuerdo a la patologia de
durante el proceso de Estrés laboras, reprocesos.
mayor impacto o frecuencia en la UCI-
Insatisfacción del cliente interno y
atención Las gestoras de seguridad realizan mensualmente una rondas de seguridad a cada servicio aplicando 4 listas de chequeo, UCE-Adultos.
externo y grupos de interés.
con evaluaciones de los eventos trazadores donde se evidencia la adherencia a las Guias de enfermería, retroalimentando
Deterioro de la confianza e
de manera inmediata la Jefe del Servicio quien revisa en forma conjunta el hallazgo y se corrige de forma inmediata, así
Gestión imagen institucional.
mismo retroalimentan por correo electrónico a la Jefe de enfermería del servicio, quien socializa en grupos primarios,
Cuidado No aplica
igualmente con reporte mensual a la Jefe de enfermera. Dependiendo del evento, su criticidad y repetitividad se formulan
Crítico Adultos
planes de mejora individual con seguimientos a compromisos. Igualmente se retroalimenta a los otros procesos o
autsoursing relacionados con los hallazgos. Evidencia: correos electronicos, aplicativo e informe de las rondas, aplicativo de
plan de mejora, actas de grupo primario, compromisos de mejora.

La Jefe de Enfermeras del Servicio semanalmente en algunas de las entregas de turno de la semana a través de un aplicativo
virtual verifica con la lista de chequeo el cumplimiento de las barreras de seguridad y adherencia a Guias y Protocolos por
Gestión Falta de adherencia a guias y parte del personal de enfermería, con el fin de identificar adherencia a las barreras de seguridad y a los Protocolos y Guías
Cuidado protocolos por parte del personal del del Servicio, con el fin de identificar y gestionar los hallazgos de incumplimiento en la aplicación de barreras, guías y No aplica
Crítico Adultos servicio protocolos. Al detectar hallazgos se corrige de forma inmediata durante la entrega con el personal involucrado si es
pertinente o se retroalimenta al equipo de trabajo en reunión posterior, en las reuniones de grupo primario. Evidencia: lista
de chequeo en google drive, acta de grupo primario.

De forma semanal la Jefe de enfermeras del servicio recibe el pedido de insumos realizado previamente por el servicio
farmacéutico en UCI, y por el Jefe de Enfermería de la UCE, para reponer los stock establecidos en el área, el cual compara
con los historicos de consumos del servicio, realiza validación y ajustes y lo carga en el Sistema de Información, siendo
Gestión
Falta de control de costos y gastos recepcionado por el servicio farmacéutico para su despacho con el fin reponer los insumos con base a la realidad y
Cuidado No aplica
directos e indirectos del servicios necesidad del servicio, evitando despedicio de insumos, posibilidad de robo y controlar los gastos en insumos
Crítico Adultos
administrativos como los asistenciales. Evidencia: Reporte autorización de insumos.
Igualmente la reposición de algunos insumos específicos (guantes, fixomull) se realiza a partir de la devolución del empaque
vacio por parte del servicio UCI-A, en caso de no tener el empaque no se autoriza su entrega.

A partir de la Planeación Táctica del recurso Humano para dar respuesta a la capacidad instalada, la jefe de enfermeria del
Servicio, de lunes a viernes y en su ausencia uno de los jefes de enfermeria, realiza un censo diario del volumen de
Inadecuada organización y pacientes y requerimiento del personal para dar respuesta a esta, redistribuyendo o reasignando al personal entre las
Gestión
distribución del recurso humano Unidades, o compensando horas acumuladas con lo cual controlar los costos adicionales por remplazo con supernumerarias
Cuidado No aplica
para cubrir y dar respuesta a las buscando mayor rentabilidad en el servicio. Solo en casos de alta demanda no se puede tomar esta decisión. Evidencia:
Crítico Adultos
necesidades del servicio cuadro de turnos.
Con los especialistas se define un estandar el cual se mantiene siempre que no se demuestre la necesidad de otro
profesional.

La Jefe de enfermería cada que se ordena un traslado de paciente entre unidades valida la disponibilida de camas, confirma
la reserva de las mismas desde otros servicios con el fin de reasignar las camas de acuerdo a las necesidades de otras areas o
Gestión de la misma unidad, notificando al servicio que requiere la cama la disponibilidad o no de las camas. La desviación en la no asignación
Falta de gestión en la disponibilidad
Cuidado La Enfermera Jefe de Turno de la unidad verifica la orden de traslado de paciente desde las unidades a hospitalización oportuna de cama es de gestión de
y ocupación de las camas del servicio Glosas, Pérdidas financieras,
Crítico Adultos general, reporta inmediatamente a admisiones la necesidad de cama, y le informa y prepara al paciente y familia para el otro proceso.
Insatisfacción de los grupos de
traslado, una vez se cuenta con la disponibilidad de cama, admisiones asigna por spark la cama, procediendo la misma Jefe a
interés, alteración en la prestación
la entrega telefonica del paciente al piso correspondiente. Evidencia: spark, Historia clinica, vitacora de admisiones. Acción de mejora: R110 causa 299.
Incumplimiento de los del servicio. Pérdida de confianza
mejorar el proceso de comunicación
en la entidad.
Gestión Cuidado objetivos del servicio y entre las areas asistenciales y
107 Estratégico Financiero NO Falta de rentabilidad del proceso 3 3 Alto La Jefe del Servicio de manera mensual realiza comparativo entre lo facturado y lo laborado según cuadro de turnos y los 2 3 Moderado Reducir
Crítico Adultos metas financieras de administrativas con el fin de lograr la
de atención. valores estipulados en el contrato, con el fin de autorizar el pago de acuerdo a las horas efectivamente prestadas en la
Gestión acuerdo a lo planeado. Falta de supervisión en el objeto oportunidad en la asisnación de
Sanciones disciplinarias por Institución, así mismo de forma trimestral realiza seguimiento al cumplimiento del objeto contractual, a los saldos del valor
Cuidado contractual, costo y pago definido en No aplica camas
incumplimiento de lineamientos contratado para solicitar adiciones oportunas, reportando observaciones en el formato trimestral de seguimiento a
Crítico Adultos los contratos a supervisarse
en la contratación. supervisión de contratos, y en caso de observaciones se retroalimenta al profesional. Evidencia: Autorización de pagos,
Reprocesos Formato de seguimiento trimestral, factura del prestador del servicio y cuadro de turno, aplicativo en excel.

La Jefe del Servicio realiza en conjunto con Gestión de la Calidad en la autoevaluación anual del cumplimiento de los
Falta de gestión en los requisitos requisitos de normatividad de habilitación, gestionando los requerimientos, hallazgos y planes de mejora recomendados
Gestión
normativos (habilitación, desde Gestión de la Calidad, con los lideres de otros procesos o en las acciones propias del servicio, con el fin de disminuir el
Cuidado No aplica
sismorresistencia) que aplican al riesgo de incumplimiento, mejorar las condiciones en infraestructura, dotación, procesos y procedimientos y competencias
Crítico Adultos
servicio exigidas para el recurso humano del las Unidades. Evidencia: Calificación de autoevaluación, reporte de hallazgos y planes
de mejoramiento, correos electrónicos

Tanto la Jefe del Servicio como la Enfermera Jefe definen junto con Talento Humano las necesidades de personal del
servicio, los perfiles y competencias que van acorde a la normatividad de los servidores públicos y necesidades del servicio,
participan en todos los procesos de selección del personal requerido en el areas, entrenando en manejo de equipos y
procesos específicos de las unidades, así como en las actualizaciones y capacitaciones en temas requidos por el area de
Falta de Gestión con el Talento Talento Humano, y adecuada prestación de los servicios de salud. Se participa junto con la lider del SGSST en la
Gestión
Humano del servicios en el proceso investigación, analisis, formulación y cumplimiento de los accidentes laborales y enfermedad ocupacional. Se evalua al
Cuidado No aplica
de capacitación, entrenamiento, personal del servicio cada año de acuerdo a la metodologia definida desde TH, con formulación de compromisos y planes de
Crítico Adultos
Salud Ocupacional y clima laboral mejora cuando se detectan desviaciones en las funciones por parte del funcionario. Con seguimiento mensual al
cumplimiento en los turnos y horas contratas con contratistas con el fin del efectivo y oportuno reconocimiento de las horas
laboradas, y se realizan actividades que contribuyan a mejorar el clima laboral. Evidencia: Planeación tactica del TH, proceso
de selección, capacitaciones realizadas con actas de reuniones, evaluaciones, compromisos y seguimientos en hoja de vida, y
pago de nomina, participación en campañas.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control

Inoportunidad en la
realización de ayudas Inoportunidad en la realización de Acción de mejora: R109-Causa296:
El equipo de trabajo de la UCI registra en la Historia clinica electrónica el requerimiento de (interconsulta por
diagnosticas o ayudas diagnosticas o Llevar registro de los incumplimiento
subespecialista, ayudas diagnósticas, procedimientos) la cual genera en forma automática una señal para el servicio
Gestión No contar con alertas dentro del procedimientos que garanticen la con mayor frecuencia o impacto en el
Gestión Cuidado procedimientos que Seguridad del correspondiente, el cual en consonancia con los Acuerdos de Servicios deben gestionarse para garantizar la oportunidad de No se identifica acción adicionar para
Cuidado 108 Operativa NO equipo de trabajo para gestionar las continuidad en la atención del 4 3 Alto 4 3 Alto Reducir servicio según lo definido en los
Crítico Adultos garanticen la continuidad en paciente respuesta. En caso de no dar respuesta oportuna el equipo de trabajo (enfermería y profesionales medicos, terapistas, mejorarlo
Crítico Adultos inoportunidades. paciente por parte del medico y Acuerdos de servicios, reportando al
la atención del paciente por nutricionistas) generan alerta para solicitar y gestionar por otro medio la respuesta requerida y reportar al Jefe de los
personal de enfermeria del Jefe del otro servicio, y validando su
Servicios los incumplimientos en los Acuerdos de Servicios. Evidencia: Historia clinica electrónica.
parte del medico y personal servicio justificación.
de enfermeria del servicio

Gestión El Jefe de enfermería de acuerdo a la encuesta previamente definida para el ingreso del pacientes, aplica ésta a paciente o
Cuidado familia con el fin de identificar riesgos de seguridad del paciente ( medicamentos previos, dieta, riesgo psicosocial, estado de
No aplica
Crítico piel), al identificarse un riesgo se identifica y clasifica al pacientes en el tablero de colores tanto en ingreso de servicio y en
Neonatal cada cubiculo, realiza la marcación. Evidencia: Tablero, listas de riesgos en la Historia Clinica.

La Jefe de Enfermeras del Servicio semanalmente en algunas de las entregas de turno de la semana a través de un aplicativo
Gestión
virtual verifica con la lista de chequeo el cumplimiento de las barreras de seguridad, con el fin de identificar adherencia a
Cuidado
las barreras de seguridad, identificando nuevos riesgos y minimizar estos en el paciente, de detectar alguna falla se corrige No Aplica
Crítico
de forma inmediata durante la entrega, se retroalimenta al equipo de trabajo en las reuniones de grupo primario. Evidencia:
Neonatal
lista de chequeo en google drive, acta de grupo primario.

Las auxiliares de enfermeria del servicio en el cambio de cada turno realiza el seguimiento diario de los riesgos de seguridad
aplicando la lista de chequeo de seguridad del paciente, previamente establecida (escala de LPP de neonatos, la de
Estancias prolongadas, glosas,
seguridad ) con el fin de identificar y realizar el plan de cuidados de acuerdo a los riesgos identificados, sin excepción. La
Gestión perdidas financieras.
Enfermera Jefe en la UCI y UCE Neonatal diligencia la lista de inicio y terminación de turno con el fin de identificar el
Cuidado Secuelas fisicas o psicológicas leve
cumplimiento del plan de manejo y disminuir los riesgos de seguridad. La Enfermera Jefe de forma semanal valida a partir No aplica Acción de mejora R154. Contar con el
Crítico o grave en el paciente, deterioro
de una muestra de 3 a 4 historias clinicas, los registros de identificación de riesgos y aplicación de las escalas en la historia apoyo de infectologo-pediatrico con
Neonatal del estado de salud que pueden
Evento Incumplimiento en las barreras de clinica con reporte del consolidado a la Jefe de Enfermeras. De encontrar algun faltante retroalimenta a la auxiliar el fin de generar estrategias de
Seguridad NO llevar hasta la muerte. 2 4 correspondiente y se corrige de forma inmediata. Evidencia: registro de escalas en Historia Clinica Electrónica, reporte
1 3
Centinela seguridad definidas por la Entidad prevención y optimización del manejo
Estrés laboras, reprocesos.
mensual a la Jefe de Enfermeras, aplicativo en excel de lista de inicio y terminación de turno. de las infecciones asociadas al
Insatisfacción del cliente interno y
cuidado de la salud.
externo y grupos de interés.
Deterioro de la confianza e Las gestoras de seguridad de Gestión de la Calidad, realizan mensualmente una rondas de seguridad a cada servicio
imagen institucional. aplicando 4 listas de chequeo, con evaluaciones de los eventos trazadores donde se evidencia la adherencia a las Guias de
enfermería, retroalimentando por correo electrónico al Jefe del Servicio quien revisa el hallazgo, igualmente retroalimenta
Gestión
de manera inmediata y por correo electrónico a la Jefe de enfermería del servicio, quien corrige o ajuste de forma
Cuidado
inmediata, y socializa en grupos primarios, igualmente con reporte mensual a la Jefe de enfermeras y al Jefe del Servicio. No aplica
Crítico
Dependiendo del evento, su criticidad y repetitividad se formulan planes de mejora individual con seguimientos a
Neonatal
compromisos. Igualmente se retroalimenta a los otros procesos o autsoursing relacionados con los hallazgos. Evidencia:
correos electronicos, aplicativo e informe de las rondas, aplicativo de plan de mejora, actas de grupo primario, compromisos
de mejora.

La Jefe Lider de Enfermeria del Servicio delega según programa mensual, a cada Jefe de Enfermeras la verificación en forma
directa y presencial 1 vez al mes, el cumplimiento de los criterios definidos para la correcta administración de
Gestión
medicamentos, la cual aplica a 3 auxiliares de enfermeria del servicio que firman al final de terminado el procedimiento,
Cuidado
cubriendo el 100% del personal, de detectar algun incumplimiento se le advierte para su ajuste y corrección inmediata; el No aplica
Crítico
informe se entrega a la Jefe Lider, con lo cual verifica el cumplimiento de los correctos en la dispensación y administración
Neonatal
de medicamentos, así como cumplimiento de higiene de manos, información brindada a la familia, manejo adecuado de
Incremento en la posibilidad residuos y lavado de instrumental. Evidencia: listas de chequeo por cada auxiliar.
de que se presente un
Gestión Cuidado
Crítico Neonatal
109 evento de seguridad Alto La Jefe de Enfermeras del Servicio semanalmente en algunas de las entregas de turno de la semana a través de un aplicativo Moderado Reducir
durante el proceso de virtual verifica con la lista de chequeo el cumplimiento de las barreras de seguridad y adherencia a Guias y Protocolos por
Gestión
atención parte del personal de enfermería, con el fin de identificar adherencia a las barreras de seguridad y a los Protocolos y Guías
Cuidado
del Servicio, con el fin de identificar y gestionar los hallazgos de incumplimiento en la aplicación de barreras, guías y No aplica
Crítico
protocolos. Al detectar hallazgos se corrige de forma inmediata durante la entrega con el personal involucrado si es
Neonatal
pertinente o se retroalimenta al equipo de trabajo en reunión posterior, en las reuniones de grupo primario. Evidencia: lista
de chequeo en google drive, acta de grupo primario.

La Enfermera Jefe en la UCI y UCE Neonatal diligencia la lista de inicio y terminación de turno con el fin de identificar el
cumplimiento del plan de manejo, cumplimiento de protocolo de higienización, identificación de paciente, entrenamiento
Gestión
respiratorio, aislamientos, con el fin de disminuir los riesgos de seguridad. La Enfermera Jefe de forma semanal valida a
Cuidado
partir de una muestra de 3 a 4 historias clinicas, los registros de identificación de riesgos y aplicación de las escalas en la No aplica
Crítico
historia clinica con reporte del consolidado a la Jefe de Enfermeras. De encontrar algun faltante retroalimenta a la auxiliar
Neonatal
correspondiente y se corrige de forma inmediata. Evidencia: registro de escalas en Historia Clinica Electrónica, reporte
mensual a la Jefe de Enfermeras, aplicativo en excel de lista de inicio y terminación de turno.

Estancias prolongadas, glosas, La jefe de enfermeria antes de administrar un componente sanguineo, diligencia la lista de chequeo previamente definida
perdidas financieras. para verificar los correctos en el procedimiento de transfusión, de encontrar un incumplimiento se reporta a la Unidad de
Secuelas fisicas o psicológicas leve Transfusiones con el fin de ajustar o corregir de ser necesario.
Acción de mejora R154. Contar con el
Gestión o grave en el paciente, deterioro La jefe de enfermeria antes del transporte intrainstitucional de un paciente a otro servicio, y para el transporte
apoyo de infectologo-pediatrico con
Cuidado Falta de adherencia a guias y del estado de salud que pueden extrainstitucional diligencia las listas de chequeo definidas antes y al momento del transporte, verificando cumplimiento en
Evento No aplica el fin de generar estrategias de
Crítico Seguridad NO protocolos por parte del personal del llevar hasta la muerte. 2 4 las condiciones adecuadas y completas de equipos, personal, documentación y preparación del bebe para garantizar la 1 3
Centinela prevención y optimización del manejo
Neonatal servicio Estrés laboras, reprocesos. seguridad del paciente y disminuir el riesgo durante el translado.
de las infecciones asociadas al
Insatisfacción del cliente interno y La jefe de enfermeria realiza 3 listas de chequeo al egreso del paciente por tipo de egreso, con el fin de validar el
cuidado de la salud.
externo y grupos de interés. cumplimiento del Protocolo de Egreso.
Deterioro de la confianza e Evidencia: lista de chequeo en la historia clinica electrónica.
imagen institucional.
La Jefe de Enfermería cada vez que hay un Código Azul diligencia en conjunto con el medico la evaluación del procedimiento
y reacción a la alarma de codigo azul para la reanimación cardiopulmonar (uso de medicamentos, su extensión, tiempo,
Gestión
custodia y el resultado de recuperación del paciente) a partir de una lista de verificación en la HCE, con el fin de identificar
Cuidado
cumplimiento del protocolo de codigo azul, oportunidades de mejora, ademas diligencia en forma físca la cual se entrega al No aplica
Crítico
Jefe del Servicio para su analisis y envio posterior a la Coordinadora del Comité de Código Azul, quien presenta resultados en
Neonatal
las reuniones del mismo, formulandose acciones de mejora de ser pertinente. Evidencia: HCE con listas de verificación,
formato fisico, actas del comité.

El Jefe del Servicio realiza de manera inmediata al reporte del fallecimiento de un paciente así como las infecciones,
Gestión
revisando el 100% de éstas, donde se analiza entre otros aspectos el cumplimiento de las Guias y Protocolos Medicos
Cuidado No aplica, continua detectivo como
aprobados por la Institución, con el fin de identificar y formular oportunidades de mejora, las cuales según urgencia son
Crítico apoyo a las otras medidas
notificadas de manera inmediata por correo y tambien retroalimentando al equipo de especialistas, personal de enfermería
Neonatal
y terapia respiratoria en reunión de grupos primarios.
 R Opción
Proba Impact Grado Probab Impac Grado Plan de mejora adicional
Macro Procesos Sub proceso # Riesgo Categoría Subcategorias Corrupci Causa Consecuencias bilidad o Inherente
Controles Acción al control ilidad to Residual
de
ón manejo al control
De forma semanal la Jefe de enfermeras del servicio recibe los pedidos de insumos realizado por los Jefes de Enfermería de
Gestión turno, los cuales de acuerdo a la demanda y consumos del servicio, realiza validación, ajustes y con su aprobación lo pasa
Cuidado al facturador quien lo carga en el Sistema de Información, siendo recepcionado por el servicio farmacéutico para su
No aplica
Crítico despacho con el fin reponer los insumos con base a la realidad y necesidad del servicio, evitando despedicio de insumos,
Neonatal posibilidad de robo y controlar los gastos en insumos administrativos como los asistenciales. Evidencia: Reporte autorización
de insumos.
El personal asistencial del servicio realiza los pedidos diariamente por paciente asignado los cuales se encuentran ya
facturados previa a su reposición para dar continuidad al tratamiento por 24 horas, así tambien solicita el o los paquetes de
insumos facturados y previamente parametrizados por el Servicio Farmacéutico, que se consumen en la atención del
Gestión
paciente con el fin de reponer el stock establecido para los servicios, garantizando contar con los insumos y dispositivos
Cuidado
medicos requeridos para dar oportunidad y continuidad al tratamiento del paciente. Al egreso del paciente los insumos y No aplica
Crítico
dispositivos no utilizados se realiza devolución por el sistema de información, previo al cierre de la factura, evitando sobre-
Neonatal Estancias prolongadas, Glosas, stock, sobrecostos, no factura o no reconocimiento de los insumos utilizados en la atención. Evidencia: pedidos en el
Pérdidas financieras, sistema de información, autorización de pedidos, historia clinica electrónica y factura, auditorias de PILOSA con reporte de
Insatisfacción de los grupos de sobre-stock,
interés, alteración en la prestación
del servicio. Pérdida de confianza El jefe del servicio valida el informe mensual entregado desde Gestión Financiera, directamente con la responsable de los
Falta de control de costos y costos sobre recurso humano, costo del transporte, gastos generales cargados al servicio, y con la Jefe de Lógistica revisa las
Gestión en la entidad. No aplica, los controles detectivos son
Estratégico Financiero NO gastos directos e indirectos del 2 3 causales en la variabilidad de los costos, gastos y las ventas con el fin de que los cargos sean sustentables con la realidad 1 3 Asumir
Cuidado Falta de rentabilidad del proceso apoyo a los preventivos.
servicios de atención. del servicio, así como identificar en que factores puede intervenir para el control de los gastos. Al momento de identificar No aplica, continua detectivo
Crítico
Sanciones disciplinarias por desviaciones en el reporte solicita se ajusten los datos dentro del mes o al menos al siguiente mes, el resultado del analisis
Neonatal
incumplimiento de lineamientos se presenta al Comité de Gestión y Desempeño donde se definen acciones para mejorar de ser pertinente. Evidencia: PyG,
en la contratación. Acta de reunión con logistica, Actas Comité de Gestión y Desmpeño.
Reprocesos El Jefe del Servicio de forma trimestral analiza la tendencias en los consumos asistenciales y administrativos a partir del
Gestión reporte enviado desde Gestión Lógistica, detectando desviaciones, registro correcto de cargos por centro de costo. Al
Cuidado encontrar errores se evaluan oportunidades de mejora por parte del personal del area y/o gestiona y tramita con el lider o
No aplica continua detectivo
Crítico jefe del proceso correspondiente con el fin de efectuarsen las correcciones y ajustes requeridos que reflejen la realidad de
Neonatal los costos y gastos del servicio. Evidencia: Informe de Gestión logistica, correos electrónicos, ajustes en el sistema de
información.
El Jefe del Servicio junto con la Jefe de Gestión de Mercadeo y Ventas de acuerdo con las propuestas de negociación nuevas
o para renovar, revisan las condiciones, alcance y requisitos de los Contratos con las Aseguradoras, proyección de
Gestión
actividades relacionados con los nuevos modelos de contratación de acuerdo a la capacidad instalada del servicio y poder
Cuidado
dar cumplimiento a los requisitos de las aseguradoras, con lo cual desde Gestión de Mercadeo y Ventas se formula la ficha No aplica
Crítico Incumplimiento de los de negociación a presentar como propuesta de negociación ajustadas a la realidad de la ESE, evitando posteriores glosas,
Neonatal
Gestión Cuidado objetivos del servicio y descuerdos en la negociación y lograr el reconocimiento de los servicios efectivamente prestados. Evidencia: Ficha de
110 Moderado Moderado
Crítico Neonatal metas financieras de negociación.
acuerdo a lo planeado. La Jefe del Servicio de manera mensual realiza comparativo entre lo facturado y lo laborado según cuadro de turnos y los
valores estipulados en el contrato, con el fin de autorizar el pago, de acuerdo a las horas efectivamente prestadas en la
Gestión
Falta de supervisión en el objeto Institución, así mismo de forma trimestral realiza seguimiento al cumplimiento del objeto contractual, a los saldos del valor
Cuidado
contractual, costo y pago definido en contratado para solicitar adiciones oportunas, reportando observaciones en el formato trimestral de seguimiento a No aplica Asumir
Crítico
los contratos a supervisarse supervisión de contratos, y en caso de observaciones se retroalimenta al profesional y se informa al area financiera para
Neonatal
aplicación de correctivos. Evidencia: Autorización de pagos, Formato de seguimiento trimestral, factura del prestador del
servicio y cuadro de turno, aplicativo en excel.

La Jefe del Servicio realiza en conjunto con Gestión de la Calidad la autoevaluación anual del cumplimiento de los requisitos
Gestión Falta de gestión en los requisitos de normatividad de habilitación, gestionando los requerimientos, hallazgos y planes de mejora recomendados desde
Cuidado normativos (habilitación, Gestión de la Calidad, con los lideres de otros procesos o en las acciones propias del servicio, con el fin de disminuir el riesgo
No aplica Asumir
Crítico sismorresistencia) que aplican al Estancias prolongadas, Glosas, de incumplimiento, mejorar las condiciones en infraestructura, dotación, procesos y procedimientos y competencias
Neonatal servicio Pérdidas financieras, exigidas para el recurso humano de las Unidades. Evidencia: Calificación de autoevaluación, reporte de hallazgos y planes de
Insatisfacción de los grupos de mejoramiento, correos electrónicos.
interés, alteración en la prestación
El Jefe del Servicio como la Enfermera Jefe definen junto con Talento Humano las necesidades de personal del servicio, los
del servicio. Pérdida de confianza
perfiles y competencias que van acorde a la normatividad de los servidores públicos y necesidades del servicio, participan en
en la entidad. No aplica, los controles detectivos son
Estratégico Financiero NO 2 3 todos los procesos de selección del personal requerido en el areas, entrenando en manejo de equipos y procesos específicos 1 3
Falta de rentabilidad del proceso apoyo a los preventivos.
de las unidades, así como en las actualizaciones y capacitaciones en temas requidos por el area de Talento Humano, y la
de atención.
Gestión Falta de Gestión con el Talento adecuada prestación de los servicios de salud. Se participa junto con la lider del SGSST en la investigación, análisis,
Sanciones disciplinarias por
Cuidado Humano del servicios en el proceso formulación y cumplimiento de las acciones de los accidentes laborales y enfermedad ocupacional. Se evalua al personal del
incumplimiento de lineamientos No aplica Asumir
Crítico de capacitación, entrenamiento, servicio cada año de acuerdo a la metodologia definida desde TH, con formulación de compromisos y planes de mejora
en la contratación.
Neonatal Salud Ocupacional y clima laboral cuando se detectan desviaciones en las funciones por parte del funcionario. Con seguimiento mensual al cumplimiento en
Reprocesos
los turnos y horas contratas con contratistas con el fin del efectivo y oportuno reconocimiento de las horas laboradas, y se
realizan actividades que contribuyan a mejorar el clima laboral. Evidencia: Planeación tactica del TH, proceso de selección,
capacitaciones realizadas, actas de reuniones, evaluaciones, compromisos y seguimientos en hoja de vida, y pago de
nomina, participación en campañas.
A partir de la Planeación Táctica del recurso Humano para dar respuesta a la capacidad instalada, la jefe de enfermeria del
Servicio, de lunes a viernes y en su ausencia uno de los jefes de enfermeria, realiza un censo diario del volumen de
Gestión Inadecuada organización y pacientes y requerimiento del personal para dar respuesta a esta, reasignando al personal entre las Unidades, o
Cuidado distribución del recurso humano compensando horas acumuladas con lo cual controlar los costos adicionales por remplazo con supernumerarias buscando
No aplica Asumir
Crítico para cubrir y dar respuesta a las mayor rentabilidad en el servicio. Solo en casos de alta demanda no se puede tomar esta decisión. Evidencia: cuadro de
Neonatal necesidades del servicio turnos.
Con los especialistas se define un estandar el cual se mantiene siempre que no se demuestre la necesidad de otro
profesional.
El vigilante de las puertas de ingreso, de acuerdo al Protocolo de Perdida de Niño socializado a todo el personal, una vez
Gestión
identifica al menor de 5 años que ingresa al Hospital, le coloca una manilla blanca con el nombre y Nro de documento de
Cuidado
identidad del acompañante con el cual ingreso al menor, ésta debe conservarse durante el tiempo que esta en la entidad y No aplica
Crítico
es retirada luego de verificar con el nombre y documento registrado en la manilla al momento de egresar de la ESE. Si no
Neonatal
hay manilla para niño se le coloca la de adultos. Evidencia: Registro en cuaderno de quien ingreso con el menor.
El personal asistencial desde el nacimiento del bebe, coloca la manilla de identificación de acuerdo al Protocolo de
Gestión Identificación", cuando requiere hospitalización en la Unidad Neonatal, las Jefes de Enfermería del Servicio aplican la lista de
Cuidado chequeo de ingreso de paciente, donde se verifica la correcta identificación en la manilla del bebe, luego de realizado el
No aplica
Crítico registro civil, admisiones cambia la información en el sistema, y la Jefe procede a actualizar tablero, manilla y los datos en la
Neonatal Falta de adherencia a las medidas y cuna. Al realizar traslados internos o externos, así como al egreso del bebe se verifica de acuerdo a la lista de chequeo la Acción de mejora- R156: Identificar el
controles definidos por la ESE para Deterioro de la imagen marcación correcta. nombre y documento del tutor
Gestión evitar el robo de latantes. Institucional, perdida de confianza responsable del menor, definirlo
Gestión Cuidado Cuidado Incidente en la Entidad, insatisfacción del El vigilante del servicio de Torre-3 y en Alianzas verifica al egreso de un recien nacido la oleta de salida expedida por desde el protocolo, y en las listas de
111 Robo de lactantes Seguridad NO 2 4 Alto enfermería con fecha vigente y nombre de padres y compara con documento de identidad, igualmente notifica al vigilante No aplica 1 3 Moderado Reducir
Crítico Neonatal Crítico Administrativo cliente interno y externo, y grupos chequeo de traslado intra o extra
de interés, demandas, perdidas de la puerta principal sobre la salida del bebe. Sin excepción. Evidencia: cuaderno de registro al egreso. institucional y al egreso del bebe,
Neonatal
económicas Se cuenta con mejoras en la iluminación que permitan captar mejor las imágenes por las cámaras de seguridad ubicadas en para identificar quien sale de la
Gestión todos los servicios asistenciales y administrativas, así mismo se tiene camaras HD conectadas a la central de monitoreo de Institución con el bebe.
Cuidado donde la empresa de vigilancia contratada supervisa la circulación de personal, detecta sospechosos en áreas no
Es detectivo no aplica cambio
Crítico autorizadas y generar alarmas a los vigilantes quienes intervienen inmediatamente y se cuenta con sensores de movimiento
Neonatal en las áreas mas vulnerables. Evidencia: memoria de registro del monitoreos, y equipos instalados, informes de la Empresa
de seguridad.
De acuerdo al protocolo de Código Rosa, el personal que sospeche o se de cuenta del extravio de un menor de 5 años, activa
Gestión
No contar con alertas cuando se el "codigo rosa" por la extensión 606, con el cual todo el personal asistencial y administrativo aplica las medidas definidas en
Cuidado
tiene sospechas de haberse el protocolo. Para mayor adherencia a estas se realizan simulacros de "Codigo Rosa" evaluando la reacción y acciones por No aplica
Crítico
materializado el riesgo parte de todo el personal en especial vigilancia y portería. Evidencia: Guión de simulacro, acta de evaluación, fotos, listas de
Neonatal
asistencia.