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Fisioterapia en Traumatologia Ortopedia y Reumatologia PDF
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venraja, todavez que el exrto edironal de una obra es en general clsiiin la mayorfa de parologias que preocupan en iisioreiapia. Su
un indice de su cahdad o, al menos, de la calidad percib~dapor estilo, muy + m d o en rl texto y con una excelente iconograrh,
sus lectores. es alramenre d~dictico,ficd de leery eficaz.
La deferencia qur ha tenido conmigo Rosa Sera Gabriel invi- En un tiempo donde la publicacion electron~cae Internet
tindome a ral tarea es una sai~sidccidnpersonal, pues de alguna parecen querer rrduc~ra la hrstoria alas puhlicac~onescienrificas
manera supone una ocasion para un rcconocimiento puhlico en fbnnato papel, se agradecc la apancihn d r volumenrs como
de su valia como proiesional y especialmenre, como ~nagnilrca Cste de ran agradable lectum y rlip~darespuesta a las dudas clue
docente de la Unwemtar Intemacional de Cadunya. pucdan surgir ante una hisrona clinica. No es extrafio que se
FalorrnArl.4 F l TP.~lJh4ATOl~Oi~li,OKIOPEUL\ Y RELMATOIOG~A haya agorado la pnmcra e d i c i h y auguro un nuevo exito para
es una obra a la medida d r sus auroras. profcsionales con esta segunda.
ampha expenencia, que hablan de lo qur conocen. Si algo hay
que exigir a un libro como &re es que d6 cnrerio y conmbuya Josir i\n~mfiR ~ N O M
a clue el lector adqu~rracomperencias bis~casy cspecificas, y CatedrAtico de Pediauia
esro 5610 se logra transmit~endoexpenencia de u n modo Rector de la Universitat
didktico. Iniemacional de Caralunya
Capítulo 1
Introducción
a la fisioterapia
M aR. Serra Gabriel
Como su nombre indica, la fisioterapia es la terapia por Tabla 1-1. Clasificación básica de la fisioterapia
medios físicos.El fisioterapeuta ti-abaja con prescripción médica;
Preventiva Laboral Prevención de accidentes
diagnóstico y sugerencia de objetivos a conseguir. laborales
Escolar Detección de patologias
incipientes
Recidivas Aprendizaje en el manejo
de recursos
Geriatria Mantenimiento de la cali-
Al iniciar un tratamiento, el f~sioterapeutaexplora el estado dad de vida
físico actual del paciente tomando buena nota y detalle del Curativa Postinmovilización
Poscirugia
aspecto analítico articular, muscu1a1-, textura de la piel, presen- Objetivos simples
cia de cicatrices y caracteristicas de las mismas; también observa primarios
la tipologia del i n d i ~ d u ola
, postura global y segmentaria, ade- Atención Enfermedades Revisión, valoración y tra~
a los enfermos reumáticas tamiento de los brotes
más de tener en cuenta el tipo de psiquismo y d ánimo que pre- crónicos agudos y seguimiento
senta el paciente de forma natural, y particularmente frente a su de los mismos
problema actual y al tratamiento de fisioterapia que va a iniciar Amputados Tratamiento y adaptación
En deíinitiva, debe realirar una anamnesis complera en beneficio protésicos
ArtrOSiS Tratamientos
de la posterior instauración del tratamiento, que será tanto m& periódicos,
eficaz cuantos más datos se aporten sobre el paciente y su pato- control y
logia actual. seguimiento
Osteoporosis Tratamiento, control y se-
guimiento
Control, evolución yapa-
relaje
Tendrá dos aspectos: el anaiitico de IaJuncióii articular, que
nos permitirá una sucesión periódica en su vertiente de mov-
lidad y fuerza, y elfuncioiiul, cuyo objetivo de recuperación
total o parcial se basará en la exploración inicial, complemento del aparato locomotor elementos básicos sin los cuales seria
de la anamnesis y el diagnóstico médico nunca obviable, y imposible su trabalo profesional. Es asimismo imprescindible
cuyos hallazgos y modismos ai~atomofisiológicosoriginarios de el conocimiento de IafÍsica y sus leyes: la propia fisiología
..ti
$ lesión o patologia marcarán la progresión, coexistiendo a la vez tiene implicita una parte mecánica que está ligada a la anaro-
que el traramiento iicioterápico. La prudencia evitará una pre- mía ): como afirman Merle D'Aubignk y Kapandji, «es nece-
8
..
censión funcional completa al inicio del tratamiento, así como sario gustar de la precisión y tener visión del espacio tridi-
.- una analítica articular pura. Una vez explorado y valorado cl mensional~.
paciente se programará el tratamiento fisioterápico de acuerdo En la mecánica del mo>lmiento intervienen también otros
. con lo observado y la valoración efectuada, marcando progra- factores (tabla 1-21: rapidez, velocidad, trabajo, eriergia, poten-
. mación, fases y objetivos de las mismas que se seguirán con cia, aceleración, impulso, inercia y fricción.
8
8 rigor y fidelidad, condicionantes del buen éxito en la resolu- La conunuidad de la contracción muscular contribuye a la
ción del cuadro. producciór del monmiento, sin obviar los condicionanres que
2 La fisioterapia se define en la actualidad por los aspectos se imponen a tal movimiento por la configuración articular pro-
i
o básicos que se detallan en la tabla 1-1. El fisioterapeuta debe piamente dicha.
conocer en profundidad la anaiornia y lafiiioiogía del cueipo La fuerza de la gravedad y la contracción y acción muscula-
o humano, asi como la anatomía /uiicional y la gimnasia anaiiiica res pueden regula& reciprocamente, de tal manera que en bipe-
4 Generalidades
Tabla 1-2. Princiaios biomecánicos desiación el equilibrio sólo se consigue por la coiirr;icción de los
Dirección Tensión niúsculos anrignniraiorios, que sc opoiicii U la fucrza de la gra-
itensidad 'dad (rablü 1-3).
Sagital E1 conocimiento de la Ksica es imprescindible para manejar
Frontal recursos físicos que el Iisiorerapcuta urilizdri pard la corisecución
Veriical
Planos Horizontal de un buen y completo traiamicnto.
Inclinado Los medios lísicos más utilizados cn fisioicrapia son los
Vertical siguientes. caioi;\ií~~, riertiiridad.y el u p u e11 todas sus inodali-
Palancas Primer género Estabilidad
Segundo género Potencia dades y tipos de ap1ic:ición; dispositwos y aparatos mecánicos
Tercer genero Velocidad en todas sus rwtientes producioras y facilitadoras de movi-
iiiicnto, y rambiCn los ctmipos iiiapitin~i
1.0s principios bioniccáiiic«s del mo~~inicnto y de la estAiica
Tabla 1.3. Biomecánica de la estática e s t h siempre presentes en las técnicas de trabajo que desarro-
Lla el fisioterapi-uta y que forman pdrie dc los nieciios tcrapéuli-
Gravedad Centro Segunda vértebra sacra (aproximadamente)
Linea Del vértice de la cabeza a un punto situado cos del misino.
entre los pies
Base Superficie entre los dos bordes externos
de los pies
Equilibrio Estable Máximo al bajar el centro de gravedad y
sobre una base amplia
inestable Con el centro de gravedad alto y una base Fundaineiitalnicntc ciiaremoí la mordiracióii articular, el
pequeña
Neutro invariabie al modificar el centro de gravedad refuerzo muscular la coordinación. cl equilibiio, 13 relajación y
el masa]e.
Capitulo 2
Valoraciones
M.". Serra Gabriel
VER
2i LEER
0
Vi
Cuanto más documentados estemos sobre un paciente mejor
o y más ~licainientele traiaremos Y « adoptaremos ninguna Fig. 2-2. Individuo picnico
6 Generalidades
VOLVER A VER
TRATAR
Tratamiento
cia capital e ineludible de no iniciar un traiamiento si11 que se na, y que resulra de gran utilidad en la espoiidiliris anquilo-
hayan realizado eii el paciente las delidas historia, exploración poyitica.
y valoracióii. Yo es una perdida de iiempo sino un aprovecha-
miento máximo del mismo. de tal manera que aconsejamos y La penodicidad aconsejable de repetición del test articular es
preconizamos la dedicaaón de una a dos sesiones a ral nienrs- de cada 15 dias (más o menos) en un caso normal, y tantas
rer. De esrc modo se clarilicaráii los sintornas, veremos claros
los objetivos, y el pacientc depositai-i plenamente su conf@iiza
en nosotros. por todo lo cual la eficacia y el éxito del trata-
miento contarán con un potencial de srgurirbad 1-calmeiiteesri-
inable.
Método
.o: Técnicas
..
0
.-m
S
o Las técnicas hásicas de doración que se pod~íaiiaplic~rsis-
temáticamente a los pacicntcs que se describen en esie libro
y (nos refeninos a los enfermos de las irea de traumatologia, orto-
pedia y reumatología) son el test articular, el test inuscular, el
electromiograma, la curva 1 1 kis técnicas de medición del edema
v, y las técnicas de medición de curvatura vertebrales.
i
O
m
Test articular. Se liará mediantegriniómrtuo (tig 2-5)en sus
o diversas versiones: Fig. 2-7. Goniómetro de gravedad
8 Generalidades
veces como sea iiecesano en 10s casos agudos, en los clue cono-
cer dia a dia la evoluciiin articular es mtal (p. ej.. en un caso de
arirnmiólisis o dc manipulación arriculai-bqo anestesia).
E1 aumerito de la I'recueiicia en la aplicación del iest ariiculai;
si no es estictainciire necesario. puede generar desconfianra en
el paciente que iio vc un progreso en la incdición de los grados,
iio porque éste no exista sino porque la 131-oximidadcon la antc-
rior medición hace imposihlc c»nsiai:ir un avance.
Técnicas especiales
M.". Serra Gabriel
Fig. 3-1. Aparato universal de Guthrie Smith Fig. 3-3. Cinchas, poleas, etc., útiles generalés en poleoterapia.
12 Generadades
- Exyloracióii iicurológica.
MASAJE PROFUNDO TRANSVERSO DE CYRIAX --Iniciar el rraramieiito en la zona proximal para dejar pasar el
liquido procedenre de la zona distal.
I.a/iicciiii~pri>/iiridues una de l a ticnicas de masqe m& pre- - Maniolxas de presión suave.
cisas, ya que acrúa cii zonas muy pequeñas. y los resultados - La piel no dclx enrojecerse.
son inejores. Este tipo de masaje tiene como objetivo la inodi- - Movimienios en círculo y repetiiivos.
zacióii de los tejidos. y siempre dehe pracricarse en senrido - Mo~lmientos diiigidos a los vasos Iin/aticos aferenres.
transverso sohi-e las fibras lesionadas. Por tanto, es necesario que - No debe provocar dolor
Contraindicaciones
MASAJE BINDEGEWEBS
(MASAJE REFLEJO DEL TEJIDO CONJUNTIVO)
Efectos terapéuticos
blemas de disri-ofia (incluso Ilcga a suprimir el doloi-),por lo Fig. 3-13. Dermatomas del masaje Bindegewebs en a cara pos-
terior del tronco
18 Generaldades
l Necesidades
El dolor es una sinsuriiii? pii~iptwuystd~~t~fiiu. de eiiologia de intensidad vaiiahle. .Así, el pacientc suclc csiar bien iiilormado de
vanada. que crea impotencia h~icioin~~l, miedo, afecración psico- su propio caso, y liuede incluso manejar algún recurso pala iiiejo-
lógica, que incide en la disminuci6ii de la calidad dc x~idadel rar algo su situación. Suelen ser buenos col~~bonidores. aunque
eufermo. y LIUC scnsibili~ay aiecta tambiin a sus familiares. La sc dchc icnci- cuidado de no crear dependencia.
intensidad del dolor sera distirita en ca&a sujcio, modificada El dolor ugtido es el que mejor responde al tratamiento: 11x1
incluso por la pcrsoiialidacl del iudi\~duo.La duracióii, localiza- vcz icleutificaclo.siiele ser objeto de un diagnóstico puntual y un
ciir y irecuencia del dolor son IZaliiientc idcntificabil,les,pero no ii-~ia~iiieiito
corto, lo que le diferencia en gi-an manera del dolor
así sri intensiciad y sus características. crónico. Debe emtarse cpic u11 doloiagudo se cronifiqiie.
Los estados de ansiedad potencian el doloi: aiitncnian su pcr- E1 dolor rrporúdiro csiá relacionado con alguna activickici o
ccpción y dismiiiuycn su tnlerancia generando tensión muscii- mo\diciad concreta, a veces dilícil de identificar y tmtar.
lar ~ x o d ~ i c 6 n d i >eli ccirculo (según Koiiica) «dolor rcnsión, La sensibilidad y 1;i percepció~idel dolor son subjeiiv»s, y para
doloro. Esto nos couducc el pensarnient~~ de que, de fonna aje- identiiicar de alguna niancra la iiitensidad dcl ~iolor,usamos habi-
na a una causa orginica, es cierto que varios elemenios iiicidcn trialmente la csruiu de Horg, la cual pennitc al paciente cuantificar
sohrc el dolor. el grado de su dolor en una valoración del O (ausencia de dolor)
Nuestra misión como Iisioiei-apcui~ses, además de recuperar al I O (dolor insoportable) -pasando por los di~criosgi-ados ~ L I C
la fuiicióri, tr'irar el dolor. pucden marcar la tolei-aricia, la persistencia y la iniensiciad del
dolor-. y nos lieniiire hacemos una idea objetiva del mismo
La persistencia del dolor crea prohlcims por sí misma, llegan-
<¡oa irivahdar al paciente, y muchas leces diiiculta o incluso impo-
sibilira el descanso nocturno, lo ciial higa al enfermo y aumeuta
Uc la exacta valoración del caso dcrivar:iii la prccisióu y rali- el grado de ansicrlacl, que actúa como amplilicador del dolor.
dei del iraiamieiiro (tabla 4-11, Cuando el dolor se awc?a a uiiapatologi~concieia permite el u-a-
Los ~ ~ ~ ~~ nU padecen
Ct e s un dolor ruóniw suelen cstar afecra- iaiiiiento eriológico y n<>s abre un abanico de posibilidades I'isic~sy
dos de enfeunedades cróuicas. Lomo seria el caso de las enferme educacionales. en la doble vcriiente de tratamiento y prevención.
dades i-euináricasen las que, aunque muchas de ellas wolucionan Cuando no se asocia a paiologías concreras, se incidirá en
con hroies, el paciente suele mariteiiersc consraniemcnte en tra- una buena explor;ición y valoración del caso para poder tratarlo
tamiento dehido a que el dolor ra1nbii.n es constante, aunque sea Deben valorarse estrictamente los tratamientos recibidos y cl
tiempo que hace que se realizaron para tomar buena ilota y 110
adoptar una medida terapfutica que ya no solucionó el caso en
otra ocasiOn c incidir en las medidas clue lograron la mejoría
c del pacicnte
Tabla 4-1. Datos clave en la valoración del dolor
c Que el pacienre crea que su dolor es vcncihle y se vea con
0
U de dolor
T~DO capacidad para mejorar es un punto ciave para e1 traram~enio
N
L Crónico
2 «Los síniomas subje~ivosson de gnau imporraucia en la medi-
a Agudo cina clinicaa (Noakes, 1987).
S Esporádico
m Intensidad
O Duración en minutos
0
o
L Calidad del descanso nocturno TRATAMIENTO
Asociado a una patologia concreta
2
2
NO asociado a una oatolovía concreta
Tratamientos recibidos El fisioicrqxuta disponc de diversos medios iísicos para cl
83 u
Crioterapia
Microondas
De O a 100 Hz podemos establecer rres tipos de terapias. cepcióii doiorosü. Por tanto. y por deducción lógica. si se consi-
gue eliminar el factor ansiedad de un cuadro álgico c o n todo lo
- O a 10 Mz,ierapia excitomotora. que comporra en sí misma ). de forma i n t r i n s e c a se habri
- 90 a 100 Hz, terapia sedativa o analgtsica logrado una perccpción concreta del dolor, lo que hará no s6Io
- 0 a 100 Hr, dinámica combinada. q ~ i eCste sea más tolerable. sino que ramhién aumentará las posi-
bilidades de obtener respuesta positnra al rrarainieiito.
En el 11-atamientodel dolor es útil combinar la aplicación de El fisioterapeuta puede tratar estos procesos ensefiando al
comentes inrerierenciales con ultrasonidos o microondas. paciente a relajarse, asi como a objetivar y concreiar ius propias
sensaciones.
En el camino para obtener la relajación se pueden emplear
Estim~~laciÓn
eléctr~catranscutánea newiosa (TNSI
diversos métodos y técnicas. ILas más usadas por cl íisiotera-
Se utiliza para aliwar los síntomas y rrarar el dolor, tanto en peura son el mitodo de Jacohsoii ?~ia soirologia.
su aspecto agudo, posti~umáricoo posquiiúr@o, como en fase
de cronicidad. No se considera curativo, sino un tratamiento
Método de lacobson
sinromático que suprime la sensación de dolor Noriiialmente
tiene una amplitud de pulsación ajustable de 2 a 1 10 Hr, y una En csia 6cnica el pacicnte iiprende a conoccr sus exrrcinida-
inociulación variante en un patrón cíclico sobre un intervalo de des, cuerpo y musculatura c a n t o dobalincnre como de loima
5 scgundos. La corriente utilizada en TNS no debe ser tan ele- localizada- a través del mantenimiento de luertes contraccio-
vada que produzca contracciones musculares nes musculares clue permiten la reiajaciún consccuuva al can-
sancio ~~roducido.
Contraindicaciones de la TNS. Puede afectar al funciona-
miento de marcapasos; no está descrito ni establecido su efecto
en el embarazo; se aconseia no estimular cerca de las arrerias
caróiidas ui en los ojos. ti la ciencia que estudia el conocimiento de la mente. Eu-
La experiencia clinica en cl uso de esra terapia ha demostrado la mológicaniente significa «tratado de la scrcnidad de la inentcs.
tranca utilidad dc los imp~ilsosinociulados. Así, los aparatos que En el tratamiento por sofrologia se emplean diversos ejerci-
constan de varios electrodos peniiiren seguir todo un trayecto ner- cios gimnásticos y conti-acciones musculares a la vez que el
vioso (p. ej., en b ciaralgia). En el caso de que se trate de u11 ~ L I I I L O pacicnre vive conscientemente iodas las seniaciones aferentes a
doloroso, los clecmdos no deben distar entre si injs de 10 cm. travts de la relqación. de foma endógena, gracias a lo cual será
La TNS es de uso corriente y continuo en la clinica del dolor posible desencadenar un mecanismo de hio/cidback mediante el
l (en los servicios de anestesia), a la vez que se aplica en inclica- cual ser2 capaz de reproducir revixv y utilizar la relajación siem-
ciones precisas cn el servicio de fisioterapia. pre que le sea necesana
1 Se ha compi-ohado que el efecto se incrementa si prevramen-
tc se ha aplicado temoterapia en la zona a ti-atar.
La sr~jalogíud~tiiinmi:~de iuiredo es de USII irecuente en fisio-
terapia en sus 1V g-acios; tainhiin lo es la apl~caciónde técnicas
como la sofrosiiitituci6i1 syna~riul,en la que el pacienie puede crear
sensaciriri de anestesia eii zorras deteirninadas.
Relajación Finalmenre. hay que seiialar que el uso de la relajación per-
mite entar recidivas, ya que se provee al paciente de un i-ecursc
La ansiedad genera teiisión y Pacilita la contractura de los niúícu- q ~ i le
c impediri caer en un proceso cíclico, c le ayudar&a rcsol-
los, dificulta el proceso de recuperación fisica y aumenta la per- verlo en sus inicios
Capítulo 5
Edema
Cuando exploramos a u n pacienw quc prcscnia edema In e1 esqucina dt, la tabla 5-2 liodeinos vcr diferenm descn-
enconiramos linos sigrios y sintoiiias clisicos: cadenanics d i una irritación di. los rejidos blandos (y el ron-
- Hiiichüzón dc la zona alccrada (hg. 5-1)
- Piel pálida, lisa y hiillante en la zona quii rccul~rcel cdeina.
-
- Hon-aniieiiro de los pequciios plicgucs dc la picl.
n
c
3
3
c
:o Tabla 5.1. Clasificación de los edemas
;
8 Tipo Etloogia
m
3
5 Traumático Inmediato
S
O Reactivo al traumatismo
8 Posterior a una inmovilización
0
L Por alteración vascuiar
<
m
Por atrofia miisciilar
i
p, Inflamatorio Alteración física, química, microbios. parásitos
m
vascular nlteraciones venosas y linfáticas Fig. 5-2.Signo de la fovea. Tras presionar con un [tedo la zona del
o edema, durante unos segundos permanece la impresión digital.
25
Por atrofia muscular ia\.orccer la cii-culaci6ii. cvitar In formxión de tejido fibroso. ?-
cíinwinr el i o n ~ y la masa muscular
Cuando el edema está producido por atrofid inuscular cl l a s rncdi<i,is rerapCuiicas. nl igual quc cn la tase agucki.
ohjetivo pnonrano será resiuhlccri-rl roiio iri~~sculuviiorniul serári la crioiel-apia y el vendaje compresivo, ahora ;rcompafia-
Rira el trarainienic ci>locaremosun rcnclalc elásiico liast;! que dos de clrrcicios isomérricoi de la arriculacióii ,ifectacla c
logremos uii ion« muscular acepiable. rainhicn ;iplicarcrn«s sot6nicos de I;is ariiculacioncs Iibi-cs dc csra exii-ziiiiriad. l a
ciioicrapi;~para ayudar a la red;sorción, y masaje profuricio 1 a recuperación progresiva y suave d i la aiticiilacióii afcctiida la
nirno ripido de la musculalura cjuc \mnos a trahajar -aiiics d i iniciaremos cualido eiinpicceii a iciriitir los siriroinas y signos clc
los c j w x ~ o ps x a ~ r ~ w o m unar hipcxmia 1 así olxener mqorcs la iiiiliiiiiaci6n.
c o i i r r a c c i o n e ~Utiliiarciiios
. colmo refuerzo los aparatos de
elccirogiiuiiasin duranre las pririicias fases. Se realizarán zjerci-
cios isom~tiicosacrivos. que en las etapas finales serin soiiieti- Por alteración vascular
dos a rcsisrciicia nlaniiai o rnedial~rcpeso5
En los edimas producidos por una altiración vascular e1
objetivo prioritario sci-á /urori:c;i- e1 i?toi 110 Y C I ~ U S O .
De la inflamación Pnra ello, en cl ii-aiamiento prucui-areinus cluc la i'xtrcinidad
permanezca cn climción cl mayor tiempo posihlc. Sc colocará
Lsrc ripo dc edema es un proceio delcnsivo puesto en mar- Ll,l \.elidale comllrcsivo ensefiaremos al p,rcienii. las
cha por el o r p i s m o irenie a la iigresióir de clivci-sosagentes íísi i,osriiras ;iltemas de L~~ K .~,~ ~ i l n l s~ l l l ocir;,~ ~ liacir~ ~ ,
c o s químicos, microhianos y paiasiranos. i j e r c ~ i o ys rnjsalc~dcderiv;ición circularorili. utilizar apaiiiros dc
Las fases por las que pasa ini proceso ~nfliitiiatoricihasta su prcsióii iiircimireiire. y aplicar liañoi altcriios; lhañini c;irl~oó,isco-
rcsolucióii son irritación, niorlilriaciones circulato161s, exuda- y ecilvri~ruras faligo pava estimuhr la circulación,
ción. knómciios 1-cgrcsi\~s,re~ciieracióny. reparación. Los siii-
iomas y signos clásicos <lela inflainiicióii son rulm; iumoi; calor
dolor y alicraci6n iuncional.
Edema linfático
Fase aguda. Duranre esta iasc el tratamiciito de la iiiilaina-
ci6n es casi exclusivaiii~ntemidico. F1 edema liiifático se cxpiiso cn el cal?írul« 3,por lo que nos
Los objetivas clil iiiiorci-apcutaioii prevenir el exudado cxce- ianitlrnos a éLpa'-asu
y truiurdr iinpcd~-laurgaiwcici~iiidcl
sivo.jariliiur lu iá~nd~ah.soiii~iz
m ~ d a d oPor ello el rraiamienio se limitará a reposii de la articula-
ción afectada. colocación de un vc.cridajc coinpresivo y apl~cacióii SECUELAS
de ricnicas antiinflamatonas, como, por eemplo. la crioterapia.
La siruxión de edema o i~iflaniaciiiiidui-anir u n pciioclo clc
Fase de resolución. , Fn esra fase se pucdc iniciar el t r a tiempo proloiigado idvorcccrá la aparición de osreoporosis y
tarnicnto de iisioicrapia. Los objetivos que nos plantmnos son adlierencias.
Capítulo 6
La iigidez arriculai- cs una de las complicacioncs que con más posible. es decir, el imprescindible para garantizar cl resulrado
Irecuenciu nos enconiramos los fisiotei-apeuras. Su prevención y que se espera obtener con la ininomlización eii la posición más
tratamiento scrin objetivos pnoniarios en rodas 1% fases del pro- funcioiial y además, se procurará que esra medida sc ;ipliquc el
ceso de rec~ipcracióiide las distinras pmlogias que tratemos. menor tiempo posible
Como tmramiento indicaremos la elevación de la cxtrernidad
aiecrada para prevenir o disininuir el edema articular; la rno\i-
liiación precoz y frecuente de todas las articulaciones lii>rcs,y
las conrracciones isoinCrricas de los grupos tniusciilarcs inmo-
Puede iener vaiTas causas. Unas son 1-cactivasa un riaumaris- \ilizados.
iuo o a la solución aplicada al mismo; otras son dc origen mecá- IJna vez retirada la inrnonlización, las pautas generales de
iiico o inflamatono;y otras se piocl~icencon10 consecuencia de prevención dc la rigidez ariicular son las siguienies
complicacioiies o secuelas de estas patologias (tabla 6-11,
Al igual que en el resio de complicacioncs con clue nos pode- Si la aruculación presenta un edema importante. podemos uti-
inos encontrar 10s [isioierapeuras, la prevención es de capital Iiiai- la cnotcrapia c«m» antiintlainatoiio y aiialgisico inincdiato.
importancia. Si el edema es moderado c leve podemos utilizar medidas para
En el u-aramienlo de inuchas patologías es imprcsciiidiblc el favoi-ecerla hiperemia, como la onda roria, las imici-ooiidas.y las
reposo de un seginenro concreto o de toda la cxtremidad. Fn disrinras formas de calor supcdiciel. Tdnihiin podemos hacer ~ i i i
estos casos. dcbcremos hacer comparible esra medida terapéu- masaje pci~articularpai-a consegur este iuismo dqetivo.
tica con la pi-ofilaxis de la rigidez arriculai: A coniiiiuación vei-e-
iiios las medidas que dcbeinos adoptar para evita! la iiisiaura-
cióii de esia rigidez. Movilización
Durante el tiempo que el pacienre esté iiimomhiado si. inten-
tará aue sea con afectación del menor número de articulaciones Para gamr roda la amplitud ariiculai-posiblc disponemos dc
divcisas ticnicas especificas para cste fin:
0
..-
M«\-ilizacionespasnm y auropasivas inediantc poleoterapia
! Tabla 6-1.
-
Causas más frecuentes de aparición de rigidez y ariromorores (iig. 6.1).
m articular
c - Ticnicas especiales, como la terapia manual, el hold i c l u x .
:o
N Edema-hemartrosis las cstabilizacioiies rirmicas y mo~ilizacionessecuenciales
S Cuerpos libres intraarticulares ríi iiiicas.
2 Adherencias entre u n foco de fractura y los músculos o tendones.
Tratamiento postura1 dc la ariiculación, ligcramenie lomada.
k y entre los tendones y sus vainas -
b Contracturas musculares
Lesión de un nervio periférico
Consolidación de una fractura en posición incorrecta
L
Cicatrices retractiles Mantenimiento
lsquemia muscular por lesión arteria1
Artrosis secundaria Es freciiciiie que tras el ti-atainiciito se consigan unos grados
U, Incongruencia articular por necrosis avascular dc amplitud articular y que en la siguicnre sesión estos hayan
2 Miositis osificante
disminuido co~isidevahleineiite.Pava paliar esra situación pue-
30 Temas específicos
Tratamiento
Exisren diferentes protocolos dc actuacióri de los lisiotcra-
peuras ~rsíla aplicacióii de esta técnica. De todas formas, hay un
criterio bisico que b deiioiniriador común dc todos ellos, y es la
y suavcs. iras la manipula-
necesidad de iiiovilizuciont:sji~ec~~e~~tei
ción aparece uii edema reacrivo a la agi-esii~nque supone esta
maiiiobra. y si damos tiempo a que este edema se organice;
aparecerán nuevas adliercncias. Dado cpe la articulación de la
rodilla cs la que irararnos m& a menudo. la toiuarcmos como
ejemplo para describir una forma de tratninieiito.
Fig. 6-1. Movilización autopasiva mediante poleas Primer día. 1 1 paciente sale del qiiil-ólano con un catéter
epiduial o bien con una bomba de ieclación conhnua Se colo-
ca un tubular elástico que permita la mod?iización,pero que pre-
den ser de gran utilidad las fCrulas estiiricas seriadas o diiximica5, venga la foriuacióii del edema.
que facilitan la Iuiición permitiendo al paciente mantener 10 que Posrerioimenre, se lleva a cal70 moviliiaci<inpasiva por parte
ha ganado. del lisiorerapeuta o con una lirula diriámica tipo artromotor ya
1-a r«nific;ición niuscular resulta indispensable para mantener que la exiremidad esti anestesiada, así como ciioterapia al hna-
de fornr~activa los grados que se van consiguiendo. lizar la moviliracióii para prevenir el auiiicnto del edema. Este
TRATAMIENTO
ADHERENCIAS
Tratamiento
NECROSIS AVASCULAR
Timí la inten~encióii,el iratainiento de fisioierapia scgiiiri las
pauras de recuperacibn aiticular ya ciiaclas. Es fi-ecueiirc la Es 1:i muerte de iejiilo iisco, gcricral~mci-iredebida a iin trau-
uiilir;ición de anesicsia {pira1;s~ i i o ~ ~ I ~ ~ a cposraririílisis.
innes iiiatiímo cluc ;ilerta a su sistema cii-ciilatoiio
Se s11~leaplicar mediante un caiCicr epidural y se sigiicn lo5
prot«col«s y;i citados en la ii.criica de motdizaci6n pasiva bajc
aiiesicsia. Etiología
E! tratm~ientockbc pprolongarsc hasva ronscguiii~coino n h i ~
mo. la amplitud articular que s i obtuvo cn cl acio c~iiirúigico. En la niayni- pan<,de los msos, csra cc~mplicaciiiiiic
pur un tiaiiniaiismo cri cl misnio riiomciiio de la lesión q ~ i c
iiitciiumpc el ricgc sangiiíiieo r n el b c i ~de fr;ictlii-a.lainbién
MlOSlTlS OSIFICANTE p~iedcpi-evocarla el uso de disps~ri\'os<le hlilciiin inicriia dema-
siado graiiclcs qiie alteren el sisrcnia vascular
Sc define como una masa calcificacla que ~ I J L I I ~ Cen
C los ~ Ú S C L I ~
los ~xiisinios3 las ariiciilacioncs coino coiisecucnci¿
de la fbrinación de u11 lieiiiaioma que se co~iiporiacomo u11 Profilaxis
heinaroina fractui-aiio,es decir, que paya por Lis fases de calciii~
cación y osificación La lprorilaxis consistc en reducir precoz y co!rcct;imciite las
La localizació!i más ficcucnie sucle scr el coclo (imúsculc iiacturas óscas que por su vasculanzaciiin sc coiisidci-eii clc alto
braquial aiircrior). seguido del lioinhro, la cadei-a y la rudilla. ni:sg« para esta complicación
32 Temas específicos
E1 hueso eí un tqido conjuntiva que presenra un ariuazón de viliración incorrecta que permite mo\irnicntos de roración o
colágcno iuincralizado, lo ilue le especializa en cl soporte esque- dcslizaiuienio, las iiifccciones y las enierinedades metahólicas.
litico del cuerpo. Lejos de ser un tcliclo estirico, en cl rranscur Pueden presentarie trastornos rdili0 de la velocidad como de
so de la d a se reabsorhe y reforma consianternente. desaiio- la calidad cn el proceso dc reparacióii de la tractura.
Ilándose y conservando así su estnictur;i y tamaño, a la ver que
proporciona un mecanismo para cl mantcnirnicnio cle la horneos-
tasia tónica del calcio en los líquidos orgánicos. Tratamiento
2
i
Etiología
2
Puede dclxrse a vaiias cauvas. como son la rracción excesiva
o y prolongada. la isquernia de u110 o ambos fragnientos; ia inino- Fig. 8-1. Aparato de magnetoterapia.
39
40 Patología general
NECROSIS AVASCULAR
Fracturas
La atrofia eí la disminuciiin de ramaño de los rejidi,~.Fn Todos los tipos cle inriiovilirilció~icmiiribuyen a la airolia
cstc capiiuio tiataremos esta anomalía cuando afecta al músculo muscular: los veiiciaies, los yesos. la oriesis, erc. Eíros inrcriic-
(iig. 7- 1). i-cn en la propioccpción musculaii debido a lo cual hay una
ausencia de estímulos que deseinboca cn la atrofia muscular
ETIOLOG~A
Alteración de las fibras simpáticas
Disminución (o pérdida) de la función
Como ociirre, por qernplo. en los iraumatismos penarricula-
se con focuenciay casi LlespLl&sde una llilno. res, esta disfunción de las librai simpiticas ocasiona a su ver
viliración inB o rnenos prolongaCiaque afecte a parte ulia alte1;iciiili en la nurrición de 10s tejidos, maniies~indoseuna
del cueq,o; la l,rimera es la airorla mLisciilar del airofia muscular muy acentuada. Son procesos que cursan con
temtoiio innioviliiado, lo que se denomina uiro/iupor di.ilüo. edema e inflainaciiin. y hasra la rcsoliiciiin del cuadro la riiuscu-
latura no pucde tener uiia función normalizada y menos aúri si
está inriiodizacla
Problemas circulatorios
!nos y sirnplrs y iio sc pasar5 a ejercicios mis coniple~oshasta Cuaiiclo el sistcriia irnmoailiraclor sea mis ligero (ortesis). >~
dominar him loi aiiici-iorci: iiiiiyiio de illos ~rcqiici-iráun gran siernprcquc sca ljodhlc. las conti-xcionci serán isotónicas r iio-
csfuci-zo iriuscril;ir. iiiitricas, sin <ili,idarla pr~mpccpcióii.De csie modo, la ronih-
Ibclos los clcrcicios se progrmiariii según CI estado fiiico, p i i cacióii de las fibr:is róiiicas y lisicas dcl r~iusculoes ioial
c~uicoy iii~isculardel paciciite, y se rc;iliral;in eii clccúbito, en
sedesración y en bipzclesiación
1-0s paciciites qpc m& >e hcnclici;iii de la apliclición dc csie FATIGA MUSCULAR
mitodo mil los diahi.ticos. los ~ ~ a r q u i n ~ o ~ ~yi los
a n «arixicos.
s
111 el imiiodo cfc l<ubu~hcliios de cicsti~carla ~iiilmrraiici~~ dcl Durante la (,be d c coiirraccióri muscular la circulaciún san-
iipo dc clcrcicios. i s u son
~ parrones globalcs dc rno-41iiicnr~~s guíiica clisininuye, p o lo
~ que la elinii~~acióii
dc detritos es iniiii-
eli los clur se combinan mi~\~iiiiieiir«s nnnliticos di- tlcxocxrcri- ma, de Iicclio. ista se rca11r;iprincipalmenic en la lasi de r c p
siún con rotaciones y arcos cspiroidcos, y cn su ir:i)rccroiia ~ C I - so De ello sc deduce cliie para evitar la fatiga muscular dehcn
cias a los diversos reciii-sos utilizados (iraccióii. prcsiiin y más intercdaric períodos dc rcposo cntrc las coiirraccioncs. y procu-
rcsisiaici,~)sc coiisiguc la accihn dc ruda la inusculatuia de una rar que 6~13sno sea11 de una dui-aciiiii excesiva.
extremidad por esiirnulo dc 1;i priipioccpciiin T~imhiétidebe iencrsc en cuenta que a mayor resistencia y
cslucrro, más r;ipidamcrirc apa~ccela iariga, y al coiirrario. con
iin eiiirenamicnro hien pausado y iin reposo previo se rcii-asai-a
PROFILAXIS _
1a ,npmc. o11
' de la misma. Por otra parte. es imporraiitísimo rl
buen citado circulatono para icncr hien nuindo el músculo, yli
Si se 1 1 ~ vunmnmovilización
i prolong;ida. se ;ic«nscja la que en circunstancias normales ia permeabilidad capilar pcimi-
aperrura de ventanas en el yeso par:i poder estiinular eléctrica- re iácilineiirc el paso de las sustancias riurrienrcs Iias~ala iihra
nicnie los grupos ni~isculaicsy la circulaci6n sanguíiica. muicular misma.
Capítulo 9
Patologías vasculares
M.". Serla Gabriel y M.* L. de Sande
PATOLOG~ASVASCULARES ARTERIALES
ISQUÉMICAS
Etiología
Fig. 9-1. Garra cubital en la parálisis de volkmann.
La causa mis hlibitual de espasmo aricrial trau~niticoagudo
es una fracrura quc tieiie lugar en localizacioiizs en las que 1;i
arteria esta en intima rekición con el hueso.
Una de las fixiiiras que mis frccueriteiiientc ocasiona lesión A pesar dc ser una afecración arierinl. cl pulso suele estar
artenal es la supracondilea de húmero; @sra.en c ~ í clc o ~icsplar;i- presente
mieiiro, lesioi~ala arteria bmquial pudiendo I l c p a causar iicpe-
mia del micinhro que. si persiste, p u ~ akSI v c r proclucir necro-
sis pai-cnqu~matosay ~ustitucióiidel músculo por tejiclo ci~itricial Valoración
la coiituuriuia i.squi'
(en pairiciilar eii el antebrazo, consiitiiy~e~id«
micu dc Volkinaiin, auiique rainhitn puede darse e11 la extrcniidad 1 1 porcentaje de iecuperacih csporitinea cs muy reducido.
iiifcrior afeciaiido al tenirnrio del nema ci5tico como coiisecuei~- Scgfiii Griffithí, los nifios son los que ieaccioiiarh más fmoi-a-
cia de una hicrura disral del ieinur o una 1ux:iciriri de iodilla). hlemciire, y anics o después los neriws isqui.inicos se recupera-
riii. Ko olxtante, para Scddon el porcciiiaje más lavorahlr de
recuperxirin corresponde a los adultos.
Exploración Lo cierro es q ~ i se
c delx eiiablecer un sistema dc valoración
c1uc permita constatar los p r o g ~ s o sdel pacieiiie. Por cllo. aunclue
Fl paciente puede picsrniar priilis~>, iincomplet~y trann?ii«- íntiniaiiienrc lifiidos. se dehi-n valorar tres aspecros: e1 proceso
ria o hicn total y establecida, c m afccraci6ii del ticivio niduno rriiirrudor el buen csrado articular y ti-dice del iniembm akc-
+
y del i ~ r r v i ocubiiai; a la ver que se manilicsta pi.rdida dc sensi- tado y ia capacidad funcional.
5 bilidad cn el ieriitorio del nervio radial
5 Se observa atroiia de la n ~ u s c u l a r ~de1 ~ ~aiitebriizo
ii y de la
8 Proceso reinervador
.E niano, qur decia dccti\amciire a los iiiusc~ilossig~iieiiies:
8 cubital mayor, Ilcxor proruiiclo de los dedos. p l m a r menor Sc seguirá ;I travb de exploracioiics elcctrorniogriiicas q ~ i c
2
musculatura de la eniiiiericia tiipotenai; luinbricalc?. iiiierúscos iiidicarán i se puede cspeiar c no una 1-ccupeiaci<iii.ya iluc reve-
g y adiictor ckl pulgai: lari las uinidi~dcsdr porciicial de accióii motoras
. Si la tihrosis es mo~irrada.los niúsculos resporiden a esrimii-
los elCctricos dr larga ciuiiición. lo c p i r ponc CII e\<dcncia uria
Estado articular y trófico del miembro afectado
rcacción dcgeircr,itiva.
<
.
i
La apariencia es la de una gima ópica (fin. 9-1). FI color dc la Se coiiiraiari periódicamenic efecruando rciis arriculnrcs y
inusculxcs. El test muscular esti relaoanado crin el proccio >~el
L
gm piel su& six pálido y cn ocasioiic.; cianótico !F dolor ino suele ser
demasiado fuerie. y iciiia segiln se tme dc 1' mri-cinid,~superior progreso que Iiabr;mos conrirniado a trav6s de la valor.ición
0 o imfeiior; en el caso de esta úlriiiia ;i \-ecei pucdc ser iiolorio. clcctromiogliika.
Patoloeias vasculares 45
tambiin la aparición dc la flebitis, como por ejemplo los partos - Masaje en ambas extremidades inferiores.
distócicor y los abortos, y los postoperaronos de cimgia p e h a - - Contracciones isom6tricas de toda la m~lsiulaturadel mudo
na. ósea o abdominal. y de la pierna.
- Mowiliracionrs pasivas e11 toda la amplitud del movimiento
articular,
Exploración - Movilizaciones activas arriculacióri por articulación, con la
1 s cl tratamiento quiiúrgico rnjs etiológico del dolor articular, estructuras dañadas por la enfermedad para de este modo poder
por cuanto actúa sobre las causas del dolor ya iiiericionadas. En actuar sobre ellas. Este plaiiteainiento llegó a las articulaciones
piiiiier lugar, sohi-e el estado rascular: mediante tccnicas mano- en la década de los afios veinrc y treinta; muchos son los nom-
iniriicas intraóseas se ha comprobado que tras la osteotomia la bres ligados a esta iniestiga~ión(Rircher, Sominer o Waranabe)
presión artenal en el liueso disminuye y, en m b i o . aumenta hasta llegar a la actualidad, e11 que se ha convertido en una téc-
la presión venosa (el drenaje sanguíneo). En segundo lugar, sobre nica habitual para el diagnóstico y el tratamiento de la patologia
las fuerzas de presión: la osteotomía actúa mecánicamente al articu1a1-.
corregirse el eje de carga, consiguibidose así uiia disminuciiin del La observación del intenor de la cat4dad articular se lleva a
esii-és articular en zonas del carrflago sobrecargadas (fig. 14-2). caho mediante una cánula de 4 mm dotada de lenics especiales
esta técnica es imprescindible un enfoque rehabilitador no (Hopkins) que transmiten 1a imagen a una cámara de vídco, y
sólo p a n la recuperación articular, sino también para actuar sobre para poder visualizar las estnicturas se recune a su iluminac16n
este drenaje venoso cn el que ya hemos insistjdo. Por cilo, la hne- a través de un cable de fibra óptica iiicluido igualmente en la
siterapia es~anídirigida a la tonificación muscular, a la ganancia cánula. Además. es preciso csiablccer una corriente de sucro
de elasticidad articular y rambién a la tonificaciónvsiiosa. fisiológico o gas, quc se hace mediante un sistema de conduc-
La comprensióri e investigación de las estnicturas ariiculares, ción incorporado rambién a la cánula.
tanro anatómica como bioliigica y iuncionalinenie, va ligada a 11 resulrado son unas imágenes del intenor de la arriculaciór
una c h i c a quirúrgica muy en boga actualmenre: la artroscopia. o cavidad, en reposo y en plena función, con lo que el diagnós-
tico es entonces sencillo.
1.a siguiente etapa es el tratamiento con instmmental espe-
ARTROSCOPIA cial Mediante incisiones míniiuas (de 4 min) podemos acruar
dentro de la articulación. siendo posible dcsde una biopsia de
Muchos han sido los esfuerzos del hombre para estudiar el la membrana sinov~ala una meniscectoinía de la rodilla, o un
cuerpo humano desde su interior y obrener irnigenes de las ti-asplanre osteotendinoso. I.as ventajas de esra técnica son las
propias de una ciiugia coi> mínima agresiór capsular: la posibi-
lidad de movilización precoz sin dolor, lo que implica un post-
operarorio incomparablemente inás sencilio, y sus indiclicio-
iies c ~ d vez
a más extensas (tig. 14-11.
ARTRODESIS
i-]l Monitor
Fig. 14.3. Artroscopia de rodilla; en el monitor se esquematizan las imágenes del menisco, el ligamento cruzado anterior y e cóndilo femoral
desplazadas, con la ventaja de una sustiiuci6n artic~ilarinine- esrán funcionando bancos de relidos), e implantes de celulas
diata y la posibilidad de reanudar la marcha rápidamente, cultivadas (sobre todo de cartilago).
ambos ractores ran iiri~iorcaiitesen la recuperación de persorias No ohsrante, en esencia estamos hablando de lo mismo que
de edad avanzada). se planteaba en el siglo mii, el «arte de raddrizzamenton. Biolo-
Podriamos seguir hablando de innun~erablestécnicac en ciru- gia, biotecnologia, biomecánica, e incluso ciencias sociales al
gia ortopédica y traumatología porque en esre campo la innova- servicio del «arte» más noble: el que se dirige al hombre que
ción es constante: injertos óseos vasculariiados, trasplantes de sufre, p o n i h i o l o en cl camino de la curación y de la inserción,
tejidos hoin6logos, au~ólogosy heterólogos (para los que ya nuevamente, como micmbro útil en la sociedad.
Capitulo 13
Por fractura se entiende la solucióii de continuidad que se Los datos de interes se detallan a continuación
produce en un hueso cuando la luerra aplicada sobre tl es supe-
rior a su clasriciclad. Diagnóstico principal. Es el diagnóstico del tipo, locali-
zación y gravedad de la fractura, haciendo reicrencia rambién
al tratamiento por el que se ha optado. Además, debemos
MECANISMO toiiiar nora de on-as patologias que pudieran intedcnr en el pro-
ceso que nos ocupa.
Los mecanismos que puedeii dar lugar a una fractura son de
dos tipos, directos o indirectos. En los primeros, el hueso es
Medicación. Se referirá ranto a la que estt relacionada con
golpeado por un ohjeio o bien el hueso golpea sobre una super-
la paroiogia trauinática como a otras que se pudieran tomar de
ficie dura (p. ej., en una caída), produciéndose la iractura en el
forma habitual
mismo lugar en e1 que se recibió el traumatismo. Fn el caso dc
los mecanismos indirectos, el hueso es sometido a una fuerra
Estado clínico. Averiguar el estado clínico es importante ya
de torsión 0 aiigulación, resultarido fracturado en el lugar dondc
que condicioriará la planificación de nuestro tratamiento Los
se acumularon m& tensiones o donde el hueso presentaba una
datos de particular interés son la fiebre y el dolor (al conrimindi-
mavor debilidad.
car la modizacióii del paciente), y la hemoglobina y el heinaró-
crito (debido a la perdida hemática que se produce en el mismo
traumatismo o en la iiitei-vencióii el paciente podría marearse
por falta de oxígeno, al ser la hemoglobina su rransportador en
En la bibliografía consulidda p a n la rcaliración de los capítu- san&
los refcndos a las fracturas hemos ericontrado diversas ionnas de
clasiiicación, según se atienda a la localizacióri, a la morblogia, a Balance de la musculatura. Se hará el balance de la inuscu-
la estabilidad o a la disposición de los Iragmentos El criterio latura implicada cn cl traumatismo.
para escoger un tipo de clasiiicación u otro se ha realizado en
función de los intereses dc los fisioterapeutas a la hora de plani- Estudio de la amplitud articular. Se estudiarán todos los
ficar sus ohjeiivos. mo>lmientos de las articulaciones próximas al toco de fractura.
ranto de forma activa como pasiva.
a
-
VALORACIÓN Estudio articular. Se observará si la fractui-a presenta ede-
m ma. inflamación, puntos dolorosos o ruidos llamativos.
5 Debemos destacar la imporrancia de realizar una valoracióii
detallada antes de iniciar cualquier traiamiento, ya que su elica-
'0 Comparar el lado afectado con el sano. Se comparari la
. cia está relacionada con la información que poseamos del
ortremidad afectada con la sana, que será nuestra referencia
o pacienre.
2
E Nunca el orceso de trabajo puede justificar no realizar esra
valoración. Es preferible que el primer día sólo citemos al Analizar las deformidades, los relieves arioimales y las pos-
& l~acientepara la recogda de datos; con ello no perderemos uri turas iiiconecras.
2 día de traixjo efectivo sino que, al estar mgor informados, cl tra-
2 tamieriro resultará más perlilado y provechoso. Buscar puntos o zonas dolorosas. Se localizarán las zonas
i de dolor y su posible inadiación
gm Los ti-atainieritos estandarizados y nitinanos, además de ofre-
cer pocos incentivos a los fisiotcrapeutas, resultan largos, costo-
0 sos e insuficientes para los pacientes. Detectar los movimientos y actitudes compensatonas.
67
68 Traumatologia. A.Partes óseas
Explorar las partes blandas de la zona. Se observarán el Alteración circulatoria. Para la iunción osteoghica tic1
iipo de cicatriz, las coiitracturas aiirilílgicas. los hcmatomas, las hc~natomafracturario sc precisa una h~ienairrigación. 5011 cau-
jnJ'eccioncs y las fístulas. sas de alteración circulaioria la afeclación de los vasos en el pro-
pio i.raurnarisriio,la inllamación y la inacti\&d. En la inllama-
Consultar la radiología. Es de gran interés para nosotros ion sc produce una hiperemia congesriva, lo que drficulta la
seguir la evolució11 de la fractura, su p x m s o de consolidación. 1i-npci6n normal en la zona; 1ü inactividad, por su parte, tieni:
También importa mrnprc~l~ar la estabilidad y la localización de cnirio consecuencia un enlentecimiento de la circulación al
los medios de fijacibn. iit'sapxeccr el efecto de bombeo que geriemn los movirnienms.
Balance funcional. Nos ofrecerá una idea de la capacidad Infección por cuerpos extrafios (placas, alambres, ioinillos,
del paciente para llevar a cabo las ~aciivjdadesdc la vi& diaria». erc ). Aunquc scaii los causantes de la infección y rctraseii las
Cases de concoli~laci6i1,no sc suclcn rctiriir hasta que Id madu-
Otros datos de interés. Como complemeiiro a la hola de ración del callo iiseo ofr-ezca ciertas garantías de esiabilidad.
valoración es importante recoger una sene de datos que nos si-
tímn en el entorno ciei paciente ynns ayudan a planificar los obje- Estabilidad del loco. La inovílidaci de la rracrrira (hcrza dc
tivos ijnales de n u m r o rraraniienro Algunos de esos datos son cizallainieiito) djflculta la irrigación del hematoma lracrurario y
la edad. los anrecederites patológjcos y hmiliares, la prolesi6n, las por tanto La coiisolidación (tabla 13-1).
aficiones, los deportcs quc practica, el tipo dc 7lvienda o la capa-
cidad dc dcsplazaiiiiciito antcs del traumatismo; tambien cs
iinportantc infoimamos de si prccisaiiia ayudas deanibulatorias
antenomente, con q~iiCnvive y la capacidad de estos hmiliares
Consolidación lenta. La fractura tarda mis iiempo de lo
para ayudar al pacwnte. No tendrá Ia misma demanda una per-
Iial-iitualen consolidarse. pcro pasa por todas las fases de recons-
sona sedentaria que otrü activa. La edad y el apoyo familiar tam-
trucción ósea.
bien variarin las exyecracuvas cle recuperación del pacienre.
Ausencia de consolidación. Se observan cambios radioló-
gicos que indican la necesiciad de un cambio teraphtico, ya
FACTORES QUE INFLUYEN quc, de lo contrario, la fractura no se consolidaría. Podemos
EN LA CONSOLIDACI~N ÓSEA encontrar dos tipos de esiancamiento, hiperrrófca y arrófico. En
la fractura hiperrr-ÓJca los cxtremos óseos cstrin ensanchados,
Tipo de hueso. La consohdacióii en el hueso esponjoso es preseiican esclcrnsis y se aprecia la línea de fractura que dcja ver
mucho más rápida que en el hueso cortical; igualmente, los hue- la brecha rellena de iejido fibroso y cartilaginoso. E n la fractura
sos anchos se consoljdan antes que los largos. atroficu n o se aprecian signos de activiciacl en la I'racttira, los
extrem«s óseos son cstrcchos, redniideados, osteciporóticos y
Edad. En los niños la consolidación es más rápida quc en lrec iier-itemeii~cavascutcircs.
los adulrris. La ciuración cic 13s rases de reconstrucc~ón6sea n o es igual
para todos los huesos. Es importante conocer los plazos norma-
Separación de los fragmentos. Si ésta es excesim no per- les de cada uno de ellos antes de escablccer un criterio tic con-
niitc la organización del hematoma fracturario solidacidn lenta o ausencia de la misma. Así, en la cxtremidacl
supenoz la clavícula tarrh alrededor de un mes: en el húmero, si
Interposición de partes blandas. En el foco de fi-actura la fractura es del cucllo un mcs, y si es de 121 diáíisis entre mes y
p d c n jnterpoixi-se ditercncrs tejidiis: como el ~musculdt-&m, medio y 2 meses; el cúbii.ci y cl rciciio enrre 2 y 3 meses; la frac-
t.\iiientemeilte, supone un obstáculo mcchico. tura de Colles entre u n mes y mes y medio; el escafoides enire
Positiva Negativa
2 y 3 [mesesy, finalineiiie, los meracarpianos y las Ialanges alrz- Complicaciones del tratamiento quirúrgico
dedor de un mes.
En la cxtremidad inierioi cl f i m u r entre 3 y 4 iincses; la .
L.1' s. ~omplicacioiies
que aparecen más frecuentemenlc son la
róiula enrre un mes y mes ). mrdio, la tibia y el pcroné entrc 3 y infección ~eneralineiitelocalizada) y el rromboemholismo pul-
4 meses; el calcánen alrcdcdor de 2 ~iiescs;y los metararsianos iiloi~ax
y ias Falanges menos de u11 mes.
Las fracturas pueden ser tratadas de lorina conservadora o La más importante es la inwprraciói jÍuiicional precoz, es decir,
qui~úrgica,y tanto una lornia come la otra prcseiitan veniajas e la posibilidad de hacer ejercicios activos en el postoperatoric
inconuenienles. inmediato. Esro facilita la pi-cvcnciiin de todas las complicacio-
nes que cnuiiierábainos cii los in6rodos conscndol-es como
consecuencia de la rnrnovilirlad.
Consideraciones sobre el tratamiento conservador Los moviinic~itosactivos manrienen el tono muscular, Fdcili-
tan la ahsoi-cih del calcio, favorecen la reabsorción del edema, y
En líneas geiicralcs se pucde alirmar que este u-~tarnicntoestá estimulan la circulación local y general.
indicado cn los siguieliies casos. Si se permite la carga, esra fuerza de compresióii favorece la
consolidación y se convierre en un factor osteogiriico. Debemos
- Cuaiidc con estc in6todo scan prct~siblcsbucnos rcsulrados. recordar que la i~itervciicióiiquirúrgica «hece muchas vcces
- Eu los pacienies que presenten mal estado gciieral, es decir, estabilidad para el ejei-ciclo,pero no para la carga.
que probablemente n« soportarkan una intcrvencióri qui- Se e\"tarán los rn«iiinientos de cuallaniienio y angulación, ya
nírgica. que pueden originar problenias de corisohdación. TambiCn se ha
- En los niños. excepto eii algunas fi-acturas articulares c~ demostrado que síntesis demasiado rigidas, con una fuerza de
periarricularcs. compresicin excesiva. podnan generar csros lmhlcuias.
- - Si emsteri dificultades para el empleo de auestesia.
Fsras coiiiplicaciones son consecuencia de la más o iiieiioi F1 ucmpo de cx~osicióiianesrisica es inás prolongado que en
prolongada inmovilización que exigen los métndos conservado^ el tratamicnio conservador. Por otro lado, el coste ecoiiómico es
i-cs. Son de destacar la arrofia inuscular, la atrofia ósea. la retrac- más elcvado, tanto por la especialiración dcl pei-sonal como por
ción ligamentosa. la retracción capsulal: la iigidcr arUcular y 105 la posible iieccsidad de rsiancia en un cenu-o sanirano Este úlri-
problemas de rct«rno circular«~io. mo factor riende a ser cada día mcnos importante debido al uso
de aiiestésicos y iécnicas quinirgicas menos agresivas que dismi-
nuyen o hacen innecesaria la pcmriiicncia en los hospitales.
Consideraciones sobre el tratamiento quirúrgico
- Cuando se requiera una calidad de re<luccióny fijación quc Los oblerivos generales que nos planteamos ante un paciente
no se conseguiiiaii con el traramienro conseiiador con fractiii-aspueden resumirse en esras ri-es consignas:
- Si hay interposición de partes blandas en el roco de fractura
5 - En caso de persistir I
ri iriala posición de los fragmeiiros Ira: - Lograr uua buena consolidación ósea, sin deformidades.
8 Recuperar la tunci<inpara clue el pacienre pueda vol\,er a sus
=
'0
la reducción -
8
Capitulo 12
Infecciones
M.=R. Serra Gabriel
Flabitualmente los pacientes aiectados de infecciones locales recursos como pueda ser la aplicación de férulas pasivas man-
no acuden al fisioterapeura para ser tratados; no obstante, éste tenedoras de posturas correctoras, sobre todo para las manos
dehe ser capaz de reconocer los signos de infección para n o y los pies.
movilizar al enfermo y remitirlo al médico para que aplique el Ei fisioterapeuta rambiin deberá evirar el uso indiscnminaclo
tratamiento oportuno. y permanente de almohadas que favorezcan las rctracciones y
Por otra parte, se tendrá siempre en cuenra la patologia de base rigideces, y movilirará pasivamente siempre que no exisran con-
del paciente ya que. por ejemplo, en un diabético un foninculo traindicaciones. Todo esto hari que se conserve el bueii estado
puede ser recidivante ); a la inversa, la evolución de un h ú n c u - arricular de manera que cuando el paciente se recupere, pueda
lo a un ántrax puede agravar la diahetrs, llegando incluso a con- utilizar sus articulaciones sin restiicciones.
dicionar la aparición de coma.
Por tanto, es necesario poder dereciar la infección en los pri-
meros estadios. a ia vez que será una medida imprescindible de
pnidencia no modizar al paciente y aplicar cijoterapia a la espe-
ra de actuación médica. 1.a osteomieliiis es un cuadro inieccioso resultante de la ins-
talación de agentes patógenos e11 el hueso y en la médula ósea.
Puede ser aguda o crónica.
SEPTICEMIA O SEPSIS La osteomielitis aguda, en todas sus modalidades (Iiematóge-
na del adolescen~e,supurante o crónica traumática), requiere de
Es una inlección general producida por gérmenes piógenos. una actuación restringida por parte del fisioterapeuta; es decir,
Éstos son lanzados al torrente circulatofio de Iorma coiitinua clue no será conveniente movilizar al paciente (1201otro lado bajo
desde el foco de sepsis, y pueden localizarse en arteriolas o capi- tratamiento médico para combatir la infección) con el objetivo
lares (procluci6ndose Cmbolos de fibrina) o fluir con la comenre de evivar la diseminación del cuadro. Coino medida fundameii-
sanguínea &seminando el proceso. tal el iisioterapeura velará por la buena alineación articular y s r
FI estado gcneral del paciente es malo: suele presentar esca- dedicará a momlizar acti\~ameiitelas articulaciones libres, ade-
lofrios seguidos de fiebrc alta, por lo que rcquicre traramiento más de las quc puedan ofrecer alguna suplencia.
médico adecuado. tanro para el estado general como para mejo- 1a. osteomieliiis crónica es un caso de evolución tórpida y
rar y evitar los problemas locales en el foco séptico, o los pro- recidimnte durante afios. Tanto es asi que muchos pacientes no
ducidos por las embolias y las alteraciones dc los procesos de se curan a pesar de pasar repetidas veces por el quirófano para la
coagulación de la sangre (se han dado casos de pacientes que limpieza dcl foco séptico, y de que se les practiquen injertos y
..ti
4 han desarrollado necrosis distales de las cxtremidadcs). curas; incluso llegan a solicitar de manera voluntana la íimputb
El papel del fisioterapeuta consistirá básicamente en oiientar cióii cicl miembro. Cuando esre enfermo llega al iisioterapcura
2
..g
los cambios posturales del sujeto y vigilar la bucna posicióii de p u d e adoprar dos posturas características. por un lado, el
W
-
las extremidades, ya que en la recuperación del estado general paciente puede estar muy abatido peiisando en que no se ha
b del paciente desempeñará un papel decisivo la iuncionalidad podido solucionar el proceso y al final de muchas pen;ilidades
i
5 que pueda olrecer un cueiTo al que se ha mantenido cn una ha lxrdido el miembro afectado; por otro lado, el pacienrc mve
a actitud conecta, entando retracciones y rigideces, con pies capa- csra resolución del cuadro como una liberación, con una euioria
& ces de mantener una postura plantigrada y manos que han coii- clue tampoco es real. En ambos casos la labor del fisioicrapcuta
servado su arco paliuar. (además de los aspectos técnicos inherentes al caso) s e d conse-
?
o> Fn la actualidad el fisioterapeuia presta tanihién sus ser\?- guir centl-ar al paciente en una realidad posiriva y con futuro. ya
i
8 cios en las unidades de cuidados intensivos, quc es donde clue sólo de esta forma conseguirá una aceptación real del pro-
cc
suelen pasar los pacientes las primeras fases de gravedad, revi- ceso por parte de1 mismo y una colaboración completa con el
o sando el control postural, mejorándolo si cabe, y ofreciendo fisioierapeuia en el tratamiento.
64 patología general
TUBERCULOSIS ÓSEA
Ejercicios respiratorios.
Prograniación de rce~it~enoui esJuriio.
Pro@-alnaciónde mradu drl c m i .
Control y prevencidn de dectíbiius Fn caso de inmovilización
muy prolongada.
Para llevar a cabo una buena prevención es preciso conocer qué - Se inlsará la piel en cada cambio postural.
pacientes pueden desarrollar las úlceras: - Ésra se Iriccionará con cremas hidraiantes, con lo que se
o principios de actuación como correctores o mantenedores El pase siguiente saldrá en posición transversa por la cara
~irbenqrrcer unas fuerzas de presión y contrapresión para resul- interna del pie para continuar por la cara interna de la pantom-
rar efectivos. No obstante, el aparato en cuestión jamás dehe Ila, siguiendo hasta la rodilla; sc utilizará roda la mano, la cual se
provocar Una úlcera, por lo que se controlará periódicamente y procurará que esté perfectamente adaptada a la piel del pacien-
se instiuirá al paciente en cómo usarlo, cómo proteger la piel [e. Seguidamente se actuará con las 2 manos desde el pie por
y cómo adaptarse progresivamente al mismo. ambos lados, y posteriormente en pases evacuadores muy largos
Tanto en el caso de la aplicación de ortesis como en el caso de y completos hasta la rodilla. Se terminará con el efleuiage de la
la aplicación de prótesis, encontramos miembios riidiiu~iidosy cara intema de toda la extremidad
con cierto grado de isquemia. Por tanto, hemos de actuar con E1 tiempo mínimo del masaje será de 1 5 minutos, y cada
cautela si queremos evitar úlceras, ya que adcmás de ser un uno de los pases deberá repetirse varias veces
problema por si mismas, obligan al paciente a prescindir de su El resultado que se obtiene es bueno, pero a veccs difícil de
ortesis o prótesis hasta su toral curación. Por tanto, se instaura- mantener si el mecanismo de bombeo venoso no actúa de rorma
rá una pauta de adaptación y un uso progresivo, conrrolando conveniente. En consecuencia. será necesario instaurar una pau-
cuidadosamente las reacciones de la piel. ta de ejercicios de tonificación de la musculatura del pie y la
Tanto 10s pacientes hipertensos como los varicosos deben pantorrilla, y de la pierna en general; algunos de ellos se harán
usar medias elásucas compresivas -si el edema es ligero- o en declive y sin gravedad. y otros en carga.
vendajes eiásticos si precisan de mayor comprrsión. Sin einbar-
go, "ste la tendencia en estos pacientes a supnmir los vendajes
y media': en id época estival, lo cual deberemos evitar siempre Tratamiento de la escara
que sea posible, ya que durante el verano miste un alto nesgo
vascular y, además, se producen edematizaciones con más [re- Si todas nuestras maniobras fracasan y se produce una escaru,
cuencia, lo que contubuye al riesgo de ulceración. o bien recibimos a un paciente que no ha sido traiado, pero
Antes de que se produzca una úlcera debemos intentar que que ya presenta una. procederemos a su reducción y curación
remita el edema; uno de los mitodos más usados es el masaje- Pai-a ello efecr~iamnosun masale alrededor de la henda con el
drenee evucuadou, que se realizará una o dos veces al dia, cui- fin de provocar una hiperemia que revitdice la zona. El tisiore-
dándose la buena elasticidad e hidratación de la piel, por lo clue rapeura usará guantes estériles para masajear direcrameiite la
no es aconsqable el uso de polvos de talco, pero sí el de una cre- herida; otras veces aplicará el masaje en el borde de la misma
ma hidratante que el Iisioterapeuta pondrá en sus manos. con un cubito de hielo para conseguir una mayor hiperemia.
También es útil la aplicación de rayos ultravioleta por su poder
Maniobras de un masaje-drenaje evacuador venoso cicatizame y bactericida.
Si el tratamiento surge efecto veremos que la escara se va
El íisioterapeuta debe tener muy presente no qercer presión reduciendo de tamaño, pei-o si no hay mejoiia deherá piantearse
con la punta de los dedos sino con roda la inaiio, como si fuera una intervención m& actiia y agresiva, acción que corresponde
una masa, utilizando principalmente ia palma y el ralón de la al cirujano.
misma.
El paciente esrará colocado en decúbito s u p o con la exrre-
midad akctada en posición elevada (fig 11-2). El masale se ini-
ciará en la planta del ppie con los pases evacuadores. que serán de Tratamiento de las úlceras varicosas
dos tipos: uno longitudinal, presionando con el talón de la
mano, potro transverso en dirección a la cara interna del pie Una vez más el primer objetivo debe ser la prevención, para la
electuado con los dedos unidos y traccionados por la ilexión cual considei-aremos todos los mitodos anteriormente expues-
meracarpotalángica; la fuerza de presión y tracción debe ser tal tos, incluyendo ia cimgía. Yo obstante, si se producen las úlce-
que al retirar la mano suene en la misma un ligero chasquido. ras, lógicamente se adoptarán las niedidas encaminadas a su
reducciún.
Técnicas
Se realizará u n masaje centripcto prof~~iicloy evacuador
en posición declive, acompafiado de u n trabajo muscular sis-
ieináiico (hg. 11.3). Se masajearári todos los tejidos circun-
dantes a la úlcera mediante maniobras de vibración y pre-
sión; tarnbiiii se procederá al despegamiento curáneo de los
bordes de la úlcera mediante movilizaciones punriformes, y
se tenderá a disminuir las posibles induraciones. Después
de cada sesión se limpiará la zona escrupulosamente y con
cuidado, y una vez limpia se curará y vcndará de Forma com-
Fig. 11-2. Maniobras de masaje-drenaje evacuador venoso preswa.
Ulceras, ccatrces y quemaduras 59
debidas a quemaduras.
- Queloides, ilue es necesario diferenciar de las cicarrices
El tipo li!cal es u n masaje de fricción que se realiza con los miento funcional articular, sobre todo en manos y pies, exis-
dedos índice y medio o con los dos pulgares. Se aphca de f a m a ten materiales plásticos en ortopedia que puedeii ser lavados
circular y apretando un poco s e g ú n la tolerancia del pacien- (y estedizados incluso) en caso de ser nececario (fig 11-41
te- para reblandecer la zona indurada y así ayudar a movilizar y
desplazar la úlcera.
El masaje generalizado se inicia con un eJm!mge suave en toda Tratamiento
la cxtremidad que va aumentando en profundidad para favore-
cer el drenaje y reducir el edema; se presra especial atención a Se aplicarán vendajes y enfundados elásticos que con su pre-
la planta del pie, al tendón de Aquiles y a la zona maleolar. sión contribuirán a que las cicatrices mantengan su buena forma
y no aumenten de grosor.
El hsioterapeuta efectuará también masaje propio de cicatrices
CICATRICES cuando éstas e s t h bien coiistituidas. Esre masaje será de dos
tipos: primero cn los alrededores y de forma centripeta, y des-
Cualquier agente externo que provoque una herida de la piel pués directamente en la cicatriz; para aplicarlo el fisioterapeuta
y que alcance, por lo menos, el cuerpo papilar de Malpighi deja usará 2 dedos, el anular y el medio, de tal forma que con la pre-
.ti
una cicatriz visible. Ésta está constituida siempre por tejido con-
: juntrvo con reparación epidéimica superficial.
8
E
c Hay dos clases de cicatrices: las lineales y las wciosas. Las
. cicatiices lineales son estéticas, lisas y sumes; no están adheridas
ni son duras, y están discretamente pign~entadas.Las cicatnces
. viciosas pueden ser hiperrróticas (duras y retráctiles) o atróficas
g Cadhendas a planos profundos).
8
o
LL
2i Problemas cicatriciales
o
m
Los problemas cicatnciales con que nos podemos encontrar
o son los siguientes: Fig. 11-4. Ortesis de plástico lavable.
60 Patología general
sión ejercida en círculos pueda momlizar la cicatriz y los planos Primera fase
subyacentes. Se facilitará el masaje con una sustancia grasa; las
mis ac«nsejal>lespor su buena penetración y elactiiicación de la Corresponde a la fase de reanimaci6n médica en la que el
piel son el aceite de oliva, el aceite de coco y la lanoliiia. objerivo principal es salvar lu vidu al purienie. Aquí el fisiotera-
Otras medidas a adoptar son la aplicación de ultrasoiiidos y peuia tendrá como única misión la vigilanriu zobi-e posiciuiirs
comentes inrerirreiicialesen caso de dolor modizaciones articu- cnrrctas y en cuanto sea posible, el inicio de las movilizacio-
lares suaves y terapia manual. nes, que el paciente tenderá a emtar a causa del dolor,
Hay diferencias esenciales según se trate de un adulto o de un
niño; el niño no suele hacer rigideces articulares, mientras que el
QUEMADURAS adulto si, por lo que nos vemos en la necesidad de variar el ángu-
lo de posición articular rrecuentemente, aunque a veces es diií-
ILas quemaduras son lesiones producidas en los tejidos por cil. de rodos inodos, prevenir las bndas cicatriciales.
la acción del calor, y su intensidad dependerá de la temperaiu-
ra, del tiempo de contacto y del estado de la piel. TambiCn serán Segunda y tercera fases
factores a tener en cuenta su etiologia, su extensión, su profun-
didad y su topografía (fig 11.5). La escisión quirúrgica y la preparación para el injerto son
En los pacientes quemados, Ias acciones médicas irán enca- muchas veces simultáneas, aunque en otros casos se alternan
minada a la reanimacióii, en pnmer lugar, a la escisión quirúr- En cualquier caso; se van solucionando zonas progresivamente
gca y prcparacióii al injerto, a la i-ealizacióndel mismo, al segui- hasta la recuperacióii de una superficie de piel sana.
miento en el peiíodo postinjerto y, iinalmente, al balance fun- El fisiotei-apeuta también irá variando sus objerivos según la
cional y estérico, y a la wloración de las secuelas. necesidad. En el período preinlerlo se movilizará la zona en lo
posible, intentando mantener al mjxiino los recorridos articula-
res. Sin embargo, duraiite el período de iyeutu se paralizará el
Tratamiento rratamiento modizador en aquella zona.
El rraramienio de fisiotei-apiairá variando sus objeiivos según
la fase del proceso de recuperación en la que se encuentre el cuarta fase
paciente. Fundamentaliiiente difcrenciai-einos si se trata de un En el período postinjerto se 'gilarin las posturas viciosas,
gran qucmado. o bieii ias quemaduras son solamente locales y. las cicatrices hipertróficas, las retracciones aponeuróticas y las
por tanto, iiiterfiercn una funcionalidad concreta. retracciones musculares, prestándose una especial atencióii a
las regicnes cjue mayor atención precisan como son el cuello, las Extremidades superiores:
axilas. Lis ingles, los codos y 1% rodillas.
En estas primeras cuari-o rases del proceso, el traramiento de - Axila, abducción de 120".
fisioterapia se hará dos veces al día. - Codo. si la quemadura afecra a la parte anterior, extensión
Finalmente, las últimas etapas de areiición al pacienre que- máxima; si es la postura posterior, posición interniedia.
- Mano, s e p r los mismos citenos que en la ai-titulación del
mado correspondei-án al balance funcional 1- estélico y a la valo-
raciiin de las secuelas, que permitirdn ofiiccrle soluciones palia- codo.
- Dedos., alrernar flexoextensinn, mantener L a separacibn
tiva:, y coinsejos ~ Y ' s uvida futura.
interdigital, el arco palmar y la oposición del pulgar.
consejos
Se entará tomar el sol al menos en un año; se usarán ropas
holgadas y suaves, así coino cremas que suavicen y nutran la
piel, y phoiies suaves. Fn caso de insomnio o angustia sc reco-
mienda acudir ripidamenre al inéclico, que indicará cl apoyo
Fig. 11-6. Postura preventiva de a región ceivical. psicológico preciso.
62 Patología general
Quemaduras de las manos la propia uña del paciente y que colabora en la realineación
articular.
Dado que Las manos son para nosotros u n elemento básico E1 paciente llevará ortesis de mano y dedos hasta que sea
de relacih y precisión, hemos creído conveniente dedicarles capar de realizar de toma activa todos los movimientos.
una sección aparie con el fin de resaltar 1i necesidad de prestar una
atención especial a su tratamiento después de una quemadura.
Empezaremos distinguiendo entre las quemaduras por expo-
Objetivos
sición y las quemaduras por contacto. Los objetivos serán preservar la alineación articular correcta y
recuperar funcionalmente la mano.
Quemaduras por exposición. Normalmente son bilatera-
les. afectan al dorso y suelen formar parte de una quemadura
mayor.
Tratamiento
Se realizarán movilizaciones dos veces al día, especialmente
Quemaduras por contacto. Suelen ser unilaterales y frc- con terapia manual. Se colocarán ortesis, se masajeará con sus-
cuentemente las encontramos en la palma de la mano. tancias grasas y se seguirá una terapia ocupacional.
1 ~ ; iiiaynria
i de lesiones de los rni.ri4os peiilCricos se produ- coinpicsih: lcsioncs clc la coluirina cci-vic;il c lumbar como la
cen por c s ~ ~ ~ i m i c nInccraci61i
to, o rracción. y resiilta pnco lrc- cmicoarrrosis y la hci-iiia discal; de oiigen neoplisico (rumor de
cuente la sccción conil>lcia del nerw«. lo cpe se debe a quc sc Paiicoast, carciinoiiias de mama). o por esriramiciiio en e1
rrara cle esrruciuras muy cláslicns. momciito del parro (El-17-Duclicnnc)
TIPOS DE LESIÓN
l a s lesioiies de los nervios periféricos puede iencr clilcrciiics Se di\iclcii en ires grupos clc menor a nia)or gravedad
ctiologias. aunque las más frecuentes son las traumi~icas.
Disringuiremos elos ginipos: las quc sc produccn cii el mis- Neurapraxia. Sc produce una alrcracióii de la imclina sin
mo momcnio del iraunialisino y las que aparccen clespuCs corno pi.rdida de la conrin~iidaddel ncnio en el que no exisrc dege-
coniplicaciones o sccuelas del mismo. neración. kl mccmisino suelc ser una coniusión o compresión.
aI: alecración es motora, y se conscrmi la sensación las rrac-
cioncs autóiioinas. Se pucdc rccupcrar la f ~ ~ n c i óenn 2 meses
Lesiones inmediatas (hg 10-1).
Tracción. Esta Icsih se olxerra sobre todo cii el plexo b r a ~ Axonotniesis. Es uria lcaión más grwc que la anterior.
q~llai. IXKSW quc, auiiclue iio se picidc la contiiiiiidad anatdmica del
Iicnlo; éstc prescrita intermpciorics ramo en la m i c h a coiiio CII
1:aceración o secriGn. Proclucidas por hcndas penetranrei el a x i n Además de la alt~ciacióiimotora; 1;i seiisil~ilidady las
(cristalcs. rnacluinxi~i,ariius) clui Icsioiiaii ciireci~in~eiire
al nei-- reacciones auiónomas si.clicueiitran altcradas Puede rardarse
mo. Es fi-ecriciiteen los nerrios cubiral y mediano en recupci-arla Iiinci6n imis de un año (fin 10-2).
AFECTACIONES
Neurotmesis. En esta lesión se pierde la continuidad armó- En esta lesiiiii cl paciente iiene dificultad 0 incapacidad para
mica; generalniente producida por seccióii o araricamiento dcl reñlirar la extensión de los dedos y la muñeca EL aspecto que
iier\lo. Sc encuentran afectados lavaina y el axóii. Para que se presenta es el de una mano caída.
produzca la recuperación es neceiana una reparación quirúrgica La ortcsis mantendrá la muñeca y los dedos en aciiiud lun-
(sutura. injertos). De todas iomas, es posible que no se recupere o o n d (hg. 10.12)
totalmente la fuerza y que la sensibilidad pemianerca algo alterada
! Habitualmcnre el tratamiento de fisioterapia deberá manrenerse
hasta un mámmo de 2 años después de la intervención (Tig 10-3) Nervio cubital
No es raro hallar en un iiiismo pvoceso los tres tipos de
lesión, lo que explicaria la diferencia de recuperación muscular La deforniidad típica dc csra lesión cs la muno e n gun-a»,
i según la lesi6n pmducida. con predomin~odel cuarto y quinto dcdos. La pnmcm falange
está en hipcrottensión y las otras en flexión. Hay una atmiia de
la eminencia hipoteniir y de los intci-óseos. El paciente presenta
una clara diricultad para hacer la pinra entre el pulgar y el índi-
ce. La sensibilidad está alterada.
Los nervios penféncos esrán fonnados por rrcs ripos de tihras: La ortesis se dispondrá de manera que niantenga la muñeca
mororas, serisirivas y autónomas. Nuestra exploración irá c n b - en ligera extensión, con flcxión de la mcracail,ofaMiigica y pul-
cada a esros apartados gar en oposicióii. Los dcdos estarán suspendidos en hamacas
En las lesiones d~fibizismolorus se produce una disminución o para enrar la Ilcxión incontrolada de las falanges (íig 10-13)
pérdida de los reflejos osteotendiiiosos y del tono mus+r, lo
que conducc a atrofia.
En las lesiones dejbrus sensitivas apreciaremos una alteración o Nervio mediano
pérdida dc Lis sensaciones cutáneas y propioceptivas.
Eii iusjbrns uuiónonzas, la lesión de las mismas produce alte- En la lesión de esrc nerno aparece una atioiia de la cinincncia
raciones vasomotoras y de la piel (13. ej., disminuye la sudación tenaq con diticultad para la tlmióii de la muñeca y los dedos. la
Lesiones de los nervios perifericos 49
y no vigikanlos aienralnen te que permanezca el1 posruras con-cc- io de las rciirnas, iexiuras, raniaño de los «beros). ~en.;~hilicIacl
ras. o si se ha piodiicido una suhluxacii>n, esta arnpliiucl piiccle t é r m i ~yi signo LI? Titiel.
verse compromericiñ. Recordcinos que no podcmos cspcrar iiria iiinci6ti moroi-a
conecta si la sensación coiitiiiúa esianclo altemda.
Anotar deformidades
Estado de la piel y del tejido subcutáneo
Las deformidades pueden apareccr por clilci-entes cansas:
Obsen~arcrnosla coloi~acióir,la icxrura, el grado dc hidrara-
- 1 iejdo iibroso miiscuiar y articular clisminu-
A p r 1 ~ 6 1de cihn. la sudaciór y la airolia
ycndo por iaii to la elasrici<iad.
- Creación de adhcrcncias entrc los tendones y sus vainas,
la oposición dc la musculatui-ú paralizada coloca a 13s articu- Fn relación con cl iipc de lesión. se ha conieniado la posihi-
laciones en una posic i<in aniimnla. lidad de secuelas. Scgunimcnie el paciciiie dcsarrollar;i supleii-
cias para compensar el délicii que éstas generen. liny cliic anotar
esias suplencias y evaluar las capacidades f~incionalcsdel
Test de sensibilidad paciente cn su iinl>itopersonal. domi.stico. laboral y de ocio
-8
o
L
Objetivos
Paliar el dolor
2 Tras la valoración, los objetivos se concretarán en disminuir el
i
g edema, paliar el dolor, ampliar el arco articulai; aumentar la her-
2Z ia musciilar prevenir y corregir deformidades, mejorar la fun- dad de aumentar la producción de eiidorfinas. o hicn las
o ción y prevciir los .~iccid entes. comcntes inrcrlerenciales o los ultrasonidos.
Lesiones de os nervos pellféllCOS 53
COMPLICACIONES
Prevenir acciden tes
Dado que la sensibilidad está alterada. estos pacientes son Las complicaciones injs kecuentei con que nos vamos a encon-
muy vulnerables a los accidentes domésticos. Desde el primer trar son el dolor. las lesioiies asociadas y la arrolia ósea de Sudeck.
momento debemos informarles de lo peligroso que puede rcsul-
tar el manejo de objetos cortautes y de cosas muy frias o muy
calien tes. Les aconsejamos que pongan mucha atención cuando Dolor
usen esta extremidad, y que al principio se acompañen del sem
tido de la visra para aumentar la inloi-maciónrespecro al entorno Ya comeniamos en la valoración la posibilidad de que apa-
en que van a trabajar. rezca dolor en este tipo de lesiones, así como su tendencia a dis-
Lesiones de los nervios ~erfercos 55
minuir en las lesiones completas y a mantenerse en las parciales. de esta alteración. Vanos de ellos concurren en las lesiones de los
Sólo en algunos casos este dolor es tan intenso y persistente que nervios periléricos, que conllevan edema, dolor que favorece la
puede constit~iiruna complicación en el proceso de recupei-a- inmomlidad, atrofia que disminuye la función, y el uso de ortesis.
ción. Los dos casos más frecuentes son la cuusulgiu y el neurorna, I-lemos de estar alerra para prevenir esta complicación, ya que
que precisa11a veces una inteiwcnción quinirgica para ali\lar los su resolución una vez instaurada es lenta, dolorosa y dificulta
síntomas (concretamente una simparectomía en el primer caso y enormemente el proceso de recuperación funcioual de la lesión
una resección del neuroma en el segundo) nerviosa.
Es frecuente que junto a las lesiones nenlosas peiiféncas nos A pesar de todos los medios de que se dispone para paliar
encontremos lesiones artenales, secciones tendinosac, fractuizs y las consecuencias de estas lesiones, a veccs son tan graves que
lesiones de la piel. Lógcamente. el enfoque de nuestro tratamien- persiste una parálisis residual.
ro uene que contemplar las disnnras demanda que estas enndades En estos casos puede estar indicado el trasplante o transfe-
presentan y ia ionna de solucionarlas sin interierir unas en otras. rencia muscular y tendinoso, e incluso una artrodesis.
También pueden presentarse secuelas nerviosas de forma
tardía, es decir, años después de haber suindo un traumatismo
Sudeck (p. q., en las fracturas de cabeza de radio &¡as que Csta se
extrae, a la larga puede producirse una desviación del codo en
Aunque es u n síndrome de etiología desconocida, sabemos valgo que obligue al nervio cubital a un esuramiento que puede
que exlsten una serie de factores que pueden favorecer la aparición llegar a lesionarlo).
78 TraUmatOlOgía. A. Partes Óseas
Fase postinrnovi1;zación
En esia iase el pacicnte llevará u n cabcsrnllo sólo durante
algunas hoi-as al dia para prcvcnir la fatiga de la musculdtura
pcriarricular
A los ohjeti\ms de la primera iase añadiremos como porira-
110s aLlI1leIitar el arco articular y corregir ln posturU.
Se aplicarán cri~~rerapia o Lermoterapia si ya ha dismi!luido el
edeiiia aiiics de inicial-las riio\dizaciones.
Para aurnenrar el arco articular estarán indicados los ejercicios
desgravados penduiares (en un recol-iicio articular más amplio),
la poleorerapia y la mccanorerapi~(p. ej.. la meda del hombro
sin resisiencia)
Es frecuente que al rerirar la inmo~ilizaciiinel paciente se
encuentre dcsprotegido y como mecanismo de delenia adopte
una posición incorrecta, con elevaciij~ide la cintura escaplar y
el briizo en aclucci61i. En csre caso scrá conveniente relajar la
tmusciiiatura periarriciilar del hoiiibro mcdiantc ejercicios silaves
o masaje superiicial, presiones y aibracioncs
Fiz. 15-11, Vendale en extensión también denominado cen ocho Fase de resolución
A: vista ante&; B: vista posterior la coordinación y se inicia-
En esta iase sc procurará rncj<~rar
rá la p r i c r ~ ade dcportcs.
Para cllo se realinir&i cjercicios hilaicrales si~iifincosy asi-
i n h c o s mediante bastones. toallas y bandas elAsiicas
La naración se puede practicar cr todos los estilos; tanibién
están indicados los juegos con pelotas, cintas y alos
Complicaciones
Fracturas de antebrazo
M.". de Cande
Mecanismo
Clasificación
8
c
'0
-
Tratamiento ~~
N
+ Fig. 18-2. Fractura~luxaciónde Galeazzi.
3
..
-
Fase de inmov~lizaciánabsoluta
& En esta hse el pacieritc nos llcga con un yeso de brazo-antc- 3gujass] iio impiden los mov-imicnros dc ir>taci<;iien cl foco de
f brazo para e'tar cualquier movimiento en el foco clc fract~ira iiactura) (figs 18-1y 18-5).
(fig. 18-3). Serán pacientes tratados de forma conscrvadora, o 1.0s objetivos seriii disminuir e1 edema y el dolor y prercnir
i
g bien intervenidos cliiirúi-gicameiitc pci-o en los que e1 cirujano las secuelas de la inmovilización.
haya indicado la in~inoviliracióiidurante las piimeras semanas Lhda la proximidad de la mano, ia prevrncióri del edema sci-á
(p. q., cuaiido los medios urilirados [clavos inrramrdularcs, el ol~pxivoprimordial de i d a s las fases de nuemo tratamiento.
94 Traumatología. A. Partes Óseas
i
2
3o Fig. 18-8. Mesa de instrumentos cotidianos donde el paciente se
entrena para mejorar su capacidad funcional.
96 rraiimatoogia A. Parics óseas
Clasificación
Fractura de Colles
Sr dcfine coino la fi-actura di.1 cxrremo clistal del radio. ilric
puede ir acompanacla dc Ir;ictura poi- ;irni~~caniiciii« dc 1;i esri- Fig. 18-10. Fractura de Smith
loides cubital y rotula d d Irbrocarrílago articular (lió. 18-9).
Es l'rcciieritc el desph~ra~liieiit« del Iragrnenio distal cii seniiclo
dorsal y radial. SI este desplzaiiiiento cs iiiiporrnrirc. cleicrii~ina~-;i
la defonnidad «rn rioi-i,~di: fcriedoim,cai;icierÍstic,~de esias h c tuias.
El inecunismii PC ii~dii%-cio,y sc ~ ~ O C I L I C Cpor una caída sobre 13
mano estando &ia en flemón dorsal
Fractura de Smith
Es una fractura que por ~ L mecaliis!nu
I de pr«ducci6ii e?
poco frecueiite. Suceclt, por iina caicla con la mano en flcx16n
palmar El frag~iicniodistal se desphza en scntido palmar y
rdial. dando lugar a 1'1 dciorniidacl m pudufia» (fig 18-10) Fig. 18-11. Yeso de colles
Tratamiento
Fase postinrnovilización
Fn esta fase los obletivos son disminuir el edema y el doloi-,
así conlo auinenrar el arco articulai:
Teniendo en cuenta que los objetivos más importantes son Fig. 18-13. Deformidad <en dorso de tenedorn típica de las fractu-
ras distales de radio.
los mismos que en la primera fase, en esta segunda podemos
utilizar las mismas medidas aniiedema que en la fase anterior,
aiiadiendo vendaje coii~presivodesde la raíz de los dedos hasta globales dc ia extremidad, recomendai~doespecialmente la téc-
el codo, masaje de derivación circulatoria, o hanos alternos de nica de Kahat por su reeducación pi-opioceptwa.
agua caliente (38-40 Y:) durante 2 minutos y liia (con hielo en La ergorerapia se indicará con el objeto de reintroducir al
el agua) durante un minuto. paciente en su futuro laboi-al y de ocio.
Antes de iniciar la rno\llización podemos utilizar la temore-
rapia por conducción (caloi- húmedo y parafiiia), pero con la Fase de resolución
mano elevada.
Se comenzarün ias inoillmcioncs activas de la pr»nosupiiia- Fn esta fase 10s objetivos son inrcgrar la mano en todas las
ción del codo y se seguirá aumenrando la amplitud articular para acrividades de la vida diana.
la flexoextensión; también sc movilizarán las metacarpofalángi- .4sf pues, se potenciará que el paciente utilice la mano arec-
cas hasta conseguir los 90" de flemón. tada en t o c h las acri\idades domésticas, laborales y de ocio.
Finaln~entese iniciará la niorilización de la muñeca mediante Si se practican deportes, se 1-ecomendarán losjuegos de pelota,
trimppi munual e hidrorcrapia, que el paciente incluso podrá tanto los que se juegan iudi\d.ualmente como los colectjvos.
realizar en su domicilio.
COMPLICACIONES
Fase de recuperación funcional
El Suderk es la más frecuente, y generalmente no se aprecia
En esta fase los objetivos son ganar todo el arco ai-riculary la Ihasta clue se retira el yeso.
potenciacibn. Otra complicación que puede aparecer es la dcforniidud «en
Se iniciará la mecanoterapia de pronosupinacibn del codo y dorso de tenedor», que sc dehe a una dificultad para mantener
de flexoextensión del codo, todo ello en la meya de instrumeil- los fraginentos correctamente reducidos (fig. 18-13).Aunque la
tos de utilización cotidiana. esti-rica quede alterada, el resuliado funcional suele ser bueno.
Se podrán realizar ejercicios contrarresistencia progresiva, Finalmente, pueden apareccr dcsviur-ionrs que dificulten la
manual o mcdiante pesos Tambiéu sc llevar&i a cabo ejercicios realizacibn de la pronosupinac~ón
Capítulo 17
Fracturas de codo
i
8 Fig. 17-1. Fractura supiacondilea del humero. LOS extremos del
hueso pueden lesionar la arteria humeral y conducir a una ContraC-
o ción isauemica devolkman. Fig. 17-2. Fracturas supracondíleas e intercondíleas del húmero.
87
88 ~raurr~atooeia.A Panes óseas
l l
Fig. 17-3. Fracturas de cóndilo y tróclea. Fig. 17.4. Fracturas de epicóndilo y epitróclea.
Clasificación
Mecanismo
FRACTURA DE OLÉCRANON
Es ni& 11-ccueiireen los adultos. y genel-almenie se asocia a Fig. 17-5. Fracturas de olécranon.
otras Icsiones del codo.
Como cn roda5 las fractui-asarticulares es imporrante una pre- Clasificación
cisa reducción que garantice una buena congruencia arlicular
(fipr2 17-51 Pueden ser li~actuiassin dcsplazaniicnio, con desl~lazaiiiictiri>
y conminutas.
Mecanismo
Directo. La fractura se produce por caida wbre el codo FRACTURA DE CABEZA DE RADIO
esiaiido este cii tlexi6ii.
Es una 11-acturairecuente sohi-c iodo cn cl adulto. Tdmbiiii eii
Indirecto. La 11-acrurase produce por contracción btmsca este caso reiicrarnos la irnporiancia de una hiicna coiigrueiicia
del tríceps. articular (lig 17-6).
Fracturas de codo 89
Directo. Se produce por caída sobre la parie externa dcl codo. Er esia iase el paciente puede llevar un ueiidalc compresivo
y cabestrillo o uiia fcmla posienor
Indirecto. Es e1 mecanismo m b Irecucrite. S? produce Consider;imos cii esta íase los casos tratados quinil-giamcri-
por ~ i n acaída con la mano y el codo cin cxtcnsióin, transnii- te (cerclqes, agujas; toriiillos ysustituciiin de la cabeza del radio
tiindose la fuerza a t~avésdel radio hasra que Csic golpea coi1 [fig 17-11)en l«s cluc el ciimjario indica unas semamas de innio-
el cóndilo.
Clasificación
- o
..-
m
72
TRATAMIENTO
h t c s de iliiciai- la ~ I C S C ~ ~ Xdel
I ~ ri-ata~iiicnto
II de fisiorcrapia
3
c
..
querernos llamar la aiencióii sohrc ia coniplicacióii n ~ á stemida
.. dz la articulación del codo: la iiiiositii osiliraiiie Si.cree quc su
O origen es un hematoma postraumáiico o posqulrúl-gico que el1
Fase de postinmovilización
Fase de resolución
4m
Fig. 17-12. EjerCiCiOS pendulares del hombro con pesas en la
muneca o en la mano para favorecer la extensión del codo.
COMPLICACIONES
c
-
m
Fracturas de húmero
Mecanismo
Clasificación
Fase postinmovilización
Auiiquc ya no sea preciso u n mcdio de ininoiilizacióii,
muchos pacientes seriren una gi-an coinodidad llevando un
cabestrillo algunas horas al clia Dc csia forma tnriihi6n se prc-
vienen la higa y las contracturas de la rnusculat~~ra de la c i n w
ra escapular ) vertchral, que en dctinitiva cs la quc iccihirá las
iensioncs oiiginadas 1.11 roda la exricmidad supcrioi
Los objetivos son ganar arco articular c iniciar el irabajo de
potenciaci6n. - 16-4.
Fiz. Eiercicios de flexión del hombro mediante bandas elás
Ames de inic1;ir la nio\ilizaciÚri. se Ilcvai-in a caho cjci-ciclosde ticas o toallas.
relajación (3 se utilirar5 la rtm~nutcrapi~ipara acribar la circiilacii5n
y prepara1 la articulación pan cl irabajo cluc Ic vamos a soliciiar:
Están indicados e11 esta fase ranil>ih los qcrc1cio.i desgwa- I
dos mediante hidrorrrüpia, tablas deslizanrcs y iiiox?liz~cl»ii
mediante arti-omorores (fig. 16-3).
Para iawi-ecer las moxilizacioiies acrivas urilirnrcmos técnicas
capítulos
Nos remitimos 3 los apa~tadosde rrataniicnro de los
1 5 y 17 para eljitar repeticiotii-s.
rrúiico rcflcjo. la capsulitis rciráctil (en las personas de edad
av;itiracla), la necrosis avascular de un fingmeiito y la compre- 4iiaciiirt:nios de todos modos como objetim p~iriiordialla pic-
sión naswlar nxilar. iciiriái~(le lu S C U ~ O L I I -P mse110 realizarciiios iims puntiidiza-
tx~
ciones para e1 ri-aiaiuieiito conscn-adory oti.:is para c i c{~iiriirgicc.icii.
Tratamiento quirúrgico
Gcncraliucntc sc puede inici;~!la niov~liració~i del hombro y
ilcl iodo a pnrrit de 121s 154 horas si las molestias del paciente lo
pcr"~Itcl1.
Es Iieccsario eiitar las roracioncs pasivas dcl Iioiiibro. al igual
soiidac~óii.
Xo «I>st;iiite,se puei-Ir rcalizar la proriosupiiiacióii coi- el
codo a 9O- de flexióii
COMPLICACIONES
Es 1;1 más habitual de las lracrui-as del cal-po, y suele afcc- Los principios rcrapi.uticos, desde el punto de visca de la
rar a los adultos. Sus caracterísiicas anatiimicas favorecen la fisioterapia.son los mismos que en las fracturas distales del anre-
apar~ciónde las dos complicaciones mis fiecuentes en esras bmro Por tanto, nos remilirnos al capírulc conespoiidienie, en
l'rac~iiras:la necrosis avaículai- y los problemas de consoli- el que se desciiben las distintas Fases del tratamienlo y sus ohje-
dación. tivos.
Como tratamienlo espccifico de las fracturas de escafoides
rcsalrareinos el hecho de que la inmoviliraciiin suele ser más
prolongada, por lo que la prerencióii de las secuelas de esra
inmovilizaciiin rcquc~irámayor atención por nuestra parte.
En cuanto al traramienio de fisioterapia, debc afiadirse que
Indirecto. Se producc por mida con la mano en cxteiisión los ino\iiniciitos dc pronosupinación no tienc~ique iniciai-se
y desmació~iradial, o bien por torsiiin de la m u ñ e c ~quedando
, hasva confirmar que la consolidación es compleia. ya que
el escaioides cnrre la csriloides radial y el hucso granclc. estos movimientos incidirian de foima negativa en el ioco de
fractura; respecto al pulgar debe recordarse que si sc utilizó
un yeso de escafoides éste iniuoviliiaha roda? sus arriculiicio-
Clasificación "es, por lo que también necesitará mis atención que los otros
dedos (fig 19-2).
Por su localización se pueden dividir cn fracturas de cuello, En los casos trara~losquirúrgicainciite. las rases de traramie~i-
del tercio pi-oxiinaly del tercio dista1 (ruhii-culo) (fig 19-11, to estarán i-elacionadas con la inmowiiiización indicada tras la
I'oi- su ri-azo pueden ser tiaiisversas, oblicuas y liorizonrales. intervención
Complicaciones
Las fracturas extraarticularez son las fracturas transversas de modiciad activa y pasiva en grados (fig. 19-41,se mide la dis-
la base, de la diátisis, de la cabeza y del cuello. tancia (en cm) entre los dedos y el pliegue palmar, y entre
los dedos y el pliegue digital (v fig. 55-2).
- Vuloraci611[uncional mediante la exploración de las pinzas ter-
Fracturas de los metacarpianos minal, subterminal y lared, del puño y de la gana (v. figs. 61-8
a 63-13),
Se producen como consecuencia de trauniatismos directos - Medición de la,íuerza global de la inano mediante un ~iina-
sobre el dono de la mano o por golpes con el pufio cenado. mórne~ro,o con un manómetro en milimetros de mercurio
Fracturas d e carpo y de a rnuno 101
Fase postinmovilización
t i 1 cica fasc los ol~jcri\-osserán ilisrnir~uircl edcma pel dolo];
aiinicniar la inomlidnd articular y cviiar la i~isia~ii-ación de rcti-ac-
cioiics tendinos~i.
Al retir'ir la ininovilización es conv?iiicnre colocar un vciida-
je comprcsi\-o, por eleiiiplo, 1nec1i:iiiit~ven<lasadherentes auro-
xihcsi\as (hg. 194).
Fig. 19-4. valoración articular de la mano mediante un goniómetro Sc cnscñari a! pacicnre ü icaliiür I x ñ m alremos de agua
esoecífco de dedos. caliente 08-40"C)i-Iurante 2 miiiutos y i r i ~(;igun con cuhitos)
d~11~1iie 1 mmutc). con la tii~alicladde x t i m la circulacióri de la
iuano
(estas dos úlrimas valoraciones pueden ohservaise cn el Esrá iiidicacla la criotc~apiamccliainte m a q e coi1 hielo y
movuniciitos troraionos cl~iraiirclinos 5 iniinuros. « con la apli-
caciiiil de hlclo pil6 duranre 10 minutos. T;imbién lpuede urili-
\ a c i h dc la esrciisión d i las cicarriccs pai-a prevenir liniiia- iarsc cl bafio galv&~icocomo analgfsico y aniiinllainaiorio
cioncs iuncionales que éstas pudieran originar. durante unos 15 rniiiutos.
Sc rcalir,ir,i ia nioiilizacióii pasiva o aciivoasisuda de tocids Iris
arriculacio~icsintcrFalángicas, ii~ct~ickirpohlángicas, caqmmct;i-
Tratamiento carpianas e iniercaq~ianas.
Se utilizarán Iérulas de yeso. dc ali~ininioo de marcrial rcr-
iii«maleable para ciiiar las rctrxciones.
Fase d e inmoviiización
Esta Tase ;lbarca ranto a los pmicntcs tiatados de forina coii-
Fase d e recuperación funcional
scn~idom(mcdiaiiie yeso o fi.mlas) coino a los iraiados quinir-
gicanicntc (p. ej.; ~mcdianiea g u p de Kirchsncr) con indicación En esta fasc; a los ohjcrivos de las hscs anmnores sc añaden la
de u i i priíodo dc I I I I ~ C I V I ~ ~ Z I C I ~ I I . potcnciación dc la fuerw muscular p ew tai las acl!~cieiii13s LIC la.5
Estas iiirnoviliracioiics se lIc\.;iii a cabo cii posición f~~ncioinal, cicarriccs.
es decir, con las ariiculaciones mctacarpohliiigicns a unos 70" Pai-a facilirar ia momlizacioncs se pucdc iniciar tcnnoterapia
y las inrerialárigicas a unos 10-20' (fig 19-5). por conducción (p. 21 , Imio c k pairaiiiia duraiirc LO iiiiiiuros),
1.0s objetivos son disininuir el cdeina y el dolor p u o con la extremidad clevada para a p d a r al rctorno venoso. ya
Se indicari a1 paciente C ~ L I Cdebc iriaiitenir la inaiio en posi- epe el c;ilor puedc provocar un aumento del edema. Con la niis~
ción elcvada rncdian[e alrriohndns o, si pcrmanrcc cn seclcsra- ma iiiialidad, en los pacienici [rarados de tomi~conscr-vaslorase
ci6n, elt:var la mano con un sistema de siispcnsión duraritc p~iecleutiliza la tcrmoteraliia por convcrsióii (microoiidas y
vaii;is horas al dia. onda corrd duranie 10 o 15 iminutos
$
Fig. 19-5. Férula de aluminio almohadilada para a inmoviiización Fig. 19-6. Vendaje adherente para ayudar a la reabsorción de los
M de las fracturas de falange. edemas de la mano.
102 Traumatologia. A Partes óseas
COMPLICACIONES
Clasificación
Tratamiento
.o
.- Es uiia lesión muy poco irccueiitc, ) los probleiiias que com- Indirecto. Un golpe s o b i ~el ii«iiibru que lo p r ~ i y i ~Ihacia
te
porra son más esr6ticos quc Iuiicionales. delante d a 6 lugai- a la luxación an~enor.
2
n
c
-0
Clasificación Tratamiento
-2
Se puede producir una luxación antcrior (la mis frecuenrc). o Sus rcmirimos al iraramiento de las fracturas de clavícula
bien posierior (fig 29-2). (V capítulu I 5)
8
t
Q
Mecanismo
L
O
3 Directo. Uii &e directo sobre el rcrcio interno de la cla- Fs tina lesiúii rreciiente quc se pi-ocl~ice
en los ailulros$wenes
o vícula dará lugar a la luxación posterior. de forma csponthca o por accidentes de tráfico o dcportwos, y
142 Traumatología 6 Partes blandas
Tratamiento
Fig. 29-3. Luxaclón escapulohumeral. 1: luxación anterior; 2: luxación inferior; 3: luxación posterior.
Fig. 29-5. Ejercicios contrarresistencia mediante bandas elásticas. Fig. 29-6. Ejercicios del hombro mediante el sistema de cadena
cerrada.
cihn de ioda la extremidad se ~iiiliraiiiilas grandes diagomiles farorecerian las rccidiiiüs scrian el aplanamiento de la cabeza
de Kahat, que ~jerciradasaplicando resistencia': ramhiéii mmeii- Iiumi.ra1, la deloriiiidad del reborde d?ii«ideo, uiia gran lasitud
tarán e1 tono muscular. de la ~Ípsiilay la lesión del manguito de los roiadores
L.,i i,.I ~ I ( I P C~irtzililui.se producc con mayor Sreciiencia en
pacienrcs d; edad avanzada que. coino mecanismo de dcfcnsa
Fase de resolución
anrc cl dolor y por icmor a nuevos episodios de luxación. soiiie-
Fii esta fase ya se pucden reülizar cjcrcicios de m;¡ina airipli- ien a la articulaci6ii a una i~irn~milización clue lavorecerá la ins-
rud articular y si11 limite cn cuailto a la dircccióii dcl inovimieii- tauración de la rigidez, que por otro lado no se hace esperar
[o. Uc todos modos, cs convcnicnic consulrar con d cirujano la Las lesioiics iirrviosa,.~vuv-ulurcs pueden presentarse cii d iier-
c»nveniencia de miar los úli~mosgrados de las rotacioiics como wo circunllcjo debido a un cstiraniicnto) y en la
medidü profilActica. a r m a axilür.
E1 deporte recomendado será la natación, etitaiido la niolla-
lidad de espalda.
LUXACIONES DEL CODO
En este capítulo mencionaremos las lesiones de partes blan- - Se indicará a los deportistas la conveniencia de realizar movi-
das de origen traumático tratadas con mayor irecuencia en los iizuciones o masuje, para aumenrai- la imgación de la zona
servicios de fisioterapia. cuyo esiuerzo se va a solicitar.
- También estardn indicados los ejercicios de umplitud articular,
En la tabla 28-1 seexponen las lesiones m& frecuentes de los LESIONES MUSCULARES
músculos, tendones y ligamentos.
El mecanismo de producción suele ser una contmcción brus-
ca o violenta en un momento en el que el músculo solicitado no
PROFILAXIS estaba en las condiciones físicas que el esfueizo irquería o cn la
posición adecuada para desarrollar ese tmb?jo.
La profilaxis de las lesiones de las partes blandas es imprcscindi-
Es poco frecuente la lesión muscular por mecanismo direc-
ble para toda persona que pretenda conseguir un estado de salud
to, es decir, por compresión o aplastamiento del músculo; en
óptimo mediante el ejercicio físico.Asi pues, esws medidas deberán
todo caso se produciria por derrumbamientos o accidentes
procurdr, en primer lugar evitar los accidentes depomvos. No obs-
deportivos.
tante, si ya se han producido, tendrá más importancia aún el cum-
plimiento de h normas básicas que se mencionan a connnuación.
Tipos de lesión
Tabla 28-1. Lesiones de partes blandas
De menor a mayor gravedad las podemos clasificar como sigue.
Lesiones musculares
Contractura
Elongación contractura
Rotura fibrilar
Rotura parcial A la palpación del músculo encontramos zonas endurecidas y
Rotura total bastante dolorosas. La lesión suele producirse por sobresolicita-
3
Se llevará a cabo el estudio de la movilidad pasiva, activa y Si en nuestrd exploración detectáramos desequilibrios de la
resistida de todos los grados de la articulación akctada, así como esrática o musculares, s e d imprescindible actuar sobre ellos,
la exploración y valoración de la estática de la columna verte- ya que podiian ser uno de los desencadenantes de las lesioncs
bi-al y las extremidades relacionadas con la zona. tendinosas. As!, se instruirá al paciente sobre los nioviinien-
(Es reconiendahle cousultar las pruebas complemcnrai+as.) tos que posiblemente iniluyeron en la aparición de la tendi-
nitis (estudiando conjuntamente la posibilidad de evitarlos
o bien de paliar sus erectos), así como en otros factores de
Tratamiento riesgo.
Fig. 28-1. E]ercicios de estiramiento suaves tras una tendinitis de los aductores de la cadera
140 Traumatoloeia. B. Partes blandas
LESIONES LIGAMENTOSAS
Clasificación
secuelas
FRACTURAS DE FALANGES
Tratamiento
Fracturas de tobillo
Mecanismo
Fig. 26-1. Fracturas de tobillo
Indirecto. Generalmente el mecanismo de producción
indirecto se debe a una supinación y rotación externa, a una
abducción, a una pronación y rotación externa, o a una aduc-
ción; no obstante, también puede ser provocado por una fuerza
de compresión.
Clasificación
Las fracturas de la mescta tibial son más fi-ecueiitesen las per- Según su moriologia pueden ser lraciui-as poi- separación, por
sonas cuya edad oscila enti-c los 50 y los 60 años. En los aiicia- hunciimieiito y por separación más hundimienro (fig 25-11,
nos pueden producirse por irauinatismos mínimos debido a la Segúii su localización se tratará dc fracturas del cóndilo late-
Irecueiite presencia dc osteoporosis; en cambio, en los jóvenes m . del cóndilo medial o bicondilcas. Tambicn podrcmos encon-
(cuyos h u e s ~ son
s mis resistentes) es nccesano un traumatismo riar Iracturas por arraiicamicnio de las cspinas tibialcs
de gran intensidad (accidentes de rriiico, caídx desde alruras Cabe decir que las fracturas m& frecuentes son las que afcc-
elemdas) para quc se produzcan. Tainbiin cn los jóvenes, las raii al cóndilo lateral, debido a que está más expuesto a los trau-
fracturas de meseta tibial van acoinpafiadas con frecuencia de iiiarismos y tanibiiii por el valgo fisiológico quc prcsciira la
lesiones ligamentosas; asi, el ligaineiito m& aicctado es el latcml cxrremidad inkrior en esta zona
interno. aunque tanibién pueden lesionarse los Iigaiiieiitos cru-
zados
Tratamiento
2
O Fig. 25-1. Fracturas de meseta t b a l
124 TraUmatolOgía. A. Partes óseas
Mecanismo
Artrosis secundaria. Está relacionada con la complica- Infección. Si existe comunicación entre el exterior y el
ción anterior. La incongruencia articular puede dar lugar a foco de fractura aumentan las posibilidades de contaminación.
una artrosis secundaria que, dependiendo de la sintomatologia
que provoque y de la capacidad funcional que permita, puede Problemas de consolidación. La zona del tercio inferior de
convertir al paciente en un futuro candidato a artroplastia de la tibia no posee una imgación muy abundante, lo que puede
rodilla (v. capítulo 57). conducir a retrasos en la consolidación.
Fracturas de tibia y perone 125
lsquemia de Volkmann. Por la cara posterior del tercio yeso. y los ejercicios de poreiiciación del cuádi~cepsy los iscluio-
superior dc la iibia pasa la arteria popliiea iiriiy cercana a la crcs- tihialcs. Los cjcrcicios dc cadera ya se p o d h walizar de forma
ta de la misma Si se pi-oduce una fractura en esta zoiia. cs posi- ;ictiva y progresivarnenie resisiida
ble que resulte lesion~clala arteria, con lo iluc se desarrollaria En i.1 supuesto de cpc el paciente lleve una fimla (fig L W ) ,
esta compiicacióu seguramente nos esrará permitido retirarla para llcrar a cabo
nucsri-c tratamiento de fonna más completa; además de todas las
Sudeck. Aprccc sobre todo en los pacientes que lian sido medidas aiiteriormenre descnras, podernos aiia - d ir
' iumo
, rrata-
inm«i.iliiados siri que sc ad«pc~ir,irimedidas prdilicricas. miento anticdcma la crioterapia, ?.si el segrneiico clc la tihia don-
de se loialira la iiactura estÁ convenieniemente estabilizado. sc
podi-án realizar los movimientos del tobillo y de la rodilla en u11
Tratamiento
recorrido mricular más amplio de lo C[LK pumitirian el ycso de
samiicnto 0 el yeso fiinciond
Tratamiento conservador
Eii los pacienies que llenn como medio de iiimoriliracióii Tratamiento quirúrgico
uuyrso cniiopldir-o (p. ej.. cii las riacruras aisladas, en las iiu des-
plazadas o en las que prcscnrau un desplazamiento miiiiino. es En los pacienres que lian sido ti-alados de forma qiiirúrgica
decir. que son estables), los «bjeti\i>s y el rratamiciito de fisiote- el rraramiento de tisioterapia iariará según el niC.rodo escogido
rapia se encaminarán a disminuir el edcrna postraumAtico. paliar pai-a mantener ki reducción de la fractura (inaieinal de ostcosín-
los efectos de la inm«c~lizaciÓuy disminuir el dolor tesis. clavos endomedulares o i?jadores oircriios).
Como en todas las fracruras, uno de nuestros objetivos esen- Clavo intrarnedular
ciales será la disminución del edema, sobre todo en las fractu-
Las I'ractuias tratadas con clavo intramcdular (figs. 25-5
ias dc las zonas más distales de las extremidades. por la reper-
cusióii que aquél tiene en la circulauón d e retoruo venoso y la
y 25-61 suelen ser estables para la carga, pero no para los !no'-
inientos rorarorios. por lo que liabitualmenic sc coloca un
consiguiente dificultad en su reabsorción Se indicará al pacieii-
inedio de inmo\diración (p. ej.. una boiina de yeso) durante
re que permanezca con la extremidad elevada incluso durante
unas 4 o 6 semanas. Veaimos a coiiriniiacidn las diferentes faícs
las lioras en las que esté acostado, pard lo que se utilizarán uiia o
de iratamicnto.
dos almohadas 0 siniplemente se elevarán los pies de la cama
Se aplicaiá cnoterapia vallas veces al dia, sobre todo antes y
después& nuestras movilir~ciones.También se colocará un
rendaje compresivo que durante los pninei-os dias el paciente
deberá llevar continuamente: m& adelanre, cuando empiece n
reinirir el edema y el paciente tenga mis capacidad de inovi-
miento, valoraremos la posibilidad de que lleve el veiid~jesólo
ciiando la cxtremidad estf en declive.
Se liai-á la movilizació~iactivoasistida de la rodilla y el robillo
clcsde el primer día del postoperatono La mo\diiacióii elel tobi-
llo es conveniente realiiarla en elevaciiin (cmpleanclo alinolia-
cias, cufias o la elevación de los pies de la cama) para aprovecliar
el inovirniento y la posición como factores iavorccedores del
retonio venoso.
La carga parcial se suele aurorirar a partir del quinto dia,
dependiendo de la estabilidad de la fractura y de la tolemiicia del
pacienre al dolor que la carga provoca.
Fase postinmovilización
Sc colocai-á un tubular clisrico desde la raíz dt: los dcdos
hasta una altura por ericiii~ade la rodilla
Aiiics y clespuCs de las mo\ilirnciones se aplicará crioleraliia
en la rodilla y en el tobillo. 1-ainbiin scrán necesarias técnicas
para aumentar el arco artic~iltu- de I;is dos arocui;icioiies ccrianas.
Para potenciar 13 cxrrcniidad conrinnai~ernosrealiraiido ejerci-
cios isomftincos, a la \ez que inicianios uin trni>:iloaiiaiiticu del ~ i g25-7.
. Fractura de tibia y perone tratada mediante la coloca^
ciiádriceps. los isquiotihi;ilzs, el tibia1 aiirenor, los peroneos, los ción de un fiiador externo.
~yinelosy cl siiia>.~igilmdomuy ateiiramciire rlue esins cjerci-
iios no incidan sobrc el foco de Iractur;~con luerzas de roiación
clue pongan en pcligru la consolidación del hueso. Se rcaliz;ir:i la mo\iliiacióii aciivoasistida ~prccozo la pasiva
rnediariic el uso de :iriromotorcs, ya que. c«inr>liemus mencio-
Fase d e resolución n;ido. csisic una tendencia a la apiiricióti de rigidez articular
debida ;il etrapainieiito de la ~iiusculat~ira pol cl liiador.
b t ; i hsc es igual a la de las li-xtunis que afectan a las articii- L,i hildestaciiiii se inici&~ cnirc cl scguiido y el icrcer día.
iaciones de la rodilla y dcl tobillo y la ~icaiiiliulaciúnse ciecruará gcncral~neiirccon carga por t:l
1.a rcriracla del clavo w rcaliza al~roxi~nad;imenii: al ario de S U efecto de coml>rcsiónejcrciclo quc actúa como estiinulanti. de
iinplantacitin, y la labor dcl iisiorerapcura esrari cticaniinada a la co1isoliciaci61i.En los C B I 2~11 que h a y indicación de dcam-
reducir el dolor y 21 cdeina L ~ L Kii«nnaI~nc~nie aparcceii iras esta hiilaci6n en descarga se clcbcri prevenir la aparic16iidtr pie
intervención (el trataiiiicnro se prol«ngai:i aproxirn;idamenie equino, ya que esta incapaciraiirc dcioiniiclacl \ienc iavorccida
las 2 svrnaiizs que suele durai- la sininniatok~~ía p o ~ ~ ~ u i i u ~ ~ gpor
~ ~laaposiciijii
) que adopfat'i.l plc en cite tipo de iriarchn y t ; i m
b i h liar la tendencia antcnorinenic mencionac1;r 3 la rigiclcz
Flador externo articular.
Fracturas de rótula
M . L.~ de Cande
Dada la siruación subcutánea de la róiula, se trata dc una loca- fracruias sin intempción del aparato extensor (loiigitudi~ialcso
lización cn la que se producen frecucnteinente rraumarisn~os. parcelares) y lracturas con interrupción del apararo extensor
Las Sracturas so11 de tipo arriculai; por lo que la reduccióii (rranmrsales totales, poiifrdginentarias o co111iliiiut;as)
hahi-á dc ser muy precisa si se quiere gmantizar una buena con-
gruencia articular y preucnir lcsioncs secundanas a esta lesión
(p. ej.. la artrosis ieinoropatelar). TRATAMIENTO
Con [recuencia se asocian a iracturas dc diáfisis lemoral y a
luxacióii posterior de la cadera. Fase de inmovilización absoluta
Fase de postinmovilización
tiempo de iiimo\6Iizacióii absolura ha sido prolongado, com fre- Ihiiii csráii indicados el hold-u~hxy la polcoterapia (fig 24-7), que
cuencia se habrá producido una limitación de los moiimientos puede realizarse contra gravedad.
de la rodilla; cuya recuperación cn algunos pacientes resultará La flcxidn puede lle\.arse a cabo de rorrna activa, la exteii-
laboriosa. sióii sólo debe ser asistida en los úliinios 30".
Los objetivos serán la disiniuución del edema posiininoviliia- Es psildc que aparezcan algias diiusas en roda la ariiculaci6n
ción. la i-ccupcracióii de la iiiodi~iadarticular y el inicio de la 0 puntos selectivos de dolo^ provocados por nuesiras inaniohras
potenciación. de rcciiperación articular. Si el rratamienro midico ha sido con-
Desde el mismo momento de la rctii-ada de la inmoiiliza- servador, se utilizará la termorerapa por conduccidn » por
ción, se colocará un vendaje elástico tubular que el paciente co~iversión(p. q., onda corta); en cambio, si ha sido quinirgico,
debei-á llevar duraiiie todu el dia. la termoterapia deheri ser por conducción En los casos de dolor
La criorcrapia cstari indicada antes de las inonlizaciones, seleciivo estará i nclicada ia utilización de ultras«niclos a dosis
para aprwechai- su efecto anestésico 5 posteriormente. por su hajas y en aplicación iiirermitente, ya que probablemenic los
efecto antii~iflamaiorio. relidos a tratar scrin superhciales.
Se realizarán ejercicios isorn6tiicos frecuentes; es piioritana Sz iniciará la potenciación general de toda la cxti-cinidad,y cii
la recuperación del tono iniuscular ya que el cdema posriiimo- particular del glúteo mayor, por su siirergra con el recio anterior
vilizxkh tiene ~ L algen
I en la atrofia muscular. dcl cuádnceps (quc es el ii~úsculodircctamerite implicado cn
Se iniciará la flexión de la rodilla a Favor dc gravedad. r e d - estas Iracruras). También se realizarán ejercicios isquiotibiales
rando la extensión dc forma aiiiirda Se 'iplicari poleorei-apia pai-a estabiljzar la rodilla y mantener los grados de ilexióii que
también a favor de gravedad, en íedestaciiiii y en decúbito supi- se consigan; se trabajará el psoai para iniciar la marcha. así como
no, y se cmplcarán ICi-ulas dinámicas tipo artromoioi-.Tainlxén el glúteo medio para a l t a r la mal-cha de Trendelenhurg que pro-
sc harán movilizaciones pasivas de la rótula en dirección loiigi- voca su hiproiiia.
tudinal y transversal (fig 24-6). Dclx recordarse que los últimos grados de la exicnsión no
están perinitidos duraiitc los piimcros dias de rratamieiiio para
altar grandes teiisiones en el mecanismo extensor Esta cirniora
Fase de recuperación funcional provocar6 unadificultad para realizar el mov~mieniocoinpleto,
por lo que debcremns insistir en el trabalo dcl vasto micino (res-
Los ohjerivos scrin e1 aumciito del arco articular la poten- ponsable de 10s últimos grados del inoximieni« dc rxtcnsióii).
ciación de la exrreinidad y la ~iiejorade la coordinación neuro- Se iiidicarjn elel-cicios de facilitación neuroinuscular rncdiaii-
lnusculax te la ikcnica de Kahar, lñ uiilización de los platos de Freeman y
Cuando ciiipiccc a remitir el edema será el iiioiiienro de intcn- la cama elásiica para mejorar la coordinaciiin y aunque el edema
siiicar nuestro 11-arainientopara conseguir el objcti\-o di: ganar haya desaparecido. sr podrá continuar el tiarainiento de cnotc-
todo el arco articular, para lo que se iiiiIizarAn las difcrenics rapia como aiiesiésico.
técnicas disponibles adecuáridolas a cada paciente y a su tole-
rancia
Fn esta fase está espcci;ilmeiirc indicada la terapia manual. Fase de resolución
que se iealizará con cl pcicilte convenientemente ciiicliado: tam-
Lii eiia fase se iriicia la marclia rápida, y posteriormente la
canera. Si es posible, csia rcediicación se llevará a cabo cn un
r a p de marcha para s<,gLnrdc foriiia oh~ctivalos progreso'. del
pacien re
Fig. 24-6. Movilizaciones pasivas manuales de la rotula Fig. 24-7. Poleoterapia para aumentar el arco articular de la r o ~
1: transversas: 2: longitudinales. dilla.
122 Traumatología. A. Panes óseas
SECUELAS
La ngjdez autiiular es habitual en las h-acturas de rótula inmo- Artrosis femoropatelar. Puede aparecer en aquellos casos
vilizadas durante algunas semanas, debido a que se presentan en los que no se logró una buena congruencia articular.
Capitulo 23
E1 tirmino asupracoindíleass agrupa todas las iiacrurm quc lisiorerapia han sido tratados mayontariarnenr~de lorma qui-
se producen eii el tercio distal del femur. Generalmeiire se ongi- nirg~ca.
nan por un traumarismo (accideiires de tráfico) y atccran espe- No obsianre, y coincidiendo tamhién con las rraciuras de dii-
cialmente a loslóaencs. tisis. el tratamiento conservador puede consistir en unñ irarción
Es caracrerknco que, debido a kd acci6n de los geinelos, el flag- i:sqt1~1Cticiique ayude a mantener la reducción, seguida de un
mento distal tenga tendencia a desplazarse en sentido posiciior yeso arriculado hasta la evidencia dc consolidación.
Fase de postinmoviiización
1.0s ohjciivos serán prevenir e1 edema postinmo\~ilización,
ganar arco articular e iniciar la potenciaciiiii.
Cna vez rerii-ado el yeso, se coloca iiiniediarainentc uii ven-
daje elástico para prevenir la aparición de edeiua Durante los
primeros días se indicad la conveniencia de mantener la': c;;t~-e-
midaclcs inferiores elevadas durante varios minutos, varias veces
al día, realizaiido al mismo iiempo inovrliracioiics de los dcdos
y le los rohillos para iavoreccr el reiornu vciiosi~.
Rccoi-demos que en la fase anterior sólo conseguimos unos
90" dc Ilexiiiri; por ranro, ahora debercrnos poncr en inarclia
las dilerentes técnicas de que dispoiieinos para conseguir los
misinus grados de flu;oexiensih que en la exrreinidad saiia.
Se iniciar5 la poteiici~cióndel cuádnceps. los isquionhiales. los Fig. 23-2. Fractura supracondilea conminuta tratada mediante cla-
glúteos y el p s o ~ slanibiéii
. se realizarán ejeicicios de la niuscula- vo-placa.
nira de la pierna, es <lecir.el tihial anteiior el tncepi y los pci-meos
Fase de recuperación funcional 1.a carga a i uii principio será p;ircial y a)udacia liar bastones.
Posicri<>rmeritc, cuando el foco dc fiaciura di-czca la suficiente
t ~csia
i lase los objciivos sc~rinauincntUr el arco ariicular e
esiabilidad y el rnSdico autonce 13 carga toral eii la cxtreiriidai-1;
iniciar la pritznciación
ésta se iniciará ~arnhiCiic m bastones que se iMn abandonaiido
Se coiltinual-5aplicandu el veii&;c clistico. aunque coi? dile-
a medida quc la niiisculai iira vaya ganando potencia y las riiolcs-
rente objetn~o.Ya no se rnitaiá clc prevenir los problemas vascu-
iias del paciente clisiiii~i~~yan.
lares posquirúi-gicos siuo de paliar los elcc~osque sobre cst,i-:
tsrari iiidicaclo subir ); Ihajar escaleras como ejercicio dc
articulaciomes tiene nuesil-a aplicación clc las ticnicas destinadas
potcnciacióii, si cl ]?acieiiic es de cdad avanzada se realizari
a la rec~ipcracióndrticular y la iricorporación riel paciente a la
con un riinio y sccuciicia iionnal, y si csjoven lo hará alternan-
\?da cotidiana.
do dos escaloiies y uno al piincipio para acahar la poicnciación
l'anibiin se indicarán qcrcicios isométiicos de ciiidiiccps e
siihicrido los escalones dc d ~ eu x dos.
isq~iioiibiales,y ciioicr~piacon los mismos cnienos que en la
Tos cjercicius de reeducacióu propioceptiva se iiiiciar:in cuan-
fasc ün terior
do se permita el apoyo. Para ello se utilizará~ilos platos de Free-
Es posiblc que el p;iciciite dcha realizar uiia marciia en des-
mau, las camas elásticas, la dcambulacióii por superficies irrcgLi-
carga durante un pciiodo de tiempo proloiigado: se vigilará con
lares y las de-:eiiahilizaci«iies ma~iualcspor parte del fisiote-
ri-ecuencia el cstado dc la dorsiflexiiiii del pie, ya quc esra pos-
r " l x w a h 7 . fig. 34-91TainbiCn csiará iiirlicada la inecaiioterapia
tula y la ieiidencia de csia arriculacióii cuaiidii está cn reposo
(p. q.,la hicicleni).
favorecen la d~$Jrn~iJuI del pii, iC17 equino.
Si eu csra Pase no se han conseguido los 90" de Ilcsión de i a
rodilla, uos pondrciiios cii coniacto cc>ii el midico para que
Fase de resolución
1-Aore la posibilidad de soiiieter al pacieiitc a una de las iCcni-
cas que periniicii eliiiiiiiar las adhercncias que se hubicmn podi-
En esra lisc solicitaremos al pxienie que deam'vule por i-ani-
do forimar (iiioi~ilizuriónJ~i-z~idu de la imfillu o irrfi-ólisisl En los
~pas,~ a n t osubiciido corno bajando.
~ e ssi han superado estos grados, se seguiri üplicmclo
p a c ~ e ~ i que
Coi-rio dcportcs se recomenda15 la naraci6n. la carrera, y: en
poleorerapia utilirando pesos para ayudar a gauar movimiento
los jóveiics, las caiiias elásticas 0 los saltos.
de flexión. h n b i i n esi;iii indicadas las t h i c a s de terapia
nianual. el 11old-wluxy las iiwwlizaciones sccuencialcs iitinicas.
Sc iuiciará la poiciiciaciúu de los isquiotihialcs, el cuádinceps,
y los glúieos m a y o ~ ymedio. acitiiiis de rcalizar uii trabajo dc COMPLICACIONES
potenci;iciói-i global de 1;i cxiremidad alccracki.
La cnmpliciición más irccrienrc es la 1-igidri~litir-ulrii-,
qiie pue-
de estar origii~adapor adhercncias en trc las fibras del cuádi-iccps
Fase de recuperación funcional con carga ) zl h c o de rr~ciui-a(y fig. 6-21Tanibién aparece eti los n i ~ l c s
En csia tase los objciivos serán cl inicio dc la cargi, la poicn- iniraarticular ?~ pcriaruculai, y sueleu asociarse habitualrncntc a
ciación global de b exrri.miilad y la iiirjiira de la roorcliii;i<ión 10s ti-aiamiciitos coiiscrvadorcs con iniiioviliiación prolongada.
Capítulo 22
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
ui
Fase de recuperación funcional
u
m
V1
Fii ~,srilfase, a los »hetivos d e 13 anterior se añadii-Aii cl Fig. 22-4. 1 - ,,' .,, .ir 1 :, i 1 1 ' I l i :t
e auinciiro dcl arco articular y el inicic dc la cleamh~~lacióii. ., (1 . (11 . : 1 ,, ,. 1 . .r 1 I r . ' , :
Las fracturas del tercio supcnor del femur son las que más fi-c- Indirecto. Generalmente es consecuencia de una caída eii
cueiitemente se producen a edades avanzadas, puesro que se dan la que se produce una fuerza indirecta de rotación.
una sene de coiidicionantes (alreracioncs de la visión o del equili-
bno, prohlemas dc la inadia y de la coordinación, y diiminución
de la lucra muscular) que favnrecen las caídas.
1-Pasta los 60 aiios dccia más a los varones (accidentes de tra-
bajo o de ti-áficoj, pero a partir de esa cclad el número de muje- tiras fractuns se d i d e n en dos jiandes gmpos en función dc su
res akciadas es tres \mes superior al dc los varones: en ellas, el localización: fracturas intmcapsularesy extracapsulares (fig 21-11,
lactor de iiesgo más iinpoi-tanre es la osLeoporosis (que aumen-
ta tras la menopausia), de forma que la masa ósea se sitúa por
debajo del umbral de fractura, lo que implica q ~ i ésra
c se podrá Fracturas intracapsulares
producir poi- m h m o s traumatismos e incluso espoiiiAneamen-
te. 1.a osreoporosis también puede aparecer por una dismjnu- Tanto las fracturas subcal~italcscomo las truixun-icules pueden
ciiin de la acti\,idad, que se acoinpafiará de una pirdida de presentai- dos tipos de coniplicación debido a las caracterísricas
potencia muscular, lo que constituye un factor más de nesgo; anarómicas de la cabera del Iéinur.
quizá sea ei sedentansmo la causa por la que vernos con ill& ire- Dado que esras coinplicaciones condicionan el tratamiento a
cuencia esra fractura en la población urbana que en la rural. seguir, se exponen a continuacióii.
Tratamiento quirúrgico iaria la c a p parcial o iiicluso la dcscarga Iiasta cjue el callo esté
en bscs ,ivanradas de osificación.
El tratamiento de íisioierapia en las kactiiras tratadas de Ior- Alrededor del cluiiito o sépiinio día, y dcpcncliendo de las
11x1quirúrgica dependerá elel iii6todo por el que se haya uptado. capacidadcs Ksiclis y ineritales del paciente, se le insrniiri en el
maicrial cle osteosintesis, ariroplastilis parciales o toialcs, o cla- LISO de hasiones clue iiiiremeiitaLin su independencia Tam-
vos eiidomeclularcs. A coiiriiiuación cirarcmos los que iemos biéti condicionado a las capacidadcs anteiiorinente citadas, ic
con mis frecuencia puede iniciar un ~pgrairiade rnoviliiaciones acrivas de las articu-
laciones im ~iicadas
Material d e osteosíntesis ilig 21-4)
Fase d e resolución
Fase d e postoperatorio inmediato
Se inforinará al paciente d e la cotiwnicncia de retomar las
El o b j p será
~ prescnir las sccuelas dc la iininovilizacibn. actimdades clue desan-ollaba antes de la hictura. Sin embargo,
Sobre iodo en personas de cdad amnzada. los iinporiantes ncs- c n ocaíiories. algunos pacientes, pese a haber sido iridcpeii-
gos de una inniomlmición prolongada (prol~lcii~as c;irdiomspiiz- dientes cii cuanto a auiocuidados y no precisai ayidas dcam-
tonos, musciilosqpel~ucosy de la picl) obligdtan a iniciar ya desde lbulatoriz con a~itinondad,a partir de este incirirntc no niel\eii
el primcr dia del postoperarono, cjcrocioi 1-cspiratorioskecuentes a su anterior esiaclio.
y, si el csrado geiieial del lpcicute lo pcrrnire, la sedesracióii Pre- Finalnicntc, debe scfialarse que el matenal de ostcosíiitcsis
viamenie se habrá colocado un vcnclqe elásiico para la lircvcncióii geiicralmeiirc no se mira a menos que produzca inolcstias o clui
de los problemas vasculares. tan comunes en csros pacienics el ~ a c i e ~ iira
i c de inediana cdad.
MECANISMO
.a Exploración
Directo. La fractura se produce por cüida sobre la cresta
ilíaca o e1 n-ocánrer, y por accidentes dc tráfico. La exploración dcl iisioterapeura debc basarse cii la clínica.
2 que al no estar alterada la csrárica 10s m o i l ~ n i ~ n de
~ olas cadera
i
o
'9
Indirecto. La fiacrum se produce por una iuerza transiniti- pueden ser norinalcs. No obsrante, apareceriii doloi; si se c m -
'9
da a travé9del fémur, aunque rambién puede ser por arranca- prime bilateralmcntc la pelvis, seniibilidad local y dificultad para
3 la deainbulación
o mienio ósco, corno en el caso de las lesiones deporriv~s.
104 Traumatología. A. Partes Óseas
Tratamiento Clínica
Uiiilu que n o suele ser necesaria la inmo\llización. sólo en 1.a dinica estará 1-elacioiia~lacon 13s esII.uciiivas que liayati
algunos casos se indicaiá reposo durante 2 o 3 dias: así, y podido rcsultar lesioiiadas: las siruacioiies más graves son cl
ieiiiendo siempre en cuenra la edad que geneialmcntc rieiieii shock liipovoléinico. el Íleo paralítico y la peiitonitis
estos pacientes, el trarainicnto de 1isioter;ipia irá eiiiocado a la
iniomliiaciiin lo más pi-emarura posible y a la 1-emudación de las
actix<dades Iiahituales preiias a la fractui~i~. Exploración
-
Tratamiento
Fase de recuperación funcionai
A los L u 3 di&; cuandc el dolor sca tolerable, se inici.ala I a mar
Fase de inmoviiización absoluta
cha. Para paliar las molesrias que ésta origina cl pacienie uiiliiará
uii andador o bastones a rnodo de descarg~sobre ellos recaei-á n pacientes tratados de fonna conser-
Fn esra fase se i n c l u ~ ~105
parrc del peso de la mirad superior del cuerpo, y~de este modo mdom, esto es, medianre coniprcsióii aplicada alrededor de la pcl-
s d o se hard unri carga parcial sobre las exrremidadei iiifcriores. utillzaiido un siswma de poleas, pesas y cahest~illos(kg. 20-3).
Los objetivos serán la profilaxis anriirornbótica, cl mantciii-
micnto de los arcos articulares librcs. el inantcnimiento del roiio
FRACTURAS DE PELVIS CON SEPARACIÓN nluscular y la adapración-i-eiajación
DE FRAGMENTOS Se iiiiciarh lo antes posible cjcrcicios rcspii- tonos combinli-
dos con in»\~imieiirosactivos de las cxtremidadrs superiores,
Mecanismo rodo ello durante cl tiempo que durc el tmriin~icntocle suspen-
sión.
E1 mecanismo de pi-oclucciiin suele ser por aplastsmienro en Asiinismo, si. realizarán ejercicios acrivos dc la exireirirdad
accidente de tráfico 0 lahoral. o en deriuinbairiie~itos. iiifcrior no afectada, ejercicios isoiiiCtiicos de cuidriceps e
Lo más imponaiire e inmediato será descarrar las lesiones de isqiiiorihiales, y la iiionlización activa del pie de la exti-emidad
las esrmctui-as intraabdomiiiales. ya que puedeii llegar a poner alecr;ida; se ~ g i l a r ála postula.
en peligro la vida del pacienrc. i\« en vano, esras fik~cturasson Eii cuanro al objetivo dc adaptacióii al ti-atamiento de sus-
consideradas como craumatismos g i m ~ pur s lai Iriiones que pensibn. el pacieiirc habbr:i sido inlormado por el médico de la
puedeii ir asociadas con ellas. y suelen ser coniroladas mediaiire necesidad de permanecer en la posición de decúbito supino
el ingreso del paciente en un Lmiirro Sdnitdrio. A continuación
sc relacionan las lesiones asociadas de inayor gravedad
Lesiones asociadas
durante varias semanas; esta imposibilidad de cambiar de posi- lado, en la zona disral de las extremidades aumrntará la presión
ción puede producirle al principio una sensación de incomodi- dentro de los capilares, lo que iacilitará la salida de liquido del
dad y desasosiego que puede paliarse permitiendo y potencian- sistema circulatorio a los tejidos que les rodear y, como conse-
do la movilidad de sus articulaciones libres ); si es necesario, cuencia, aparecerá edema.
empleando una técnica de relajación También es importante tener en cuenta que. según algunos
estudios, el hecho de permanecer en posición horizontal duran-
te m& de 7 o 10 días pro\,oca una disminución considerable del
Fase de inmovilización relativa volumen de sangre circulaiite, y que la pérdida es proporcional-
Aunque el pacieiite permanezca en suspensióii, pasados unos mente mayor en la porción liquida que en la de masa celular.
dias desde el traumatismo es posible que se nos autorice la E s ~ oda lugar a un aumento de la \lscosidad, que puede ser un
movilización de la extremidad afectada. factor de riesgo más para el desarrollo de iromboembolismo.
Los objetivos en esta Fase, pues, añadirán a los anreriores la Todos estos factores hacen impresciudible extremar las medi-
potenciación gencralinida y especilica de esta extremidad. das antitrombóticas mediante la colocación de vend+s elásticos
Para mantener el tono muscuiar del rronco se realizarán ejer- en las dos cxtreinidades desde la raiz de los dedos, ejercicios de
cicios isoméincos abdominales y paravertebrales; los ejercicios derivación circularona antes de iniciar la sedestación prolougada
contrarresistencia (pesa) de las extremidades supciiores prepa- y la elevación de las extremidades vaiTas veces al dia una vez se
rarán los brazos para el uso de bastoues (especialmenre el tri- hay1 iniciado esta sedestación.
ceps, el dorsal ancho y los pectorales). Finalmente, realizare-
mos ejercicios activos de la extremidad afectada en los mov- Movilización. En esta Fase generalmente se permite la
mientos y g-aados que nos indique el médico; si esta extremidad inovilidad de La cadera afecrada, por lo que iniciaremos ejercicios
presentaba un acortamiento que ha hecho necesario añadir una activoasistidos de todos los movimientos, no sobrepasando el
trilcción sobre ella, la amplitud de estos movimientos esrará limite del dolor.
reducida. pero debemos llevarlos a cabo para paliar en lo posible
la atrofia m~~sculai-
(fig 20-4). Potenciación. En cuanto a ésta, se debe conocer exacra-
mente la localizacióu de la fractura para evitar la contracción de
Fase postinmovilización y posquirúrgica los músculos que ejercen fuerzas de cizallamiento sobre el foco.
A partir de esta fase el traramiento de fkioterapia será común Marcha. Es frecuente que el paciente vaya en descarga
para las fracturas tratadas de forma conservadora (una vez reti- durante algunas semanas, pero después iniciarj una carga par-
rada la suspensión) y las tratadas mcd'iante intervención quinir- cial con bastones. Si aparece dolor se utilizarán medidas antiál-
gica (p. ej., con material de osreosíntesis o Qadores exremosl. gicas que dependerán del traramiento aplicado a la fractura.
En este caso los objetisos son accntuai- la profilaxis antitrom-
bótica, potenciar y aumentar la movilidad articular de la cadera
Escaleras. Se entrenari al paciente para la subida y bajada
afectada, y recuperar la verticalización y la marcha.
de escaleras, considerando que sólo pueda hacer una c a r g par-
cial; a l , para subir se elevará pnmero la pierna sana seguida de
Profilaxis. ' Recordemos qne si el paciente ha estado en una
posición horizontal durante vanas semanas, en el momento de la afectada, y para balar se moverá pnmero la pierna afectada
iniciar la verticalización el retorno venoso de las extremidades seguida de la sana. De esta forma siempre recae sobre la pierna
sana el mayor esfuerzo.
inferiores y el abdomen se efectuará contra gravedad, lo que
puede provocar un cuadro de hipotensión ortostática; por otro
Fase de recuperación funcional
Los o b p v o s perseguidos en esta fase serán la estabilización
de la pelvis y la consecución de ia carga total.
Dado que la pel\ris es el nexo de unión entre el raquis y las
extremidades inienores, para conseguir su estabilización se tra-
balarán tanto los esrab~lizadoresde ba pelvis en relación al raquis
como los esrabilizadores de la pelvis en relación con las extre-
midades inferiores.
Iambién se realizarán ejercicios de basculación pélvica y de
control de la postura (fig. 20-51, y se iniciarán ejercicios de equi-
librio con apoyo bipodal y posteriormente monopodales.
Se continuará con el trabajo de po~enciación,pero ya de for-
ma bilateral.
La carga total será autorizada cuando mediante radiologia y
8 Fig. 20-4. Fractura de pelvis tratada de forma conservadora
exploración mCdica se compruebe la estabilidad pélvica necesa-
mediante suspensión y tracción de la extremidad inferior del lado
O afectado. ria para no poner en peligro la estárica normal del tronco.
106 Traumatologia A. Partes óseas
Soii Icsiones poco frecuentes pero que l>uedcndar origen a Luxaciones del primer dedo
prohleiiias iuncioi~alesgravcs.
Las más irecucnrcs son la luxación trapccioinetacatpiaria (que
se produce por un golpe directo sobre el mciacai~iaiio,ioizndo
Luxación del semilunar la aruculacióii en flcxiún) y ia luxación pos~cnorde la ariiculaci6n
~iietac:irpolaláiigica(producida por una hiperexrensión íoriada)
Es la más lreciieiiie d i las luxaciones del carpo, y se pi-ocluce
por una caida con la mano en ericnsión. Suele presentar edema
y dolor importantes. Luxaciones metacarpofalángicas e interfalángicas
Tratamiento
Complicaciones
Para el ii-aiamienro de fisiotempia consulrar el apartado sobre
lracturas dis~alesdel antcbr:iz« (17. capítulo 18) Las complicaciones que aparecen con mayor lrecuciicia son
el edema fusiforme del dedo afectado, q ~ i epuede persistir
durante mudios meses, y la rigidez articular, que requiere u11 ti-a-
complicaciones ianiiento prolongado y p.~iciente.
-'
o
La lusiiin dcl ineriio mrdiuiio se produce en el mistiio inoniento
5 del traumatismo; y su gravedad pucdc depender del iieinpo LESIONES TENDINOSAS DE LA M A N O
"ue
.o
ti-anscuiracntre la lcsión y su rduccióii.
Eii los casos clc apaikiiin de i~cci-ohiz~lvus<-ulur
se procederá a Tendones flexores superficial y profundo
$ la exéresis del hueso, y cii algunos casos a su sus~iiuciói?por una
. ~prútesisde Sylastic para evirdr una artrosis secundaria, que cs h t c s de aI>orclarcstas lesiones Iienios creido cniivenientc Ilc-
bc
. oti-a coinplicación a k d i d a var a cabo una breve aproxiniación aiiarúmica. para recordar que
-&
2
.En etecro, la urtrosis sett~nduiiupuede aparccer corno conse-
ciiciicia d i la coinplicaciiin anteinoi, pero tarnbih por una falta
los ici~doncsilaores realizan amplios desplaramientos que se lle-
van a rabo con eficacia gracias a que están sujetos a los liuesos
de coiignicncia entre el hueso atccrado y sus articulaciones con mediante correderas iibrosas (ligariiciito anular aiirerior dcl car-
i po, polcas anulares y ligamentos ciuciiomicsj, las cuales a su \TZ
3 1' radio y el rcsto del carpo.
m esiáii en contacto con vainas serusas luhticadas coi1 líquido sino-
Fiii,ilmcritc, cl Sudccll aparcci rreciienremeiite, al igual que ai
o oiias Icsioncs del caqm vial para lavoreccr el dcslizainieiito de los teiidoiics a su iraués.
146 Traumatoloqia. B. Partes blandas
Amputaciones (1)
M.". Serra Gabriel
i
ceso altamente agresivo jpai~ila lpcrs«tia L ~ I I Cla sulre, agresión Dagnoslico
que padece ranio cn el plano físico como en el psíquico. al D e c s ó n qurUrgica
Tratamento médico
iii«dilic;irse el csiliicnia corporal del indimduo. lo cluc gcnci~a
uiia sitiiación de csti-is iiiirc la necesidml clc airontar cl presente
i el futuro con uiia iiiiriusvalia eiidcn te.
*
COT Fs~telapeuta Decision de equpo
l
El 80 % de las ampuracioneí tienen su causa en ;irtcriopatias
Nivel de amputación
dc etiologí;i diversa, de las ciinlci un 46 'Y¿ scrian cliabi-tiras.En
orden dc porcciirqc dccrecienrc Ics scguirian 10.; casos clc ciio-
logia oncológica y por úlriiiio. los trauin:iticos.
Fig. 39-1. Procedimiento habitual en la decisión del nivel de ampu-
Dc ;iciierdc c«!i esta criologia y porcenraje, es tambiin m a p r tación.
la nfectnción en los \;irorics clue en las iriujcres, )r la d a d media
en el gnipo de eriología msculiir es de uiios 65,6años.
to en la extreinid;id inkrioi c m i o en la superior se consideran
iiivclcs óptimos los tercios medios de las d i i k i s de los Ii~icsos
UNIDAD DE TRATAMIENTO Iai-goí, ya que permiten un hucii hi-azo de p,iiaricci (con iist;is a
accioiiai- la próicsis), aclcniis de przsciirar un rccubriiniento
Annlirando intrírisccamcnre la criologia de las anpiirncioncs rnusciil,il- siiiicicnrc iligi. 39-2y 19-3)
y su repercusión fisic,i, psiiluica ) lunci»iial, el tratamiento de En cl caso de que 1'1 ainpnrdcióii se xerclui. al tercio proximal
esros pacicnics 1-damaprr se la acciiiti y la :iiciicióii de un equi- o disral el hi-aro de palaiica scri iiiriy largo o deiiiasiado corto, y
po rn~ilri<lisciplinari«que valoi-e con «lycti\id;i~ila rcalidad y el el recul~riii~iciiro iiiuscular clcl iiiufión prohablenie~iredeficira-
futuro flinciorial de estos pacientes. iio. No ohstantc, estas considcracioiics admiren clos salvcdadcs:
La tinidad idcal cle atención al pacienw ampuiaclo csraria iiite- la ~lnurticuluíiói~ dc lu ri~dillu(actiialiiieiiie un iiiicl dptimo. sobrc
grxla por uwhnijano iiriopiclico y rraumarólogo (C:OI-), un todo en pac~eiiresgcnárricos! (Fig 3 P i ) . y ia riinputuiión de Sytne
c i r n p o vasculñr un inkico cndocnnólogo, un fisiotmpeuta. ( ~ Lcle~rci~iiscjanios
K por sus inalas adaptacioiics proiisicas)
un mSdico l~siq~iiarra. u n técnico orioliCclico, un asisrcnte Las graiidcs anipuiacioncs, como las que a veces es obligado
5 social, un ierapeuia ocupacional, una enfermera y un iéciiico practicar a los pacicnics oncológicos (desarticulñciones de rade-
de rcliabilitaciiin de inviclcnres: roclos ellos persegiiirian el oble- ra. Iieiniliclvecto~ni~is, dcs;irriciilaciorics cscal>ul«huiiierales,
'O
n rn~ocomún de recuperar l,i funcii>naIidaddel pxicnte y procu- escapulrciomi~s),no enti-a11cii la valoracihn de buciios o iiialos
5 rx su 1-einseraiiii lamiliar y socid ni\-eles, sino que sc consiclei-an I ~ W Z ~ I I L ~ r\iori~i~iadameritc
S.
c
- la ifcnica ortopcdica ha ilorado de avances notorios a la pro-
-
m
rciiiacióii.
-E
a
NIVEL DE AMPuTACIÓN
, Solo oncológicas
Solo oncológic~s
Mal nivel
Mal nlvel
Mal nivel
Tolerable
NIVELES @TIMOS
BUEN NIVEL
Mal nivel
Aspectos psíquicos
Estado psíquico
Estado emocional
Coeficiente inental
Asoectos sociolóeicos
Mal nivel
Mal nivel
Situación social
Sugerencias e ideas del paciente sobre su proceso y protetización
sus camctcristicas físicas. p s i q u i c ~ sy clc cnrorno. I':1i~ello p u c - El conocimiento y la ;iccptnción d c l a realidad s c r i i i el objcti-
d e ser útil la 1-caliracim d c un ciiestiornmo ( m h h 39-11~ L I C 110s r o ~ x i o r i r a n os i n e l cual p o d i i pcligi-ar el k i t o de cualqnicr pro-
pcriiiiiii-á pcrcihir LII pcriil dc e ~ x n x ~ ~ n n cc'acta
i i i i ~ a la rcalidad t c r i r a c i h ). ri-arniiiicnro
que deha-cinos riariii desde n u c i r r o i i n h i i o proicsioiial ) 1lcg;ir Deba-cinas icncr m cuenta i l u c los o l ~ j c i i v o sdc1 t t x a i i i i c n t o
a Liiias conciiisiorics y a u11c n i o q i i e oi3jetivo d c l l r a i a n i i ~ n t o . vanni-ii-i segÚ11 nos encontrcrnos fi-cntc a un cxso L~LK afecte a 11'
c ~ m c l consipuienrc l>eiirlici« para c l pacienre extrcmidnd i ~ i f c n o o r a l a supciioi:
La io*.t~~ciriiilacI
irl/iiior csrá diseikada para cumplir las f~~iicioncs
de soporrcy tinslacióii, por lo que cl uaiamicnto del arnpuiaclo de Cmgia vascular + Endocrinologia + Cirugía ortopédca y trauinato~
extremidad iiiicrior clche perseguir los n1isrnos objetivos, es Ogía (COT)
dccir iiitcntar rcsiiiuir dc la forma más periccra « aproximada
posible esta furición (con las aporraciorics protésicas más ade-
t
Cuidados medcoquirúrgcos y ortéscos si se precisan
cuadas a cada paciente) de tal manera que el pacienie pueda
maiirciicrse y irasladarse con una marcha que tciign un perínic-
tro funcional útil y accpiablc.
Ejercicios preuentivos de tromboembolismos
La cxtri.midad superior es u n instrumento de pii:cisiói~y Tonifcación de a extremidad sana
iclatióri, por lo que es c n estos casos quc el p r o l ~ s i ~ j ~ i a l
deheri atinar los crirerios de ael«r~ciói1para ofrecer, de una
manera individualizada, lo m q o r y m i s adecuado a c,i~i;i
paciente.
Llegado este punto, creemos necesario solicitx una rctlc- Fig. 39-5. Primera fase de tratamiento en amputados de extremi~
siiin al paciciire para liacerle notar que. por muy perfecta q u e dad inferior (postoperatorio inmediato).
sea la pi(,resis, nunca dejará dc ser un insrruinento mecánico
(con las lim~tacionesq u e esto comporta) y, por raiito, no
podr; solicitar las mismas presiacioiies que en su exireinidad quirárselo más de 15 minutos) puesto que una sola I-ioi-asin él
1x1-clida. provocana uii edema por descompresión
Il
infiacondilea sc aconseja un yeso en hivalva pava proteger la
P X I ~ I I S I ~ de
I I la rodilla que suele colocarse en el misino quii-ófa- cirugía vascular
no. al finalizar la ~iiicrvcncióri. y endocrinologia Cuidados médcos
1
Punto de vista
SEGUNDA FASE DEL POSTOPERATORIO ortopédico
(EN AMPUTADOS DE EXTREMIDAD INFERIOR)
e
0
-
Esra seg~iiidalase se ~ i i i c ~a d10s 8 dias de la intcrvcncióii.
5 .iurique el pacienle suclc llevar todavia los punros y csti siijeto a muscular
cuiclados de crifcr~ncrki,es posihle y iicccsario iiiiciar una acti- Protetización provisional
.{. información familiar
. \,¡dad progresiva eiifocada a la rc~olucióride sil ii-aiamjciiro Sofrolo~ia
4 conlo ariipiiiaclo (iig 39-6)
Con el piso clc los dias se hahrá prcsciiidido del rcridale com- ~écnlcoortopédco viotet~iación
presivo del posrope~~atorio innicdiato y se pasari al icndujc Pspe-
Asistente social Apoyo y consejo familar
y $ro del ii~uii6ride ainputuri6ii.
a
i o n la colocaciiin de esre vcn<la,cse prcrcndc rcducir e1 ede-
m'i. ciar hueiia kiriiia al iiiufióii i, tambiéii, procurar protcccióii
/l
i
y confort al paciente Seri clistico, rcnlirndo con vendas dc
8 goiria quc se colocarin con ririineza pero sin optimir 111 causar Segunda fase del tratamiento postoperatorio en ampu-
l o dolor, y clebci-á llevarse las 24 Iioras del dia (el paciente no podrá
Fig. 39-6.
tados de extremidad inferior.
Tonificación muscular general
Vendaje de la amputación infracondílea Este rnúsciilo, que aciúa como siistituto del cuádriceps
durante la Iiipeclesración y la marcha; rewsre gran importancia
Debe empezar siempre sobrcpasaiido la articulación de la en estos pacientes, )-a que es gracias a 6i que pueden controlar la
rodilla (iig 39-8) rodilla de la pii>tesis.
Se inicia con dos vueltas de rijación abarcando los ciindilos
lemorallei: para descciider dcspuCs de Iorina oblicua Iiasu;ia cubiir
la punta del niuñón En personas de edad avanzada o de piel
delicada aconsejamos acolcliarlo Iigeiamcnte por su cara aiireiiol: Posicim TIPO~ l~IEK(.I<.IO
t
Los pacientes con uiia amputación de dcsarticuinci6n de Decúbiro supino Separación del niuslo
cadera no suclcn precisar vendaje. en cambio, las hemipclvcc- Deciibiro lateral Ahduccióir del muslo
tornias se beneficiarán cn un primer estadio dc un vendaje de De pie pcryado en la pared, abducción del
contención abdominal. muslo
Hemipelvectomia
Se roiiificará~iy potcnciai-án los niúsculos abdominales y
I'~)\ic.ih TIPC»r EJERCI~IIO
nccúbito supino Flcxióii anterior del (ronco hasta la paravcrtdbrales. ya que el awnce de la prótcsis se lleva a cabo
scdestació~nsin ayuda por la a c c i h dc los rectos abdominales y la hiperexrcnsión de
Kespiraci6n ahdomiiial con iinporian- la coluinna lumt?ar
Dccúbiio supino
te basculac16n posrcinor de la pcl~is
De pie Drisculacióii posicnor de la pelvis Arnputaciones de extremidad superior
En la amp~iiaciónsuprücondílca y cuando el paciente usa
prótesis. iridcpeiidiciiteiiieiitc de que la rodilla esté lil~reo blo- Amputaciones por encima del codo
queada suclcn proclucii-sc hii~rrlui~dosii y aumcnio de la inovili-
Sc realiiaiá la tonilicacióu y potenciaciiin dc los músculos ira-
dad de la columna l u i i i l ~ apor
~ lo que se precisan unos Luertts
pecios, vomboides, serrato, delioides y paravcrtebralcs, con la
abdominales pai-a conipeiisar
particularidad dc que la ionificación deberá ser bilateral, pues
según el sistema de hierras que se use la in«\~ilizació~i de lapró-
5 . kjeiiiiios tonjfi~udoirsde !os i-oiadoiws iriter~iosj'los U L I U C ~ U I ~ :
tesis correrá a cargo del brazo sano.
Todos los ejercicios sc harán en sedesiación y aplicando resis-
(Suelen irab:?jarsc ambos a la vez, y riencn la inisiin de cola- iencias; se realizarán elevaciones de Iiombros y cscápulas, flexo-
borar en el centrale ). equilibrado dc la prótesis.) esrensioncs y abducciones de la articulación escapulohumeral.
la jl,ducción cscapulai-,la iijación de la escápula y la exicnsión
POSICI~?S TIPOU€ rJEKCICI<) de la columna
Decúbito supino Aducción y roración intcina del ~iiuslo
con la pieina sana en flefióii
Amputaciones por debajo del codo
No sc aconsela toniiicar el psoas ni los rotadores extenios. ya Sc potenciarán todos los músculos siguieixes. bíceps, triceps,
que podrían con~iibuira un mal equilihno de fuerzas articula- hraquial antcrioi-: supiriador largo y supiriador corto (depen-
res que Ilei-asen a la cadera a una postura mriosa que clificiilrase diendo de! nivel de ampuración), sin ohidar todos los fijadores
la ~rotetización. de la escápula.
Konnalinente el pacienrc puede actuar contra gi-awtdad muy
Amputación infracondilea pronto y hacer los ejercicjor de fleu«cutensjón del codo con apli-
a c i ó n directa de cargas de 1-esistencia
La toniiicacicin y potenciación se llevará a cabo sobre la
musculatura gciieral de la ariiculaci61i de la cadei-a, e1 múscu-
lo cuádiiceps y los músculos isquioribiales. CONSIDERACIONES EN EL PERíODO
DE ADAPTACIÓN
Desarticulación coxofemoral
Información familiar
Se rouificaráii y po~enciaránlos músculos siguientes: abdo-
minales, paraverichmles. rnceps braquial. gian dorsal y cuadra- E1 paciente amputado muy dificilmente podrá solucionar
d» lumbar. todas sus necesidades en las primeras lases de u-atamicnto y pro-
rerización
Necesitarj, pues, la colaboración de sus familiares y allega-
dos, de lo que se deriia que estos dcbcrán estar perlecra y
Posici6~ Tiim ~ EJERCIC10 adccuadanierite informados del proceso con el ol~jetode que
9 Decúbito prono Fsrcrisiúii de los codos conwarresis- la reinseición del paciente a Ia vida familiar no sea dramática
-u
n tencia ni represente ningún probleina: al contrario, de esta forma
2 Scdestación Con las maiios eii los bi-azos de u n será posible obiencr una buena colaboración al traraiiiiento
c
'o sillón. cargar el peso del cuerpo coi1 el resultado d e u n henelicjo sustancial para e! propio
M qerciendo iuerzli para levanrarse pacimte.
Asimismo, será úril permitir la asistencia de un iamiliar al tra-
tatriierito. haciéiidole participe de las parriculaiicladcs del mis-
m mo, e instruy6ndolo en la aplicaciin de la prórcsis y su técnica.
& POIILI~N TIPOID7 EJtKCICLO
Y Decúhito prono Exrerisiún de la arriculación cscapu-
<
VI lohumeral, con los brazos en a t e n - Sofrología
i
sión y contrarresistencia
Sedestxión Elevación del riunco por accióri de los El paciente amputado p ~ d presentar
e problemas de orden
e brazos psicológico inlierenies a su afección, como los que se derivan de
196 Ortoaeda
la alteración del esquema corporal o del estrb clue comporta la El trarainieiito del ~ioloi~delinierinbrojantusmu será la relaja-
situacih presente y hiiui-a. Este desasosiego genera tensiones c i ó ~ isuele
; desaparecer con la colocación de la prótesis y la
que a veces serán diliciles de superar sin ayuda. marcha. Es cunoso constarar la ausencia, a veces, de esra akc-
Será útil enseñar al paciente cóino relajai-se,potenciando y ración en nifios y ancianos.
descubriendo el autocontml a ira\& del conocimieiito que puc- El ticuriiioinin habitualmente se soluciona con la aplicacióii
de conseguir de sí mismo gracias a la soirologia. de infilrraciones de firrnacos adecuados.
La relajación ayudará tambiin a superar una sensacióv muy Orro problema que puede aparecer es la iujucrniu, que se
desagradable que acompaiia al paciente, la scnsución de1 rniem- manilicsta con aiccración dCrmica o cun dolor y quc niirmil-
buo jantasina, en la que percibe su extremidad complera y dolo- mente precisa de iratamicnto mCdico o incluso «ira interven-
rosa como antes de la ampuración. Suele ser suficienie una rela- ción quinírgica.
jación de base pero explicando al paciente el modo de aplicarla Las ire~i~11i.u~
tumoi-alcs son competencia inédica.
a todo el cuerpo, pensando incluso en la extremidad ausente ya La forinación de úlceim es muy rara si las prótesis están bien
que la corteza cerebral no se ha modificado y en consecuencia aplicadas y su adapiación ha sido comcta siguiendo tina pauta
eniire y recibe sensacioiies relativas a este miembro. rigurosa de progresión de uso.
Debido a las dificuliades que implica la coiivivenclü cor Finalmente, pucde aparccer una deprcsiiiil. Es curioso obser-
una peEoTd que sufre una minusvalia grave romo pueda ser una var que muclios pacienres no se dan realmeiite cuenra de su
amputación, aconsejareinos que las tCcnicas de sofi-ologia aieccióii y dc las repercusiones de invalidez que conlleva hasta la
sean aplicadas al enfci-ino y a la persona que coiiviva con él segunda fase del postoperatono. En este momento puccic sobi-c-
La soii-ologia les proporcionará autoconcrol y serenidad fren- venirles una depresión y iiecesirar atención psicluiáti-ica, que
te a las situaciones adversas de su presente y su luturo. deberá ser presrada col1 la mayor brevcdad posible I m a evitar
que el proceso depresivo se apodere dcl pacienre y éste deje de
colaborar con el iraramientu, pierda 1nteri.s por rodo lo que le
COMPLICACIONES Y SECUELAS rodea y por la d a , y terniinc alccraiido también a la hrnilia al
no saber ésta quC postura adoptar. Nunca deberán minimizarse
Es posible la aparición de una pLologíu local del riiiiiiijn, en csms sitiiaciones, sino que se pondrá a1 paciente en manos del
genei-al en forma de dolor que habitualn~eniepodrá ser de dos iil6dico psiquiatm que tratará el problema de la b r m a más d e -
tipos: el dolor del miembro lintasma y por un neunnoina. cuada y rápida.
Capitulo 38
Traumatismos vertebrales
Para lograi el primer objcrivo estari iiidicada la teimorcrapia A los objetivos cnumerados cn la priiriera fase se afiadiri la
por conduccióii coiiio, por ejcmplo, la aplicación de calor poreiiciaci6n de la musculatura ininoailirada
húmcdo en la zoiia dorsal alla y en la zona cervical que deje lihrc Por tanto, coiitinuaremos con el mismo traramienio cle la lasc
e1 collar o la orwsis (en esia lase aún no es posible retirarlos). anterior pero ademis se iniciarán ejercicios activos y suaves de
En los paciciitcs tratados con collar cerncal se podi-á aplicar las extreinidades superiores, e isomCiricos dc roda la inuscula-
icriiioieralia por coiiversión (onda corta 0 mici-oonclas)seguida tul-a de la zona cei-mcal.
de ultrasonidos, con lo que se poienciarA la acción de ambos
tipos de corriente con miorre1q;iiites y analg6sicos.
Fase postinmovilización
I'anibiCii cstari iiidicacba lii cnorerapia en los puiiros scleciivos
de dolor que sc realizai-i inediai~teinasaje rotatorio con un c~ibi- Unavez retirada la inmodiración ya se liodi-,i actuar de forma
to de hielo duranic unos 3-5iiiinuros. direcia sobre la musculatura. que prohablemenic pi-esenrará
Es importante relajar al paciente, que tras cstc tipo dc trau- coiitracturas e hipoionia.
maiisinos suele mostrarse tenso y con tciidciicia a desarrollar Los objetivos s e r h los anieiioi-es, afiadiendo la recuperación
contrac~ui-asmusculares; para ello estará indicaclo iiisn-iiirloen de la ino\ilidad articular.
la rcaliiación dc ejercicios respiraronos cliakagmáiicos y costales, Se aplicará reniloterapia con los criterios ya mencionados cn
además c k eiiscñarle una iicnica de rel@cióii. como la sofrolo- 13 priniew I'ase, cenrráiidoiios ahora en la zoiia alecrada.
. ult~inapa~itah aplicaremos sobre todo en los paciciiies
g i ~Esra Tdmbiéii se iniciará masaje descontracturante en la zona de
que permanecen e11 tracción craiieal. los trapecios s u p e n o ~ s ymedios y. eii un plaiio m i s profun-
do, actuaremos si cs preciso sobre el esplenio, el arigliliii-del
Fase de inmovi/ización
Pasados unos días el cuadro de tensión muscular y dolor
comienza a disminuir; ésie es el moniciiro en el que podrá ini-
ciarse una nueva fase del tratamiento.
Fig. 38-2. lnm~vilizacioncervical mediante una ortesis tipo Minerva Fig. 38-3. Inmovilización de la columna mediante un collar cer-
A anterior, B lateral vical.
omóplato y los romboideos. Tainbii.ii es posible encontrar coii-
tracturas en el plano anterior, en la zona del esternoclcido-
mastoideo.
Se realizará11 movil~zaci»nesdc las extreinidades supeiiorcs,
estando indicados los elercicios mediautc hastones y poleas, y la
realización de trabajos simétricos y asim6tiicos. Asimismo. se
practicarán ejercicios de mo\iliracidn aciiva de flexoextensión.
inclinaciones larevales, rotaciones y elevaciones del cuello, y
aducción de las escápulas (no obstante, si al paciente se le ha
pi-acticado una artrodeii, [fig 38-41 deberemos consultar sobre
la conveniencia de realizar estos ejerc~cios,y en caso afirmativo
conocer el arco de movimiento autornado en esta Pase).
Fiiialmente, se iniciará la potenciación de la musculaiura
mediante estal~ilizacioiicsntmicas o eja-cicios isomi.tiicos según
la técnica de Kabai, y se realizarán estiramientos suaves y soste-
nidos sin llegar a provocx dolor (figs. 38-5 y 38-61,
Fase de resolución
Tn esta Fase se recomeiidarán al pacierite las normas de higie-
ne posrural que será iiecesano adoptar para disminuir el ncsgo
de algias y conimcturas. Puesto que la zona cervical ya es muy Fig. 38-5. E~erCiCioSisometricos cervicales segun la técnica de
propensas "desarrollar estos proccsos en la población sin anic- Kabat.
cedenres tl-aumáticos (\T. capítulo 58). es previsible que en este
tipo de pacienies el nesgo sca mayor aun cuando el traumatis-
mo haya sido leve.
Secuelas
Los rraumarismos leves sin coinpi-omiso de la estabilidad iio
s~ielendejar secuelas.
LATIGAZO CERVICAL
E1 iiircanismo de producción más fi-ecuenre es una flexión Los cicsplarainientos en horizontal precisarán de la colalmra-
oragerada de la columna a la que puede añadil-se una Iuerza de ción de 2-3persoiias, depeiidiendo del peso y el tamaño del
rotación. Taiiihi6ii pueden originarse por una fuerza de c o n - pacienie: los nio~dizadorescolocarán los aiirehrazos y las palinas
pi-csióil aval o lateral, o por una extensión forrada. de las manos debajo del enferino para, a c«iiiiii~~acióin, arraci-lo
hacia ellos.
Se emrará la posición en <iecuhiio prono por su efecto hiper-
Clasificación lordoíanie de la col~iiniialumbar.
Iniciaremos cjt'rcicios rcspiraronos diafragm:iiicos y costales
Scgún el mecmismo cpe lia originado la tracrura, las leslo- Irecueiites; en estos úlrinios haremos coincidir la inspiración
iies rcsulranres son dilcrenies. Así, las iracrur~spor nexión sur- con mo\?rnientos de flexióii unas veces y de abducción de los
leii presentar un acuñamiento anrcrior del cuerpo vertebral; las hombros oiras. y la espiración con la cxieiisión y la ~duccihn.
Irnciuras por compresióii lateral, un ac~iñamicritolateral; 13s fi-ac- Sc rcaliiaijn iii«\ilizaciones activas y ircc~icnresde los dedos
turas por coinprcsióii axial; una lesión en esrallido del cuerpo dc los pies y los tubillos; se ejecutai-511ejercicios isornitricos dc
vcrrehral, y las l'raciuras por cxreiisión, una alecvacihn de las ap6- cuidnceps c isquioril~iales(coi1 una pecpelia almohah debajo
tisis espinosas. los pcdiculos y las Mminas del hueco poplíreo) y de flcxión activa clc las cacleras; también
I>e iodos niocios, como ya m~ncicmába~no~ al iinicio del capí- con las rodillas Ilcxionaclas (en ambos casos con el ohjctn~odc
rulo; la clasilicac~óiiiiiis iiiteresainte desde el punto de iisia de e\~ir;irla hiperlordosis lumbal-1
fisioterapia seri si la fractura i.s csmhle 0 inzstablc. Los c~erciciosisomitricos al~doiiiinalesy de los extensorcs del
raquis serhi necesarios pm evitar la arwlia de estos gmpos muscu-
Tratamiento lares, ya cliie sobre todo la musculatura paraieriebral es solicitada
continuamente por su lunción aintigramatoria, y al perriiariecer
Fracturas estables cn reposo ticiidc a atrofiarse con i-apidez (figs. 38-8 y 18-91.
Fase postinrnovilización
Fig. 38-11. Corsé tipoTaylor
Tendrá como objetivos conseguir un raquis equilibrado y esm-
ble (mediante la potenciación y el estiraniiento de la musculatura
s abdominal), y la prevención de las algas
exrensora del i a q ~ ~yi la en la primera fase, y se añadidn los ejercicios isotónicos de
Se continuará con los ejercicios isométncos de los extensores estos mismos grupos. En los pacientes con una fractura en acu-
del raquis y la musculatura abdominal que habiamos iniciado ñamiento anterior o con una osteoporosis importanre la muscu-
latura abdominal sólo se potenciará mediante ejercicios de
piernas sobre el tronco, es decir, en su función estabiliiadora
del ti-abajo de las extremidades infenores (hg 38-12), evlraiido
los ejercicios de tronco sobre piernas que auineiitarian la teri-
dencia a la cifosis concomitante a este tipo de afcctación verle-
bral (fig. 38-13).
Estará indicada también la realización de ejercicios de estira-
n~iencode la niuscnlatura del raouis v de las extremidades infe-
3 '
O Fig. 38-10. Corsé de tres puntos.
188 Traumatología C. Otros traumatismos
Fig. 38-15. Cama para facilitar los cambios posturaies en las frac-
turas inestables de columna.
Traumatismos torácicos
El neuinotóruw se suele producir tras una lractura de costilla afecrada, si la localización es anterior c posterior, y si es unifucal
que Icsiona el paréncluima pulmonar: si es un neumotórax abrer- o birocdl.
to (comunicación entre el espacio pleural y la armósiera) renste
una gran importancia, ya que durante la inspii-aciónse produce
un desplazamiento del mediastino hacia el lado sano y movi- Tipo de respiración
mientos paradójicos del aire (fig 77-11, La respiración parad<ilicucausada por un wlet coslal es típica
fl enfisema subcutáneo aplrece en los neumotónx liipertensi- de las lracturas costalcs múltiplcs y bifocales. Durantc la inspira-
vos, cuando se forma uii paso de aire entre cl espacio pleunil y el ción se deprime la zoria de volet y durautc la espiración se expail-
rqido subcutáneo que provoca la acuinulación de aire en este de, como consccuericia, un porcentaje elevado del aire que
tejido; esta acumulación puede extenderse a grandes zonas del peneti-a en el pulmón aiectado por estos mo\lmientos paradóji-
tronco, la cal-a, e incluso las extreinidades. cos procede del pulmón cano y poi- tanto ya ha sido utili~dcio
Fiiialmen~e,las sucreciones bronquiulus son de frecuente apan- paya el intercambio g~scoso(fig 37-11
ción como reacción al trauinatismo. En ocasiones se acompafian Otra respiracih caixreiiítica que podrcmos obseimr será la
de restos hemáricos. hipoueiitilaci6n, típica en los pi-ocesoi dolorosos.
Valoración
Número de respiraciones por minuto
Tipo de traumatismo Los valores normales están comprometidos entre 12 y 18 res-
Se anotará si es ahierto o cerrado; en el caso de ser vanas las piraciones por iniiiuto. Cuando hay una alteración de la función
fracturas costales cs importante saber el número de costillas respiratona apai-cce un incremento del iiúinero de ciclos con el
Fig. 37-1. Movimientos paradójicos del mediastino cuando se produce una comunicación entre el espacio pleural y la atmósfera.
1: durante la inspiración el mediastino se desplaza hacia el hemitórax sano: 2: en la espiración vuelve a su posición de origen.
I
Fig.37-2. voiet costal; 1: durante a inspiración se deprime la zona fracturada; 2: en la espiración se expande.
fin eie compensar esta sii~racióri:se consielera iayuiyiini L1113 he- compleja como para q ~ i cnos parfzca jusrific;ido dcdicai-un :il,ar-
cuencia rcspiramna ni;iyor « i y a l ;i 25 ciclos [JOr minuto. radu especifico a su iraramiento y los objetivos di. Iisioierapia.
Diferciiciarcmostres gi-JCIIXdc afccr;ici6n respiratoria: la iiisu-
Auscultación
y h insuticieiicia grave.
iicieiiria 1ei.c. la insuficiencia nincIc~-i~da
o
"m
.
Radiologia
3, c«iis~~irai~;ip r , i localizar f»cos de iraciura; la apancióri de
rliirrarne lpleiiral, neurnotórax o cii~iscin;i.I;i siruaciOn del
iiiccliastiino y la silucra cardíaca.
8
C
4
m INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Z
0
">
m
Esra afccraci6n. clc aparicihii frcciiciiic cn los trauinarisniíis Fig. 37-3. Almohada utilizada para contrarrestar la presión intra~
0 toricicos clc iii;iyo! ciiiiclad, es lo srificiciiicinc~ntcimporrnntc y torácica que se produce durante la tos.
180 TraumatoloEia C Otros traumatismos
Tratamiento
Fig. 37-4. Ejercicio respiratorio: inspiración coincidiendo con la
1.0s ol>jciiv«sseráii el mantenimiento de la gasomeiri~,así abducción del hombro hasta los 90"; espiración con aducción y pre~
como evitar atclectasiüs y las adlierencias entre las dos plcuras. sión final sobre la parrilla costal.
Para mantener la gasomct~íaen los líniires norinales se iiircri-
rará que las vías aéreas pcnnaiicican pcriiienhles y se realizai-áii
ele~iciosrespiraiorios dialtagmiticos y frccucrires. aducciiin. De esta lornia se pivdiicc un dcslizarnieiiro eiit~clas
En los casos de atclectasia por tapón inucoso se uriliiadn las dos plcuras que impide I;i olganiiaclóli de los rcsios dz rrasu-
técnicas ya descritas para conseguir la perrneabiliración de ese dados o cmdaclos dc la ca~ici'iciplcur;il.
segmento. I:ma vez cliininado el ohsiáculo mecánico se colocará
al pacienie sohl-e cl decúbiio larelal alccta.to, y en esa posiciiiii
(que okece mejores condiciones para h üxparisión diairagináric~ lnsuficiencia respiratoria grave
y abdominal) se rcaliz;irári clcrcicios respii-aronosdidnigniiticos.
El licniidiafragina afectado, si la areleciasia es imp«rraiite. pucdc Si el cuacli-o cliiiico empeoi-a, con la aparición de triqu~~rirdia
esrar elcvaclo. crccicnie, iaqiiipnca, licl>re.cianosis y ohii~ihilac161i, o si la gaso-
Si las aicleciasias se deben a hipoveiitikación se i-caliza~iiieiei- incrri.,i ~., .s .t', ialterad;^ (cor valores dc pO. inlzriores a 50 iiimHg
ciclos respiratorios en ciccúhiro lateral sobi-c el lado sano. Eii csta y de pCO, supenores a 50 ininllg). el pacienie piiecle llegar a
posición pedireinos al pacieiitc que inspire prol'iindamerite ~ ~ r c i s aiiiruhaci<in
i- y rcntilacióii mccinica (fig 37-51
micniras realizarnos la a1)cIucción dcl lionibro Iiasta los 90" coi^ Los respiradores o vcniiladorcs (es m5s coirccto cl uso de esre
el codo Ilexionaclo. Al linal de la espiración prcsionareinos cl úliinio téimino. ya qiic se ;alista m6s a su hiición) oficccn una
biazo y el atiiebrazo sobre la parrilla costal para apdai- a vaciar variada gaiiia de ;ipdas ;i la respiraciiin. vei~~ilación c«ni~-olada,
nGs aii-c. con lo que en la sipicnie inspiración cl a i e scri ami- e11 la que cl rrahajo del paciente es iiulo; vciitil;iciiin asisticia; en
do hacia esta zona (fig 37-41. la que cl pacicnrc lmic en inarcha el vciitilador con un mínimo
Cuando la zona de Iiip<,\,eniil;iciii~icsté muy Iimiracla, se
podrá inienw la reexpansióri del par~iiq~iiina puliiioiiar piclicn-
do o1 paciente que efectúe rcspirxioncs proiundas micritras
nos«tros c«Iocamo~una mano sol>i-eel segmciiio colapsado. En
el momento de realizarse el icrcio ~mcdiodc 1'1 inspiracih oln-
cercmos resisrcncia a la expansión del t ó r a , perriii~icncloen cl
icrcio final quc esa zoiia st. cspnnda; csre efecto «siIóiw a i i e r i
1115s aire hacia la zmü afectada. Aún podreinos liaccr cirie estc
cju-ciclosea rnás ericaz ;iyiidaricIo a la cxpiilsii>ndel aire ii~ediari-
te prcsión sobre el segmento afcciado coincidicrick c m el final
dc la espiracióii.
?,ira evitx que la ~ I C L Iviscenil
I-a y la paineval clucdcn adlicri-
d;is (sobre todo si ha hahido un proceso plzui-al iiileccioso, infla-
maimio o Iicniático) esiarin indicados elcrcicios respirarorios
sohre el clecúhiro larei-al sano cii los que se liará coincidir una
itispir~ióiiprnluiida ion u11rnovimicnto del brazoen dirccc16n Fig. 37-5. Paciente con traumatismo toracico con insuficiencia
a la abducción complcra del hoin>ro;y la cspir~ci6ncon su respiratoria grave que precisa ventilación mecánica.
i.sliicrzc iiicpii-aiorio: ventilac16n niaindaroria in~criiiiii-iirc
i\?i4l). cii la i~iicsc t>rogliiiiiaun n ú m u o dc ciclos por rniiiutc
con u11 wluincn ticlal ( ~ ~ O I L I 3diiliiiistrado
IIICI~ CII cada ciclo!
ciral>lccido 1701 el rnéciico, lo que posibilira q11c el paciente
incluya SLISpropioi ciclos. y otras n i i ~ ~ ~\imdntc;
iai q ~ i c~CI-1111-
tcii oircccicspccilicaiiienrc a c d i caso cl iipo cle soporte rccliic-
Fase postintubación
E11 Csra lasc los ol>jcrivosscdii mantener la ~;ermcahilidad
de las viñs aéreas (itiia \'CL mis) y inicjorar los viilúinciics pul-
Fase de desconexión
monares.
p.ala
-, iniciar la fase eIe sc~)ril.aciÓ~~del neiiril,id»r 2s iinportantc p.a i..d conseguir el ptiincr objetivo sc seguirin realirniido I,is
~ L I el
C pacienrc colalxm con niicsii-us iiiclicacioncs. pr>rlo que será inaiiiul;l.as ~ I C S C I ~ ~ ; I S e11las lascs anrcriorcs.
iicccsario ~ L I es16
E c o n s ~ ~ e ~elue
~ t eiciiga
. i-cflq~tusíge~ioy q~ii- La lncjoia clc 10s v o ~ i l n l i l l ~p~l~nlon3rcs
s se c o ~ l ~ c g ucon
i~á
posca iinii ~putinciadc los músculoj dc la ii.ipiiacih capaz dc con- la práctica dc qcrcicios rcspiriirorius frc~ucnrvs,rcaliriiiclosc
seguir y ninntcner vulúmciies puliiioiiarcs ;iccpi:il>les. Aclcinás, la cspirnmctiias sccucniiadas p;na consrar~irobjctiaamcnic los
gasornctrfa dcbcrá ciicontr,iiic dcnri-o de los Iímics nomialcs. jicrenicnros de la capciclacl pulinonai- (110.37-6)
Capítulo 36
Traumatismos craneales
las fracturas de pelv-is, las fracturas costales y las fracturas de ducirse curitusióii ceiebml, compresión o intección.
huesos largos.
Por otra parte. para clasificarlos según la gravedad, el factor
más relevante será el tiempo transcurrido desde el traumatismo
MECANISMO hasra la recuperación dc la conciencia. Este lapso en el que el
paciente permanece en coma puede durar desde unos minuros
hasta meses. e incluso años.
Directo. En estos casos la fractura se producirá en el mis- ISo obstante, y dada la gran variedad clínica que presentan
mo lugar del impacto, pudiendo provocar lesiones en el encé- estos pacientes, para poder siinplificar la cxposiciGn de los obje-
falo Las causas de la fractura podrjri ser golpes de la cabeza
tivos y tratamientos de fisiotcrapia los hemos dividido en dos
contra una superficie dura (accidentes de tráfico), objetos que gmpos. Lruumatisnios lcvcs y truuniatisino~modevudos o graves (en
golpcan la caheia o que penetran en ella (heridas de bala), o este segundo gmpo se han incluido dos niveles de gravedad ya
aplastamientos (en demimbamientos y accidentes de tráfico, que, aunque el pronóstico es muy diferente, es posible que
que sc caracterizan por la existencia de niás de una linea de pasen por las niismas fases hasra la recupeiación parcial o total
fractura) de las lunciones).
el paciente presenta cefaleas, vértigos y fotopsias de intensidad tiempo que puede permanecer en esta sitwación o muy variable,
variable que pueden incidir en nuestro tratamiento. así como la clínica que pueda presentar.
TRATAMIENTO Exploración
Fase aguda
Liberaclon de los reflelos Estasis venosa. Están indicados los masajes de dei~vación
circulatoria y las movilizaciones pasivas sobre todo en las extre-
Se produce una liberación de los reilejos neuromusculares midades inleriores.
primitivos que puede ser prolongada y obligar al paciente a per-
maneccr en posturas incorrectas que a la larga favorecerán las Escaras. Para prevenirlas es fundamental realizar cambios
deformidades y contracruras. posturales frecuentes, para lo cual resultan de gran ayuda los
colcliones de aire o agua, ya que garantizan la alternancia de
puntos de apoyo. También recurriremos a las movilizaciones
Tratamiento pasivas y al masaje pal-a activar la circulación sanguínea de las
zonas de riesgo.
Los tratamientos de fisiotenpia irán enfocados a e'tar las
secuelas y complicaciones que conlleva este tipo de traumatis-
mos. Ya hemos mencionado la vanabilidad de la clinica depen- Prevención de contracturas y deformidades
diendo del grddo de afectación y el lugardel traumatismo, por lo Para mantener la amplitud articular ya hemos mencionado la
que nuestros objeuvos y los medios para abordarlos también necesidad de realizar movilizaciones de todo el recomdo articu-
podrán ser muy diferentes de unos pacientes a otros. lar Veremos ahora el traramiento postural, que procurará man-
Los objetivos zn esra fase aguda podemos resumirlos en los tener una correcta alineacián mediante almohadas y férulas.
siguientes: mantener lapcmieabilidad de l a vias aéreas, ev~carla La aplicación de iéiulas es un tema sumamente delicado ya
actividad motora primitiva, prevenir las secuelas de inactividad, que, si bien pueden ser de gran utilidad en pacientes hipotóni-
y prevenir las corirracturas y deformidades. coi al ayudar al rnantcnimicnto de una postura conecta (p. ej.,
en las exmmidades infenorcs e\.itando la tendencia de ias mis-
Mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas mas a la rotación externa de la cadera y al equinismo [fig 36-21),
no parece tan clara su indicación en los pacicntes hipertónicos
Dado que en estos casos la colaboración del paciente es nula, (la afectación del tono más frecuente en los traumatismos cra-
nuestra conducta será permanecer a la expcctativa hasta la recu- neales), ya que el tratamiento postural con férulas rígidas, aun-
peración de un nivel de conciencia que le permita participar acti-
vamente en el tratamiento.
Mientras tanto, podremos realizar percusión y mbración sobre
ti
el tórax y cambios de posición para iacilirar el drenaje de las
n
secreciones. Si el paciente ya ha sido extubado pero todavía no
5 coiabora, tras estas técnicas puede estar indicada la aspiración
de las secreciones con una sonda a tra\Tés del tubo de Mayo.
.."
E
O
2 Evitar la actividadmotora primitiva
c
~-
m
.
'c
Es muy importante no producir esrimulaciones, como rui-
+
dos y modizaciones bniscas, que pudieran desencadenar reac-
ciones de espasticidad.
4
m Si cuando intentemos moillirar a1 paciente presenra hipertonia,
i
o
7
'
nuestra conducta será intentar la relajación, ya que forzándolo sólo
conseguiremos aumentar esta hipertonia. Por ejemplo. al movilizar Fig. 36-2. Férula para evitar la tendencia a la rotación externa de
el tobillo muchas veces aparece una hipertonia de los ilexores la cadera y el equinisrno.
174 Traumatologla C. Otros traumatlsmos
Reeducación de la sensibilidad
Se trahajará Ia propiocepcióii mcdianie la r6cnica de Kabat, y
en las exireniidades inferiores mediante la deainhulación c m
carp. Esros irastomos deben ser reeducacios con la participa-
Fig. 36-4. Reeducación del equilibrio. ción activa y visual de los pacientes.
176 Traumaiologla C. Otros traumatlsmos
Para el trabio de la sensibilidad superficial se utilizará la mani- Los déficit neuuoMgcos variarán según 1% lesiones cerebrales
pulación de objetos con diferentes formas, tamaños y texturas. producidas en el momento del traumatismo o como complica-
ción de éste.
Los déficit rnmtulcs apai-ecen como consecuencia de trauma-
Reincorporación a las actividades de la vida diaria
t i s m o ~graves que producen lesiones cerebrales diiiicas y atro-
La posibilidad de que el paciente se reincorpore a las acri51- fias corticales; rainhién es posible la aparición de epilipsiu por
dades que realizaba antes del traumatismo variará dependiendo uiia lesión cerebral consecutiva a hemaromas o abscesos sub-
de las secuelas que persistan al final. durales.
Finalmente, es previsible que tras este tipo de tl-aumatismo
el paciente presente en mayor o menor grado algunos sintomas
Secuelas
de alteración psicológica, como los relacionados con la perso-
Las secuelas más frecuentes están relacionadas con déficit nalidad, el sueño, la dificultad para tomar decisiones, la labilidad
neurológicos y mentales, así como con problemas psicológicos. emocional y la inseguridad.
Capitulo 35
Mecanismo
Clasificación
Exploración
3
- El paciente referirá un dolor brusco e intenso en el momento Fig. 35-1. Lesiones del tendón denquiles
D
de la rotura que podrá irradiane a la planta del pie y al tnceps; pos-
teriormente aparecerán inflamación o tumefacción, dificultad para
: realizar ia flwiónpiantar o pan manreriene de puntillas, impotencia Fase de inmovt/tzacióncon yeso cruropédico
2 funcional de la amculación del tobillo y dificultad pan. la marcha. La
Este método presenta el inconveniente de precisar un uempo
2 modidad activa podrá cstai consewda o la acción de los múscu-
.. prolongado de inmovilización, lo que puede repi-esentarun gran
los flanres de los dedos. tibia1 postenor y peroneo lateral largo.
m problema a los pacieiltcs que practican deporte habirualmente.
0
Es por ello que suele llevarse a cabo sobre todo en deportistas de
o
Tratamiento edad avanzada o deportistas esporádicos.
2 En este caso, claramente, el objetivo primordial será paliar
i
5: El traramiento de fisioterapia se d i d i r á en cinco fases para las secuelas de la inmovilización. Para ello indicaremos al pacien-
los pacientes tratados de forma conservadora, y en cuatro para los te que movilice los dedos y haga ejercicios de elevación de la
o tratados de fuma quirúrgica. extremidad vanas veces al día.
'1 65
166 Tla~mat~lOgía B Partes blandas
Mecanismo
5
-
Tratamiento y del csgnince.
m
b
-
Esguinces leves Fase de inmovilización
0
En los esguinces leves el iratainiento de fisioterapia tendrá Básicamente se tendrá como objetivo palrar las secuelas de la
2 como objetivos la disminución del edema y el dolor, así como inmovilización.
i
g la prevención de nuevos episodios. Estarán indicadas la elevación dc la extremidad y la moviliza-
a
El paciente llega con un vendaje elástico que deherá llevar ción acliva y frecuente de los dedos. la rodilla y la cadera, con cl
o todo el dia hasta la desaparición de la sinroinatologia. iin de facilitar el i-etomo venoso.
168 Traumatologia B Partes blandas
ase d e resolución
El objetivo será la reincorporación del paciente a la v~daacti-
va, labora1 y deportiva.
Se entrenarán la marcha rápida y la carrera en un tapiz de mal--
cha para poder seguir con obje~ividadlos progresos del paciente.
También se trabajará el equilibrio en superficies inestables o
resistiendo las maniobras desestabilizadoras del Fisioterüpeura.
En cuanto a los deportes, en esra fase es probable que el
médico autorice de nuevo la práctica del deporte habitual. A los
pacientes que no suelen realiar ninguna actixidad deportiva en
concreto se les puede recomendar que den largos paseos y que
caminen por terrenos irregulares, lo que iacilirará la adaptación
Fig. 35-5. Férula para la prevención o tratamiento de lesiones liga- del pie a todas las demandas. No obstante, esto último sólo
mentosas del tobillo. estará indicado en los casos en los clue la estabilidad articular
sea conecta; de lo contrario estos apoyos iiqylares pueden con-
Se iniciará la potenciación de las extremidades superiores pre- duciva dolory edema ciónicos, y a la larga a una arlroiiz secundaiia.
parái~dolaspara el uso d e bastones, ya que 13 demhulación se
suele realizar en descarga durante los primeros días; será el
médico quien indique el momenro de iniciar la carga parcial y, secuelas
finalmente, la carga total.
inestabilidad prnnaiimte: en algunas ocasiones nos encontramos
con que estas lesiones no han sido tratadas adecuadamente, bien
Fase postinmovilización
porque no se les dio la importancia que tenían o bien porque el
En esta fase los objetivos serán evitar el edema postinmovili- paciente no cunipiió las p a u w de tratamiento indicadas. Como
zación y aumentar el arco articular. rcsulrsdo podrá producirse una recidiva de las lesiones qnc a la lar-
Al retirar la inmovilización se colocará inmediaramente un ga implicarán consecuencias p ~ para~b estabilidad
s amcular.
vendaje elástico para prevenir el edema. La artuosis pveinatuvu será una de estas consecuencias graves:
Asimismo, se aplicarán crioterapia y electroterapia (siguien- una deficiente función articular conduce a la aparición de zonas
do los criterios mencionados en el tratamiento de los esguinces d e carga no fisiológicas que desembocarán en esra patologia
leves), y se iniciará la movilización activoasistida de la articula- degenerativa.
ción ribiotarsiana, pudiendo estar indicados el masaje de deri- Finalmente, podremos encontrar calc$caciones penarliculurcs
vación circulatoria y el masale de relajación para paliar las moles- que se producirán como consecuencia de las lesiones recidivan-
tias que nuestro tratamiento provoque. tes en los pacientes con inestabilidad crónica
Capitulo 34
Exploración Fig. 34-1. Cajón anterior tras una lesión del ligamento cruzado
anterior
Cuando esre ligamcnro resulta lesionado se produce una
inesiahilidad antcrioi-de la rodilla: el paciente presente un mj6n
untcrior, es decic un desplanimientc anormal de la rilbia sobre
los cóndilos fcinoi-alescn sentido anterior (lig 3 4 1)
Exisren diversas lornias de valorar este ~iesplazarniento. Las
-
más conocidas y ijciles de realizar son el test dc Luchmuii: se
colocará al paciente en decúbito supino, con la rodilla a unos
,E20' de flemón para evirar las contracturas musculares aniiálgicas,
y con nucslra manos desplazaremos la rihia hacia delante; cl t a t
4 de Pn'otiirij se coloca la pierna en valgo y roració~iinterna, rea-
g lirándose desde la posición de extensión una flexióri rn la que.
si liay lesión que afecte a un rccomdo de hasta unos 90".apare-
ce,, ,m resalte o subluxación de la til;ia) fiiialmcnte, clJenk-
f a t , clue es la misma maniobra del tesr aiiieiior pero en el sciiri-
2 do de la flemón hacia la exteiisióii (fig 34-21,
2
Otro signo que se puccle ohsernai- en 1a cxploraclón es la apa-
8 i-ici6n de uii dermue articular ((al gcnei-alliernai-trosis) inmedia- Fig. 34-2. Maniobras de exploración de la lesión del ligamento cru-
o tamente despli& del traumatismo. FI dolor suele ser difuso. zado anterior.
159
160 Traumatologla B Partes blandas
Mecanismo
Clasificación
Tratamiento
Tratamiento conservador
Si el traramieiito médico indica la colocaciór de una calza de
ycso o dc f6nilaí para proteger la ariicul;ición de los mommientos
bimscoí de hiperextensióii y de las rotaciones, el iraiamiento de
iisioierapia seguiri las Saícs que se describen a continuación.
Fase postinmovilización
El1 esra segunda fiase los ohjrtivos serán cviiar el edema post-
inmovilización, iniciar la ganancia ai-ticulary aumcntar la potcn-
cia muscular Fig. 34-4. Ejercicio del músculo vasto interno
Inmediatamente despu6s de retirar ia inmo\dización se colo-
cari un vendaje elástico compresivo para evirar 13 instauración
del edema. Este vendaje deberi llevarlo cl pacientc hasta que la
musculatura penarricular presente un tono muscular aceptable.
Como analg6sico y antiinflamaiono estara indicada la crioterapia.
Para iniciar la ganancia de arco articular urilizaremos poleote-
r a p a a favor de gravedad en las primeras sesioncs añadiendo
posteriormente pesos para aumeniar su eficacia.
La tonificación global de la extremidad se ir~lirar;por el sis-
tema de cadena cerrada. De esta forma podremos soliciiar un
trabajo importante a toda la muscularura de la mti-cmidad afcc-
vada sin someter al ligamento a situaciones de es~r6s(fig. 34-3).
Transcurridas 2-3 semanas se iniciad 1a potenciacidn en cadena
ahicria en los isquiotibiales por su función «aii~icajónanterior,>,
y~que estos músculos limitan e1 desplazamiento anier~orde la
tibia; posteriormente poteiiciaremos el cukiiiceps y el resto dc
la miisculaiura pcriarricula- (figs 34-4 y 31-7). Fig. 34.5. Ejercicio del muscuio vasto externo
Lesiones de los ligamentos cruzados 161
I I
a
3 Fig. 34-6. Plastia y sus anclajes en la sustitución del ligamento crw Fig. 34-8. Férula para evitar las rotaciones y la hiperextensión de
O zado anterior. la rodilla.
162 Traumatología B Partes blandas
biando a menudo los ejercicios) y global de toda ia extremidad sobre el fimur y Iiinirar la rotación interna de la rodilia en
(p. q.,con la técnica dc Kdbat o aplicando resistencias). extensión
Su Icsi6n suele asociarse con la de los ligainentos laterales
interno y exreriio; el mecanismo dc producción es un golpe
LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO directo sobre la tibia que la desplaza en sentido posterior, gene-
POSTERIOR ralinente a consecuencia de una caída o de un accidente de trá-
Iico con la rodilla en tlunón.
La iunción de este ligamento, además de ayudar a la flcxión 1.a lesión producirá una inestabilidad posterior que a la crplo-
dc la rodilla, es evirar el desplazamieiiio posterior de la tibia ración se tmducirá en un m j ó i i posterior (fig 34-10),
Capítulo 33
Mecanismo
LIGAMENTO LATERAL INTERNO
La roriiia de lesión más frecuente cs un golpe desde el lado
Por su morfologia en loriiia de abanico es frecuen~cque se externo de la rodilla clue SorzarA un valgo excesivo; éste seri res-
produzca la lesión de algunas de sus iibras mientras que las res- ponsable de la afectación dc difcrentes estructuras de la cara
tanles peimanecen intactas.
G
m Fig. 33-1. Inestabilidad de la rodilla por lesión de o s ligamentos laterales.
Eo 1: lesión del ligamento lateral interno con inestabilidad en valgo y en rotación; 2: lesión del ligamento lateral externo con inestabilidad
en varo.
155
156 Traumatología. B. Partes blandas
Clasificación
Exploración
Férula
Esie rratamiento (fig. 33-4)presenta la reiitaja de que la
Fig. 33-3. Crioterapia mediante masaje con hielo. inmovilización puede ser retirada durante los períodos de des-
canso y de realiiacidn de rratainiento de fisioterapia. De esta Ya se mencionó anteriormente la posibilidad de que en el mis-
brma evitaremos la instauración de los problemas originados mo traumatisino resultaran lesionacias otras estructuras de la
por la iniriovilidad. lo que permitirá concentrar todos los rodilla, lesiones sobre las que tambi&nse podrá actuar quinir@-
esfuerzos en los denvados del traumatismo o de la interveii- camente (para el tratamiento de tisioterapia v capitulo 32 en
ción quirúrgica. caso de meiiiscectomia, y v. capículo 34 en caso de inrerven-
Los objetivos y pauias de tratamiento son similares a los ción sobre el ligamento cmzado anterior).
de las lesiones estables; no obstante, la deamhulación consti-
tuye una excepción, y en ella será el médico quien indique si
puede llevarse a cabo con c a p y en ese caso, con qué tipo de Secuelas
carga.
Las lesiones estables n o suelen dejar secuelas, pero en las
inestables suele persisrir una inestabilidd residual que a la Iar-
Tratamiento quirúrgico
ga puede degenerar en una uvtrosis secui?dariu.
En los pacientes tratados me~iianteintervención quirúi-gca Si la lesión del nervio ciálico pilpfÍk0rr-terno ha consistido en un
(suturas, reinserciones, transposiciones) generalinenre se colo- estiramiento, se pueden esperar signos de recuperación en el
ca un medio de inniov~lizacióiirelativa (13. ej., un vendaje o una plazo de unas 6 u 8 semanas. Si se ha producido una lesiiin
ierula). El traramienro de iisioterapiri en estos supuestos puede más grave, el pronóstico dependerá del tipo de degeneración
consultarse en oiros apartados. que presenten estas hbrds nerviosas
Capítulo 32
Mecanismo
Clasificación
8
Fig. 32-1. Lesiones más frecuentes de los meniscos.
F.\ bloqiiuo urti~iilures uno de los síntomai caracrensticos de 1: desgarros longitudinales; 2: desprendimientos en aasa de cubo>>;
-N
3
las Icsiones meniscales. El paciente explica episodios en los 3: desprendimientos del cuerno anterior o posterior; 4: desinsercio~
nes periféricas; 5: roturas transversales; 6: rotura interna; 7: quiste
c
- meniscal; 8: rotura compleja meniscal.
L
-
m
-
&
0
Tabla 32-1. Lesiones más frecuentes de los meniscos
Q Desgarros longitudinales
m Desprendimientos en (<asade cubo>) cuales la rodilla queda bloqueada en flexibn, esto es consc-
z
W Desprendimientos de cuerno anterior o posterior cuencia de la interposición de una parte del menisco lesionado
2z Desinserciones perifericas con las superficies articulares, lo que inecánicaniente imposibili-
Roturas transversales
O ia el n o m a l funcionamienro de la articulación.
151
152 TiaumatOIOgia. B Partes blandas
El dolor suele presentarse de forma inmediata y, en general, Para la deambulación será mejor esperar a las 48 h o r a después
dificulta la deambulación con carga. de la intervención, aunque si la meniscectomia se ha llevado a
cabo mediante artroscopia. que actualmente es la técnica de eiec-
Edema. Recordemos que los dos tercios internos de los ción m& frecuente, es posible que se pemnta la deainbulación a
meniscos son de tejido cartilaginoso y, por tanto, avasculares; las 24 horas; generalmente se podrá realiiar con carga pero alivia-
únicamente el tercio externo es fibroso y recibe irrigación por da con bastones.
unos pequeños vasos procedentes de la arteria genicular media.
Por tanto, se deduce que no todas las lesiones de menisco pre-
Fase de recuperación funcional
sentarán edema, sino que éste dependerá de su localización y de
las posibles lesiones asociadas. Los objetivos serán los mismos que en la pnmera f a e , añadien-
do la ganancia de arco articular y la potenciación de la extremidad.
Las medidas antiedema que mencionábamos en la primera
Pase siguen siendo válidas, aunque el vendaje compresivo almo-
hadillado se podrá sustituirpor una media elástica que resulra-
rá más cómoda para el paciente.
Tratamiento conservador
Para la ganancia de arco articular estará especialmente indi-
Si el tratamiento de la lesión del menisco ha sido consewadoi; cada la aplicación de hidroterapia y poleoterapia a favor de gra-
los objetivos de fisioterapia serán la disminución del edema y el vedad o autoasistida. De todos modos, durante los pnmeros
dolor, así como la potenciacióii de la musculatura. días se evitarán los mo>lmientos bmscos o forzados y los mml-
El paciente llcgará con un vendaje compresivo que se deberá inientos de rotación, ya que producen imtación sobre la mem-
mantener hasra la desaparición del edema. brana sinoxfd pudiendo provocar derrames.
Como analg6sico y antiinfiamatorio se aplicará crioterapia Si aparecen algas se utilizará la elecrroterapia; están especial-
durante los pnmeros días, y cuando empiece a remitir el edema mente indicada las diadinámicas por sus electos tróficos y anal-
podremos utilizai-onda corta, y en los puntos más selectivos de gésico~.
dolor aplicaremos ultrasonidos. La potenciación global de la extremidad y especifica del cuá-
La deambulación estará autorizada con carga, aunque a veces driceps será especialmente necesaria en los procesos crónicos,
será aconsejable el uso de bastones para descargar en cierta en los que suele producim una atrofia muscular importante.
medida la articulación, con lo que se evitará un incremento del Para ayudar a esra potenciación podremos utilizar electroterapia
edema y se logrará la disminución de las molestias que provo- de estimulación muscular.
cana la carga total. Finalmente, la deambulación podrá realizarse con carga total.
Una \TZ insta~nadlii:las meciidas annedema se inicrará la poten-
ciación isomérrica del cuádnceps y los isquiotibiales, y cuando el
Fase de resolución
edema disminuya se realizará la potenciación contrarresisrencia
del cuádriceps. Si el paciente presentara una atrofia importante En esta fase los objetivos serán la mejora de la propiocep-
estarÍa indicada la electroestimulación de la musculatura ateciada ción y de la coordinación, así como el inicio de la actividad
hasva la consecución de una buena conrracción muscular activa. deportiva.
Pueden realizarse ejercicios de facilitación neuromuscular con
la técnica de Kabat. Adeinas, se iniciarán qercicios de estabili-
Tratamiento quirúrgico
zación d e la rodilla, primero sobre el suelo (con maniobras
Si se ha practicado una ineniscrctorníu purcial (extirpación par- desestabilizadoras llevadas a cabo por el fisioterapeuta), y pos-
cial del menisco) o una nienisceciomíu toful (exéresis total), el tra- teriormente sobre tablas móviles.
tamiento de fisioterapia se dividirá en tres Fases. Se realiirán ejercicios de bicicleta pan. ganar resistencia muscu-
lar y se entrenará la carrera sobre el tapiz de marcha. También se
llcvarjn a cabo subidas y b+jadas por un plano inclinado.
Fase de postoperatorio inmediato
A las 4 semanas, si el médico lo autonra, podrá iniciarse la
En esta tase el paciente puede llevar como medida de inmo- naración y ejercicios de Aquasym, y alrededor de las 6 u 8 sema-
viliración relativa un vendaje compresivo almohadillado. Los nas se pemiurán ya los deportes habituales, pero evitando las
objetivos serán disminuir el edema y el dolor. situaciones de riesgo.
Si el medio de ininoviliiación lo permire, aplicaremos criote-
rapia varias veces al día
Complicaciones
Pasadas 24 horas desde la intervención se podrán realizar
ejercicios ~omthncoscle cuádnceps y, si es posible, ser harán ¡le- Cuando la lesión del menisco se ha cronificado, es posible
xiones a Saior de la gravedad sin forzar la articulación: también que tras la mrervención quinirgica persisia una utrojia del cuá-
después de este período se podrá iniciar la incorporación del driceps durante un perfodo de tiempo prolongado. Esta situación
paciente, manteniendo las extremidades inferiores elevadas y podrá resolverse con la planificación de un traramienio intensi-
realizando movilizaciones frecuentes de los dedos del pie y de voy prolongado, y variando con frecuencia el tipo de ejercicios,
los tobillos para favorecer el retoino venoso. para aumentar la efectibldad de estos
Lesones menscales y d e aparato extensor de a rodla 153
Estas últimas son más frecuentes que las lesiones del tendón
del cuádriceps. En general, afectan a deportistas de mediana
edad debido a que la elasticidad muscular y tendinosa dismi-
nuye con los años. De todos modos, revisando el liistorial
médico del paciente se suelen encontrar antecedentes patológi-
cos de la rodilla.
Mecanismo
La luxación de la cadera se produce coino consecuencia ~ i e Luxación central. Para que se produzca esta luxación es
un importante traumatismo, ya que la cabeza femoral está per- prcciso que se hcrure el acetahulo, lo cual succcle por una fuer-
fectamente acogida por el acet;ibulo que. como sabemos, es una za transmitida direcraincnrc desde la diafisis.
cavidad profunda.
Así pues, las causas más frecuentes sei-án los accidentes de
tráfico y ias caidas desde un plano elevado.
Del~icloa la irirensidad del rmiirnausino causante, podrá aso-
ciarse con fi-acturasdel acetábulo, del Emur o dc la rótula. La postura rípica de la luxacióri posterior es la de acorta-
miento de la extiemiclad con rotación interna y aducción de la
cadera (iig 31-11;la posición que adopra la extremidad en
la luxación anrenor es de flmión. abducción y roracióii cxrerna
cie la cadera (iig 31-21. mientras qlie en la luxación ccnu-UIes de
Fn la tabla 31- L se exponen los diiercnres tipos de luxación acortamiento con la oneniación de la diáfisis depeiidicndo de la
de la cadeia. parre del acetibiilo qiie haya resulriclo lesionada (iig 31-3).
Será común en todos los tipos de luxaciiin un dolor intciiso
uue no cesará hasra la reduccióii de la Icsión.
MECANISMO
TRATAMIENTO
Los mecanismos de producción son dilerenies en cada tipo
de luxacióii. Tratamiento conservador
Luxación posterior. Es la más [recuente, y se suele producir En las luxaciones tr;ir;idas de lorrria coiiscrvcidurciriieiliaiite
estando la extremidad en posición de flexión y con aduccióii de la tracción, 1% mcdidas dc fisiotempia correspondientcs se aplica-
cadera, por la acción dc una fuciza rraminitida a t i a 6 de la diáfisis, rán en tres inses.
de maiiera que la cabeza fcmord se sirúa por detris del ace~bulo.
-
Tabla 31-1. Clasificación de las luxaciones de cadera
5
3 L U X ~ C I posterior
O~
$
L
Con fractura de acetabulo
-
n
Sin fractura de acetabulo
o
L Luxación anterioi
4
m Luxación central
Fase de postinmovilización
En esta fase. los objerivos serán la prevención de problemas
vasculares y de luxaciones recidivantes, así como el aumento del
ai-co articular.
Antes de iniciar la verticalización se colocará un vendaje elás-
tico desde la raíz d e los dedos hasta por encima d e la rodilla.
Sc explicará al paciente que debe cvitar todas las posturas en
las que la cadera se someta a los movimientos combinados men-
cionados en la fase anterior, ya que podrían inducir a una nueva
luxación (p. ej., en la luxación posterior, estando sentado el
Fig. 31-2. Luxacion anterlor de la cadera paciente, deberá evitar coger cosas del suelo, abrocharse los
zapatos o ciuzar las piernas).
Si el paciente presenta una atrofia iniporrante del cuádriceps,
utilizaremos la electi-oterapiapara estimular su contracción has-
ta que presente un fono muscular suficiente como para trabajar
activamente.
Se iniciarán modizaciones actims de flexión y abd~icciónde
la cadera, y la marchasc realizará con carga parcial dependien-
do de la tolerancia del paciente a las molestias que resulten del
apoyo, de modo que a medida que aumente esta tolerancia se
aumentará la cal-ga (si no hay contraindicación médica)
Necrosis avascular. La cabeza femoral esrá vasculanzada La artri~~i,rccuildunu sc produce cuando la congmencia articu-
por las arterias circunflejas que penetran en ella a través de la lar está alterada, por ejemplo en los casos en que la iuxacióri se
cápsula articular en su unión con el borde cartilaginoso. Las asocia con una kactura o como consecuencia de una necrosis
luxaciones antenor y posterior lesionan esta cápsula, comprh avascular
metiendo el riego sanguíneo si penisten durante mucho tiempo. Finalmente, se podrá desarrollar una miositis osficuiite, con
De ahi la necesidad de reducir las luxaciones con la mayor hre- mayor frecuencia en las luxacioncs que para su reducción preci-
vedad posible. saron de una intervención quinii-@a.
Capitulo 40
Amputaciones (11)
TanibiC~use dcdic;mí un cxrcnso apartado a coinplctar lli des- - Mautc~iiiiiieiitodel eyiiciiia coiporal y ccpihl~iioeu la mal-ch.
ci-ipciiiin de los tipos de arnpuiacio~~cs iniciadii en el capítulo
aiirciior.
Características de las prótesis provisionales
Es iicccímo consicicrar los siguicntcs ;ispcclos: pacierite inicie la dearnbulacióri, no dcbe delar de rcalizar ei pro-
c
-
grama c«riiplet« de cjcrcicios de tisioterapia.
m
.m - Edad (aunque no sc pucde scr ramrnroe11 esta cucsrión, si iluc
se tcndri eii cueiita cuando cl paciente teugli niis dz 80afios)
"
+
Q
Sistema sciisorial despejado
- \/oluniad de cooperación (del pacient~, ) la lainilia).
PROTETIZACIÓN DEFINITIVA
(TRATAMIENTO DEL PACIENTE AMBULATORIO)
i
g - Fquilibiio de pie (siu la próiesis).
2 - Buen estado de la articul:iiión 'le la rodilla (dtlic11de cxtcn- tsia hsc continúa los períodos de rratainicuto p«s~ol?erarorno
0 sióri tolerable: 30'). desarrollados en el capitulo antefior En csre momento 1s aiencio-
198 Ortopedia
Partes integrantes
Esras sc detallan e n la rahla 40-1
Materiales
L o s materfiilcs más utilizadoí e n la coiilcccidn dc p h t e s i s son
el pclite. la picl. la íilicona, las resinas sintéticas. la f i h m de car-
bono, el polieiilcno, cl aliimiiiio. c l acero iiiosidalhle. el tir;inio.
Tratamiento de fisioterapia
A
E1 proceso de protetizacióii engloba divci-sos aspectos como
el tratamiento evolutivo, el reentreno de la marcha, el adiestra-
miento funcional, compi-obaciones de la prótesis y las reco-
Fig. 40-8. Puntos de anclaje en una prótesis de desarticulación de mendaciones al paciente. 1a. capacidad indimdual en la coloca-
cadera. cióir y retirada de la próresis será la clave de la independencia
de este úlumo.
El tiempo de uso de la prótesis aumenrará progresivamenre
más importante será el isquioii, mienrraí que para los heniipel-
hasta llegar a las 8-10 horas dianas. Esta progresión ha de ser
vectomizados la cresta iliaca del lado sano constituirá la zona
lenra y obsenmdo cuidadosamente la piel después de 1-cnrarla
más cnncreta de apoyo.
prótesis, para en caso de producirse una úlcera o rozadura dete-
ner temporalmente su utilización.
OTRAS AMPUTACIONES
Protetización de niños
Se puede encontrar un cierto paralelismo ciitre la ai-ricu1;ición clc afectación dc parrei blandas. Sin emhargo, en este capítulo
escapulohumeral y la coxolemoral, ya que coiistitiiyen las dos nos reicnremos a las afecciones concretas quc puedan quedar
enartrosis del esqueleto huniano. Sin embargo, erwsrcii dilercn- cnglohadas en dicho tCriiiino En la tabla 50-2 se dcicnhen los
cias refciidas a la e s h l i d a d y a la modiilidad que co~idicionaii parámetros a explorar ante una supuesra penartntis tic cadci-a
sus dis~inrasenfermedades. ,%si,la articulacióii escapulohumeral
es más móvil y menos estahle y,por tanto, presenta más afec-
ciones de partes blaiidas, laenti-as que la ariiculación coxole- BURSITIS PERTROCANTÉREA
moral, por ser más estable y menos inóml, cs menos propciisa a
prcsenrar cste tipo de aiecraci6ii. Sc trata de una inflamación de las boli's serosas localizacl~pnn-
La estabilidad de la articulacióii comicmoral, ncccsaria por cipdincnte en la zoiia del trocinter mayor del fémur (lig 50.1).
ser ésta una articulación de carga, viene dada por la cúpzcilu ar-
[ir-dar(cilíiidiica, muy iiorcnte y la1 contmio clue en la articula-
ción escapulohuiiierall n« demasiado I~xa), los Iigineiilix y la Etiología
n~~i.s~~illit~iizz.
Esta proteccióii o reiuei-io articulai-que evita en gran pdrtc la Esta afectación puede cnconrrarse asociada con una a~mopa-
afección de partes blandas, no libera sin embargo coiiiplcra- tía iiiflainatoria, o bien con un proceso degcucrarivo, y en cste
meute de algias a la cadera, sino que muy al conrano ism suele caso aparecei-aprobableiiienrc a partir de 10s 50 « 60 aiios.
ser una articulrición dolorosa por las distintas cnfeniiedades que La obesidad (o la celulitis) en una pcrsona de 50 o 60 aiios
de ed;id o bien en un paciente coi1 ariihs es un lacror de riesgo
pueden producirse en la misma (tabla 50-1).
Tdmbiéii en la cacicra, al igual que en el hombro, se utiliza para 13 b~mitisperrrocanrirea. dehido a la sobrecarga a la cpc
alguiias veces el 161minopmartntis como síndrome iiiespccitico esti sometida la articulacióii.
Psoas
Trocántel
mayor
La movilidad articulai-será nomal, dolorosa a la abducción y Se continuarán las mismas pautas antiinflamatonas que en la
a la roración contran-esistencia. hse aguda hasta completar las 2 semanas de tratamiento.
Finalmente, la contracción isoniétnca coniranesistencra de En caso de que hubiera limitación articular (no siempre apa-
la musculatura periarticular será indoloi-a, lo que confirmará la rece). se iniciarán las nlowilizaciones pasivas, y si se produjera
ausencia de afectación tendiiiosa. una disminución de la fuerza muscular (se da siempre en los
procesos crónicod. se iniciará la tonificación con ejercicios resis-
tidos y de facihtación neuromusculai- pi-opjoceptiva.
Tratamiento Es necesaiio tener en cuenta rambién el tratamiento con infil-
[raciones, que puede aplicarse a pesar de ser la bunitis una afec-
Fase aguda ción de dificil acceso, y en ese caso estará indicado el reposo de
fisiorerapia ese dia para facilitar la absorción del firmaco, si bien
Comprende los pnmeros 5 o 7 días, durante los cuales el tl-a- pueden realizarse suaves momlizaciones para ayudar a una melar
tamiento ser&básicamente antiinflamatorio. distribución del mismo.
Esta14indicado el reposo rclanvo, por lo que se pedirá al pacien-
te que reduzca m actividad y peimanezca m& tiempo reposaindo
en cama. Sólo en casos muy agudos se le aconsqará que uulice un TENDINITIC DE LOS ADUCTORES,
bastón de mano conwlateral para descargar la articulación. LOS ISQUIOTIBIALES Y EL PSOAS ILIACO
Se elegirá la electroterapia de alta frecuencia (microondas,
onda corta) por ser de mayor penetración. ya que estas huisitis La tendiniris que con mayor frecuencia encontrareinos en la
se localiian profundamente y ademáí suelen akcrar a personas cadeia será la que afecta a la inserción isquiopubiana de los inúscu-
obesas, con lo cual otro tipo de electroterapia mb superficial o los aductores; la tendinius de la inserción pmximal de los isquioñ-
bien el calor local (termoterapia por conducción) no cumplikn b i a k en e1 isquion y la de la inserción dista1 del psoas ilíaco en el
el objetivo deseado a pesar de su acción antiinflamatoria. trocánter menor del fémur tienen una menor incidencia.
Fase crónica
Etiología
Esta fase se inicia cuando disminuye el dolor agudo (des-
pués de aproximadamente una semana) y concluye con la total La pubalgia, y en especial la de los aductores, se suele pro-
remisión del proceso. ducir eii deportistas (futbolistas, saltadores, velocistas, etc.), de
Patología de panes blandas de a cadera 257
10 que se deduce que su criologia es 11-aunlarica.bien seü por dis- ción de 1;i cipsiila ariicular que producen una 1imit:ición de
tensión (cuando el precalcntamiento haya sido iiisuficiente o tipo mecánico.
nulo) o bien por microtraumatismos de repetición debidos al 1a. contracción 1soiilét"ca contrarresisrencia es positiva en
sobrcentrena~iiicnto. todos I < E inovimicntos. lo que indica una afectación glohal dc
Fuera del imbiio deportivo, las causas de aparición de estas las partesblandas~
rendinius serán por asociación con u ~ i aartropatia intlamatoria Se observará una postura antiilgica de ligera flexión y aduc-
(etiología intlamatoria), o bien dentro del pioccso de degeiicra- ción de la cadera, dcbida a la contractura muscular de protección
ción natural de los tendones que 1iar:i que, a una demanda contra cl dolor de los músculos aductores y los ilexores. Esto
moderada de aciividad, &tos piieclan responder con una tcndi- conduce, en los procesos de larga duración. a la insrauración de
niiis (etiologia degenel-ativa) una :itroTia de los glúteos debida a la ausencia de función en los
movimieutos de extensión klúreo mayoi-1 y de abduccicin (glb
te« iiicrlio)
Clínica F~nalnienre.cxvte una oidenie alreración de la marcha, que en
la tase aguda será en toma de cqera debida al dolor y a la posicióii
La cliiiica es muy similar a la del resro de las tendinitis. Asi. aiiriálgica de la cadera. y en la fase crónica se manilesiará como
el paciente referirá u n dolor inflainatorio que no cederá con el una mal-clia en Trciicielenhuigpor lainsuficiencia del glúteo medio.
reposo y que impedirá algunas veces el sueño; la movilidad ar-
ricular pasiva será normal, pero la activa cstari limitada o será
nula clehido al dolor. Tratamiento
La contracción isométrica contrai~esisteiiciaseri posit~vapara
cl músculo cuyo rciidóii c:.tá iriliarriado; asiiiiismo, e1 m i r a - Ixistc un pa~iiic~isnio oirre el iraiamicnro dc fisioterapia de la
miento del tendón s& doloioso a la abducción en caso de afec- capsulitis retricril de la cadera y la del hombro (v capitulo 47).
ción dc los aductores. a la ilexión en la icnchiitis de los iíquio- por lo que a continiración nos ceiitrarcmos en dcscnhir las dife-
tibiales y a la extensión en la del psoas iliaco. rencias rerapiuticas clue se derivan de la distinta localización
anatómica de la afección
Fase aguda
El trztamicnto 'le hsioterapia será el general clc las rcndiniris Come rmrdida antiilgic~se indica la electroteiapia d e alta
(v capitulo 46),teniendo en cucuta que el reposo dcherá rcali- Irccuciicia (microoiidas u ond:i corra) Esta preferencia de la
rarse en decúbito supino, al scr Csta la posrura neutra de la cadc- elecirorerapia sobre la crioicrapia o el caloi- local se dcbc a su
ra (es dccir en la quc los tendones están relajados), en la iasc inayor poder dc pcnetriición. ya que ni el calor local iii la cnote-
aguda cstari también recomendada la carga parcial. rapia podrian ejercer un efecto terapCuiico eficaz debido a la pro-
Fn el caso de los deportistas, sobre todo si éstos son de elite, iuiididad dc ia articulació~ide la cadera.
iio sc suelen scguir estas pauias de tratamiento; no obsiaiire, Se e l e c r ~ x á~naiüjesobre los aductores y el ciiidriceps, quc
este caso particular no es matena dc este libro y deberi consul- sor1 los músculos contractuiados.
rM r l q w t ~ ~ .
iarse en los rrmdos cleji.sinti.r~ipi~i
CAPSULlTlS RETRÁCTIL DE CADERA Un poco mis adelanti, se iniciad la coireccibn postura1 eii
decúbito prono; con una almotiada debajo dc la pieina y tenicn-
Al igual que en cl hombro, la capsulitis retrácril es el proceso do al cuenta la tolerancia del paciente. Con ello se conseguirá
final hacia el qLie podrá evoluciimar cualquier afección de par- contraircsiar de algúr modo la posición aiitiálgica de la cadera.
tes blandas de la cadera. Sin embargo, a diferencia de lo qiic
..-
g sucede con la capsulitis del hombro. esta afección es poco fre- Fase de resoiución
5 cuente en la cadera, lo que coincide con la menor proporciiiii de
8
pa~ologiade partes blani-las en esta articulación que corncntA- En esta fase. rarnl>iéiidenomiiiada crónica, al rraramiento
..E
.
.- bamos al iniciar el capítulo. indicado para el iiornhro (v capitulo 47) sc le añadirán los csti-
5 raiiiiciitos de aductores y ilcxorcs, con lo que se terminará dc
2
corrcgir la posiura antiiigica.
Clínica
8"
El dolor será de tipo infianiaiorio y no ccclei-á con el reposo; Secuelas
su intensidad variará cnti-e inoderarla y fuerrc
i
Respecto a la movilidad articiilar cxisrc limiiación de todos Las atccciones dc parrcs blandas de la caclcra pueden dejar
3 los movimientos tanto activos como pasivos, y en especial de la secuelas al liiial de la fase de resolucióii. como el dolor crónico
o abducción y las i-otaciones,debido al engrosamiento y la retr'ic- perí'itciite, la limiiación ck la mo, ilidad articular (sobre todo en
258 Reumatoloela. A Patoloría de Danes blandas
y la mano
J. Díaz Petit
Exploración
Clínica
Forman parte de la valoración de esta afección dos pruebas
diagnósticas específicas: El dolor será inflamatorio y localizado en la apófisis estiloides
del radio; puede irradiarse en sentido puoximal hacia el ante-
El signo de Tínel. En éste la percusión del nervio media- brazo o ser disral siguiendo el r e c o r d o del pulgar. La inflama-
no a rravés del ligamento del carpo desencadena los síntomas, ción también se producirá ocasionalmente en la estiloides
radial.
El signo de Phalen. &te cleseiicadena la clínica por hiper- La modidad articular estará conservada pero será dolorosa;
flexión dorsal o palmar durante un minuto, o bien por hiperex- el esrado de la musculatura será normal, aunque en caso de
tensión del pulgar. que el proceso se croniiique podrán producirse ligeras atrofias
de los músculos del antebrazo y de la mano.
Como exploración complementaria en esta akcción dispo- La raloi-ación mediante contracción isomitnca con trarresis-
nemos del electiudiup6sLico, con el que se detectará una dismi- tencia será positiva para la mtensión y abducción del pulgar. lo
nución de la velocidad de conducción del n e r n o mediano que confirmará la naturaleza teiiciinosa de la afección.
acompaiiada de signos de dcneivación dc los músculos iiierva- Finalmente, se rraliiará un estiramiento pasivo de los exten-
dos por éstc. sores y abductores del pulgar llevando el dedo hasra la palma
de la mano; esta maniobra, que revela la flexión y la aducción
dolorosas del pulgar es específica para la exploración de la enfer-
Tratamiento medad de De Quervain.
Etiología
?
:o
DEDO «EN RESORTE» O «EN GATILLO*
..m Se denomii~aasí un quiste sinovlal localirado generalmcnte
Se trata de la dificultad o incapacidad de extender activa^ en la cara dorsal de la muñeca que aparece o se hace más e n -
..S mente uno o más dedos debida a la formación de un nódulo en dente al m«\uniento de flexión.
la vaina teiidinosa del tendón del flexor profundo flexor largc De etiología desconocida (aunque parece ser degenera~iva),
O
g (fig 49-41 Al flexionar el dedo, el nódulo queda atrapado detrá: no suele producir dolor ni limitación articular si no es de gran
de la banda fibrosa del ligamento anular del metacarpo, dc tamaño, y sólo tiene una importancia estitica.
a
m manera que al intentar extender el dedo éste queda Ibloqiieado. Se resolverá mediante intervención quirúrgica destinada a
i
o lo que obliga al paciente a realizar un graii esluerzo muscular c paliar las molestias dc los gangliones de gran ra~maño,o bien
8
la extensión pasiva, que a su vez dan lugar a la apanción de uii cuando creen problemas de angustia en el paciente. El trara-
0 resorte. miento de fisioterapia, en cambio, será totalmente ineficaz.
252 ReUmatOlOFia A Paioioría de riartes blandas
El logro deeste objctivo es especialmente impoi-rantc en la Fig. 49-5. Guante elástico para el tratamiento de la inflamación
enieniiedad de Dupuytreii. Para ello, esrarán indicadas las ortesis de la mano.
Patología de partes blandas de la rnuneca y la mano 253
E1 codo es una ariiculación que se ve menos afectada por pro- Partes blandas periariiculares. Son la bolsa serosa icrro-
cesos patológicos de parres hlandas que la ariiculación del horn- oiecraiieana (situada por encima dcl olicranon), los tcndoiics de
bro. La razón es su rnüyor esial>ilidady menor nmilidad que la los músculos que se insertan eii cl epici,ndilo, tanto cxrensorcs
articulación escap~~loliumeral. como supinadores (primer y segundo radiales exieinos, extensor
Sin embargo. aunque la patología sea mcnos variada, hay común de los dedos, cvtensor propio dcl q u i n ~ odedo, cubiial
afecciones concrers (como 17, epicondiliiis) cpc sc pr~duceiiIre- corto, supinador cono y anciineo), y los tendoncs de los múscu-
cuentemente en cl codo. los quc se insertan en la cpitrdclea. llexores y proiiadores (pro-
hnatómicainenre. la articulación dcl codo está brrnada por naclor redondo, palmar mayor, palmar menor flcxor común
elemciitos óseos y partes blandas periarticulai-es (iig 48-1): siiperficial y cubiial aiiteiior).
Etiología
Clínica
Fig. 48-5. Ortesis de codo. La cliticn de la cpirrocleíiis es idéniica a la de la epicondili-
lis, s61o varía su localiiacióii. 4si. el dolor será rpirroclcar y la
coiitracciiiii isoin6tricn contrarresisreiicia seri positiva para
La tonificación iii~iscularse liará cle una manera progresiva,
la musculaiuia flo;~mde la mufieca y los cIccI«s. El csrii-ariiicnto
con cjei-cicios resistirlos, aumciiraiido poco a poco cl peso. Son
pas~vode los músculos flcxori~scon el coclo cii exicnsión pro-
candidato': a esta pi-ofilms los deporrisras que praciicm dcporics
vocar; dolor cn la cpiróclca.
de riesgo para pi-cscniar csia aliccióii. y los indimduos que dchi-
do a su acrindad Ial~oralse han wsro alccrados de epicondiliris
En cl mundo del deportc fonnari parte de la pi~eimcióii Tratamiento
iar los sohrec~itreiiainiciiros.y utilizar el niaiciial adccuaclu y
una buena ticnica de juego (p. cj.. cn el ieiiis. si es necesario. cl El iraialiiienro de fisioterapia será cl mismo que en las rpi-
guly'e de rcvcs se rcaliiur6 a dos manos) (iig 48-61 coiidiliris, c m las dchidas correccioiics. la epitidclea en lugar del
cpicóndilo y la iiilisculai~iraflcxorn en lugar de la extcnsora.
Ln la jusr ugudu, si es Iiecesaiio e1 uso de orrrsis o yeso. la
posición adecuada scri de codo cii ilexiiiii 91Y y muñeca y
declos en ligera tlcxión. ainl>asposwrai de ac«riainiento pan los
Esta afección sz produce por la inllaiiiaciú~ide un[> o mis niusculos de la cpiiióclea.
reridones cle los iiiúsciilos que se iiisettari eii la epiirúclca; es Ln la/usc de i u ~ o l i i r i ú i iestará iiiciicado cl uso dc una vcnda
siiniiai a la epicoridilitis. pcm inuctio menos lrcciicntc Se cieno- clijstic~de C O ~ I ~ C I I C Ique
~ I ~ S? ~iian~enclrá al reiniciar la pricticñ
~ n i mramhih codo r!c! gdjisL~i,Ipor su S L I ~ X I C Srelacióii
~~ con la cle»oriiva cori el ohierivo de disrninu~:cn la ~nicdtdade lo ~ o s i -
~ricticadel golt. ble. los micii>rrauiiia~ismusdc repeticióii
Tratamiento
TENDlNlTlS TRlClPlTAL
TENDlNlTlS BlClPlTAL
Es la teiidiriiris de la iiiscrciiiii dista1 del riiceps a la altura del
ol6ciriiioii. Esra ateccióii es pocu kcuentc. y sc proclucc cspeciai- ~ afecciones de pai-ies hhiandns dcl codo sc encuenini-i
I n t las
O
mente en deporiisias que se ven obligados a efec~uarrepetidas rambién otras rendiilitis, como puede ser la hicipiial (locahzada
% extensioucs del codo coi-iirai~-es~tencia (p ej., lanzadores de peso, en la iiiscrción disial dcl Ibiccps) que. por su poca iiicideiicia y
: porteros de túrhol, cn el esquí niuiico [fig 48-91 o en la haltcrolilia). por su similitud con las anteiionneiite descritas, no serán mcri-
n:
c cioiiadas en esie libro.
0
-i Clínica
El hombro doloroso
J. Díaz Petit
1
Fig. 47-IB. Anatomía de la articulación del hombro.
1: porción corta del bíceps; 2: porción larga del bice~s.
Movilidad articular
PERIARTRITIS ESCAPULOHUMERAL
origen es una alteración parológica de cualquier esti-ucturade las dificulia su deslizamiento por debqo del acromion, con lo cual
partes blandas (rendones y bolsas serosas) mstirá una resistencia mecánica a los movimientos dr abduc-
Al ser un término poco p d o x o que no especifica cuál es la ción y rotación externa (fig. 47-2).
patologia concreta que ongna las algas, puede llevar a la aplica- La exploración mediante la técnica de contraccióu isometri-
ción de un tratamiento global y no la del cspeciíico que le corres- ca contrancsistencia será negativa para todos los movimientos,
pondería, con la comiguiente demora en la resolución favorable con lo que se descartará la posibilidad de una afectación tendi-
del proceso. Sin embargo, esid denominación sigue en uso entre nosa
el personal sanitario y por esta razón ia mencionamos.
A continuación vamos a describir las patologías de partes
blandas más frecuentes en el hombro doloroso (tabla 47-41. PATOLOG~ADEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Tendinitis
Clínica
Puede afectar sólo a una porción del manguito o a todo el
Existirá dolor de tipo inflarnatoiio. que no ceder; con €1 repo- tendón. En el pnmer caso. hablaremos de tendinitis del supra-
so, y clue será nocturno y de aparición súbita e intensidad cre-
cieute. Localirado al principio en el muñón del hoinhro podrá
originar posreriormeiire un dolor i-efcridoal codo y a la muñeca
Se podrá observar una limitación articular de la moiilidad
activa en iodos los sentidos, que será más acentuada cuanto más
agudo sea el proceso: a m& dolor menos movilidad activa.
En cuanto a la movilidad pasiva, existirá una limitación de los
movimientos de abducción y rotación externa debido a que al
infiamarse la bolsa se produce una adhesión de sus paredes que
Calcificación
8 Rotura
L
0
Clinica
El dolor S& de tipo inflaina~orio(nn cede con el reposo) y
rnecdnico (cun un arco doloroso enirc los 60 y los 100' de
;ihducciúii d e ~ i d oal paso del rciid6ii por dehalo dcl acromion),
y sc localizará en el propio reiidón. en su inserción delroidea.
En cuúiito a 1* eqdoraci6n dc la Liiiiii;ici(>riaiuculni, la movi-
lidad activa sc vei-5 afcciacla por uiia impotencia funcional dchi-
d;i el dolor y la niovilidad p;iii\a se arcctar6 con la realiiacióii del
arco doloroso (Iig 47-31.
La coniracciijn isoin6rrica coiitrarresisiericili será dolorosa
(inui?iobizidc liucuni ifig 47-41], para explorar el supiacspinoso.
El pdcienre coloca su mano cn el hoinhro comralarci-aly la resis-
tencia sc praciica en el codo, pidicncio la ele\~acióiidel brazo.
Calcificaciones
Fig. 47-3. A ~ C Odoloroso en la tendinits del supraespinoso Fig. 47-5. Calcificaciones en el manguito de los rotadores.
E hombro doloroso 237
En la rotura roral el dolor será intenso y de inicio brusco: la Fase crónica o de resolución
mo\ilidad articular pasiva será nom~al,y exiscrá impotencia fun-
cional en la movilidad activa. Finalmente, se observará un hema- Una vez desaparecido el dolor y recuperada ia movilidad. el
toma subcutáneo. principal objetivo para mantcncr una buena funcionalidad y
evitar rccidivas es la depresión y el recenirado de la cabeza del
húmero con respecto a la glenoides y al acroniion. Para ello el
Tratamiento
irabajo scrá básicamente activo.
Podrá scr conservador (\T. &atamiento del síndrome subacro-
mial») o quiiurgico: la decisión la tomará el cirujano ortop6dico Depresión activü de la cabeza del liúmero. Sc realiza con
y estará condicionada por el tipo dc rotura (total o parcial). asi el paciente eii bipedestación, el brazo pegado al cuerpo y el
como por la edad y el estado del paciente. codo en extensión; con la mano hornolateral se comprinirá
El rratamiento de iisiotcrapia se iniciará cuando exista indi- una esponja que premamente se habrá colocado encima de un
cación lacultativa de retirada progresiva di. la innm~.ilización. taburete (fig 47-61. Se-llevará a cabo rrabajo isoméu-ico de los
En él los objetivos scrán aumentar la m o \ k i x l articular y la músculos depresores de la cabeza humeral: pcctoral mayor.
fuerza muscular, así corno ~iisininuirel dolor secundario a la inmo- doi-salancho y bíceps bmcluial. En casos de atrofia del deltoides,
vilización hay que tener en cuenta no toiiilicar excesivamente este múscuio
-
-
Anies de iniciar los ejercicios se aplicará crioterapia con la
finalidad de facilitar su qccución. Sc cixiririuard con ejercicios
(en especial ia porción media aliductoni), !J. que se conscguiria
u n eiecio contrario al deseado, el ascenso dc la cabeza del
5 isomérricos y pendularcs. mo~ilizacionespasivas suaves y auto- humero
'
8
..y pasivas, y ejercicios resistidos c m bandas slásticds, para pasar Se realizara la facilitaciói~iieuromuscuiar propioceptnra, con
finalmente a los ejercicios resistidos incdianic pesos. grandes diagonales de la extremidad superior Se seguirá traba-
-0
m
jando la propiocepción por medio de haloncs de dikrentes
tamaños: el pacienie frente a una pared intentará desplazar un
balón con la mano.
-"
La aplicación precoz del tratamiento de iisioterapia será un
hcror iinprtantc en la rápida resolución dcl proceso; asi, cuan- E~0n0miaarticular
i
g 10más tardío sea el inicio, más sesiones y irás técnicas serán
iirccs,irids paia la resolución del cuadro, ya que se hahrán :ni- Es imporrame, una ve2 Iinalizdo el rratamiento, manieiier
o taurado limitacioncs articulares y atrofias muscuiares unas normas de ahon-o articular, ya quc de no ser asi se vulwrá a
238 Reumatologia A. Patología de panes blandas
Tendinitis
Clínica
El dolor será inilainarorio y no cederá con el reposo, y se loca-
Izará eii 13 cal-a an~eriordel homhro y en el tercio supenor del hra-
zo Fii la q l o i a c i ó n de la movilidad articular obsei?iari.mos que
la pasiva es normal, inientms que la activa esiará limitada por el
dolor pudiendo llcgar a general-una in1potenci.i funcional Final-
mente, la coiirracción isomiitilca coiitrancsistencia (en este caso
tainbiin denominada n~aiiiobrude ltigusc~n)será posiiii-a (fig. 47-71
Tratamiento
El tratamiento de tisioterapia será el general de las tendinitis
(v capiiulos 28 y 46). pero realizando el reposo en la fiase aguda
coi1 el brazo en un cabestrillo.
Luxación
Clínica
E1 dolor es de inicio bmsco, y sc o h s c n ~un hematoma snb-
cutineo. 1.a movilidad articular pasiva es normal. y la activa Complicaciones
lxcsenta un d6licit en la flexión del codo y del hoinhro, sin
emhai-go,el hiceps continua luncioriandi) a expciis~~s de 13 por- Las aieccioiies de partes blandas del hombro pueden evolu-
ción coria. cioriar hacia una capsulitis i.ctiLir ti1 (Y posrenonneiite) en caso de
En el tercio medio del brazo se aprecia el vicnrrc inuscular no aplicarse un ti-arainicnto adecuado.
de la porción larga, ieiraído a causa de la rotura del tendón
Recidivas
Tratamiento
No son necesarios ni el tratamieiiio quirúrgico ni el de fisio- Soii frccueutes si no se eliminan los factorei de riesgo. coino
rei-apia,ya que cl brazo sigue sieudo luncional. La única medi- pueden ser los monnmieiitos repetidos, la sobrecarga, etc.
da iniprescindiblc scrá respetar d reposo de la extremidad desde
la rotura I-iasra la desaparición dcl liematoma.
Secuelas
8
. Tratamiento
P
..
N
Ilpacicntc saldri del quii-ófaiiocon iinvendje de tipo Gillcli- Esta afección (que también se conoce por el nombre de honl-
. nst que se mantendrá duranre 24 horas El tratamienlo de fisio- bim congcludo) se produce cuandc hay una retracción de la cáp-
terapia duraute este tiempo consistirá únicameute en ejercicios s u b de la articulación del hombro, y coustituyc el proceso iinal
i-espiratorioiy movilizacioncs activas de las extremidades inietio- hacia el que puedc evolucionar cualquier leiión de partes hlan-
res par;^ prevenir cualquier coiiipli(:acióu de tipo respii-atono o das dcl hombro.
2 circulatorio que pudiera surgir secundara a la anestesia geiieral. Sin embargo, iaiub~énpuede ser secuiidaria a dilerentes pro-
i
g Pasadas las 24 horas. y durante los primeros días, los ohjeti- cesos patológicos; como la cardioparia isquémica, la cirugia
vos de fisiorerapia scráii eviiar la inflamacióu posquirútgic~y penarticular (mastectomia), y el accidenie cei-ebrovascular o las
0 maiiteuer o aumentar la movilidad articular Como tratamienlo afecciones pleurales.
240 Reumatología. A. Patologia de partes blandas
Clínica
Fase subaguda
Se uiicia cuando sc pi-oducc una clan1 disrniiiucióii del dolor y
se cmpicia ;i recuperar la movilidad. Los objetivos s e r h elimi-
nar las coiitractui-as musciilarcs y conseguir la movilidad articular
Se seguirá con el inismo ti-atamieiiio que en la fase aiirenor,
insistiendo en la terapia inanual de descoinpactacióii-~no\'iliiii-
ción Se 1-ealiraránejercicios pend~ilarcsde Codrnari, y se inicia-
rán las movilizaciones pasivas y activoasistidas pard ir ga~iaiido
i-ccon-idoarticular En las inomliraciones pasivas se14imporranrc
ganarse la conliaiiia del paciente, lo que permitirá forrar un
Fie.47-8. Limitación mecánica de a abducción del hombro debida p x o la ariiculación e ir ganando grados, ya que si provocanios
a una capsulitis retractil. un dolor intenso podcnios desencadenar un espasino inuscular
E hombro doloroso 241
coino reacción de delemsa, con lo que se «i>rciiciriaun resulta- la coluiniia cervical, ;üi corno ejercicios icsis~idoscon pcsos
do con~r;irioal descado Por vani». seii de suma importancia para la potciiciaciiin de roda la musculatura del brazo.
sahcr eiiconirar el equilibrio, sin 101-zar mucho iii poco; si s i
hace de forma progi-esiua obrcii~ireniosla c«lab«ración del
pacienic. con lo que cl Lraiamicnro seri;i más agrñdahle y con Secuelas
un menor iiúincro de scsioncs.
.
L.,is.st.cuclas que pueden clriedrir tras esta alcccióii son la i-ig~-
tina liinitación moderada de las roracio~irs),y
d c z a i t i r u l u i . (u
Fase crónica o de resolución la Iii~ml~ojiu
del dclioiclcs~uiirocon la musculatriia posteiior de la
Esia lase se iilicia cuniido sc ha rrcupcraclo casi toda la I ~ O W escápula.
lidad articular y ha desaparecido lirácriciimcnic cl dolor, por lo Insistiremo? de nuc\-o en que url h ~ i i i i11-aranlientodi. fisio-
que el ol~jetivoa conseguir ser; la rrcuperación de los úlrimos reiapia dchr.ii dcjar la articulaciiin libre de sccuclas.
grados dc recorrido ariicular y de ia Tuerza muscula,:
Como iCciiicas para aumciiiar la rno\,ilidad articular israrán
iridicadas la icrapia maiirial, las rnoiilizaciones pasivas y la meca- Profilaxis
iioterapia. mientras quc para potcliciar la mllscui3rura se rcall-
iariii cjcrcicios resistidos y PNE cjcrc~ta~ido las dos gr~iirlcsdii- La profilaxs de la capili?uIitisreti~5ctilse consigue con un trara-
gonalei d i la extremidad supenor m e m o precoz y ,~dcc~iaclo dc las afcccioncs dc las partes Iblaii-
En esta lasc sc c«rifcccioii;iri un progrma de ejercicios para das del Iioirihro, y con la mo\ilización sistemáiica de la al-ticula-
quc el l~acicrirc10 Ilcvc 3 cabo en su doniicilio: coiisistiri b & - ción cn los pmciires encain;id«s. los IieniiplC~icosy los soiiieri-
caineinte en ejercicioi libres dc toda la cxrrcmidad siipcrior y de dos a largos pcrkdos dc reposo
232 Reurnatología. A. patología de panes blandas
clelormidad se evideinciai-á en la exploración, sieiido posible espec~alineniedolorosas: la caheza dc los metatarsiaiios; los
constatar incluso la luxación del astrigalo. quc liará promineii- dedos y el calcjneo.
cia en el borde interno del pie pronáiidolo de ioniia irreducible
a la vez que se derniinh;~la bóveda plantar
FI pic equino, si es flácido, se evideiicia en la marcha poi METATARSALGIA
la caída del pie que n» pucdc hacer 1;i flexión del-sal; el innii-
renimienro de esta situación provocará una reiraccióii del Suele producirse por sobrecarga de los metararsianos y apla-
tendón de Acluiles que; si no se rraia. puede llegar a fijar la iiaiiiicnro del arco anici~ordel pie (Y capitulo 53), y puede aso-
postura. ciai-se con pie cauo. Fn cste caso la plantilla sena de cstmctura
El pie tulo se caracieiiza por un descenso del calcáneo acom- semiblanda. con un alza rctrocapital central (en ioiiiia dc coi-a-
pañado de gran ercavacidii de la bóveda planrar. Es pocn he- ron) o en barra, segúii cl iiúinei-o de cabezas imctararsialias afec-
cuente actualmente. pero hace unos años solía citar preseiiic cii radas.
los casos de poliomielitis. En el caso de nieiatarsalgia aislada, puede aplicai-se un alza
Las detoi-macioncs del pie pueden preseniarse dc forma nierautsal sin piantilla, fijándola al pie coti un elásr~co.
aislada, pero lo habitual es que sc asocien \arias entic sí. De Estos pacientes suelen presentar dedos «en garra*, deformi-
este modo, en el piu plano i.aig~~ se observa L I aplaiianiienio
~ dad q ~ mejnra
~ c de fnniia siniultánea a la aplicación de la orte-
de la iiueiia plantar que se produce poi descenso de la bóvc- sis; en ciimhio, los pacienles con un dedo «en martillo» asocia-
da, posihle luxaciiin 0 subluxación del astrágalo, y valgo del do con la metararsalgia suelen requerir una inrervcnción qui-
calcbieo rúrgica para solucionarlo una vez se ha insraurado la rigidez.
Elpiu cui'o v m i es un pic excavado, con aumento de la hóve-
da plantar, hipciqlrresióii en la caheza de los metatarsiaiios y el
calcáneo, dedos «en garra» y varo de talein. El pii: equino varo
generalmente es congénito o iieurológ~co.
Es un pmccso doloroso que a vcces puede acompañarse dc
una fiiciiis plantar. Mejoiaiá alni«hadillaiido cl ialón y con la apli-
TRATAMIENTO cación de ultrasonidos (0.5 oicm') cii la zona (v capítulo 53).
c«iiiraiuerrc bien csrmcturado y capaz de colaborar en el iiiaii prometc la movilidad del tobillo. Siempre que el coiitrafuerte sea
tcnimiento de la bucna postul-a del retropié, siendo quizás csti eleciivo y ~ígidopuede usarse un r a p t o bdlo, de suela dc cuero
clemenro el que más deberá centrar nuestra atención o goma indistiiitamenie: la plantilla u ortesis debcri quedar ubi-
El uso de lbotas tan en b o ~ hace
a unos años es obicto acrua cada de forma correcta. y. pcriniiir la inarciia sin que se salga el
~
de discusióii, ya que dc alguna manera este tipo de calzado c o n pie o éste quede aprisionado
1 Desviaciones patológicas del raquis
La columna vertebral presenta tres cui-vaturas fis~ológicasen foimacióri de la cintura escapular, la coxartrosis del adulto y las
sentido anteroposterior de manera que observamos una lordo- ampuraciones pi-oximales.
sis cervical, una cifosis dorsal y una lordosis lumbar, en cam-
bio, en visión dorsal, debe ofrecer una imagen de rectitud y
equilibrio pélvico. Causas patológicas
Las desviaciones patológicas del raquis son evolutivas, y
pueden suceder eii sentido anteroposrerior y en seiitido late- Entre ellas encontramos causa idiopáticas (de origen descono-
ral. 1-as desviaciones anteropostenores incluyen la (hiper)cifo- cido), malfomaciones vcrtebmles congénitas y trastornos del cre-
sis y la (hiper)lordosis, y las laterales son escoliosis, siendo cimiento y la iinorfología de los cucipos vertebrales. Estos últimos
posible la combinación de ambas (p. ej., eu el caso de las cifo- son característicos de Va inlancia y la adolescciicia Tmbiéii pue-
escoliosis) den deberse a infecciones (inal de Pott), enlermedades neuro-
La le). d e Delpech afirma que en una articulación en suspeii- musculares, tuinoracioiies, fracturas por aplastamiento y acufia-
sión, en los puntos d e hiperpresión se produce una atrolia ciones por osteoporosis, asrenia, rrauniatismos y hernia discal.
ósea, mientras que en los punlos de hipopresión hay una
hipertrofia, fijándose la deformidad por modificación de las
superficies articulares.
La ley dr Charles Dur-voqud afirma que los ligamentos en reii-
Se realizará con el pacienie de pie (en vistas de fi-ente, de
sióu se elongaii y los hgamentos en elongación se retraen.
peiiil y de espalda), sentado y en decúbiio supino (para observar
si existe reducción total de curvas), inspeccionando la piel y el
panículo adiposo, la flexibilidad raquidea, y valorando la longi-
tud de la exrremidades inferiores; tainbii-n se prestará atención
a la existencia de Chiper)laxitud ligamentosa o de astenia, y a la
La columna vertebral es la armadura articulada del tronco,
pi-eseiicia de retracciones musculares (pcctorales. isquioiibiales,
por lo que el aumento de una de las curvas arrastrará y desequi-
del psoas, de las masas lumbares); se dilcrenciará entre actitud
librará a las demás. Estas curvaturas anómalas pueden ser exa-
p o s t ~ r a yl delorimdad real estructurada de 10s cuerpos verte-
geraciones de las iiormales (hiper), iuversiones (dorso plano,
brales, y se evidenciará la rotación de las virtebras; otros aspec-
cilosis lumbar), o extendidas a otras regiones (cilosis total. lor-
tos a coiisiderar serán la edad de aparición, la i d a , la presencia
dosis total o cifosis de la charnela dorsolumbar)
de gihosidades y su local~zacióii,y la existencia de desviación
Las cansas de estas anomalias pueden ser extrarraquídeas y
0 pélvica o de asiiiietnas torácicas.
a patoló~cas.
m
c
3
Es importante tener presente que toda deioiiiiidad vci-rebral
3 coexiste con una restricción i-espiralona, por lo que será inrere-
c
:e sanre explorar la capacidad vira1 del indi>lduo.
.- Causas extrarraquídeas
5>
2 Las luraciones congénitas de cadera implican una bascula-
$ ción anterior de la pclvis ): como consecuencia, una hiperlor-
8 dosis lumbar. Es muy útil lavaloración estncta de la tipologia del pacienie,
Las nialiormaciones torácicas, aveces consecuencia de cierras para lo quc cendrenios en cuenta la ralla y el peso, los signos puhe-
enfcmcdades respiratoiias, pueden deformar por extensión la rales, el remperamenro y la coiiducra, además de la edad ósea.
i
columna doi-sal. Se valorará la aparición de gibosidades en la flexión anterior
Los problemas de vlsión o audición obligan a la lateralira- del tronco, y se realizará un mamen radiográiico midiendo ias
o ción de la cabeza o a avanzarla, así como las anomalías de con- curvaturas y su flexibilidad.
220 Ortopedia
Hábito asténico
TRATAMIENTO
natui-alera deformanie de la enfermedad hará que si no se actúa Método d e Klapp. Se fuiidamcnta en 3ercicios quc man-
rápidamente la deformidad sea iireducible. tienen desgravada la colunina partiendo de la postura cuadmpé-
FI ii-atamiento seria básicamente cl mismo que en el hálxto dica Aunque en 1ü actualidad no se sigue la ioralidad de! méto-
ast6nic0, pero más enérgico, incluyendo una gran potenciación do, algurios qercicios que mezclan la elongación y la llexihilidad
coxectora de la musculatura. Este trataiiiiciiro puede apoyarsc siguen siendo de utilidad indiscurible por sí mismos y como pre-
en algunos casos en la colocación de un corsé. cuyo objetivo paración para cualquier oiro mCtodo.
principal será la actuación sobre la cifosis y el control de la lor-
dosis Hay variedad de ortesis, pero las que mejor sc alusrarán a Método de Niederliofkr. \'&ase el capitulo 2
este objetivo serán el corsé de iMilGuulze y el de Hoston, que se
adaptarán convenientemente y se inantendrán hasra el final del Método d e Schrot. Es el único mitodo gimnástico que
ci-ecimiento. incide sobre la desrotación de las virtehi-as que contigurari las
1-as alteraciones de las curvaturas anteroposteriores del curvas escolióticas. Se basa en los principios bisicos de exteii-
racluis en el adulto se tratan con el obleiivo d e mqorar las sión-elongación, desrotación por Ia respiración, estabilinición a
algias que puedan producirse por su causa (pero sin la finali- ri-av6s de fuertes coritraccioiies isométricas y actuación siempre
dad de corrección que tenían las del niño y el adolescente, partiendo de una posrura pélvica corregida.
aunque de forma natural se reduzcan algo con el tratamiento),
pudiéndose usar rambiin una ortesis de inantenimieiiic ade- Método d e Cotrel. Se basa en la sucesión de yesos coi-rec-
cuada. tores disrractores, qecutados por un sistema especial de trac-
ción-desroración, coi1 apertura de ventanas en las conca~'~dadcs.
El sujeto realizará los ejercicios correctores con el s'o puesto.
DESVIACIONES LATERALES DEL RAQUIS
(ESCOLIOSIS) Método Stagnara. Basado en la aplicación del corsé Lionés,
que conirola la escoliosis partiendo de una corrección pélvica.
E1 traraiiiieiito dc esta afección sigue una metodologia
variada con obleiivos claros y concreros: la valoración Iisioló- El paciente rcaliiará ejercicios de imusculación simétrica y asi-
gica, la reconstrucción del q u e m a corporal y la acciiir méinca. siendo inuyimportante que la retirada dcl corsé se haga
cori-ecrora. de iiianera conveniente una vez ha hnalizado cl creciiuiento y
Fn el Li~uLan?irntodc base el orden es muy importanie. de se ha obtenido la corrección deseada.
manera que se seguirá el siguiente procedimiento: El coisé se retirad conforme a la pauia siguiente: durante la pn-
nieva seinana se picscindirá de él por la noche y el ucmpo dedi-
1. Ejucicios 1-espiratofios. cado a los elercicios; la segunda semana se retirará una hoya anies
2. ~iecoiistruccióndc un mejor esquema corporal delante del de acostarse, y la tercera semana se retirará 2 horas anres de acos-
espejo (tonia de conciencia) tarse. El periodo total p c d e ser de unos 3 mcses. y una vez fina-
3. Ejercicios de estiramientos musculares. lirado. aunque el paciente no lleve ya el corsé, será controlado de
4. Ejercicios tlexibilizanies. forma periódica durante un cspacio de ticmpo de 3 a 5 anos.
5 . Ejercicios de autoelongación (fig 44-31,
6. Corrección de curvas locales. Método de Blount. El ni& universal: está hasado en el tra-
7. Musculación tamienro de la escoliosis medianre la aplicacióii del con6 de Mil-
8 Ejercicios de cxtremiciades inferiores. wmlce que se puede iniciai-cuando el paciente renga los 2 años
9. Fjerciaos complementarios (marcha, juegos, concccióii de y medio de edad; iambién se usa fi-ecuentemente en los prime-
la postura). 1-0s dias de postoperatono.
El iratamiento giinnásrico se realizara con el corsé y sin él;
Los métodos correctivos reeducadores son muy variados y todos los ejercicios se harán tornando como base de estabiliza-
complemeiiran el tratamiento de base. A continuación se dcs- ción la pelvis en retroversión, postura en la que también esii
e
V cnben los más dcsracados. constmido cl corsé Se scguirá el trataiinento de base antenor-
mente expuesto, pero teniendo en cuenta que los clercicios a
redzar con el corsi. puesto serán especílicos (incluyendo modc-
lantes del torso). ya que cuando sc retira el corsé (una \.e2 ier-
minado el crecimiento del pacieiite) no es raro observar rigidez
raquidea y aplaiiamiento del torso.
1.a pauta de retirücia del coisé se iniciará con 3 horas diunlas
una vcr por semana. comprobando en unas seinanas que la
curva no haya aumentado, con lo que se irá aumentando la fre-
cuencia y el número dc lloras El perfodo de suspensión hasta su
uso nocturno exclusivo debe ser de por lo menos u n año. El
paciente no irá a la escuela sin corsé hasia que se comprue-
Fig. 44-3. EjerclclOS de autoelongación. be la estabilidad i-aquidea después de llegar a retirarlo duranie
9 hoi-as. Finalniente, debe señalarse que en pleno tratamiento, el Corsé Lionés (fig. 44-41 Utilizado por Stagnara por pnmera
corsé puede retirarse durante una hora para la natación. vez en 1950, está construido sobre la base de una cesta pélvica
compuesta de dos niitades unidas por bisagra posteriores y un cie-
Estimulación eléctrica nocturna. Suele usarse en el trata- me anterior De la cesta pélvica arrancan dos pletinas que en la par-
inienio de curvas de 20 a 45",que no son reducibles en el ben- re supenor van unidas a dos placas males; a dichas pletina van
rling tvsr 1.0s electrodos han de situarse en el lado de la c o m e unidas 1a placa de presión sobre la gibosidacl torácica y la cuiva
xidñd, y el tratamiento se inicia durante el dia, en varias sesioiies compeiisadora El matenal de cons~rucc~ón suele ser plexidui:
de media hora, incremenrando el tiempo hasta poder aphcarlo
durante las horas nocturnas. Corsé de Charleston. Es una ortesis nocturna, curvada y
Se finalizala terapia cuando temina el crecimienro, o tras com- muy útil en la conección de curvas lumbares. Es indispensable
probar su inefectividad en dos controles radiográiicos sucesivos. acompañai-su uso con un programa de ejercicios como parte del
Este tratamiento esrá contraindicado en pacientes portado- tratamiento
1-esde marcapasos.
Corsé d e Michel Allegre. Tiene su origen en el corsé Lio-
Relajación. Uno de los puntos clave de las técnicas emplea- iiés, pero es activo y de gran utilidad en las escoliosis luidbares.
das en el tratamienlo de la escoliosis es el reaprendizqe del Consta de tres placas unidas a dos pletinas, la placa pélnca (que
esquema corporal conecto y la toma de conciencia del mismo, lo sirve de apoyo y evita la rotación del corsé), la placa lumbar
que posibilitar2 hacer efectivas las correcciones. (que presiona y verticaliza la curra, al mismo tiempo que esta-
Uno de los métodos de relajación más enipleados es la sofi- Miza el cors6 por su presión iliaca), y la placa toi-ácica (un sim-
logía, en la que son básicos el control y la coiicienciación del ple apoyo para estabilizar el corsé).
esquema corporal; el paciente hará los ejercicios correcrores
dentro ~ i e programa
l sofi-ológico,sin tensión, y con la niáxima Corsé de Boston (fig 44-51 De apertura posterior, está con-
percepción de la inusculatura que actúe en cada moniento. fcccionado con módulos plásticos prefabricados provistos de
Según el grado de curvatura escoliótica, la sofrologia no
actuará en solitario sino que tambiéii servirá de apoyo a los otros
métodos.
Ortesis vertebrales
almohadillas suplementanas que perniiicn corregir por prcsiiin las Lecho de reclinación de Dennis Bro~vne(bg. 44-71 h a l -
incurvacioiics lumharcs y dorsoluinbares I.as curvas m q al ras imciirc se dispone de este rraiainiairc para las cscoliosis congé-
debcii ser rratadas aliñdiendo una supr,icstmctiira de Milwaul«e. iiitas. Se irara clc u11 lccho incunwk donclc se coloca al lacran-
tc en sentido conii-ario a la curva.
Corsé d e Milwaukee (fig. 44-6) Ilisciiado por Rlouiir.
Schiclr y Bicln~ellen 1945, consta dc una c e s a pCl\?cn de poli- Corsé dc «Roston overlap hracen (BOB). Utilirado en ex«-
eiileno construida cn recrilicación lumhar donde sc ciiclavan liosis de euologia iniopática, en trastorllos del SNC y cn pacien-
una scric de b a r m unidas cn sii exireino proximal a un aiiillo tcs que usaii silla de ruedas. Tiene una buena dinámica inmo&
con apoyo glórico que obliga a la autocloiigacióii del pacicilic: iacl»ra y csrahiliiadoia. y perniiic afiaclir estnicturas superiores y
en la i-cgjh dorsal y lumbai- lleva acbapradas placas dc presión de reluerzo.
Capítulo 43
Patologías pediátricas
Exploración Expl~ra~ión
El nifio preseiitará la iaheza inclinada hacia cl lado afectado Rásicamcnre. se observan dolor y ciaudicacióii a la marcha
y la haibilla girada hacia la otra dirección, además de rcner la con cqlera evidente, mientras que la cxploracióii radioliigica
columna cewical en ilcxióii. Si en la exploración radiológica no informa de 1a necrosis Cisca. ~ '
z
ortesis
-
m PARÁLICIS OBCTÉTRICA
& Fn los casos cn los que sea difícil obtener una inejoria csta-
hle pucde ser aconsejable el uso de un collarín cci-vicai especial Obedece a un traumatismo sobre el plexo durante el parto,
que cumplirá la tnple función de proiección, conccción y m a n que generalmente es disrócico y con fetos grandes.
i
2 tenimiento Consra de una haiida circular con dos proloiigacio- 1-Iahirualmenre se ve atecrado el plexo praquial, aunque ian-
nes en rorma de horquilla a amhos lados de la oreja y en sentido h i n puede lesionarse el plexo luinhar en los partos pod:~licoso
o ascendente en dirección a la articulación tempor«maxilar y al de nalgas.
215
I
Fig. 43-2. ortesis toracobraquiai en posición de esgrima.
GENO VALGO
E1 tratamiento de fisioterapia deberá iniciürse pi-ecozmente
c m tres objetivos: luchar conti-a las retracciones fibrocapsulares Se rrara de una patología que afecta a la articulación de la
y inusculares, luchar conira posturas tlciosas y deiorinidades i-odilla, angulindola por su cara iiiterria.
Etiología
Tratamiento
Tratamiento
Patologías congénitas
( M.aR. Serra Gabriel
Tratamiento
Tratamiento de fisioterapia
Sus objetivos serán estiniular la evolución motriz del niño, y
mantener al i n h m o la dinámica articular y la educación funcional:
Debei-á iniciarse precormcnte, en cuanto se haya establecido
el diagnóstico: el paciente acudirá diariamente al sermcio de
lisioierapiii donde será m«\~iliradoy estiinulado motnzmerite, a
la vez que el familiar que lo acompariaua aprendiendo cómo
Fig. 42-1. RodlllaS fusiformes en la artrogriposis. rnovcr y cómo rratar al niiio. Esto se hari pi-ocurando c~piclas
212 ortopedia
-
crapas coiiicida~i1« más posibie con las cron«lógic,is de eviil~i- Por otro lado. los prohlrriias que se ~ p r c x n v ~a npartu de la
ción natural. rolid dc La Icsih son, !<isic;lincntc, la p6rclicia cic seii.;ihi!icl~d.
En gciicial, los pacientes liabrán empezado su trarainicnto eii las alteraciimcs del tono iiiuscuiar (que puedcii 11- desde una
e1 servicio de fisiorcrapia c»iiicidiciicI« con la I:ici:iiicia, y lo ~arcsiaa una pril;llisis), y la inconrinmcia de cshiicrzs.
al>aiidonaránal ieniiiiiai aclolesccnci;i: entre ianto se Iiabri
inicnrado que la cscolarincih sca nornial.
Tratamiento ortésico
Iri dcstinaclo a conseguir una coi~rcccióiiy cstahilidacl ~ ~ ~ I C L I -
131; ypi-«ni-esivamciitcuna lhipcdcstacióii y una riiarclia l r i mis
correcias ~osib1e.
Tratamiento quirurgico
Siempre que el csrado iiiinral cicl paciciite lo acoiisejc, esta-
r h indicadas las oiicotomi~isy las ~iti»dcsis.
Tratamiento
Etiología
Tratamiento
Zpos d e ortesis
Las mis habituales son el paiial de Frejka (hasta l i s 3 meses)
(lig 42-51,la f h l a GF de abducción (iig 42-61, los tirantes de
Paulic (Iig. 42-7)y la fenila de \hn Kosen, cnire ori-as.
Tratarmerito d e hsiotempia
I l m vci rciir~doel yeso 0 la oricsis se iniciai-áii mo\~iliiacio-
ncí SLI~TTS y la rcci-Iucación rnusciilar y de la mai-cha, rodo ello
c<implcrneiitadocon liidrorcralm
Kuiica se forzará la ndiiccióii, ya C I L I ~el niiio irá a d q u i n h i o -
la oor sí solo.
Tratamiento
La irisra~iracióinprecoz del iiatamieiiro es cle suma importancia, id1 sc raracterizan por iniciar el tratamiento con una progresiva
hasta el punro dc clue seghi la magiit~id.puede ser f~~iidaiimiid la Iilaciiin y ngidez ort6sica. que poitci~ormentesc rctiiará com-
initwencióii qiiunirgic;~yi eii Im piimcras 24 limo dewda clcl niño. plctamciite para dejar paso. simpleint~iiit:,al uso dc boras adc-
Por otro lado, estarán indicaclas la3 inai~ipulacioiicsrcalinca- cuaclas LIC horma r a r a . &o ohstaiite, no es inirecucnte nna
doras, los vciidajes elásticos y las ortcsis (fig 42-8) liiperc«rrccción que obligara a la utilización de plantillas para
pies planovalgoi.
Vendaje de Roberi Jones
Manipulaciones realineadoras
Se iiiicia atravesando la planta del pie por eiiciiiia dc la cabera
de lbs meraraniarios. y asceiiclicnd« posrenon~ienrrpor e1 lateral 7a mano del fisioierapeura cogerá la plarira del pie del niño y
externo de la pierna lima cnglobaila rodilla; de esia iiianera sc iip le impninirá iiioviiiiieiiios de pronaci6n suaves, corngieiido al
el pie eii posicióii iieuira. ianio de \mo coiiio de equinismo. inisnio ricnipc el equinismo. Este mo\rimieni« se i-ealirai a trcs
handas, con estir,imicnto de Aquiles, ~ ~ r c > n myóflex~ón
n dorsal.
Cuaiido cl trataiiiiciito de un pie zarn>o suaw se fundanieii-
te sólo en la nianipiilaciiin y la orieiis. sc cnsrfiai-in a los p~clres
Casi todlis las ortesis utilizadas cii el tratamiento del pie raiii- del iiiiio estos rno\,imienros para qiie los hagan cori cada camhio
ho se derivan de 13s diseñadas por Dciiriis B~~>WIIC h a s en gene- cle pañales.
Capítulo 41
Hernia discal
M aR. Serra Gabriel
I
Fig. 41-3. Compresión de a s raíces nerviosas.
Terapia acuática
Fig. 41-5. Bragard. La trrupiipiu acuúiicu como nexo de unión de todas esias ~écni-
cas. y eje centre1 del ti-atainiciiro. es csliecialinente útil como tra-
raniicmo conseivador cn los l~aaentesclue nos ocupari. es decir.
cioiia aprtxcriii parcsxasde los músculos de los temtoiios alec- en los afectados de hcmia discal.
iados capitulo sohre ~Cciiicasespeciales)
1(7.
El paciciiic afectado de una Iieniia discal lunihal: u n a de las
más il-eciuentes.como decianios 1-4, 1.5 o 1.5, S I , presenta moles-
tias o dolor claranienre iiivalidante. tanto en la propia zona Iiim-
TRATAMIENTO bar como en las eaiemidades infciioi-esque, dc csiar alectado el
nervio ciáiico, pierden fuerza y muscul;iiur;i rápidamente.
El rraramicnio de fisioterapia dcpende de la i-esolucióiimédi- A p r t ~del tratarnicnro fariiiac«16gico a!itiil&c y antiiiitlama-
ca. )a que el paciente afectado de hernia discal puede ser irata- inri«, resulrará heiieiicioso el tratamiciito en medio acuático
do de forma consci-vadoi-ao quinirgicameiiie. por las siguiciiics razones:
Temperatura
Objetivos
La rempcraiura dcl agua ~ l unos
c 28 a 31 "C lacilii;.ri la rela-
lodos los irararnienros persiguen cl «I~jetiu«principal de p a ó n de las posibles coriti-acruras musculares lo quc, a su vez,
lograr una analgesia y el restablcciiiiiento clc la luiicióii. faciliiará y mejorará la circulacihn. de tal manera que el pacient~
esrari mejor prcpai-aclo Iisi«liigic;iineiite para el ejercicio. y se
contril~uiráa su rekajacióii geucral.
Tratamiento conservador
niism;i, por 1n que sicinprc que el paciente prcscnrc u i a hipo En cl caso de ilue el pacicnrc haya sido somcrido a L I I inter- ~
riinia global i>scgniciirana es ;iconscj:ihlc. vención quiniipca. scil cuál sea la ricnica emplrada para solu-
cionai el prolnlcnia dc la licriiia discal, rambién puedc nadar
crol, sin que corra ncsgo alguno.
Mejoría d e la movilidad articular y aumento d e la elasticidad
La?
~. ~aiuctci-íslicusque Iiaceii acoiisqable cl csiilo espalda son
La iiatacióu como ieraliia puedc considerarsi lacilitadora del las siguiciitcs:
nio~imiento.y m c p n de Ioinia iriiportanic la cla>ticidad iiiusc~~lai: Para un paciente con algias \ericbi-alcs, aiccrxio de iina Iher-
nia discal. esic csrik de iiatrlción es aconsqaldc clesdc todos los
puntos cic vista. ya que es cl más relajado, y el mcnos compro-
Mejoría d e la resistencia cardiovascular meiirlo cu cuaiiro a pnsiuray riio~ilidad~~el-tcbral, pesca ello. es
con csie estilo precisaliienic con el que p u d e obrencrsc una
Reentreno respiratorio tonificación c.specificn dc toda la inusculatura ierrebral. lo que
bencf~ci~ii~i siernpi-e al paciente.
Mejora del equilibrio La 1cil~ir~ici6n es lihi-c. el tronco giva sobre el q c io~igitudiiial.
mcjora las palaricas y la iriusculat~~ril implicacia en la rracción, mcjo-
Mantenimiento del control neuromotol ra la coordinación geiicral. las piernas tiencri un Lictor equiiilii-ado~;
y los brazos se mucvcn alternariiainente. h~ deben tcncr una
i'sicolóp,icamcntc ic logran scus,ic 1611de hicuesiar mcjoni del poiicióii no dciiiasiado abierta rcspccio a la articulación esca-
funci<>namieriro cogiiitivo, mcjora de la capacidad de aprciidini- I~~d«li~micral, pani no Icsionar el hombro ini causar tcndinitis
y. mcjora Jcl inrcré;; üdapraci6ii morrir. y incjoii;~di. la indc- Al igual que e! estilo ii-nw!, puede practicase en paciciircs clue
piclencia y cic la confianza cu uno mismo Iiapn pasado por ciimgia.
Liiavez cqjlicados iodos estos ;ispectos. de los que el pacieii~
ic se I>riichciará,el tfiita~iiiznroaconsci~~lil,lc cii cl a s o de u n i hci=
Programación del tratamiento
riia diirni iuii~bai.seria iintnción cirilos cmwl )I r.slx~!dLi.precedidos.
por ligmos cjerciciris de calciitamicnro y suaves eitirarniciiios Aiites de la naracih el p i c icliie se somrreri a una scsi6ii Iige-
iii~isculaics.eii los iiiúsculos pcrro~lcs.lurnharcs e iic(~lic~ribiaic5. ira de qcrcicios que iriiisc~~lcn bisicainenrc las eu!remidaclcs
y alhacihii de uiia diiclia sosiciiida diirante uinos ~i-iiiiu~os a tcm- inlciiorcs. incidiendo solnre todo en los iiiusc~~los aiitigraviiato-
prmtura al#, más calieutc de lo liahitiial en la zona liirnl~arcri la rios como ahdorniiialcs, glúicos. cuádriccps y iríccps suml.
c«luinna en gena-al y cn las masas uiusciilart:s adyxeiitcs Dcberi i-calizarejercicios rspirarnnos toiicicos y ahclo~ni~ialcs.
1-ai ~:ui%lct~i.ísti~~~sdel estilo +iiI que lo liaccn iiidicndo en Pasada est3 primera fase, el pacienre recibiii una ducha cri 1ü
csta paiologia so11la; siguientcs: zona luiiihar suwc sisicnida y caliente, y des1mi.s ya pucde ini-
IIIla fase de propulsióli sc cfcctúa una flcxi6ii siiii~ilránca c i x la nmción
de cadera y rodilla. para acto scguiclo, ~nantcnicudolil ncrihin de I s de suponer que el pacieiiie conoce la técnica de la rianicióii.
cadera. cfectu;ir una cxrcnsión brusca de roclilla: esto incide por lo clue sc le iiirlicará que debe iiaclar coino mínimo 15 min de
cspecíiicamc~itceii la ioniiicacióii dc las cxtrciiiicladcs iiikriotcs, ciliiil y 1'5 min de espalda
;i la \.ci que se iiioviliia iuaicmcntc la p c h ~ scn , s ~ concxiuii
i Sr le iindicari ~ 1 1 11~10: se tire de cabcra Iiaita estar scgui-os de
coi1 la columna de la zoiia Iiiiiihosacra. que no iieni, dolor lumbar y clc que sabe Iiaccrlo bien sin pro-
El tronco gira sohrc el eje longir~~dirial, con cl olqetno dc 1aa- vocar- uuil I~ilx~-luld~sis cxcesi\a: raidbiiii s~ Ii i n d ~ c x á~ U no
C
lirar1,i respir~cióu.la m«\.ilidad articular y mejorar. aiimisn~o,las haga aolrerctes para clar la ruclia kii rin paticnit, afectado de
palancas y los ~múscrilosiiiiplicados en la tracció~i hernia discal, u opeiado dc ésta, no deben lnaccrsc inoviinwnros
La respi~ici611 puede ser iiiiilarcr;il o lhilatcral. c w un ligero de flcxión aiircnor de tronco, ni de Ilcxión y rraccióu combina-
iiio~-.rriicrirode la rahcra, cu la i~ispir~~ciiiii. pala cqbulsili el aire en da. y inenos aúii de ilmión y rinración.
cl agua. La resistencia ~ L I oC k c r e1 rig~iaal cxpui?ar e1 iiii-c con11.1- ks acorisqablc que el trataiiiienro sea diano, 0 por lo mcnos
ti
+
buyc a la rcciipcración del roluincn i-cspiratorio 1. a la roriilica- de rrcs veces a la semana. yi qile L I ~ C I I O Ssc;iuliei rcs~~lla~-iaii
cibii de los músculos del tórax, y de todos es sabido cjiic en cual^ i~nsulicicnres.
q u r r afección de columna corin-isrcsicinpre un dcficit rcspi-ai»n«. "lo hay límirc 111 de iicnipo 111 de horas, ya que si el paciente
-
Acrúa tainbitn cn la coordiiiaci6ii genmal, por la siucroniza- coge el hibiiíi de nadar Csrc nunca rcsultari pcqjudicial para i.1
-
ciíiii ihigada dcl i~io\~irnici-ii« coiitsalaici-aldc brazos y picriias, sinci al conttario, coiirr~biiiria su buen esrado geiiei;il. aunque
$ que xtuaii como factor cqiiilih~-~icI~~~. el episodio de la Iicniia discill esté ya su/jerado
CII q x c i o iniportaute cs la co~oc.iciiiiisistcrn:itica y CLIICL-
$ dosa dc los brazos cn cl m«~imicnio.clc tal manera que se aciúc
8 clcv:incl« mucho los codos al manrar. lo c~rii.c~luil~hrael tronco Tratamiento quirúrgico
2
4
y no prn\mca hilxi-lordosis
m Con el estilo c i - ~ ~ tse
j ~ consigue
l ula ro~iili~ación suave. no se Laminectomia y hemiiaminectomia
i
2 crcari tcrnsioiies. sc mejora la icspii-aciuii. se ilcxibiliza la colum-
113rcitchral y se crea cn el pacicnie la scrisacióii de bieriestar a la So11dos itcnicas habituales, y se practicaran dcpciicliendo
0 IILIC 131110 3113ULl clc la magiiitiid di. 13 zmm a descotnpriniir
208 Orioweda
La rodilla esrá formada por dos articulaciones, la irmoroti- Tabla 51-1. Elementos que constituyen la articulación de
bial y ia remoi-opatelar (fió. 51-11Al igual que la cadera, es uiia la rodilla
articulación de carga y por tanto, muy estable. con lo que será Superficies articuiares
poco frecuente la aiección de partes blandas de ongen no uau- Cóndilos femoraies
mático; en contrapartida, la patologia traumática será muy Platillos tibiales
Rótula
iinporrante (v capitulas 32 :I 34). MeniSCoS
En la t h l a 51-1 se detallan los cornpoiientes anatómicos de la Caosula
articulación Si nos ccntranios en las partes blandas (fig. 51-21,
ROtUliano
el componente más importante será la gran cápsula articular T ~ ~ c ~sural
Ps
debido a su hcilidad para disrendcne y acumular gran cantidad lsquiotibiales
de liquido sinovial. De la pata de ganso (sartorio,recto interno, semitendinosol
A pesar de ser inhabirual la afección no traumárica de parres Lieamentos
Laterales (internoy externo)
blandas, la rodilla no esvi libre de algias sino que, muy al con- Cruzados (anterior y posterior)
trario, suele scr una articulación dolorosa por las distintas afec- Elementos lubricantes
ciones que en ella pueden aseniarse (tabla 51-21 No obsrante, Membrana sinovial
en esle capitulo nos centraremos en el estudio de las afecciones Paquete adiposo
BOlSaS serosas
no trauináiicas de partes blandas (tabla 51-3). Prerrotuiiana
Popiítea
De la pata de ganso
La i ~ f l u i n u c i ó i ya
~ , clue la rodilla es una articulación yuc se
inflama incilmente y que suele presentar un derrame sinovial o
articular por lo que será preciso realizar las maniobras q l o r a -
rorias coi-respondienres (iig 51-31
259
260 R~utnatologia. A. Patología de partes blandas
Tabla 51.2. Origen de las algias en la articulación de la La uitcmciói? de lu muiihu, que podrá manifestarse como uiia
rndilla
cojcra anriálgica.
La /un~ioilulidad,inrerrogando al paciente para saber si se ha
Oseos (fracturasy iuxaciones) visro obligado a inodificar sus hábitos o a suspender algunas de
De partes blandas (roturas y distensiones) sus actividades deportivas.
Afectación articular
Degenerativa (gonartrosis)
inflamatoria (artritis)
Infecciosa (artritis séptica)
Afectación ósea
osteocondritis disecante
Tumores óseos Meniscosis y quistes meniscales
Patología de partes blandas
Aigoneurodistrofias El rérniino iiicniscosis se refiere al proceso degcriei-ativo del
Distrofia refleja o Sudeck
Dolor referido menisco. que puede estar acompaiiado o no de quistes Iocaliw-
De cadera dos en el menisco inteirio.
Etiologia
Tabla 51-3. Principales afecciones de partes blandas de la
rodilla A veces uii trauma produce un pequefio desgarro iueniscal
que pasa desapercibido; pero que a la larga p u d e desembocar
Meniscal
en una meniscosis. 1imbiCn puede deberse a niicrotrauniatis-
~ ~
Meniscosis
Quiste meniscal mos de repetición: iricumres en depoi-tisras (por i-oraciones del
Menisco discoideo fémur sobre 13 tibia), o asociarse con procesos degenerativos
Tendinitis
Dei tendón rotuliano artic~ilarescomo la ai-ti-osiíicmoroiibial
De la pata de ganso
Bursitis
Prerrotuliana
~ e - l apata de ganso
Popiítea o quiste de Baker El dolor ser; de tipo mecánico, localirado en la parte iiiteinTa
Cartílago o exrerna scgún el iiienisco alectado El derrame articular suele
Condromaiacia rotuiiana se* poco ~ m p o r i a n ~aunquc
e, aumentará coi, la acrivlclad; la
Desequilibrios rotulianos
Síndrome de hiperpresión rotuliana externa movilidad arricular seii nonnal, pei-o si el derrame es iinporran-
te podrá observarse una Iimiración mecánica a la flexión.
La contracción isomé~iicacontrarrcsisteiicia scrá iiidolora, lo
que descartará cualquier pioceso tendinoso.
La atroiia del cu:idriceps será más o menos pronunciada
se@n la duración del pioceso E1 paciente notar6 fallos ysensa-
ciiiii de inseguridad en la rodilia.
Menisco discoideo
TENDINITIS D E L T E N D ~ NROTULIANO
Y DE LA PATA DE GANSO
Etiología
i
DORSALGIA MECÁNICA
0 Valoración
Vi
El doloi- mecánico dorsal se debe a una alteraci6n dc las c u i ~
o vas fisiológicas dcl raqus (tig 59-11. cine podrá ser por aumen- Se valorarán los pai-imerros que sc clescribeii a corlrinuac~iin.
303
304 Reumatooeía B. nriro~atiasmecánicas v deneneraivas
Postura del segmento dorsal en reposo. Podrá existir un quier otra afección asociada, como los aplastamientos aerte-
aumento de la cifosis o una disminución de las curvaturas (lo brales (frecuentes en la osteoporosis y la os~eomalacia),la
que se denomina dorso plano) enfermedad de Scheuermann, la escoliosis, las infecciones
(mal de Pott) y las fracturas vertebrales postraumáticas que algu-
Dolor. Aunque sea un signo subjetivo, se valorarán su loca- nas veces, por tratarse de traumatisnios de poca importancia,
lización. intensidad y tipo, y si tiene relación con el esfuerzo o pasaii desapercibidas.
bien aparece espon tánramente; si fuera difuso. mal delimirado y
sin relación directa con la actimdad podría trararse de una mani-
festación psicosomática cuya causa habría que buscar fuera del Tratamiento
contexto de la medicina clinica.
El tratamiento de la dorsalgia mecánica será única y exclu-
Flexibilidad. En el caso de la cifosis se entiende por flexi- sivamente de fisioterapia. En otras épocas se trataba con cor-
bilidad la capacidad de corrección postura1 activa; en caso de sPs, olmdando la flexibilización activa y la tonificación muscu-
estar ausente nos enconti-aríamos ante una dorsalgia ngida. Las lar; sin embargo, hace ya bastantes décadas que estas teorias
dorsalgas por dorso plano serán siempre flexibles. han sido abandonadas, reservándose la utilización de los cor-
sés dorsales para el traramiento de los aplasramientos verte-
Estado de la musculatura. Mediante palpación se exylora- brales, la escoliosis y los casos graves de enfermedad d e
ní la presencia de contracturas, en especial en las zonas interes- Scheuermann
capular y dorsal alta. La insuliciencia muscular se podrá valorar Los objetivos del tratamiento serán disminuir el dolor y la
visualmente, por la presencia de poca masa muscular y hjbito asti- contractura, mantener o aumentar la función respiratoria, corre-
nico (que suelen darse casi siempre en los indi~iduoscifóucos). gir o mejorar la postura, y potenciar la musculatura.
Para disn?inuiiel dolory lu contvuctwu se podrá utilizar cual-
Asimetna paravertebral. Colocándonos detris del pacien- quier técnica anriálgica: termoterapia por conducción (hidroco-
re se le pedirá que toque el suelo con la punra de los dedos y sin llator). convección Gnfrarrojos) o conversión (niicroondas, onda
doblar las rodillas; la presencia de una gihosidad paravertebral corta, ultrasoi~idos);crioterapia aplicada en forma de compre-
será indicativa de escoliosis. sas fiías o de masaje con hielo en los puntos selectivos de dolor;
electroterapia de media (interferenciales, de gran utilidad cuan-
Además de la exploración clinica, el fisioterapeuta deberá do la zona dolorosa es muy extensa) o bala (diadinámicas.
examinar las radiografias con el objetivo de descartar cual- comentes de Tribert) frecuencia, o bien el T ~ S .
Patoloeia mecánica v deeeneraliva del raaus Reeión dorsal 305
no estará indicada esta con-ccción, puesto que poieiicia la desa- - Piocuizr que las superficies de irahajo (mesas, tahla de piatichar
parición de las curvas fisiológicas. esc~iiono,nliiinimles dc la cocimi) esiCn a una altura adecuadzi,
Las nexibiliiaciones serdn útiles en lil cifosis, pero no tanto en con lo que se evitarán las postunis cifosaiiies maiireiiiclas.
el dorso plano que ya es flexihle de por sí. Se podrán realizar - Se~irarse con la espalda perkctamcnre apqada en el i-cspal-
en posición cuadiúpeda, en semisuspensión en las espaldeias o cn :lo de la silla (fig 59-5)
sedesiación (hg. 59-2). TamhiCii se rcaliiariiii ejercicios de esri-
ramiento de los músculos pecroi-ales, que cn los cifóticos se 10s pgrunias a domirilio serán fundamenialcs cn esta afec-
encuentran acorrildos (fig 59-31 ci6n especialmente mecánica, quc requiere una potcnciación
Para la putenriaciói~de lu inusculatura csrarán indicados los muscular manteiiida para nmi. ius rccidiuas. No se descarraiá la
ejercicios de tonificacióii especialmenie dirigidos a la muscula- asistencia periódica a un giinnasio. siempre que Cstc ofrezca
tura posterior de la espalda (pai-a\~ertehrales.roinboidcs, gran garantias en ciianio a los profesionales clue dirigen las activida-
dorsal y rrapeciosj. que estarán indicados rariro en la cifosis des; la asistencia a un grupo dc gimiiasia dirigido ser4 el susii-
coiiio en el dorso plaiio ya que en ambos casos suele exisw una turo del programa a domicilio y una manera mis agiadable de
insuiiciencia muscular La posición de partida ser; 4dccúhito inantenci-se en forma. Se 1-ccomcndará la práctica deportiva,
prono (Iig. 59-41, sobre iodo la iiaración en estilo espalda, muy adecuada para
Finalmente, debe sehalai-scque en la rcgióii dorsal son de gran corregir la postiira en cilosis y aumentar la cxpansi6n iorácic~
utilidad, como tí-ciiicas especificas, tanto el Irlapp como el schrot. El pi-ogi-amaa doimcilio piopiaiiiente dicho coiistar5 de ejer-
Para completar la eficacia del tratamiento de fisioterapia, cicios que seguirán las pautas indicacias pai-a el tratarmerito en el
deberán obsei-mi-seuna senc de nomus du higiwc pustural: serwcio de Iisioterapia, especificando al paciente el número dc
repcticioiies clue deber6 realizar dc cada uiio En lo ilue se relic-
- Dorinir sobre uri plano duro para e ~ l t a la
r poienciación de re a las características que debe saiisiacer uii progmma a domi-
las curvaturas. cilio, éstas se Iian cxpuesto en cl capiiulo 55.
Capitulo 58
o
5
c
SEGMENTO CERVICAL
8
c
'0
Está lomado por 7 iértebras que generan una curvatura fisio- Fig. 58-1. Curvaturasfisioiógicasdel raquis: lordosis cervical, cifo-
"lógica en el plauo iagital de tipo lordosis. En él distiiiguiretnos sis dorsal v lordosis lumbar.
i
dos partes anatóinicamente distintas, una superior toimada por
g las dos piiineras virtehras (atlas y axis), y una inferior integrada
por las cinco resranres; estas últimas se diferencian del resto de Tabla 58-1. Etiologia de los desequilibrios musculares del
vértebras del raquis por poscci- ap6iisis uiicilorn~es,las cuales raauis
I I
Fig. 58-2. Anicuiaciones uncovertebrales (exclusivas de las verte-
bras ceivicales).
Fig. 58-4. Medición mediante cinta métrica de la distancia que
separa el mentón del esternón.
Valoración
Se examinará la postura del cuello en reposo, que deberá c a l - En el examen del csrado de la inuscularui-a se buscarán posi-
servar una ligera lordosis fisiológica; no obstarire. fl-ecuenteinen- bles conrracrui-as de los músculos de la nuca y de la cinrura esca-
te en caso de ccrmcaigia se apreciará una rectificación (1ig 58-3) pular así como debihdad o insuficiencia muscular en los proce-
La inclinación laieral de ia cabeza, imposible de reducir activa- sos crónicos. Pai-a ello bastará con la palpación en el caso de las
inente, a menudo se deberá a una tortícolis aguda contracruras, y cl exaincn visual en caso de insuficiencia muscu-
E1 segiiiento cerncal posec una gran momlidad: cn sujetos lar que revelará el poco volumen del ddtoides y el trapecio, c
iiorniales la flexoexrensión es de unos 150°,las inclinaciones incluso del bíceps; esto suele coincidir con la naturaleza lepro-
la~eralesde unos 45"y las rotaciones de unos 90". Para valorar sómica (v capitulp 2) y el Iiáhito a s t h c o dcl paciente.
objetivmen te estos monmientos se urilizarA un goniómcrro de Respecto al doloi; se intemgai-A al pacienre para avenguar su
gravedad o, en su defecto, se medirá sólo la flcxootrensión cali- localización y tipo, si es infiamatorio y. en este caso, si perma-
bl-ando en centirnerros la disrancia desde el mentón al estcimóii nece 0 incluso se exacerba por la noche. Se habrá de descarrai-
ianto cn la ilexión como en la exteiisió~i(iig 58-41, Ia posible mstencia de una parologia arricular inflarnarona, o
bien que se rraie de uii dolor referido de la arriculación escripu-
lohumeral. 1.a palpación de las apófisis espinosas podrá ser
dolorosa a uno o vaiios niveles (fig. 58-51,lo que ii~d~cará una
posible afectación de las articulaciones posteiiores; esta palpa-
ción se efectuará con el pacienie en decúbiio supino, con la
cabeza bien apoyada en la camilla o mesa dc exploración, y colo-
cando la mano ciirre esta y cl cuello.
Las alreiaci»nes neurológicas (consecuencia de la compresión
radicular) p o d r h ser de tipo sensitivo (paresresias, dolor, hipo-
Fig. 58-3. Rectificaciones de la coiumna ceivical: la lordosis fisio- Fig. 58-5. La aparición de dolor intenso a la palpación de una o
lógica ha desaparecido. más apófisis espinosas puede ser indicativo de hernia discai.
Patolo~iamecánica v degenerativa del raqus Región cervical 299
estesias) o bieii motor (abolición de reflejos, e i~isuiicienciao Asim~mo.rambién se15convcnientc par* el hsioterapeuta cono-
paresia inusculai; ambos acompafiados de atrofia). cer los rasgos m& caractcnsticos de la radiografía (tabla 58-2). La
Las radiculalgias se producirán en el plexo hraqiiial de C5 y interpreración radiográíica. junto con la valoración dc fisioiera-
C8, ya que el plexo cer?cal de C L a C4 sólo se verá afectado pia, proporcionarán los dalos objctivos neccsanos para la buena
en el cuello y por tanto presenrará poca patología mecánica c oinenración del tratamiento.
degenerativa Cuanto más diítal sea la siiitomarología radicular
más baja será la alectación certlcal, de manera que se poclria
afirmar que:
- La compresión radicular en C5 y C6 afeciará a delroides, Se define con este nombre el dolor localizado en la parte pos-
bíceps, cara exrciria del lioinbro, brazo y antebrazo. tenor del cuello y superior dc la espalda o la zona dorsal alta,
- La compresión radicular en C7 afectará a triceps, extenso- que no sc acompafia de signos característicos de radiculalgia.
res de mufieca y dedos, cara posterior del Iioinbro, hrazo,
antebrazo y dedo medio.
- 1a. compresión radicular en C R afeciará a interóseos, flexores Cervicalgia aguda o tortícolis
de los dedos. cara interna del antebrazo. y dedos anular y
meñique (fig 58-6). De aparición súhita, se acornpana de dolor intenso y lirnira-
ción importante o toral de la movilidad del cuello.
Los parámetros a valorar en la exploración neurológica serán Su etiologia puede ser uii mo\rimiento brusco (generalmente
el dolor (su localiración,~ysi se acompaña de parestesias y seii- de rotación). una postura forzada del cuello durante el sueno,
sació" de acorchamienro, lo qiie coniimarLa su naturaleza radicu- el frio iritctisu o la exposi~iónmantenida a una coriienre de aire
lar), la sensibilidad @as zonas de h~poestesiao de disesresia se (12. ej.. cn el coche con la ventanilla abierta).
explorarán con una agula, procurando que el paciente no pue- Esra cerbkalgia es muy molesta pei-o con un tratamiento adc-
da ver los puntos donde fsm le roza i a piel). y la atrofia muscu- cuado suele remitir toralmeiite a los pocos días.
lar (visualmente y mediante balance de los niúsculiis que pue-
dan estar afectados: delroides. bíceps, tnceps. flcxoreí de muñc-
ca y dedos, inreróseos y extensores dc los dedos); sin embargo, Cervicalgia cr6nica
mediante esta exploinición será difícil definir exactamente el
nivel en el que se localiza la conipresióii, ya que ramo los signos Se denomina asi el dolor ceimcal moderado y peisistente sin
inusculares como los cutáneos no son daros y podrin llevar a radiculalgias; y su causa es siempre la contractura niuscular de
confusión. los extensores del cuello, es decir, el trapecio superioi; los csple-
nios y la muscuiatura posrenor de la nuca. Fsra contiaciura piie-
de estar originada por diversas causas (Y tabla 58-11,
Exploraciones complementarias C m afección causante de cermcalgia crónica es la espondiluur-
timis CCYI,~CUI. Fii la exploración radiológica de esla afección se
Ge~icmlmenrc,cuando despu6s de valorada la clínica se sos- observarán osteofitosis y pérdida de altura del disco. Debido a
peche la emstcncia de una coinpresión radicular el médico recu- que generalmentr es asiiitomáiica, s e d conveniente desmitifi-
rrirá a téciiicas especificas de exploración complemcnrana; entre carla ante el paciente, restándolc iiiiporiaiicia e informándole
ellas se encuentran el elcctromiograma, la resonancia magnética. de la gran incidencia que este proceso dcgenerativo tiene eii la
la tomograiia coiiiputarirada y la mielogialía. rnayoria de la pobiación que lia alcanzado una cierra edad, sin
que miga mayores consecuencias El paciente rambién delxrá
saber que los crulidos que nora algunas veces en los moviniien-
tos de rotaciún, aunque cierraniente se deben a los ostcófiros,
o Plexo braauial 1 no 1-cvisten signo alguno de gravedad, y que el dolor y la con-
tracrura muscular noae deberán lorzosaineiite a la artrosis sino a
Nervio muscuocutaneo una o varias de las causas antcriormeiite descritas. Tarnbi61i
Nervio circunfeJ0 la fibtoiniaigiu puede dar lugar a este dolor eii la región cervical
N ~ N Ofacial
NeNlO mediano
Nervio rada1
l 1(7.capit~llo54)
En la cer\.icaigia crónica, junto con el dolor y la coniractura,
suele ohscrvarse una recrikxión de la lordosis fisiológica. asi
NervO mediano
Nervio cubital
Tabla 58-2. Sianos radiolóaicos en la aatoloaía cervical
Nervio cubital
a
7' Nervo braquial Rectificación d e la lordosis fisiológica
i Osteofitosis
Listesis vertebral
S Fig. 58-6. Afectación neuroiógica en la compresión radicular cer- Osteoporosis
o vical.
300 Reumaiología. B Artropatias mecánicas y degenerativas
como una limitación inoderada de la iiiovilidad del cuello creta de sesiones de inasajc y tl-accióii manual, o bien de trac-
(teiiicndo en cuenta que ésta será fisiológica en las personas ción más m»vilización (fig 58-81; la conveniencia dc fijar de
mayor4 anreinaiio el iiúmero aproximado de sesiones facilirará la h a -
Iizacióii del tratainiento en el centro asisiencial, ya que el
pacicnre no podrá quedar toialinentc libre dc inolesrias sino
Tratamiento después de mucho tiempo, y existe una tendencia a que los
factores psicosociales puedan hacerlo dcpciidieiite de los [ir-
Los objetivos de iisiotei-apia serán la disminución del dolor, niacos v los cciitros de rehabilitación
recuperar la movilidad del cuello. porenciar la musculatura y e+
rar las recidivas
Recuperación de ia movilidad y potenciación
de la muscuiatura
Se empezará con la rcediicecióii posrural, seguida de las
Se deberá diferenciar si la cenicalgia es crónica o aguda. En el flexihiliiaciones y csiir~inieiitos) iiiialmente, la potenciación
primer caso, además del ri-arainientoiaimacológico. estará acoii- n1usclllai-.
sejada la termoterapia por conducción o bien la criotei-apia La reeducacióii postura1 se realizará en decúbito supino. el
(compresas frias o masaje con hielo), siendo esra última más paciente colocará el cuello en posiciiin de doblc mentón, de
eficaz siempre que sea bieii tolerada por el paciente: seguida- manera que se fuerce la extensión axial de la coluiniia cervical
mente se podrá aplicar tein~oterapiade alta frecuencia (inici-o- por e1 estiramiento de los músculos atensores del cuello. com-
olidas o ultrasonidos) Sc i-ccomendai-áal pacienie que continúe gifiidose además la proyección de la cabeza liacia delante.
er su domiciho con las aplicaciones de calor o de frío (según la Las flex~bil~iaciones y estiramientos del cuellc se rea1irar:in
tecnica utilizada cii el centro), clue repetirá vanas veces al día mediante inoviliiaciones pasivas suaves acompañadas de ti-ac-
El masale no scrá aconselahle durante los primeros dias. sino ción en decúbito supino y ejercicios activos libres de columna
que se esperará a que disminuya un poco la conrractura muscu- ceriical (flexoextensioncs.larcizlmc,icionesy roraciones) (fig 58-91,
lar; no obstante, sí que se podrá colocar un ~ r ~ i l am~wi ci u l como Se incluirá rambiéii en esle grupo de flexibilizaciones y estira-
metodo antiálgico. inienros la inodización de la cintura escapular (Iig 58-10), ya
En la cervicalgia crónica se seguirán los mismos crirerios que su vecindad con la columna cer\ical hace que a menudo se
quc en la aguda. proporcionáiidosc al paciente elenienros que vea aiectada en las algias de hombros y extreiiiidades superiores
pueda utilizar en su domicilio Caplicación de frío o calor, colia- causadas por las cenwalgias cró~iicas.
iiii y tracción cer\lcal) (fig 58-71 Corno métodos anriálgicos a Para la potenciación muscular del cuello se rcalirarán ejerci-
realizar en el cenrro asistencial. se progi.amará un número con- cios isoméincos que el pacicnre podrá aprender y i-cproducir cii
su domicilio (fig. 58-1 1); otrd tfcnica de fácil ejecución sei-á el
PNF. En las cxti-einidades superiores estarán indicados los ejer-
cicios aciiaos resistidos con pcsos moderados para no provocar
lesiones por sobrecarga; éstos sci-án necesaiios debido a q ~ en ~ e
las cer~icalgiascrónicas el pacicnre tenderá a infrautilizar sus
exrremidades superiores como prevención a la sobrecarga que
pudiera represeniar pai-a su columna cervical, con lo que aparc-
cerá una perdida de fuerra por insuficieiicia muscular que a su
vez será uria fuente de algias.
o Fig. 58-11. Ejercicios isornétiicos de cuello. Fig. 58-12. Mesa y silla de trabajo adecuadas.
302 Reumat0lOo;ía. B. Artromias mecánicas v deeenerativas
con una cinia m h c a se medirá el perinietro del muslo alecrado resto dc la e~rremidad,teiiiendo cuidado de no efecruar inanio-
a una distancia de 5 a 15 cm por encima del polo superior de la bras hmscas ni loriadas que pudieran lcsionar la articulación
rótula. y para obtener un dato objetivo; este valor se comparará l a i n b i h se iniciar5 la porenciación de la musculatura cic toda
con la medición realizada en la cxtreinidad contralared la exiremiclad, haciendo espec~alIiincapit en el cuácliiceps y los
Respecto a las deroriiiidades, e11 los esiadios avanzados de la iscluiotibialcs, rcsponsablcs ambos de la función de la rodilla
gonartrosis fcmoi-otibialse suelen producir el g n i i raro y cl gmu (cxtciisión y flexión.respectivainente). Se realizarán cjercicius iso-
valgo (en el plano fi-ontal).acompanaclos o no dc gnu/lc.in!m j: métricos c isotóiiicos resistidos, einpleando i-csisteiiciasmodera-
raraineiite, de gcnu recuriatum (anlbos en el plano sagital). das para no pro\.ocai- uiia sobrecarga articular. Al igual que cn la
Los mecanismos desencadenames de estas deformidades coxartrosis, tanibifn el PUF scrá adecuado para la potenciacióii.
pueden actuar tanto en el plano frontal como en el sagiral En En i;i correccióii o preveución de las deformidades con el
cl plano irontal iiitermeineii la alteración fisiológica en la alinea- objetivo dc retrasar la e\~oluciÓiide la eniermeclad, la fisiotera-
ción de los tiuesos largos de las cxti-emidacles inferiores y de la pia sólo podrá incidii- en elflauin, realizando esUi-amienrossua-
cadera, los ~ieseqiiilibriosde las cadenas musculares, las altera- ves, potenciando el cuádiiceps, y si es preciso colocando orie-
ciones en la biomecinica ¿le1 pie y el sobrcpcso. Ln el plano sagi- sis posrcriorcs d r cxicnsi<in(aunclue de 1iianer;i intermitente
tal, el flrxuni se debe a un desequilili~iocntrc el cuádnceps, los para no provocar nfiidez art~culax)
isquiotibiales y el tríceps sural; así, el peso del cuerpo, y la i-etrac- Pan conseguir iiiia mayor luncioiialidad e incidir ramhii.11 cn
ción de los isquiotibiales y el triceps, rodo ello sumado a una la medida de lo posible en la no evolución de la artropaiia. en caso
debilidad del cuádriceps que es insuficiente para mantener lü de dolor importante 0 de gran deterioro ai-iicularse aconsejad la
extcnsi6n de la rodilla, hacen que esta mantenga una actitud en ~~tilizacióri de uii bastón coniralateral.
ilcxión. Esra posrura ocasioiia uiia hiperpresióii tanto fcino- Findinente, liay cluc destacar que en la dererniiuacióu del
ropatelar como femorotibial, que conrribuye a acclerar el proce- número de sesiones y en el scguimienio del proceso se scgiiirAn
so degeiierütivo. También en el plano sagiral, el ii.iuivtiitim los mismos criterios dcscnr»s para la coxarirosis (v capitulo 56).
corresponde a una acritud fisiológica que suele darse en la hiper-
laxitud ligamentosa y que se exacerba con el peso corpoial: coii-
tnbuye, igual que el jlcxunz, a acelerar el proceso degciieraiivo. Programas a domicilio
La marcha podrá estar alterada. con cqera causada por la
deloirnidad y el dolor que obligará al paciente a utilizar coii fre- TainIiiCii cn las gonartrosis se facilitar6al paciente un progra-
cuencia un b a l ó n de apoyo conti-alateral. ma de iisiorerapia que deberá seguir en su ~iomicilioy que será
La funcionalidad esrará afecrada, existiendo una iiicapacidaci revisado penódicamcnte (tabla 57-11 Las cu;ilidades que deben
direcramente proporcional al grado de deterioro articular. Intre caracterizar cste progl-aiiia ya se describieron para la artrosis pn-
las liniiiaciones más destacübles se encuentran la dificultad al mana (t.. capítulo 55)
subir y bajar escaleras. los fallos y bloqueos cuando se [rara de La apl~cacióiide termoterapia vendrá condicionada poi- el
una artrosis femoropatelar y la necesidad de ayudas dcambiila- dolor y l;i inflamación: se indicará :il pacicnte que si uota la ro~ii-
ioiias en fases avanzadas. ila más iuflainada de lo habitual o con dolor pcrsiste~ireincluso
en reposo, aplique entre 15 y 30 ininuros calor local húincdo o
seco c m los medios de que disponga (cstenlla eltctrica « bolsa
TRATAMIENTO de agua caliente). La icriiioterapia poi- conveccióii (como los
iiifraqos) tambih se podrá aplicar en el don~iciliopor su faci-
Tratamiento conservador lidad de m a n e p y bajo coste econóinico. Tanto el caloi- local
como los inlran-ojos podrán utiliiarse vanas veces a1 dia. pero sin
.41 lgud 1lue en la coxartrosis, el rraraniienro se hasari en los exceder el tiempo señalado a fiii de evikar queinaduras y macc-
olqetims generales de fisioterapia expuestos cii la artrosis (v capí- 1-aci»iiesde la piel, y siempre mies de los ejercicios, con el obje-
rulo 5.5). i i w de preparar la a~ticulacióny eviiar las molestias de los pri-
Para aliviai-el dolor y la inilainación se uiilirari la rermoiei-apia [meros rnoviniicnros.
por conducción. el calor local 0 bien la crioterapia en casos de Debido a clue la gonartrosis muchas veces irá acompafiada de
compromiso vascular (dc Fácil aplicacióii ambos en el doinici- signos de iiisuficiencia venosa eii l a í extremidades inlcriorcs, podii
l i o ) y ramhién la electroterapia de alta (onda corra), inedia cstar conii-aindicada la aplicación de tennoterapia por el iicsgo de
(interlerenciales) o baja (diadininiicas) Irccuencia. Cualcjuicra anmciirar la estasis venosa; cii estos caos se urilizai-ála ci-iotcixpia
de estas iécnicas estará indicada en el tratamienro dcl dolor y la
inflainación. pudiéndose alternar o bien elegir uina u otra depen-
diendo de las posibles coiitraiiidicaciones. Tabla 57-1. Elementos de que debe constar un programa
Eii el tratamiento de la intlaniación scrin de utilidad las con- a domicilio en la gonartrosis
renciories elásticas (vendas, inedias o rodilleras). tcniciido siem-
pre cuidado de iio provocai compresiones que pudieran akctar
a la circulación de retorno. Tiatamiento postura1
Normas de higiene
Para mantfner y aumeiitar la moiiliclad mticular se realirarári Proerama de marcha
movilizaciones activoasistidas y pasivas suaves de la rodilla y del
Artross secundarla GonartroSlS 253
en cualquicra de sus modalidadcs. pudiéndose obtener con ella los roda su d a . Sin embargo, cuando el dolor o la deformidad son
mismos resultados o incluso inejores que con la termoterlipia. imporranies y ocasionan una incapacidad funcional considera-
Se inc1uir:iii también en el programa ejercicios de toda la ble, el propio paciente suele reclamar la intervención quirúrgica.
extremidad, y cspecificos de cuádriceps e isquiotihiales. Será En la artrosis fcmoi-opatelarla cinigia m& irecuente suele se! la
necesario indicar al paciente el peso que deberá utilizar en los de resecciún (patelectomia o hemiparelectomía; v capitulo 24):
ejercicios resistidos, que será adecuado a su potencia muscular aunque algunas veces nos encontrareinos con pacientes a los
aunque siempre estará por d e l y o de sus posibilidades para evi- que sc les habrá practicado una osteotoinia de rótula.
rar una sobrecarga articular que supoiidna la aceleración del pro- En la artrosis kinorotibial esiarán indicadas la cin~giade ali-
ceso degerieratwo; se indicari, asimismo, el número de repeti- neación (osreoromía) y la de susurución (artroplasua).
ciones, el orden de ejecución y la progresión exacta con que se
deberán aurnenrar tanio el peso como las repeticiones. Tratamiento prequirúrgico de fisioterap;a
El tratamiento postui-al será necesario en caso de contractuiz
en ilexión (ojlruirrn) de 1ü rodilla. pava llevarlo a cabo se iacilita- Sigu~m"d«los misnios criterios que en la coxartrosis, se i-cco-
rá al paciente una ortesis posterior o de exiensióii, indicindolc el mcndará al paciente en espera de intervención quirúrgica la
tiempo que deberá llevarla puesta. realización de un programa de ejercicios supervisados por el
Las nonnas de higiene serán fundameiitliles para la economili Iisiorerapeura, que le pemitirin llegar al quirólano en condicio-
articular de la 1-odilla, frcnando en lo posible la evolucióii de la nes articulares y niusculares aceptables.
artropatia. Esras medidas incluirh Los objetivos seijn mantener la función respiratoria iuediante
la qercitación de laventilación costal y diafragináuca,y aumentar la
- El control de la obesidad, ya que Csta actiia coino sobrecar- Iue,za muscular de la mtreinidad. en espectal del cuádnceps; que
ga articular y constituye un lacror de nesgo pava las ai-tropa- suele estar aiecrado: esto último se conseguii-a mediante ejercicios
tias degenerativas. tantc J e la cadera como de la ro~iilla isoinétfmx de todos los iascículos integrantes del mismo. así
- Ko llevar zapatos de iacón alto, puesto que coiitnbuyen a la como con ejercicios modeiadameiire resistidos tanto del cuádri-
instauración del,lltw,m de rodilla, fomeiitando el acoi-tamien- cepi como de los isquiotibiales También se pi-ocurará la couec-
io de la niusculatura posterior (isquiotibiales y tncelis sural) ción de las rerracciones de partes blandas, por ejemplo, delje-
- No permaiieccr deniasiado tiempo de pie para evitai-la csra- xum dc rodilla meclianre ortesis posteriores de extensión. indi-
sis venosa y la sobrecarga mecánica de la rodilla caiido exactamente al pacieiire el tiempo que deberá llevarla.
-. No subir y lbajar cxcesivanienic las escalcias, haci6ndolo sólo
~ O I necesidad
- y nunca como ejercicio, ya que representa
Osteotomia tibial
una solicirud mecánica importanre para la articulación
- No perinanccer en la inisnia posici6n durante un tiempo En csta iiitcnmdm se actuará quinii-ficaineiitcsdbre la mesera
prnloiigado, pues así se Imi-ece la ngidez ariicular tibial con el fin de co@r el varo o el valgo. de ahi que se la dcno-
- liealizar periodos de reposo con la rodilla en exreiisióii en mine, respectivamente. <walguimnteno «uanranto>(fig 57-31,
caso de insuficiencia vciiosa (parologCa iiccuentemente aso-
ciada a la gonartr«sis), para facilitar la c~rculaciónde retorno
- Evitar el ti-ansportede objeios pciados, ya que al igual que la
Fase d e movilización
Fase d e recuperación funcional
Se extenderá desde la recuperación de la inoviliclad liasia la Comprendei-á desdc el iriicio de la movilización hasta la recu-
peración del arco ariicular Teiidrj cuiiio obpivo.o?dismiiiuii- el
coinpleta adquisicibn de la marcha libre y la potencia muscular
edema, iniciar ia dcamhulnci6n, recuperar el arco articular e ini-
de la cxtrcmidad.
ciar la porcnciacióri iii~isculai
El iraramienio se basará en la aplmaiiii de ciiotei-apiacomo
AItroplastia total d e rodilla medida antiedeiiia. prekreiiiemente antes <lelas movilizacioiics
para aprovecliar tamhiCn su elecio aiiest6sico. Un wndalc eljs-
La artroplastia cs una técnica quirúrgica muy empleada
para el ti-atainierito de la rodilla y la cadera debido a los bue- uco ayiidará. asimismo, a la conteiicic51i del cdeina.
Se iniciará la deaiiil~ulacióiicon carga parcial, previa autoiiza-
nos resultados que se obtienen, tanto por la desaparición de
ción del cirujano ortopklico, emperandii con una marcha de
las algias coiiio a nivel tuncioiiai y de corrección total de las
cuatro puntos en tm ticnipus: seadelantar5 pimcrr rin b a r & y
deformidades (fig 57-4). Sin einbargo, es un procedimiento
luego el conu-ario, apoyando scguidamenie la pierna intei-vciiida
de gran riesgo quirúrgico y que puede dar problemas a niedio
e inmediatamente la sana a la misina altura. Pasados unos cli:is
o largo plazo, como las infcccioiies o el ailojaniieiito de ia pr6-
se autorizar5 la niarcha de tres puntos (adelantando los dos bas
tesis.
toncs a la vez, apyai- la picma iiitcrienida y luego La salid o bien
'El trutumimto postopiiutorio deJsii~teizipiu,al igual que en la
osreoromia. se dindii-á en tres fases la marcha de cuatro puntos en cuatro ticmpos (en la que se adc-
lant;i uii bastón y la pieriia coiirrana altcriiativarnen~e).l b deam-
bulación se iniciará dc f o r i ~ aprogresiva, sin querer quemer eta-
pas. para cbiiar la sobrecarga y. c»nsecuentcincnrc, el ,iumciito
dcl edema.
Tambiéii se iniciará la m«~diraciónsuave de la rodilla, con tiva contra gravedad y los resistidos; estos últimos se harán
moviliraciones activoasistidas de tnple flexión y flexión de rodi- empleando un peso moderado que aumentará muy progresiva-
lla a favor de la gravedad, estando el paciente sentado y reali- mente para no producir una sobrecarga articular que retrasaria la
zando la exrensión de torna asistida. Pasados unos diai se colo- reabsorción del edema.
cará al paciente en decúbito prono (con lo que el cuádnceps se
enconirai-á en posición de alargamiento) para efectuar la flmión
Fase d e recuperación funcional
de rodilla con la cadera en extensión.
También estarán iridicadas las férulas dinámicas tipo artro- Abarcará desde la recuperación del arco articular hasra la
motor y la poleoterapia autopasiva (fig. 57-6), ya que si bien complera adquisición de la marcha libre y de la potencia rnuscu-
estas técnicas n o aumenran directamente el arco articular al lar de id extremidad.
menos iiiantienen la movilidad de la rodilla durante bastante En esta Fase se rceducará la marcha, se consolidará la fuerza
tiempo, lo cual facilita la posterior moviliiacióii pasiva con la muscular y se instriiirá al pacieiite en el cuidado de su próresis.
que se obtendrá un aumento de la modidad. Una vez remitido el edema se pi-estará mayor dedicación a la
El paciente será dado de alta del centro durante esta Fase. Fl potenciación de toda la extremidad, en especial del cuádriceps.
momento definitivo estará condicionado a una movilidad acep- que es el músculo mis afectado raiito en lo que se refiere a ia
table (alrededor de 90" de flexióiiy -15" de extensión), ya que pérdida de porcncia como de volumen. 1.a reeducación de la mar-
en el tratamiento ambulatorio el fisioterapeura podrá declicai-le cha irá ligada a la recuperación de la fueria muscular, aunque
menos tiempo. en algunos casos tamhiCn delxrán conegirse vicios en la mai-ciia
La potenciación niuscular se iniciai-á de manera suave, conti- que el paciente habrá adquirido a lo largo del proceso degene-
nuando con los ejercicios isomi.ticos cle cuádriteps, pero incor- rativo.
porando ahora (y por este ciden) los ejercicios de extensión ac- Al igual que en el caso de la cadera, las prótesis de rodilla no
ticnen una duración iliinltada, por lo que será preciso observar
unas normas de economia articulai-que dismiiiuyan en lo posi-
ble su desgaste. Estas medidas no serán descritas en este apar-
tado por ser equiparables a las ya expuestas pai-a las prótesis de
cadera (1301-lo que nos reniitii-elnosa1 capítulo anrenor).
Secuelas
Una buena tGcnica quirúrgica acompañada de un tratamienio
de fisiorerapia adecuado darán corno resultado una rodilla sin
deformidades y lo que cs m& inqmrrante, funcional. Sin ~ m b a r -
go, si no se insiste en la movilización posquirúrgica precoz,
podrá quedar como secuela una rigidez ai~ticului-en mayor o
menor gpdo que dificulte al pacieiite la realización de las senci-
llas actividades de la 'da draiia (una tlexión menor de 90" sei-á
u n inconveniente a la hora de sentarse en sillones bajos, y al
subir y hqjar escaleras).
La rigidez articular será pues la pniicipal secuela que podrá
resultar del traramienio quiiúrgico de la gonai-rrosis,si bien tam-
Fig. 57-6. Poleoterapia autopasiva, técnica útil para mantener o bién se poddii considei-ai-como complicacioiics las infcccioiies y
ganar flexión en el postoperatorio de rodilla. el atlojainierito de las prótesis que se prí~duceiien las arrroplasnas.
Artrosis secundaria. Coxartrosis
J. Díaz Petit
cvidcnte en la parte superior de la articulación por ser ésta la El alivio del dolor se procurará aplicando termoterapia de
zona que soporta más carga), la esclerosis del hueso subcondrd, alva frecuenci~(microondas u onda corta), ya que la proiundi-
la formación de quistes o geodas (tanto en la cabeza femoral dad de la arriculacion de la cadera hace inútil el [ratamiento
como en el acerábulo, o bicn en ambos), la formación de osteó- antiinflamatorio y antiálgco por otros medios.
fitos (especialmente en la parte infcrior e interna de la cabeza del Se realizarán moviiizaciones activoasistidas y pasivas suaves
fbmur) y, en estadios avanzados, la pérdida casi compIeta destinadas a mantener ( j si es posible aumentar) la niovilidad
del cartílago articular con empotramiento de la cabeza femoral articular: N o serin colivenientes las maniobras biiiscas ni forzar
en el acetábulo, a más raramente una subluxación o luxación las movilizacion es pasivas por el riesgo que existe de provocar
an teroexterna. inflarnaciones t.n una articulación ya de por sí detenorada; se
movilizará la cadera en flexión, extensión, abducción, aducción
y con roiaciones (si están conservadas).
clínica La potenciacilín de la musculal-ura se hará mediante ejercicios
resistidos utilizando resistencm manuales y mecánicas; éstas se-
E1 dolor sera de tipo mecánico, aparecerá al iniciarse la mar- rán moderadas, )a que un peso excesivo podna suponer una so-
--',&+ A maew&U. . . . .
cha dtq&s Yc U = p~,, ,LLC .
, j' T-,I ' al dar brecarga articular por e s a misma razón, el mot.imienm dc fie-
unos pasos. Eri escadios avanzados, debido a los brotes inkama- xión resistido se hará en tnple flexixión o bien con el paciente seria-
iorios, el dolor estará presente incluso en reposo y durante el do (fig. 56-2). Una técnica muy adecuada de potenciación será el
descanso nocturno. La localización preferente será la ingle y en PNF, que cjercitai-álas grandes diagonales de extremidad inferior.
ocasiones el glúteo mayor, pudiendo también existir dolor refe- Paralclarnentc.a la po~enciiiciónmuscular, sc iniciará la correc-
rido cn la parre anterior del muslo y en la rodilla. ción de la marcha, para lo que s e d necesario que el esrado del
La movilidad articular estará limitada en mayor o menor gra- glúteo medio del paciente sea aceptable. Un bucn ejercicio para
do dependiendo de la destrucción articular; en primer lugai, se potenciarlo seri la marcha de lado hacia d lado sano, que hace
verán afectados los mo~lmientosde rotación interna y de abduc- un trabajo isomSriico del músculo al obligarlo a iijar la cadcra sm
c i h , seguidos de la rotación externa, la extensión, la tlexióii J: alrernancias (fig. 56-3); también aquí será de gran utilidad el
finalmente, la aducción; en fases avanzadas, la abducciói~y las
rotaciones se encontrarán abolidas.
En lo que se refiere al estado de la musculatura, a<stlrA una
atrolia vanable de toda la extremidad, especialniente del cuiídii-
cclx y los glúteos; también se podrá obseiwr una retl-acción de
los músculos flmores y aductores.
La marcha, típica en la coxartrosis, será en Tiendclenburg por
ins~ificieliciade la musculatura glútea (en especial dcl glúteo
medio), responsable principal de la estabilización de la cadcra.
El paciente claudicará a cada paso adquiriendo un vawén típico.
1-a dismetria podrá ser real o aparente; la real se dará en casos
avanzados debido a la desaparición del cartílago articular y al
empotrmiento de la cabeza feinoral, o bien por la luxación o
subluxación articular. La dismetria aparente podrá aparecer en
estadios más precoces de evnlucih y en general se deberá al
acortamiento de las partcs blandas por la contractura en flc- Fig. 56-2. Potenciación de los flexores de la cadera mediante resis-
tencia manual, con el paciente en posición de sentado (A) y en decú-
slón, aducción y rotación interna. Esta disrnetria, junto con la .,/n\
,-,.
marcha en Trendclenburg y el dolor, producirá una cojera mani-
flcsia que en muchos casos obligari al pacicnte al USO de u n has-
t6n r n los despiazarnientos, y podW llegar a confinarlo en su
damjcilio cn los casos muy avanzados. Se preguntar2 al pacienre
si neccsira ayudas deanibulatonas, si se ve obligado a efectuar
todos sus desplazamientos en automód, O SI no putde prácti-
camcnie salir de su domicilio salvo en arnbulüncia.
Tratamiento
Tratamiento conservador
r n a vez ccomplctnda la mloraclin se iniciará el tratamiento de
Iisiotcrapia, que se basará en los principios generales para la Fig. 56-3. Potenciación del glúteo medio, que actúa como estabi-
ari-rnsis expuestos en el capíiulo anterior. lizador de la cadera en la marcha.
288 ReumatolOgia. B. Artropatias mecánicas y degenerativas
Osteotomia d e cadera
En esra intervenci6n se lleva a cabo la división quiiúrgicri del
cuello del @murcon el ohjetivci de cambiar la displisición de las
carga, orientando la cabcw femoral hacia un valgo o un varo según
sea más com7eiiientea la parologia degeiierativa. Actualmenie es
uiia técnica infiaurililada en Favor dc la al-troplastia.En los pacien-
tes jóveines akctados de coxarrrosis puede ser iina intervericióii
provisional a la espcn de una posieiinr arrinplastia, que se I1cvaii.a
a cabo a uiia edad más avanzada una vez las iiidicaciones heran
más claras y las expectativas de v i ~ ha largo plazo menores, con
esto se emana una tasa de recambios protésicos elevada.
E1 fiutaniicnto postopei-utorio dejsiutcrapia ii:i encaininado a
prevenir las coinplicaciones vasciilares y respiraroiias (sobre Fig. 56-5. Artroplastia total de cadera
lodo en caso de anestesia general); mantener la movilidad ar-
ticular (en especial de la extremidad intervenida) y mautener la
potciicia muscular de las atremidadcs iiiferiores. mejora susrancial de la calidad de d a . Sin embargo, tiene cuino
En el postopcratorio inmediato el paciente se encontrará incorivenieiites un iuayor riesgo quirúrgico (que puede ocasio-
encamado, por lo que estarán iudicados los ejercicios respirato- nar complicaciones en el postoperatorio inmediato, como se
nos y los isomhicos de cuádnceps. así como las momlizacio- detalla en la tabla 56-11,la duración limitada de la prótcsis )r a
iies activas del tobillo; se colocará también una venda o media medio plazo. los problemas que se derivan de las irifcccioiics lai--
elistica en la cvti-emidad iiiiervenida (todo ello desrinado a evi- uadas, el allojaniiento del vástago y las fracturas en el hueso
tar las posibles complicaciones respiratoinas y vasculares) esponjoso.
A partir del segundo o tercer dias se iniciará la sedestación, El ti-ututi:icntupostu~~erutoriu
dejsiorri-apio tendr6 como ohjeti-
siguiendo la misma líiiea de pi-c\mción de problemas vasculares vos prevenir los problemas vasculares (por el nesgo de ti-oinho-
y ii~aiirenieiidolas mismas pautris de fisiorerapia. eniholisinos) y las complicacioiies respiraiorias (que pueden
,Aproximadamente entre el tcrccr y cuarto dias (siempre apxwcr en paciciitcs dc edad avanzada con aiecciones previas
dependiendo del estildo del paciente) sc iniciará la dcarnhula- soinetidos a anesresia generd. manteiier o aumentar la mmdi-
cióii en descarga con basrorics ingleses, a la vez que se cmpieran dad de la cadcra. potenciar la miiscularura de la exrrciiiidad
las moi?lizaci«iii-s aciivoasistidas de toda la cxti-emidad.la mar- iiiiervcnida. prevenir la posible luxacióii de la prótesis y educar
cha eii descarga se rnanteiidiá hasta la coral consolidación de la al paciente en el cuidado de la uiisina.
osteotomia, lo que sucederá alrededor de los 3 mcses. En el lmsroperaiono iiimediaio el pacientc se encontrai-a enca-
A los pocos dias de iniciarse las inoriliraciones, y según c1 rnado y coi1 una férula antirrotatoria quc eiiiari la i-oiación exicr-
estado del pacienie, se empezará tambiin la potenciacidii rnuscu- iia de la caderzi, la cual pociria conducir a iina posterior dcrol-mi-
lar de la exiremidad, de gran iinportaiicia del3ido al tiempo o d - dad, dada la incstahilidad postoperaroria de la articulación.
gamno de descarga que podría conrl~icir,adeniás de a uria aii-o- En esra fase eiiariii raiiihiCii indicados los cjcrcicios de 121-c.
fia gener~l~zada de la cxircmidad, a una ostcoporosis por falta dc vencióii de las complicacioiies vascularcs y respirarorias Con
estímulos de tensiiin mecáiiicil de los tcndoncs sobrc los liue- este mismo objetivo. a partir del tercer 0 cuarto dies (siempre
sos. Se hará la porcnciación analítica dcl cuidriceps coi1 qci-ci- depciidicndc del e s d o del paciente) se inicial-;ila sedestación.
cios isoiiii.uicos c isotónicos resisiidos de los isquiotiI>iales,dcl Parali-lamciiie, sc iniciariii 13s inomlizaciones acrivoasisridas
rriceps sui-al y del tibia1 aiiici-ior. Los flcxores, abdiicto~esy de la cadcra hasta un in~utinioaproximado de YO", que se reali-
exreiisorcs de la cadera se irabajarin siii resistcncia para cvitar mr6n con la cxti-einidad cn tiiple flmóii.
una sobrecarga que pudiera dcsvkar o retrasar la coiis«lidación
de la fractura cluinirgicii.
Tabla 56-1. Complicaciones en el postoperatorio inmedia-
to de la artroolastia de cadera
Artroplastia total d e cadera (Iig %-5)
Infección de la cicatriz
Es la técnica quirúrgica más eiiipleada eu la coxarrrosis por Aparición de tromboemboismos
Luxación de la prótesis
sus buenos resuirados 3 cori.« plazo, lo LILW se iraduce en una
ArtrOSlS secundaria.Coxartrosis 289
.4 partir del quinto dia aproximadainente se podrá iniciar la Tabla 56-2. Economía articular después de una artroplastia
marcha de tres puntus con carga parcial, previa autonzacióii del de cadera
cirupiio 01-ropédico,sin abandonar los ejercicios an reriorcs. El Control del peso corporal
movimienio de abduccióii iio se inreniará hasta el séptimo LI Evitar las marchas prolongadas
octavo días aproximadamente, sin exceder una amplitud de No transportar pesos
unos 20"; el 1-cstode mox~imieiiiosde la cadcra no se realirxin Efectuar un tiempo de reposo en cama en mitad de la jornada
por la incsrabiliclad rlue podrian suponer e11el prinicr iiempo
dcl posiopei-aiorio. Simultincamenie a la deambulación y a la
mowlización activa de la cadcra se rcalirarft la potenciación del Estas normils se mantendi-áir d~imnrelas pnmclas 6 semanas.
cuádiiceps y cl tríceps medianie ejercicios isotónicos resistidos, y se ii-in abaiicionaiido progresivamente a lo largo de los 3 meses
einpczmclo dc manera suave y siguiendo uiin progresión Iciita. sig~iieniescoincidiendo con la fin;iliracióii dcl proceso de esta-
Estas pautas se ~iiaiirendi-áiiaproxiniaclanientc durante las bilizacióii de la cadera.
pninwas 6 semanas. si bien en la deambulación sc ii-i aumen- Fiiialmeiite, debe desiacarse que la fisiorerapia eii la arti-o-
tanclc la carga progrcsivrimenie, pero maiiteniendo el apoyo con plasiia de c:irlcra deber5 ser suave dcsiinada mis al coiiirol y
2 bawnes. criidaclo que a la porenciacii>n,y;i que en caso contr;~riose corre-
A partir de esias 6 seinaiias aproximadanieute sc rcrii-ai-á un r'a L,] rlesgo de acoriar la \ d a de la prótesis y provocar dolores
hastón y se utilizará sólo el conti-alatcral, pasando finalmente a la i-csidualespor sobrecarga ariicular Así pucs, ser5 tamhién iicce-
marcha libre al cabo de 3 meses si no oristcn coniplicacioncs saiio quc el fisioterapeuta eduque al pacientc cii el cuidado de
como dolor rcsiclual o iiicstabilidad a la marcha. su próiesis. acoiiscjáiidole mantener a lo lal-go de su mcla unas
Paralelameiite. a las 6 semanas se iniciará la porenciacióii normas cie economía articular que harán posible la mixima
rcsisrida de flctores de cadera y glúteos, empezando con poca cluració~ide la misma ( d l a 56-21,
resisrencia y aumcutindola de loniia muy lenta segúii las coii-
diciones iísicas del pacieiire, aunque sicmprc manteniendo nn7e-
Secuelas
les rclativiiinetirc baps.
Para prevenir la ILISJCI~I~(le la prótesis será conveiiicute infor- En la cirugía de la coxarirosis las secuclas aparecen iunda-
iiiar al luciente dc los gestos 0 posrui-as que colocan a la caclcr,i en liiciira~meiiteen las artroplasrias
una situacióii de incsrahilid;id; el rno\iiiiicnto de mriyor peligro I.as piiiicipales son la dismctria, que si iio es muy iinporraii-
~xi-ala luxación es el conbinado de flexióii, acluccióii y nicación te se podrá corregir con la colocación de un alza, y la mala ali-
intcma, típico cii cl gesto de abrocharse el mpaio. Para evitar estas neación de la extreiiiidad (que puede quedar en rotación iirienra
siiiiaciones ric ncsgo se aconsejará al paciente no eieciuar giros n en roración cwtcina), por lo que esii conti-aiiidicado intentar
bmscos col1 la extremidad operada. seiiiarsc cii silloiies alros. no corrcgir la roiacióii por el riesgo clue supone para la estabilid;id
cmrarlas picrnas y permaneccr en la cama en dccúbito supino (en clc la cadera. Selar coinplicxio~ie~ a largo plazo las intccciones
caso de cloiinir cn decúbito laicral, descansar sobre el costado no larvadas y el aflojamiento de la próiesis; ambas provocal-áii dolor
operado maiiicnicndo uiia almohada entre las pier~iaspara miar coiiiinuo ype~sistci~te, y scrA el cirujano ortopédico cluicii \'ala-
Vil aducoóti excesiva) 1-arila indicación clc una posible revisión quinirgca.
Artrosis primaria
J. Día2 Petit
te, y que se produce sobre todo en el sexo fcriiciii~io,a pariir de aparición inás frccucute son las roclillas. pudicncio darse un
la quinta década de la vida (en la posmenoliausia). varus, un migus » uiijii-;t~in.Finalmeiiie, la funcionalidad se
Su etiología es descoriocicla. si bien se cree que hay un com- eqiloi-ai-á preg~iiiiaiidoal paciente acerca de sus diiicultadcs en
ponente familiai-imporranre: en una misma familia suele afccrar la realización de las aciividades cotidiaiiiis.
a diícrcntes miembros (de hecho, muclias mujeres con arirosis
p m a r i a presentan aiirccedciitcs i,iiiiiliares dc pniiier o scguii-
Valoración de la mano
do grado de parentesco, cs decir, padres o Iiermanos).
. , .ns p
Dac ..
,is iaiacrerísticas de la arirosis pnmaria y la aleciaci0n
tan especifica clue cauia en la niano, se rcalmd una cxploraciiiii
Localización cxliaustiva dc la niisma.
Se iniciari con la valoraciiin analítica minuciosa dt: cada arricu-
ILa poliartropatia cs de tipo siriiirrico, alcctando dc forma
lación empleando un gonióinciro especifico para la mano
paralcla a ambos Iieiiiicueipx (rahla 55-11,
(17. fig. 2-61. ya clue un goni6mciro coiivcncional no permite
mcdir las articuiacioncs intcrfalángicas sobrc todo las distales.
L3 explor~cióiiglobal de toda la m m o se Iiaid niidicndo en
ceniímetros la distancia de la punta dc los dedos al pliegue pal-
Siiiiuliáneanienrc a la cxploraciiin clínica se estudial-2 la radio- mar (cn caso dc que el paciente iio pucda cerrar la mario), y
graiia para iencr coiisrancia del csiadio dc cvol~~cióii de la enicr- tam>ifnde la puiira de los dedos al pliegue cligital (fig 5 5 - 2 ) En
medad cn que se encuentra el paciente, ya que a veces no cxisw el caso del pulgar se utilizarán los mismos 1x1-ániea-os.pei-o afia-
una correspondencia clara entre ariixas (p cj , una radi«giali;i diendo. ademis, la valoraciijii de la oposición eii ceiitíniciros
deiiiosrrariva de un csradio avanzado p u d e tcncr una clíiiica en el caso de que el pacicrire no pueda Ilcvarla a cabo (fig. 55-31,
aceptable y vicc\,cisa) ((ialh 55-2) No se ekcniari una valol-,ición aiialí~icadei estado de la niuscu-
El dolor será de ripo niccAnico. lo que iriipiicarásu relación rlircc- laui-J, sino Únicanicnre ~lhwal;los ~II-ámcrros mis ol>jeri~aldc~
ia con la acu\ldad arricul;ir; es taii caractciísrico que sr denomiiia suelen ser la arroiia de los iniiinsccos (luinhricales e in~iróseos),
«dolor de rirmo arrrósicon; almece a1 iniciaila acti\:i&ad para dcsa- la de la eminencia tciiai y ia de la eminencia hipoteiiar (fig 55-4)
parccer piogresivaiiieiiie cuando el paciente llna un raro riimCi~- Las di$miidudcs dc la mano artrósica son su sigrio más carac-
dose No obstante, este dolot mecánico se alteniara con pciiodos de terísiico en las ariiculacioncs intcif,il;ingicasse loniia~-innódulos
dolor intlamaroiio que coircsponderán a pequeños brotes de iiifli- que darir a los dcdos uii aspecro cnsancliado y debrinado a la
mación arricular secunclam a la pi-opa alier~ciónmecánica.
ILa limitación y la rigidcz ariicular i d n auriienrando de hiina
directamente proporcroiial a la ~icstiuccióriarriculai:
licspccto al estado de la iiiuscuiar~m,la naiui-alcra cr6nica dc
la cniciiiieclacl pi-evocará que los músculos peramcul;ircs (p. cj .
cuiídriceps cii caso de verse aleciadas, como a menudo sucede,
las rodillas) se vayan dc~erioraiido,pasando de la insuiicicncia a
la arrofia por desuso
FsLa poliarrrop~riano sude provocar glaiidcs deforriiidadcs
(excepro cii la niano. como se v c r i postcr~orinc~itc); cl lugar de
Retardar la evolución
El logro de este objetivo puede parecer utópico, al ser la artro-
sis un proceso degenerativo que seguirá su curso sin que exista
posibilidad de detenerlo. Sin embargo, se podrá incidir contro-
lando la infiamación articular (que acelera la evolución) por
medio del reposo (aunque relativo para no ocasionar rigidez) y
Fig. 55-8. En la rizartrosis la funcionalidad de la mano se ve alte- lac técnicas encaminadas a manrener una musculatura potente
rada cuando hay que utilizar una presa pequetia en la que intervie-
ne el pulgar. que proteja las articulaciones.
También serán importantes unas buenas normas de higiene
postura1 y de economia articular. Entre ellas, se recomendará el
control de la obesidad, ya que un peso corporal excesivo signifi-
Tratamiento cará una sobrecarga para las articulacioneq(especia1mente las
rodillas y las pequeñas articulaciones de los pies); se evitará el
transporte de pesos (que también representarán una sobrecar-
Tratamiento ~ 0 n S e ~ a d 0 r
ga), por ejemplo, utilizando camtos para la compra, y se emtarán
Los objetivos de fisioterapia en la artrosis primaria serdn alivjar las marchas prolongadas y subir y bajar escaleras, que significan
el dolor, mantener la movilidad articular, potenciar la fuerza mus- un trabqo excesnropara las rodillas.
cular, retardar la ndución de la enfermedad, y mantener o aumen-
tar la independencia funcional. &tos objetivos también se tendrán
Mantener o aumentar la independencia funcional
en cuenta en la elaboración de los propmac a domicilio.
Dado que en las afecciones crónicas los tratamientos n o
suponen una total curación para el paciente, se intentará por
Aliviar el dolor
todos los medios inantener una calidad de d a aceptable.
Ya hemos comentado que al ser la artrosis un proceso cróni-
co, el tratamiento permitirá disminuir el dolor, pero no eliminar-
lo completamente. Estará indicada sobre todo la termotei-apia Tratamiento de fisioterapia en la mano artrósica
por conducción o calor local, debido a su seucillez, a la sensa-
ción agradable que produce y por ser de fácil aplicación en el Se seguirán los oh:jetwos descritos en el tratamiento conser-
domicilio del paciente. vador general. Asi, se aplicará termoterapia por conducción
El calor local se aplicará p a n prepanr las aroculaciones ames de mediante baño de araf fina, ya que éste abarca perfectamente
los qercicios, y también cuando se den pequeños brotes de dolor toda la mano y es fácil de i-ealizar en el domicilio (siempre que
inflamatono (como respuesta fisiológica a la destmcción articular). no existan contraindicaciones como quemaduras, hendas o aler-
En caso de dolores persistentes, como tratamiento de apoyo gias). Como tratamiento de apoyo en las inflamaciones impoi--
a la termoterapia por conducción, se utilizará termoterapia de tantes se utilizará también electroterapia de baja frecuencia del
alta frecuencia en cualquiera de sus modalidades (microondas. tipo baño galvánico, que a su acción antimflamatoria une la
onda corta, ultrasonido), por su alro poder antiinflamatorio. posibilidad de abarcar toda la mano.
Para manrener o aumentar la movilidad articular se realizarán
modizaciones activas, asistidas y pasivas suaves, tanto de cada
Mantener la movilidad articular
aruculación (analiticas) como de toda la mano íglobales).
y potenciar la fuerza muscular
Para tonificarla musculatura inoinseca se utilizará pasw modela-
Se realizarán ejercicios activos y ac~ivorresistidos,estando ble (v. fig. 19-91 de una dureza api-opiadapara el paciente (mistu1
contraindicadas las movilizaciones pasivas por cl riesgo que diferentes consistencias) empeidndo progresixamenre, ya que las
suponen las maniobras bruscas en articulaciones ya afectadas sesiones demasiado prolongadas s o b r e todo al p r i n c i p i e po-
por un proceso degenerativo (ya que pueden acelerar la des- diían ser causa de inflamación en las articulaciones inteitalángicas.
trucción articular producir lesiones de partes blandas o desen- Fn la rizav[vosis del p l g u u estará inciicada la colocación de una
cadenar una reacción inflamatoria). Los ejercicios resistidos ortesis de termoplástico que manteuga el dedo en extensión y
deberán llevarse a cabo rambién con moderación, ya que una abducción (fig 55-91.
Alirosis primaria 281
Ejercicios de rodilla
Isom6tncos de cuádnceps e isotónicos rcsistidos de cuádn-
cepse isquiorihiales, aconsqándose utilizar poca resistencia para
eirar la sobrecarga arricular y la incomodidad de trabajar en casa
con grandes pesos (la media indiada será de 2 kg, dependiendo
siempi-e de las condiciones fisicas del paciente)
Tratamiento en la mano
La afectación primordial en caso de artrosk primaria se locali-
Fig. 55-11. Ejercicios abdomnaes de tronco sobre piernas za cn la mano, sierido en las articulaciones iiiteilaláiigicas>~en ia
ti-apeciomeracaipma donde el paciente rcfenrá mayor doloi: aI: Después del bafio de parafina se realizarán ejercicios con
cantidad de ariiculacjones afectadas será importante, y la rigidez pasta modelable con el objeuvo de mantcncr la movilidad ar-
articular de las intedalángicas podrh llegar a causar una limitación ticular de las interlalángicas y la fuerza muscular de roda la
funcional considerable. De ahí la importancia de un programa a mano. Se indicará a cada pacientc el tiempo aproximado quc
domicilio en el caso concreto de la mano, ya que a pesar de no deber$ dedicar a estos cjei-cicios, ya que si se excediera podria
poder incidir en las dekmnidades (que unavez instauradas scrán aumentar la inflamación.
ineversibles), sí lo haia en la inflamación y la luiicionalidad. En el caso de presentar riiartrosis importante con disminu-
Se indicará al paciente que realice baños de paraíina, una o ción significativa del primer espacio interdigiral, sc iacilirará al
dos veces al dia, dependiendo del gi-ado de inflamacióii, única- paciente una ortesis con la recomcndación de Ilem.rla preieren-
mente la parafina sólida y un recipiente para calentarla (p. ej., temente toda la noche.
una cazuela). se colocari la paraíina en el recipiente y este se
llevará al fuego directamente hasta que se Iicue: una vez líquida
Programa de marcha
se apai-taray sc dejará enlnar hasta que alcancc la temperatura
adecuada para realizar el hafio (unos 40 o 50 "C). La misma No será suficiente la recomcndación de que el paciente cami-
parafina se podrá utilirar bastantes veces, por lo que este procc- ne un poco todos los dias, sino que será necesario confeccionar
dimiento no representará un coste económico demasiado eleva- un pi-ograina basado en el riempo o en la distancia, indicáiidole
do para el paciente. la progresión con que deberá aumentarlos.
Capitulo 54
Fibrositis o fibromialgia
J. Diaz Petit
Tratamiento local
COMPLICACIONES
Se actuará direcrainenre sobre las ion% dolorosas y sobre los
iiódnlos, empleando las técnicas siguientes. La iibroniialgia cii si no presenta complicaciones. pero cuaii-
do se producen, derivaii de la insuficiencia muscular asociada
- Crinterapia, masajeando con hielo sobre la zona dolorosa
con cl sindimine, y normalmenie serán rendinitis y arrrosis.
durante 5 o 7 minutos, con lo que se obtcndri un erecto
Iiiperemiante, vasodilatador y anesrii-sico.
- Seguidamenie, se aplicari ulirasonido pulsátil a dosis bajas.
RECIDIVAS
- Por último, se realizará masaje de amasamiento profundo
Anatómicamente, el pie sc puede dividir en dos parres, el Tabla 53-1. Patología de partes blandas del pie
retropié y cl airtepi6. El ri-tt-opkestá lormüdo por e! calcáneo y Retrapie Ailteplé
el astrágalo. y cucnta con la articulación subastrag,ilina. respoli-
sable de los movimientos de inversión y eversión. El aiiteppié Taialgias Metatarsalgias
Fascitis plantar Hallux valgus
está formado por los huesos del tarso, los metararsianos y las Fibromatosis plantar Haiiux rigidus
Falanges: tanibiin se encuentran en él las articulaciones medio- Dedo «en garra»
tal-siana (responsable de los iiiovimienios de al>duccióny aduc- Dedo «en martillo>>
ción, que se combinan con la invcrsióii y la eversiónj, meratar- Quintus adductus
sofdáiigicas e interfdángicas (fig 53-11,
1.a bóveda plantui- y la biornccánica del pie son de gran inipor-
rancia, puesto que cualquier altei-món de iris mismas romperá el
equilibrio y dará ongen a la apaiición de posterioi-cspatologías. En
este capitulo nos centraremos en la dcsciipción de la parologia de La exploración del pie se encaminará a la detección de las
partes blandas de causa mccánica )-/o degciierativa (tabla .53-1). patologias aiiteiiormente citadas (psaremos por alto en este
capitulo la exploración de la patologia congénira del pie que ya
ie expuso en el capítulo 45).
Será necesario conocer la localiración y tipo (~nflamatorio)r/o
mecánico) de dolor teniendo en cuenta cjue en toda patologia
del p e s e dauncomponente de dolor mecánico debido a la
carga que soporta en la bipedestación j~ en la iiiai-cha.
La ir~jlamacióiipodrá estar localizada en la cabeza dr los mera-
tarsianos (zona en la partc dorsal del empeine o en el
talón. habri que tener cuidado en no conlundir las inflamacio-
nes localizadas con los edeiius de origen vascular, que se carac-
tenzan por ser unitormes y por preseniarf6vea.
Las dejbnnidailcs serán rnúltiplcs y variadas, y pueden alectai-
parcialmente a uno o varios dedos, o de forma global a todo el
pie, como en el caso del halltix vrilgtis en tase avanrada. i o n las
exploraciones en decúbito supino y en posici6n ortostáiica se
evidenciarán estas deíomidades.
Las rullosidudes apareccii como resulrado de un mal apoyo del
pie, y se pueden localiiar en 1a zona plantar con-cspondiente a
las cabezas de los metürarsianos, en la cara dorsal de los dedos
o bien en la zona interdigital
La ~ ~ i ~ c r a m n marchu se manifestai-á como una ojera
dej la
antiálgca; así, en el caso de metararsalgas. la marcha se hará con
apoyo en el talón. y en las talalgas, apoyando el anrepi6.
Finalnienrc, para explorar h/uiicionalidud, se pregunrati al
paciente sobre el upo de calzado que le resulta más cómodo, si
-
sc ha msro obligadii a reducir sus acrimdades por no rolel-a! la
Fig. 53-1. Anatomía del pie: anteplé, retroDié y principales articu-
bipedestación, o si precisa desplazarse en automóvil; esto dará
9 laciones.
o A: metatarsofalangicas;B: tarsometatarsianas; C: mediotarsianas. una idea dc su p d o de discapacidad.
268 Reumatolonía A. Patoloría de oartes blandas
FIBROMATOSIS PLANTAR
Tratamiento
Patología n e ~ o s periférica.
a La parálisis de los flexores
dorsales del pie produce equinismo al concentrar la totalidad HALLUX VALGUS
de la carga en el antepié, lo que conlleva el aplanamiento del
arco anterior. Esta deformidad se caracteriza por la desvkación interna del
dedo gordo del pie, y suele ir acompañada de ia formación de
Artropatía inflamatoria. En caso de causar sinolltis en las una bursitis en la cara externa de la cabeza del primer metarar-
articulaciones metatarsofalángicas. siano conocida con el nombre de juanete.
Clínica
Tratamiento
Ilxistii-i dolor mecáiiico a la moviliiación y a la marclia: la Esra deformidad se produce por la exieihsión de la articula-
moiilidacl arricular cstari limitada (principalincnie a !a exteri- ción ineiatarsofalángica. acornpafiada dr la contractura en Ile-
sión) y evolucionará hacia la rigidez xión de la al-titulación interfjlingica prosimal y la extensión de
la inrerfalhngica dista1 (lig 53-71
Cuando sc presente de manera aislada, afectando a un solo
Tratamiento dedo, seri seciiiiclaria al uso dc calzado demasiado estrecho
(que compninc el pie y obliga a la flcxión d e uno o irás dedos).
No suelen obtenerse hucnos resultados con el tr;itamicnt« El tratamiento sevi quirúrgico, auiiqiie se podrán colocar
conservador de esta al'ección Sin embargo. pucdcn intentarse pequeDas orrcsis en foriiia de almohadilla sohi-c la articulaci<iii
ttcnicas ortop€dicas como, por elcmplo. la colocación de uiia interialingicü proximal (cluc es e! lugar donde .S? iornim las
pcqiieña alza en el antepié con el objerivo de limirar los movi- callosidades) con el ti11 de paliar ias molestias qiie ocasione el
mientos de cxtcnsi6ii del declo. roce con el zapatc
Como rl-aianiiento de iisiütei-aliia, en las fases dolorosw esra-
r i indicada la aplicación dc calor local y electrorerapia de alta
(niidi corra. micr«r>ridas)o baja (bnño galvinico, diadiii:imicas)
kccuenciay tarnbi6ii dcl TKS
Ko obsraiirc, estas 16cnicasorropédicas y de lisiotempia tcii- Fsra iiialiormacirh en la clue se produce cl eucahalgamicnto
drin sólo un electo pliaiivo. ya q ~ i ccl único traramicnto clicaz del cjuinto dcdo, suele ser de etiología coiigéiiiia y ticiie iiiipoi
será una vez inUs cl c[~iinirgic.i iancia úiiicamente desde el punto de vista estético (110. 53-81,
Sólo eii coso dc que ocasione molestias: o Ihicii si el patienie
sol~cirasu cnrrcccióii, se adoptarán medidas rerapéuiicas que
DEDOS «EN GARRA» serbli de tipo cjuirúrg~co.
Fig. 52-1. Salto de altura como deporte de riesgo para las afeccio- Tratamiento
nes del tendón de Aauiles.
Se llevará a cabo la potenciación de la musculatura de la pan-
torrilla con el objetivo de que actúe como contención articular.
Tabla 52-1. Clínica de la tendinitis del tendón de ~quiles
Se recomendará el uso de calzado estable, con tacón bajo. y
Dolor que se adapte bien al tobillo (quedan descartados. pues, los
Inflamatorio (no desaparece con el reposo) zapatos tipo sandalid.
Inflamación
Localizada en ia inserción del tendón Solamente en casos p i e s , cuando el paciente sufra caídas fi-e-
Contracción isométrica contrarresistencia cuentes con el consiguiente riesgo de hactura, esrará indicada la
DolVrOSa intervención quirúrgica (coii una amplia variedad de técnicas).
Elongación del tendón
DolOrOSa
Movilidad articular
Restringida activamente
MusCUiatUra
Contractura en procesos agudos y atrofia en procesos crónicos Las midivas suelen rener como causa un traramiento inade-
cuado &eiiei;ilniente demasiado corto) de risioterapia. Por ranto,
conviene respetar los periodos de reposo y no reiniciar la activiclad
laboral y/o deportiva hasta la completa desapanción de la clínica,
Rotura
teniendo la precaución en cualquier caso de reiniciar esta acrivi-
dad de foniia progresiva (sobre todo en el caso de los deportisras)
Podrá ser total o parcial, y se producirá por un traumatismo
(especialmente en los atleras), o bien por degeneración natural
del tejido del tendón Los atletas no muy jóvenes coii procesos Profilaxis
repetidos de tendinitis lormlirían un ,mpo de nesgo en el que se
sumarían estos dos factores causales de la rorui-a del tendón de Las medidas de prevención irán cspecialmen te diriadas a los
Aquiles. deportistas no inuyjóvenes que, como se ha rnencioiiado. ya
No obstante, también se pueden producir roturas esporirá- constituyen un gnipo de ~iesgo.
neas yairogénicas en pacientes que han seguido tratainienms Así pues, se deberá realizar siempre pi-ccalenrainiento. se e\l-
pi-olongados con corticoides. taráin los sob~ccntre11a111ientos,y se empica~ánla técnica y ei cal-
Para la valoración y natamiento nos remitiremos al capírulo 35. zado adecuados.
1 Patología mecánica y degenerativa del raquis.
J. Díaz Petit
El segmento lumhai- del raquis coniprendc dcsdc la charnela Tabla 60-1. Músculos anteversores y retroversores de la
dorsol~imhar(O 17-11) hasia la charnela luiiibosacra (1.5-SI); lo pelvis
iniegran cinco vértebras lumbares que se caiacrel-iiaii por ser de Anteversores RetlOverSoleS
mayor ramafio. condición necesaria d e l d o a las presiones con-
Recto anterior lsquiotibiales
siderables a las que están sometidas. Esto último, surnado a la Psoas iliaco Glúteos
rnomlic~ddel segnienio, coliducii-á a una aceleración de los pro- Masas lurnbares Abdominaies
cesos degenerativos que piidieran instaurme.
El dolor lumbar o iumbulgiir es dc sohms conocido, y casi sc
podria ;ifimar que no m s t e ningún adulto que no lo haya cupe- Postura en bipedestación. Un desequilibrio pflvico causa-
nrneiitado alguna vez en su vida. rá una contraitura de la m~isculaturai~iiplicaclaUna hiperlor-
El segmento lumbar eii bipedestación ioriiia una lordosis dosis con la consiguienre aiircwi-sión de ia pelvis ciiusürá una
fisiológ~caque mantiene su eqnilibrio a expensas de la pelvis. La conrractura de la musculatiira postcrior. La rectificación doloro-
anteversión pClwca, pues, tendrá corno consecuencia un aunmi- sa dcl segmento lumbar podrá debcrse al espasmo de la inuscu-
to di. la lordosis lunihar, mienti-as que la retrorei-si611la i-ectiii- lacura erectora dc la columna o paraveriehral.
cal-i (fig. 60-1); de ahí la imporrancia que se concede a los múscu-
los mororcs de la pelvis (rabia 60-1) Dolor. Sc preg~inraráal pacientc sobre la intensidad y el
Fn el prcscnrc capitulo se tmtaráii la Iunibulgu iricuíiiicu sin- iipo de doloi si tiene relación con la a c t i d a d , o bien si persis-
ple. la i~spoi~diloartrosisltimhai y la cspondilolistciis. ie incluso con el reposo en cama, lo que indcana la posibilidad
de una l~imhalgmintlarnatona. Asimismo. será importante coiio-
cer la localización, si está circunscrito a la zona lumbar o si se
irradia iainhién Iiacia la pai-tc posterior del muslo, lo clue indi-
En la exploración de la clínira se valoi-xáii los pai-ariierrosq ~ i e c a ~ &una posible ci;italgia
se describen a continuación
Contracturas muscularcs. Se detccrarán rnedianre palp;i-
ción dz la musculatura paravertebral.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Z
O
Fig. 60-1. Efectos de ia anteversión y retrovers~ónpéivicas sobre la
columna lumbar.
Siempre clue al fimilizar la exploración clínica sc sospeche de
una posible implicación neurológic~será necesario recurrir a ias
308 Re~mat00gk B. Artropatias inecanicas y degeneratvas
de pomadas o cremas aiitiiiiflaiiiatoriai. sin abniidoiiai cl trata- sí como una postura cn bipedestncióii camcrcrística. con Iiipcr
miciico iannaco~ógicoprcscnio tsra pauia se maiitendrá dui-aii- lordosis 1 antevei-sión p6ivica.
tc 3 o 5 días, cl~icpodnin prolongane iiicl~isoliasr~sicre. En la l~irnlxlgiacrónica siiclc custir u n gran compmcntc psi-
Después de la piirncra semana cl cI»l«r y la c o n i r a c i ~ i r ~ crigzii(>.por lo clue anre una lacliografka cn la iluc se obscrveii
hahráii disinin~~iclo considerahleineiirc y cl paciente pociri signo-. ciegiricratnriis algiino-. pnciciitcs tcndcrán a exagerar I,i
inm-erse con rclaiiva laciliclacl. Sei-á el moiiicnro de iiicoiporar siiito~n'atoIo@a,~~imilcsiancio LIUC tie1ie11mucha ar~rosiso Ihen
la clccrroicr~pia(niicroonclas. onda caria, i n r ~ ~ - f c r ~ ~ ~y e ~ a cpc
I e s tienen <dacspalcla deshcchii», utilizando sil doloi- en beiic-
ultras«rii<ios,de maiicni iridividiial o coinbinadn) al iraiatiiieii- Iicio propio (bien paia dqnr de trahqar 0 hicii pira llamar la
ro aplicxio cn e1 centro: después clc la clecrrorer;ipi;i sc cfccrua- atenc16n)
rá un riiasale cle ariiasaniiento dcscontracrurantc I s t c rrntzi-
niiciiro se iiiaiiiendi-ál i s i a la priciic~desaparición de las ~iinlcs-
Tratamiento
tias, lo que siiccdeii gencralinenrc a las L o 3 sciiianas.
Rira cvitar las rccidi\w se intciitnri controlar los iacii~rcsde Los o l ~ j c i i v ~scriii
~ s lo-. iuismos que cii el rraiamiciito de la
nesgo (v l>osrciioriiicntc las tiornias dc higieid Si el p;icicritc se luinh;ilgi,i aguda, nkidiendu la con-ección o mcjom de In postu-
viel-a ohligado a cicciuar rai-ms pesadas, se Ic acoiiscyrá la utili- ra. y la porcriciación de la iiiuscularura.
zación de uii mrsC de coiiieiiciii~i0 iu,izborLuto (fig 60-'7) quc, t'ai-a disiiiinuir el dolor y la coniraciiirti sc urilirarin clcctr«-
coino medida dternntiva, se p u d e siistituir p ~ i rL I I ~ laja; ~ clc ielapia y masqc (\T. la dotsalgia mecánica en el c;ipítulo aircrior)
iiiorc&xa; de este modo se protcgci-i la zona liiiiihir <lela sohrc- Para la coi-rccciuii y mejora de la postura Csta se rcccIuc:ir:i
carga a la q ~ i csc ve sometida. iricdiante basculacióii pilmca; forzandc la rctroversióii activa por
medio cic la cinniracciiiii isoiii6inca simulrinca dc abdominnlcs
).glúizoi ILos clcrcicios se z~eciiiaiáripartiendo d i tres postui~is:
Lumbalgia crónica en clzclil~iiosupino con Lis rodillas en scmiflexióii, se partirá de
uria p u ~ & n p a ~ i a l m c n corrcgida
te (fig 60-6):seniarlo cl
Se dcnoniiiia así a una luriibalgia que pcrsisie mis dc 6 meses pacicntc eii una silla de rcsi~~lclo alro 6 .. 60-71, y dc i>iccontra
y recidiva 6cilmente.
En In exploración ciicontrarernos uii dolor imoderadc )- pcr-
sistciirc: uiia Iigci-a « moclcrada contractum muscu1,ir; la inovili-
dad lunihar coiiseri.acla (sin cl~liculiadpara la marcl mriquc cl
pacieiitc suele rcierir iiio1csti;is en la hipedzsiacióii inicnida),
Finalniente, hay que señalar que uno de los retos más iinpor-
tanres para el risioterapeuta será restar importancia al proceso Fig. 60-14. Silla con apoyo lumbar.
delante del paciente. La inayoria dc eiifennos con lumbalgia cró-
nica (sin ánimo de genel-alizar)soii asiduos visirmies de los ser-
vicios de rehabiliracion, a l!is que acuden reclamando atcnción y iainhiéii es correcto. El decuhito prono, sin embargo, no cstai-á
quejándose de la gravedad de s u proceso, e incluso llegan a recomendado ya que favorece la lordosis y anade un coinpo-
exagerar los siritoinai. No sc deberá caer, pues. en la 11-ainpade nerite de rotación al iener quc girar 1a calxza; de manera que si
imanrencrlos incleiinidamente bajo tratamiento e11 el ceniro, sino el paciente dehc adoptar esta posicióii para ioinar el sol o cfec-
que coii mucho tacto se tratará de minimirar sus dolencias, tuñr un tratainieiito, tcndrá la pi-ecaución de colocar una alino-
mcntalizándoles de que cl ejercicio y la acrividad controlada hada debalo dcl abdomen para corregir la lordosis (hg. 60-15).
lejos dc perjudicai-les Ics va a suponer un benelicio. aunque
deherán aprender a c«nvi\fLr con las molestias por la irnposihili- Cambios posturales
dad de evitarlas completaineiite.
- Para seiii(1rsu el paciente deberá colocarse de cspaldas a la
silla, lo wficieiitcinciite cerca corno para que las paiiloi~i-
Normas de higiene postural llas coiitactcn con la misrria, ilexioiiaiido scguidaiixmie las
rodillas a l a vez que iiianticne la espalcka recta y e\ cuerpo
En las lunibalgias las normas de higiene posiurd incluyen ligcramcntc inclinado hacia dclante (fig 60-1 6).
tanto parte del tratamiento destinado a evitar las rccidivas como - Pani li~untai>u colocará los pies un puco por debajo de la
la profilaxis en personas que realizan tareas pesadas o que por silla, apoyará las manos en el asiento para desiizaise Iiasra el
sus actividades sc iren obligadas a iiianrener posturas estáricas borde del mism«, e inclinando el cuerpo hacia delance se
durante p e h d o s de tiempo irás o menos prolongados levantará lenrainente extendiendo las rodillas. realizando
Se podrán dindii- en dos hloques: el mantenimiento de una simulráneamenie una coniracción de abdominales para
postura corrccra y la nianipulación de objeros pesados. mantener una rctronmión pClvica (fig 60-17)
Fig. 60-17. Forma correcta de levantarse Fig. 60-18. Forma correcta de levantarse de la cama
masaje con liielo), eligiéndose ia técnica que mejor se adapte a Ya se dedicó un capitulo a la valoración y tratamicuto de la
las iiecesidades y posibiliciades del paciente. hernia discal (v capitulo 41). por lo que no se expondrán de
Rcspecro a los cjeicicios, se escogerá un número reducido nuevo en el apartado que nos ocupa. Y en ciiariro a la csponcli-
(para facilirar su cumplimiento) siguiendo las pautas visias en el lolistesis, su exploración y ti-atamiento de fisioterapia son prác-
apartado de tratamiento: reeducación postural; estirainientos de ticamente iguales que en la hernia discal, por lo clue tambiin
extensores lumbares, flexores de cadera e isquioribiales, y tonifi- nos remitiremos al capitulo 41 para su esrudio.
cación de abdominales y glúteos. Yo obstante, puede ser tratada quirúrgicamenre. por lo que
a continuación se desciibii-án las pautas de risioterapia que se
deben aplicar después de la técnica de cinigía defuli,iónvcrtcbizii
ESPONDILOARTROSIS LUMBAR niús laniin~rlomíu(fig 60-26).
Y ESPONDILOLISTESIS
Fig. 60-25. Espondilolistesis lumbar. Se puede apreciar claramen~ Fig. 60-26. Artrodesis lumbar más aminectomia mediante técnica
te el desplazamiento de la vértebra hacia delante. de osteosíntesis más injertos.
Patologia mecánica y degenerativa del raquis Región lumbar 315
Es un Iiccho que la sociedad en\qece; y dado que los iiiclnl- de Parlansoii, la insuliciencia rmal, la presencia de cardio~ütilis,Iü
duos~ivcninás afios, prccisxin iiiás cuicladns y medidas que les arteiiosclcrosis, la depresión, las iiifcctiones, la enfermedad pul-
permitan inaiiteiicr uiiii huenli cnlidacl de vida cuando alcancen moiiai- ohstnictivd crónica. las med~iicacionesinsta~iradas,los dCh-
cclacles asaiizadas. Dcbcri cmtii, pues, uii proceso cdncncioiial cir visuales p v c s , 10s déficit auclit~vosg-axs. Lis incoplasias, los
clix nos perliiita el rcconoomicnto de los riesgos y la aplicación estlidos clc hidratación y de nu~rición,las alreraciones posiuralcs
de recursos pira evirar la ir~~:apac~clacl,
por lo que las insiiiuciones estnicrurnclas, l ü aniluilosis articular. la parálisis clc algún grupo
sanitarias deberán respor:~ahilir~rse de su buena formación c muscula~.el uso dc prótesis, e1 uso de ortesis, los trastornos dcl
iniorniaciiin; as!, se tcndrá presenw que las secuelas de una sueño, la inconiinenc~ay- la osieoporosis.
lesióii en un pacienre gcriátrico a meniido serán imp«rtalites Lis afecciones iluc con mis Irecuencia se prcse~~tarán en el
debido al deterioro de los procesos de regcneracih iis~ilarg a la pacicntc geiiitnco, y que scAn susceptibles de rraiaiiiicnio iisio-
disminución de la luiición inmiinoli5gica y las reservas funciona- rerápico por su repcrcusi<in hnciorial y ortopédica, son la ira<-
les. iodo ello c«nsecucncia dc la mmiacla edad. tura de Collcs. la lraciui-a d c cuell» de húmero, la fractur:i de
fCinus las fracturas vertebrales, la osieoporosis, la arrrosis y el
deiciioro por inactiwdad.
iNDlCE DE BARTHEL
t Anotar, con ia ayuda de¡cuidador principal. cual es la situación personal del paciente. respecto a estas 10 preguntas de actividad basca de la vid;
10
5
- Dependiente o
TOTAL:
rema nervioso central, la Falta de equilibiio. la disminución de propiocepción; se iiiiciari el recnrreno del equilihno, de la coordi-
movimientos y la i i ~ ~ c hlosa , dereiioros d r la visión y la audi- iiacióri. y de la iiiai-cha;se rcalirardn clercicios tm giupo, así como
ción, la disminución de la ppiocepción. la hipotonia muscular, juegos que potencien la coordiiiacióii y findmente. ser2 iinpor-
la ~iegeiiei-aciónarticular y el dolor. tanie la colabol-ación de un ergorei-apcutay de la fainilia paix niaii-
Todo lo expuesto hasia el momento demuestra la necesidad tener las habilidades personal^ y la inonvación.
de aplicai- técnicas le fisiorci-apiaespecílicas respecto a la akc- Los elerctcios serin sencillos y repetitivos, y en caso de dolor
cióii deseiicadenanre del cuadio, a la ver que globales respecto se aplicari analgcsit suave por métodos clásicos (microondas,
a1 deterioro general que se produce. En cualquier caso el trata- ulrrasonidos, TNS, inrerfcrcnciales)
mienro deber5 ser suave, ~ i agresivo
i i i i exha~isrvo,procurando Terminamos sub!-ayaiido las observaciones de Pcrersoii y
transmitii-órdenes sin tensión al paciriiie. Orpen, según los cuales se podria dcfinir el tratamiento que rcci-
Estarin indicadas las movilizaciones pasivas suaves de la ar- he el pacientc gei-iátrico como un proceso de rcaprendiraje de
ticulación akcrada, que progresadn a activoasisiidas, y ü activas la m»viliración y las actitudes, rodo ello incluido en un coiirex-
libres y ligerame~iieresistidas; tarnbiin se realiraráii ejercicios res- ro de aceptación y que le permiiirá vivir de a c u d o consigo inis-
piraronos pul-os y combinados con ejercicios de brazos y piernas mo y con la aclapiación a los cambios que ~isiológicamentese
en carga, buscando cl bcinehcio aeróbico asoci~do;se csrimular:i la pi-oduarin en cl rimscurso de los años.
Capítulo 71
longados de sol (que pueden provocar edemas), las heridas (por cargar la zona (ensefiando, por qeniplo, marchas con apoyo par-
el nesgo de infección), cargar peso, las compresiones. las vacu- cial y el uso de basrones), procurando manrener una funciona-
iras, inyecciones y extracciones. lidad y una calidad de vida adaptándose al ci-itcrio de predicción
Además, será recomendable seguir los consejos siguientes: del nesgo de fractura patológica.
acostumbrarse a usar guanres en los quehaceres donicsticos; de Si se opta por la cirugia, se buscará la rápi&a recuperación
vez en cuando mantener el brazo elevado, abriendo y cenando la del paciente; esro será posible gracias a las t6cnicas quirúrgicas
,,
mano, con la finalidad de descansar y descongestionar el brazo a
.. que se coiit~ihuyea mcjorar » evirar el edema, acudir
,i viz
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I Fig. 71-4. Mlnerva estabilizadora de la región cervical
8
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3 TUMORES ÓSEOS MALIGNOS
. Y CIRUG~ADE SALVAMENTO DE EXTREMIDADES
L
-
1. Húmero proximal: homoinjertos osteoarticuiares o artro- 2. Tratar las complicaciones derivadas de la extensi6n del tumor:
plastia más hoiiioinjertos. parálisis, extirpaciones musculares, retracciones.
2. Cadera: homoiiijerto más megapróresis o artroplastias 3. Restablecer la\unción articulaiy musculav
modulares. 4. Deumbulación: lo más autónoma y correcta posible.
3. Rodilla: megaprótesis mis homoin~eitoen el ftmur dista1 o 5 . Inroipoiución a las aciividndcs de la vida diaria: recuperar las
tibia proxlmal. actividades anteriores de trabajo, estudios, sociales, fami-
4. Hornoinjertos intercalaves: en el Iémur, tibia o húmero. liai-es, eic., supone para estos enfermos un reto en La supe-
ración de su enremedad.
Atención multidisciplinaria
Tratamiento de fisioterapia
El tratamiento del paciente con patología tumoral ósea
requiere una atención multidisciplinaria m i r e los diferentes
Húrnero proximal
equipos que inrerviencn en su traramiinro:
Hornoinjertos y artropiastias
1. Cimgia ortoptdica oncológica
2. Oncologia. El objetivo en esros casos es conseguir la máxima funciona-
3. Enfermeria. lidad, teniendo en cuenra que estos pacientes han sufrido
4. Psicologia. amplias resecciones musculares, dependiendo de la extensión
5. Trabajadores sociales. del tumor: del manguito de los roradores, del deltoidcs antc-
6. Fisioterapia. nor, etc.
Se inicia La fisioterapia pasado el período de inmodiración.
La colaboración enrre ei fisiorerapeuta y los diierenres profe- que es de 3 semanas si se trata de un homoinjerto más prótesis
slonales es necesaria debido a la problemática de ia enfermedad y de 6 semanas si sólo es un homoinjerto osteocartilaginoso sin
quetratanios, ya que nuestros pacientes no sólo se les realiza prótesri.
uiia cimgia muy agresiva sino que tamhitn sufren una enferme- Generalmenre antes del tratamiento se utiliza calor local para
dad grave que les produce miedo y angustia y, además, están relajar las partes blandas, siempre que no haya edema, y finali-
someticlos a tratamientos agresivos que afectan a su estado gene- zamos la sesión con crioterapia como medida antiálgica y vaso-
ral, tanto iísica como psicológicamente y todo esto interiicre en constnctora.
nuestro tratamiento de fisioterapia. Se 1-ealizamasorerapia en la zona del mpecio, así como mov-
liiación acuva y pasiva del homhro y codo, con potenciación de
la musculatura no extirpada del hombro y de los fiexoris del
Factores a tener en cuenta en la planificación de fisioterapia
codo, y musculatura cerclcal y dorsal, para prevenir problemas
El tratamiento no puede planificarse con programas estanda- posturales que se puedan traducir en cervicalgias o doi-salgias.
iizados, sino que cada paciente debe ser valorado indi~ldual-
mente según una serie de Factores:
Cadera
1. Tipo de cinrgíu y su localizución
Megaartroplasias y hornoinjertos
2. Complicaciones derivadas de la mtensión del tuinol; como pue-
den ser pai-áhsis nerviosas, alteraciones de la sensibilidad,
Fase de hospitalización
afcctaciomes vasculares, extirpaciones musculares, etc.
3. i?atamienlos coadyuvantes: la quimioterapia periódicamente Postoperatorio. En el posroperatorio inmediato el paciente
afecra al estado general del paciente y es necesario en la se encuentra en tracción-suspensión durante 3 semanas para
inayona de los casos interrumpir el tratamiento de fisiote- prevenir luxaciones y favorecer la cicatnración de 1% partes blan-
rapta y la ~adioterapia,lo que ocasiona complicaciones d a , ya que estos pacientes han suli~doamplias desinserciones o
locales de íibrosis y puede dar lugar a rigideces o disrrohas extirpaciones musculares que alectan a la estabilidad de la ar-
cutáneas. ticulación.
4. Sit~iuciónpersonal: edad, estado clínico, actividades anteno- Durante este período el uaramiento va encaminado a:
res, cxpecrativa de vida, situación familiar y lugar de resi-
dencia que incide en la progran~aciónambulatoria. 1. Prevención de problemas vasculares, respiratorios y atroiias
musculares.
2. Tonificación de la musculatura cie la extremidad operada
Objetivos de ficioterapia
(isomttncos)
Nuestros objetivos serán los siguientes: 3. Tonificación de la extremidad sana (p. ej., activos y con-
tran-esistencia)
1. t'rmeiiiión de ci~mpiicuciones:vaiculares, respiratonas, atro 4. Toniricación EFSS (para preparar al paciente en la postenor
fias iiiuscukares, retracciones. utiliración de bastones).
Retirada d e la tracción. Una vez retirada la tracción se 2. Movilización activa y pasiva de la rodilla.
inicia la modización en la cama colocando la extremidad en una 3. Xoniiicación de cuádriceps e iscluiotibiales y ~nuscularui-ade
férula antin-oratoriay en abducción: la cadera.
4. Inicia la deainbulación con apoyo parcial progresivo (de 10
Moviliiación suave de cadei-a y rodilla, entando las rotacio- a 20 kg..
nes y la aducción
Sedestación al seguiido-tercer dia según el esrado del
Fase amhulatona
pacienre, obser\mid« los cuidados propios d? una ATC.
Entreno en la deambulación en descarga. Una vez el pacienre es dado de alta hospiralaria se programa
En casos de inestabilidad con nesgo de luxación, se le pone la fisioterapia ainbulatoria. al principio diariamente o ti-es veces
a1 pacicnte una fémla de abducción para bloquear la llexión a la semana, según id evolución (recomdo articular) y posrerior-
y aducción durante la sedestación y deanibulación y en la mente se irjn espaciando:
cama si es necesario.
Crioterapia antes y despu6s de la sesión; en caso de iigi-
dez, siempre que no haya edema, empezamos la sesión
Fase ambulatoria
con calor local, acabando sienipre con criotcrapia como
Una vez el pacienre es dado de alta hospitalaria, se programa medida antiálgica y para controlar el edema.
el traramiento dc fisioterapia ambulatoria, por regla general dos Moi.iliiación aumentando el recorrido articular, manteiiien-
o rres veces a la semana, teniendo eii cuenta una serie de iacto- do fijo el ssrgmcnto portador del homoinjerto (90a 110").
res, como ya se ha mencionado (estado del paciente, scsiones de Cuáciriceps e isquiotihiales coi] rrarresistcncia progresiva,
quimioterapia, pronósticc erc.). Tonificación de la musculatura de la cadera.
Durante esta fase. seguimos con la siguiente pauta: Deainbulación con carga total coi1 bastoiies a partir dc las
8 scmanas.
1. Movilizar la cadera, aumentando el recomdo articukdr. Retimda de bastones segúi, la radiogralia y fucrra muscular,
2. Tonificar la musculatura (cuádriceps, pelmtrocantéreos. etc.). generalmente a parnr de los 6 meses.
3. Tonificar la extmnidad sana, si es pi-eciso. Rceducacióii de la marcha.
4. Suministi-aar un programa al paciente para que lo realice en Programa a domicilio con controles periódicos hasta el alta.
su cloniicilio, porenciando el trabajo del gimnasio, así como
para cuando se encuentre bajo los efectos de la quimiotera-
Megaartroplastia en la rodilla y hornoinjerto en la tibia
pia y le resulte difícil trasladarse.
5 . Se permite la carga pai-cial a partir del mes y la carga total
Fase de hospitalización
con hasrones a parrir de los 2 meses, aunque todo ello s q e -
to a la evolución del pacienre. a la radiologia y las indica- Cuando el homoinjerto está en la tibia se innioviliia la ar-
ciones del cirujano. ticulación con u n yeso cruropCdico durante 6 semanas para
6. Una vez el paciente puede apoyar la exri-emiclad sin ayuda proteger la inserción del cuádriceps, no olvidemos que esrc
de Ihastones, se reeduca la marcha y se sigue con un pro- tendón ha sido reinsertado en el injerto y prótesis. El pacien-
gi-ama a domicilio con controles periódicos hasta que pue- te inicia:
de ser dado de alta.
1 . Ejercicios isom~tiicosa las 24 horas.
Flsioterapfa d e la rodilla 2. Mox~~lización de la cadera.
3. Sedestación al cuario dia.
Megaartroplastia y hornoinjerto en el fémur 4. La deanibulación scl-á con carga parcial
5 El alta hospitalaria.
e
Fase d e hospitalización
-
Otras artropatías
J. Díaz Petit
En este capiiulo se rrarxán algunas al-tropatias inllamaronas o 1.a debilidad iiiuscular o la aii-otia serán consecuencia de las
seudoinfliiiiarorias relacimadas o 110 con otras enlerincdades. infiamaciones repetidas y el reposo. Se insraui-arán deiormidacles
que si bien en lo referente a la enlermeclad constituyen entida- en las inaiios, siendo las más caiacterís~icasla dclormidad e n
des bien diferenciadas, en cambio siguen ciiieiios muy pareci- botitonriii.m y el pulgar en «zo (i capitulo 63).
dos en cuanio a los objetivos y a1 tratamiento de fisiotempia. [.as lesiones uiigueales. a pesar de no estar sicmpre prcsentcs.
4sí, se hará reierciicta a la ar!.;ns psons~ica,a las arnins reactivas coiistitiiyen un signo claro de psonasis: se observará una sepa-
(cntcropánc& y enfermedad de lleiicr) y a la poliinialgia reiirniiica. ración subungucal y cambios en la ci~loraciónde la ufia.
Exploraciones complementarias
ARTRITIS PSORIÁSICA
Los signos radiológicos scrán los iipicos dc las artropatias
Se cree que un 5 :Y' de los pacieiites afectados de psoriasis iiiilamatoiias. En la forma mutilante se podrán apreciar signos
prcscnian una arti-opatía asociada con la ciifemicdad derinatoló- rlc reabsorción ósea, y cii la afectación verrebral aparecerán los
gica 1.0s signos ariicularcs habitualmente apai-cceWncon poste- típicos siiidesniotitos (que a diferencia dc lo que sucede cii la
rioridad a la areciación deriliat«lógica, si bien iaiiibién podrán espondilitis anquilopoyi.tica, serán asirniti-icos y no forzosa-
hacerlo de fomia simulrinca o incluso. aunque más raramenie, meiitc geiicralizados).
con antelaciiin a la misma.
Al igual que la artiiris rcumatoide, la aririiis psonásica cursa
por brotes agudos o iiiilamatorios a los clue siguen periodos de Tratamiento
1-einijióii;en algunas articulaci«iies csros lhi-orespodrdn ser de gran
intensidad y difícil resolución. Fn ocasiones la afcctación ar- Se seguiriii los misnios criterios quc en la artntis rcumatoide
ticular será muy grave, causando destrucción de las supcriicics u la espondilitis anqriilosanre (r capitulas 61 y 67),se@n que la
articulares acompañada de grandes signos de osieiilisis: cii este cliiiica se correspolida c m una u otra arrropaiía. Sin embargo,
caso se denominari uririiis mu[ilaiite. la artritis psoriásica en ocasiones podrá pieseiiiar una clínica
El ripo dc afectación articular s e d asiilihca. coi1 prelereli- mixta y cui-sar como una cspoiidiliris con marcacia afectación
cia hacia las articulaciones distales (iiiierlalángicas de manos y articular pei-ilhca (espccialiiieiiie de manos y pies), en cuyo
pies), aiiiiquc la localización vertebral será li-ecuenre, y en ese caso cl tiatainiciiro de risioici-apia constará de clercicios de
caso recordará a la espondilitis aiiquilopoyCtica con aicctacióri columna, terapéutica aiitiinflamatona y i>revcnción de defomi-
preici-ciite de a~ticulacionessacroiliacas y colrimna cervical. cladcs en las arriculaciones pelirCricas.
-
e
Eii las Fdses intlamarurias el oh~etivoserá básicamente dismi-
n
m
5
m
nuir la iiikamación y el dolor, para lo que esiarin indicados el
Clínica reposo, la rermotcrapia por conducción y las inovilizaciones
'0
.-U
como ti-atamiento dc tisioter~pia
8 Generalnienic los hroies inilainaiorios coincidirin con los I'al-a el reposo gencrai y arricuiar se recomendará permanecer
2
c dermatológicos, aunque no loizosamenie. en clecúhito durante períodos prolongados de tienipo, en el caso
Sm Existirá dolor a~ticularde tipc infliimaioiio quc no cederá con de clue las p ~ l u e i i a sarticulaciones de las manos y de los pies
& el reposo. iigidez matutina (signo parognumóiiico dc enfci-me- e s t h particularmenic aiectadas se uiilirarán ortcsis de reposo.
dad iiillamaro~ia),astcnia (sensaciiin de cansancio y nialestar clue podri conkccionar el propio iisioter~peuracoii matirial ter-
m
6 general) y tunielacción coii ;rumcnro de la temperatura local y moconfonnnhlc o, en su delecto. con yeso
i Cuando sc aplique la rcimotei-apia por conducción (bafios de
eritcim La inwjlidad arricular csiará liniiratla por el ~lolory la
m parafina. calix húmedo), se rendrá la prccancióii de proteger la
inflainacióii, y podrá evolucionar Iiacia la rigidez uiia vez 1i;iya
o remitido el bi-orc iiikamatoiio. picl si el pacieiire pi-csenra lesiones cuiiíneas en la zona; esto scrj
especialmente importante cuando el traraniiento se realice en un das rambi6n las articulaciones de la cxri-emidad superior (hom-
cenlro, ya que por respeto hacia el resto de pacientes, aunclue bros y codos).
no exisiaiiesgo alguno de contagio, no será 6tico que un pacien- Habitualmente,j~intocon la afectación peiifii-ica, se presen-
te con lesiones cutáncas cii las manos las miiicqa en el mismo tará una sacroileítis coi1 dolor luinbar importante. que podrá
baño de parafina que los demás. ser aurolimitada o bien evolucioiiai-Iiacia una espondilitk anqui-
Finalmente, las moviliracioiies sei-án del tipo '~ctivoasistidasy lopoyética.
pasivas suaves, y esrarán destinadas a prevenir la iigdez articular Será frecueiire la aleciaci6n de las prirlCs blandas periarricula-
secundaiia al reposo y a la inflamación res, en especial la tcndinitis o la hursitis cicl tencfóii dc Acluiles,
la hsciiis plantar ylas tcriosino\itis.
ARTRITIS REACTIVAS
Exploraciones complementarias
Se dciiomina asi a las artr»pa&~siiiflamaionas secundarias a Las iinágencs de la radiografia srriii parecidas a las de la arrn-
una enfermedad infecciosa; destacan enire ellas ia eifermedud de t i i reumatoidc y a las de la espoudiliris anquilopoyérica, aun-
Kelter y las artritis imlempúiicüi. que menos apararosas y no iaii desirucrivas.
E1 signo ripico de la cnkrinedad serán las iieolormaciones
óseas a parrir del periostro (un ejemplo claro es el espolón del
Enfermedad de Reiter calcáneo tipico de la enfcnnedad de Rciter)
de la exrremidad infcrior (rodillas, tobillos, mediotarsiauas, pai-a el iraramiento dc las posibles sccuelas inflamatonas (dolo-
meiaiarsoPalángic3s e intcrfalángcas), que presenrariii tumefac- res resid~iales.debilidad muscular, lirniración de 13 movilidad
ci6n y ciolor importantes, r~casionalinentcpodrin verse aiccia- articular, talalgias y dolores planiares).
Otras aitropatias 373
Artritis enteropáticas ción pwna habitualriienrc será iiorrnal (aunque podrá produ-
cirse una Iiiniracióii a los úliiiiios grados del moximienro)
1.a roliiis ulccri~suy en ocasiones la ci~+rincdaddi. Ciohn pue- Pcsc a los dolores muscul;ires, la poieiicia se encontr;irA den-
den dar lugar a arrropatias inlamaiorias similares a la enfcrme- rro dc los límirei de la normaldxI segíui la edad del paciente. y
ciad de Rciter. Geneiiilmcnte los brotes inflamat«ri«s arricularcs se podi-ári apreciar contracruras anriálgicas cervicalcs.
serán paralelos a los brotes clc afectación iiitestiiial y rcmiiirán
junto con &ros. liií pues. las artropatías reactivas a enfermedad
Exploraciones complementarias
iiiresiinal haI>iiualmenic icndrin un pronósiico hcnigiio siem-
e e1 curse de la enfermedad previa sca satisiacioib
~ x que En la an;ilitica de lah~msoiiola \'cl«cidad de scdinieniaci<iii
globular podrá alcanzar ~~aloies de hasu 10 mm la primera liara.
Por ,otra parte, la 1-acliograiiapodrá ser ii»rm;il. y se evdencia-
Afectación articular
rán en muchos casos signos de arirosis compatihlcs con la edad
Podrá ser de dos iipos: oligoartriris y sacroilcítis. La oliguui-in- y que nada tendrán que ver con el síndrurnc.
lis ser5 asmétrica, podrá afectar a cualquier articulación y remi-
tirá toralmeiitc; a difcrciicia dc lo que sucedia en la arrritis rcu-
Tratamiento
matoide, la afcctación sc limirai-á a las partes bkiiidas y una vez
l~ayai-emitido no dejai-á secuelas. FI p m e r ohlcrivo de iisiotcrapia será puliur FI dolor p«! lo
l a surroilcíiis es una afectación de columna igual a la de la que esrari indicada la reniiorerapia por conclucci6ii (calor local,
espondilitis ancluilosante; parece exrstir una asociación ciitre coli- mcdiante hidrocollatoi aplicación de laiigos o pataíaiigos), Ia
tis nlccrosa y cspondiliris, ya cliie un gran número de pacientes rcrmotcrapia por convección (lámpara de infrarrojos!. la elec-
con esra cnteniiedad intestirial presciiran el antigeno Hi-h H27. rroterapia de baja (diadinámicas. corneiites de Tiaber), media
(inreriereiicialcí) y alta (onda corta, microondas) frecuencia; y
el TKS.
Tratamiento
Se acoiiscja la aplicación preferente de ierm«rerapia por ron-
El tratamiento de fisioterapia segiiir5 los iiiismoí criterios cl~iccióny por conveccióii, ya cluc el paciente puede recurrir a
q ~ i ceii la artritis rcurnatoide o la cspondiliris anquilopoyirica ellas Iácilincnre en su doimcilio, rcservaiido la elecrrorcrapia
(v capítulos 61 y 671,según que la afectación articular sea de para casos puiiiuales de exaccrhación localizada del dolor
iino u otro tipo El dolor y la inmovilidad que comporra originarán a la la?-ga
una resrncción dc los movimientos. De ahí la iniportancia de la
realización de qcrcicios para e1 inailtrniinieiito de la rriovilidrid al,-
Polimialgia reumática ~icuiui;indel>e~iclicrireiiientede que Csta est6 conservada Se
rcalirai;in. pues, m«viliiacioncs activoasistidas y pasixiis sriaves;
Se puede coiisidcrar a esta afección dentro de Lis seudoartro~ y se insrniirj al paciente en los ejercicios activos libres clue pue-
parias inflarnatorias. ya que a pesar de presentar signos claros da llevar a cabo iáciliiiciiie en su domicilio.
de inflamación el pronóstico es benigno, y evoluciona hacia la Finalmente, auiique la polimialg~areumática no afecte direc-
remisión total y Iibi-e de sccuelas De todos modos, m& (lue una ramcnte a la fibra muscular podrá hacerlo de forina iiidirecta
cntermcdacl se la puede considerar u11 sínclrome doloroso que dando lugar a una insuficiencia o incluso a una arroiia por desuso;
aparece a partir de los 50 o h0 afios, lprcclomi~iandocn ci scxc de manera que para in(m~r~ricr lu porenciu mtiscular se aconsejarAn
ferneiiirio con una proporcidn 2: 1 sohi-c el masculino. los ejuuc~osisomérricose isotónicos resistidos con pesos
La polimialgia rcuinática podrá asociarse coi1 una artcnris dc moderados.
la temporal: en este caso se acompañará de dolor de cabcza y
de pCrdida parcial de la visión.
Programas a domicilio
f
- Clinica La polimialgia 1-eumática es un síndrome que por sus carac-
n
El dolor será iiiflamatoino (persistente incluso en reposo) y rerísricas (ausencia de Iiniitaciones arriculares y larga duración
'0
localizado en las ciiituras escapular y pelviaiia, abarcando ram~ del proceso) podribbe&ciarse periectamcntc de un programa
. hién Ias zonas cervical y lunihai: dc fisioterapia a domicilio con supcr-isión peiiódica según cn-
; .4didcrnás de rigidez matutina, exisiirán astenia, anorcxia y Iiebre. rcnc del iisiorerapeura: ésie valorará la periodicidad de los con-
0
troles cn función del paciente, evitando crear una dependencia
psicológica del enfermo hacia el personal sanitario.
5 Valoración El programa a domicilio deberá elaborarse de forma iiicli\~-
E1 paciente reicnrá iigidei en las articulaciones de hombros. dual para cada paciente. y siguiendo los criterios ohjetivos
caderas, y columna iervical y lumbar; sin emhargo, la moviliza- expuestos anienormenre (Y capíiulo 55)
i
Y:
2Z
Artropatías metabólicas
J. Díaz Petit
Fase crónica
Gota crónica
Dado quc la coiidrocalcinosis a menudo se asocia con artro-
Como recomeildaciones generales se aconsejará llevar una sis, la clínica en esra tasc será muy parecida cn ambas artrqia-
xida activa, manrener una dieta equilibrada y practicar deporte tias. Así pues, existirá dolor mecáiiico, tumefacción (leve o
con modei-aci6n.Por lo cluc respecta al wtamiento especifico de moderada), limitación articiilar discreta y atrofia imuscular (espe-
iiiioterapia. a los objetivos expuestos cn la eniermedad aguda cialmentc del ru:idnceps)
se sumará la prevención de las deformidades articulares: todos
ellos se detallan a continuación.
Exploraciones complementarias
Aliviar el dolor y la inflamación. Éste constituye iani-
bién el pnmer objetivo en la enfermedad aguda, pero en la gota En la 1-adiograria se observarán calcificaciones ariiriilares,
crónica el tratamieiiro de iisioterapia será más amplio. abar- que en el caso de la rodilla podi-áii akcrar a los meniscos.
cando todo el abanico de posibilidades terapCuticas aiitiinfla- En la tase aguda, en la analítica dc laboratorio se detectará
inatonas (re~m«rerapia,crioterapia y electroterapia); se seg~ii- una elevación dc la \!S(;. y el examen del licuido sinomal evi-
rán los mismos ciiterios que si se tratara de una al-tropatia denciará 1ü cxisrencia de cristdes de uir~dosfatocálcico.
degenerativa.
Tratamiento
Mantener la movilidad articular. Ésta podrá verse dismi-
iiuida como resulrado de la ironicid~dclel proceso que coiille- fiiiio cn la fasc a y d a conio en la crónica e1 trarainicnro de
vará una hipomovilidad de las articulaciones alectadas Para con- fisiorerapi,~podrá cquipai-ane al de la gota, )a que se íiguen los
trarrestarlo se efectuarán moviliracioiies activas y ejercicios fun- niismos cnrenos clc actiiación.
cionales. El trutonziento quiiúi.@o estará indicado cuando los toios sean
de gr.m tamaño y por su localizacihin alecten a la movilidad ar-
Mantener 0 aumentar la potencia muscular. roda articu- ticular, o bien si so11 aniiciiéricos. Cuando exista gran destrucción
lación quc haya suirido un proceso inflamatorio piese1ita1-á,en articular tanto en la gota como en la condrocalcinosis, el trata-
consecuencia; una disminución de la potencia de la mus- miento quirúrgico será similar al que se practica eii las :irtropa-
culatura periarticular, ésta se deberá poienciar medianic ejer- tías d c p e r a t n a s (v. ciinigía dc la goriarti-osisen el capítulo i7).
cicios isoinétricos y e,jercici«s isotónicos rcsisridos con pesos
progresivos.
Tabla 69-3. Localización articular en la condrocalcinosis
Prevenir las delormidades articulares. Las articulaciones o seudonota
-
que se vean afectadas por procesos inilaniaiorios de repeticiún Rndillas (mavor frecuencia)
tenderán a mantener acritudes en nexicín que a la larga conlle- caderas '
varán delonnidades articulares. Coino medida de prevención se Hombros
aconsejará la realizacióii de estiramientos suaves y de autoesti- Tohlllos
Muiiecas
ramieiiros (wcetchiny)
Programas a domicilio Los olqetivos quc el programa deberá cumplir serán dismi-
nuir cl dolor y la inflamación, mantener la movilidad articular y
A1 igual que todas las eiifcrmedacles crói~icaslas arri-opatias la l'ueria muscular, y prevenir las deforniidades.
nictabólicas s e h n subsidiarias de un programa de Iisioterapia
individualizado somctido a supein%ión pciiódica.
Capítulo 68
Renales
La afectación renal es la m& imporrante (representa el 60 O/0
El lupus eritematoso sisti.inico (LES) es una enknnedad gra- de los casos) y también la injs giave. siendo la causa más he-
ve, de eriologia desconocida, que afecta inay«rmentc al sexo cueiire de morralidad.
femenino y que suele aparecer enire los 20 y los 40 aiios dc Las iniaiiifcstaiiones serin del cipo proreinuria simple (que
edad. podrii ir acompañtada de hematuna microscópica), glomen~lo-
neiritis l«calizada n o l~rogresivao nefntis pr«liferativ:i, que cvo-
lucionará lmcia la insuiicicncia renal.
Manifestaciones articulares
Cardiacas
Estarin presentes poliartralgias y niialgiias difusas y migrato-
iias, derrames articulares y una poliartritis de repetición; esra La pericarditis seca o con derrame es muy frec~ienie,aunque
o última es similar a la artritis reurnaroide con afectación prcfe-
alg~inasncces paca inadvcrtida También pueden presentarse
e
m
n
rente por las articulaciones disrales (tabla 68-11, endocarditis y miocarditis (que puede conducir a una insufi-
: A diferencia de lo que sucedia en la artritis reuinatoide, en la ciencia cardiaca)
exploración radiológica no se aprecian gi-andcs cainhios erosi-
'0
m vos. lo que implica que existe poca desiiuccidn articular. Respiratorias
0
+
2
.c
m
Podi-in existir pleurit~scon o sin derrame, atelcctasias y iieu-
Tabla 68-1. Localización preferente de la afectación aríicu- monitis.
o lar en el lupus eritematoso sistémico
-
o
L
< Metacarpofalangicas Vasculares
m interfalangicasproximales
i Muñecas
m
O Se producen vasculitis de los vasos periféricos que pueden
m Rodillas oscilar entre cambios de coloración, pasando por la púrpura,
2 Tobillos
O úlcei-as y tromboflebiiis, y la gangreiia
361
Digestivas Es irnpoi-raiiie tener en cuenta la iricideiici;i de vasculiris eii
los p;iciciites aicctaclos de lupus, ya que Csta conti-aiiidicará la
Las molestias gasrroinrcsrinalcs pucdcn ser divei'as iaiiorc-
aplicaciiin de calor local (o de cualcluicr tipo de teimorci-apia por
.«a, ná~~scas,dian-ea, dolor abdoininal) y aunque no es fi-ccuen-
coiiduccidn). Las alreraciones de la sciisil~ilidadrainbién serán
te, el hígado puede esrar afectado.
un iacior a tener en cuenta a la hora de aplicar ran~otcimotc1::i-
lxacomo ciioierapia.
Tratamiento
Es característica la presencia del~cn6inenudc Kaymud, una caso de deformidades en flexión aisladas de los dedos, o bien
alieración vasomotoi-a provocada por el frío que consisre en una medianre oi-tesis más amplias si las deformidades abarcan
iasoconst~iccióiiimportante que da a las zonas distales (dedos) más dedos o incluso las articuhcioncs metacarpofalángicas
un aspecto de marlil, seguida de una vasodilatación durante la - I'irvriiii lu upuriciún de1Jeiiónistio de Raynuud, para lo que se
cual los dedos roinan un coloi-violáceo;d~~ranre la piimera h e la indicará al paciente que proleja las nianos ylos pies clel fno,
sensación ser2 dc cntumecimiento y durante la segunda, de dolor uulizando doble guantc en imkmo, calzado forrado y calce-
También aparecen nódiilos denominados culciiiosis localiia- tines giuesos. y tamhiin e\~iraiidotot,ilirieiite el contacto coi1
dos en las iinaiios y ocasioiiaiinciitc en los codos. constituidos agua Tria; la termoierapia por conducción (calor local, baiio
por depósitos de materiales cálcicos subcuráneos. de pirafina) se aplicará en 1% partes disialcs (inaiios y pies)
Existirá rigidez articular y en ocasiones cleiorinidades en fle- antes de realizar los ejercicios, y especialmente en las épo-
xión de los dedos de las manos y los pies (fig 68-11, insiilicien- c a',
. - fras.
,.
n:
Esta eiiicrniedad. junto con la artenus de células gigantes y
Exploraciones complementarias la artcntis de Takayasu, coiisiii~i).enel grupo clc afecciones de
3 tipo infhmaiorio arteria1 (o, más gcniralmente, vascular) que
2
La analítica de laboratorio no es detemii~iante,ya quc Ia úni- se puecleii incluir en el gmpo de enfcrmedadcs del tejido con-
ca altei-ación cvidcntc es la cleiacióii de ia VSG. j U11tiVU.
Y La poliartenris nudosa. auiiquc se manifiesta sistémicamente,
2 presenra poca afectación del apai-aro locomoior: ésta consiste cn
z.
Z
Tratamiento dolores articulares difusos de tipo migratorio, sin signos claros
V: de artritis.
Y)
Fii la esclerodermia, el rrararniento de iisioterapia deber5 El tvutrimicntn defisintemliu s e d bisicamente sintomáiico,
o perscg~iirlos siguientes ohletivos. aplicando medidas anriálgicas (termoierapia por conducción
364 Reumatologia. C. Ariropaiias nflamatorias
musculatum proximal de ripo simCtinco. La etiología se desco- podrán aparecer en la musculatura flexora; se emplearán
noce; afecta en mayor proporción a las mujcres, y se puede prc- para ello orresis de corrección, estiramientos y autoestira-
scnrar asociada con artritis reumatoide, con esclerodermia, con mientos
LES, o bien con algunas neoplasias. - Disminuir cl dolor n~usculur mediante electroterapia de baja
Se denominará dennatomiositis cuando a la afectación muscu- (corrieiires de Iraeberr) y media (interTerencialcs) Irecueiicia,
lar se le afiada una erupción cutánea en forma de manchas dc así como con la aplicación de TYS.
color rojo oscuro localizadas en cara. codos, manos, rodillas y
tobillos.
S~NDROMEDE SJOGREN
Tratamiento
Exploraciones complementarias
Será sintoinático, siendo dc utilidad las lágrimas arriliciales
Gcneralmeiite sei-áii anodinas. Tan sólo la hiopsia muscular
aplicadas regularmente. En los pacientes con una afección del
será una prueba definitiva, ya que en ella se endenciará una tejido conjuntiva asociada al tratamiento será el propio de esta
degeneración de la fibra muscular acompaiiada de una reacción elliermehd, siempre en el estadio de e\,olución
inllamarona intersticial.
en el que se encuentre.
Serán objetivos en el traraniiento de iisioterapia de esta eiifei-- Las enfermedades del tejido conjuntivc pertenecen al exten-
mcdad: so gmpo dc afcccioiies crónicas del aparato locoinotor, y como
Enfermedades del teldo conjuntlvo 365
tales. precisarán de un seguimientc periódico por parte dcl fisio- El seguiiniento y las remimes pei~ódicasse llevarán a caho
rerapeufa, ademis de la aclecuac16nde un prograina a doinici en los inrervalos de tiempo que se consideren conveiiientes en
lio acorde con los obleiivos propios de cada enkimedad. cada caso. si bien se recomendará que estas revisiones no se
La conieccióii de un programan domicilio deberá seguir unos distancieii más de 6 meses, ya que periodos m& Irirgos desmo-
ciirenos básicos que ya se expusieron en cl capítulo 55,por lo rivarian al pacicnrc lo que, en numiimsas ocasiones, será la cau-
que no se rcpeiirán aquí. sa del incumpliinicnto dcl programa.
Espondilitis anquilopoyética
J. Díaz Petit
La esporidilitis anquilopoyérica o aiiquilosante es una artro- Tabla 67-1. Afectación articular en la espondilitis anquilo-
paiia inllaniatoria de oiigen desconocido. asiniétnca, que afecta poyética
iriayorita~amcnreal sexo masculino (en una proporción aprofi- Central Periferca
macia dc 5 a l), y cuyo inicio se sitúa por término medio enrrc
los 20 y los 40 años. Al igual que la arrriris reumatoide. es pro- Raquis Celvical Hombros
Dorsal Caderas
gresiva y cursa con brores inilamaronos a los que siguen perio- Lumbar Rodillas
dos mis o menos largos de :misión. TObillOS
Tórax Costovertebrales pies
costotransversas
Condroesternales
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES pelvis sacroiliacas
Sínfisispúbica
Al igud que la arrriiis i-euiiiaroide. puede considerai-se una
enterniedad sistémica, si hien las afectaciones exrraariiculares
revisten menor g i - , ~ \ d a en
~ i la espondilitis que en la artritis.
MANIFESTACIÓN ARTICULAR
Fig. 67-1. Sindesmofitos vertebrales.
-ti Es la propia de la e n t e ~ i e d a dy ~tielle lugar principalrnen te rn
la columna (en todos sus niveles), en el tórax y en las articrila-
2 cioiies sacroiliacas; esta alcctación articular podrá ser pcnGiica y las ac~itudcsen flmo y a la rigidez. En deliniiiva, pues, podernos
2
..8 de tipo asiinétrico, con una preferencia por ki localizacióii proxi- afirmar qiie la afectación articular en la espondilitis anquilopoyé-
2
mal anies que la diiial. cs decir, que sc ncrán afectacies sohre tica cvolucionai-iIiaciñ la rigidcr )~de h a a la anquilosis.
5 todo las caderas y los hombros y, en menor grado. las rodillas,
los tobillos y los pics (tabla 67-1).
. Entre las carxieiísticas dc la afect,ición axial se encueniraii Afectación vertebral
las siiiobiiis dc iepiri6i? que darin lugar a la foririición de i i n
9 tejido de granulación clue se cxrcndcr6 originando sindc.stnoJ;tris
< coiurnna cervical
-
i
(o puentes 6x0s) en dirccción vertical. que iiiiiráii U113 vérrcbra
con otra((iig. 67.1); esto, junto con 1;i calciiicacióii de los liga-
menios, dari Iugilr a ngidez. t n las articulaciories perif6ric;is tan-
bién se produciinn eii~sionrsdel caitíluq~urtirulul con tendencia a
CI . .
L. . f .iiración ctrricd en general se instaurnr; tardiaiiieiirc,
aunque podrá haber excepciones cn las quc pred»miiie una
mayor iigdcz certlcal respccio al resto dcl 1-aquis.
352 Reumatoiogia C Aitropatias inflamatorias
Columna dorsal
Se vcriii afectadas las articulacioiics costovertel~ralcj.costo-
ir:insvcrsas y condi-ocstcriiales, lo cliie dari lugar ;i una Iiiiiira-
ci6n de la expatisióii i o r i c i c ~y a itiiü d i s m i i i ~ ~ c ~de
ó nlos di&
metros enteroposterior )~tiiinsvcrso del rórax, liasia el punto dc
que en las fases avanzadas de la cnienncdad la ve~iiilacióntcridi-á
lugar sólo a cxqmiías del cIiáiiierr« wi-iical. por desceiiso del dia-
Il-agitia, lo que d a r i lugar a 13 dilataciiin nhdomina~con un vicii-
trc prominciitc (fig 67-3).
Sc pro~iucetain1~ii.nuna pirdida de las i-oiaciíiiics,c iiistau-
t-ación de la deioimidad cii ciiosts lila.
Columna lumbar
Aparece una reciilicacii5n de la lordosis fisiológica que cn
lascs aimiiadas pasari a scr Lina mcluilosis total del scgiiicnto
(con ausencia de cifosis lumlxir a la ilcxión del ironco) TambiCii Fig. 67-3. Dilatación abdominal producida por la ventilación dia-
cxistiri contracrura y rcrracci<i~i dc los músculos cspiriales y fragmática.
pai-avcrtclirales, y una diíiiiiiiuci6ii 0 p6rdida de los moviinicii-
10.; laiei-alcs y de rot;ición.
Hombros
La afeciacióii escapiiloliiimei-al se asociari coi1 uria afccracióii
a c r ~ ~ n i i o t l ~ ~ ~yi cesremocla\icul;ir,
ular existiendo una liniiiiic16n
importante de toclos 1»s mo\iimciitos que causará una incapa-
cidacl para las acii\icladcs de la vida diaria que oscilará entre
nioderada y gravc.
1.a alternatna quiiúrgica scri 1;i realiiücióii de una artroplasiia
(v. capitulas 14 y 62)
Caderas
Fig. 67-2. Cuello proyectado hacia delante propio de la espondiitis Lxisriri c«xm que cursari con Imitación importante de todos
anquilosante o anquilopoyetica. los rno\~inienros.así como con coiiti-actui-ay retracción de flexo-
Espondilitls anqiiopoyPtica
Rodillas
La aiccración de rodilla es menos l'recucnic, y en general se
manikstalá en lorina cle ariiitis traiisitonns clue ~normalinenteno
dejarin seciichs. sal\.« ~ i m amodci-acla contractura eii ilcxión q ~ i c
~inidaa la de la cadera (mis grave) y a la iigdcz vcrtcbral obliga-
i i n al pacjenie a iina postura en apiiicncia clc esquiador
Tobillos
Los epsoclios clc artritis trnnsitorias siiclcn evolucionar sin
dejar secuelas.
pies
Esta afectación PS poco ti-ccuenrc;y se m;iniliesia en loinia de
talalgms y de artritis dc las ariiculacioncs incdiotarsirina y mcia-
rarsofalingcas.
S
m
Valoración
j Exploraciones complementarias
L
0
a Aspectos personales
131110la racliografia como la analírica son cxploi-acioiiesiircc~
i
o sarias paaconfiimar cl cli;igii6siico de csl~oiidilitiianq~iilosaiitc »chcr;in icnersc cn cuenta la cdnri dcl pcieiitc y i.1 iiri?ipo dc
2 o a n c ~ u ~ l o p y i i i cpor
a
0 intcrpi-ctxrlas.
a , lo c~ucel iisioierapcura dclicri saber c~~~oli~c1611
dc 11' c i ! / i ~ i ~ i d c iliacienclo
~l, ~ U I I S I Xci~inclc~
I;is ~iiiilcstiai.cu:iiicIo sc cliagnosticó 1,1 t~iilciiiiid,id,y si cl
si. I I I I ~ ? J ~ O I ~
354 ReUmatOlOgia. C. Artropalías inflamatorias
mos q u e e s r ~ slimiiaciones son frecuenies en las articulacioiies deberá paliar las disFunciones torkicas y vertebrales pai-a per-
. ~
proxlmales (hoinl>r«sy caderas) mitir la rciniegración del paciente a sus acrimdadcs habiiiiales,
tanto de la vicia diana y deportiva como laboi-al
Estado de la musculatura
Disminución del dolory la inflamación
Se explorará ~i~liualmenrcy medi.a~irepl,lpnción, con el olqc-
to de detecrar posibles contractui-as, retracciones y atrofias Comparando la espondilitis anquilopoyCiica con la ñi-rntis
reuiiiatoide (atendiendo al hecho de ser ambas artropatias inila-
,
Descripción de las deformidades materias); se puede afirmar que en la piimei-a los episodios de
dolor e inflamación son menos frecuentes que en la segunda: sin
La proyección de la cabeza hacia dclanre se podrá objetivar embargo, el traramieiito de fisiotcrapia seguirá los mismos cnre-
colocando al paciente con los pies y la columna apoyados con- nos de r e p o y trnnoicrnpiu; csra última podrá ser por conduc-
tra la pared, midiendo a continuación la distancia (en ccntíme- cióii (calor local), por conveccidn (inf~inojos)o por c«inrersióii
iros) q ~ i eva desde esta última hasta la nuca (fig 67-11). (onda corra, niicroondas) TambiCn sc p d r á aplicar elcrtioiempia
de bqa ~,diadinimicai)o r n d u (inrerlercnciales) Irecuencia.
A direrencia de la artilris rcumaroide, el ircposo debei-i rcali-
Funcionalidad
zarse en periodos corros. alicriiándolos con pccl~~eiias tandas de
Se pregunta" al paciente si tiene alguna limitación cn sus ücti- ejercicios aciivos. ya que la esporidilitis tiene una imporrante
vidades de la d a cliaiia o Ial~orales,y si se ve ohligaclo a pemia- tendencia a la rigicicz y a la anquilosis, que una ver instaurada es
necer en situación de baja laboral uansitona a musa dcl dolor in-cversible. Por la niisnia i-azón (y a pesar de dc~erminadasten-
dencias tci-apéuricas que cxisteii en la actualidad), no se rcco-
mcndarán las orwsis de ieposo ni los corsis dc coi-rección.cluc
TRATAMIENTO constmyen un riesgo iniiecesano de aparición clc ngidez.
Las medidas terq3éuiicas di hsioterapk se aplicará11con diírin-
to criterio según si la enlcrmedad se encuentra en fase infliinarona, Mantenimiento de la función respiratoria
o bien si se opta por un tratainicirto conservador o C~LIIIUI-~co.
La disniiiiución de la inovilidacl clcl icji-ax (por la pírdida de
cxqmnsióri torácica) tendrá como consecuencia un descenso de la
Tratamiento conservador l iipo rcsincLivo. De ahi la importancia de los
capacidad ~ i t a de
ejercicios respiratorios, que serán preveiitivos cn un;i lase inicial
El rraramicnto conservador no sdlo tendi-á como oblctivo y teizpéuiicos en hscs más avanzadas.
resrablecer la fuiicionalidad ariicular peiiiénca, sino que tambiin Cuando ia inomlidad costal csiC ioral o pai~cialineiiteconsci-va-
da, los ejercicios serán de i~ntilaciiintoi-ácica y venrilaci6n abdo-
niiiial (fig. 67-121, mientras que cuando exisia una ahdición de la
mowlidacl costal los qei-cicios sci-án de veiitilaciiin ehdorninal o
diairagmática, rceducando el dialiagina cii los distintos clecúbitos.
Mantenimiento o aumento de ia movilidad Fig. 67-14. E]erciCioSde rotación en bipedestación. mediante giros
de las articulaciones periféricas de cintura.
Esie «hjctivo i r i dingido espccialiiiente a las ai-ticulacionesde
hombro y c~dcra.sobre todo cuando emita aiecrmiiin con limi-
Programas a domicilio
Tratamiento quirúrgico
Los progiamas a domicilio son clc gran importancia en
En la espoiidilitis aiiquilopoyética la cirugia debe resolver 1a todas las aiecciones ci-ónicas del aparato locomotor. Sin
muvihdacl de las arriculacione': penféiicas (eii caso de que hubie- einhargo, eii la e~poiicliliiisanqiiilopoyérica esta imporrancia
ra afectación); consiguiéndose con ello que el paciente recupe- cs aún mayor si cabe, ya que el único ti-atainiento efectivo de
re una inayor tuncionalidlid a menudo ya mcrmada pniicipal- que se riisponc para luchür contra la anquilosis es el elercicio
mente p m la at'ectación nertcbrai. Tdmhiiii puede realizai-se iaa fisico. Así pues, el objetivo priorirario del iisiotenipeuta será
cirugía anial: ui-tii>dc.sis vcutcbrul, en casos graves de anquilosis coiiseguirque el paciente tome conciencia de la imporrancia
en Ilcxióii de columna. Una cirugía con un riesgo considerühlc, del cumplimiento del programa de fismterapia, lo que sc ase-
por lo que suele realizarse únicamente en casos de gran inco- gurar; con un seguimiento exhaustivo realizado mediante
modidad del paciente, e iinportaiire compromiso aenularorio controles periódicos; esta periodicidad en los controles esti-
En cuanto a la fisiorcrapia complemeniaria, se deberá consi- mulará al paciente a cuinplir el programa y lo h&ii sentirse
derar u n pcriodo de tratamiento preope~-acorioen el que se iniis- apoyado; además se le deber:in iacilirar tanras coiisulras como
tirá de foi-inaespecial en la reeducación respii-aroria, ya que la crea necesario.
cimgía supone un riesgo para los pacientes con la [unción pul- En estos controles periódicos. que se aconsejan cada 4 o
mollar disminuida por restricción rorácica. a la que además oca- 6 meses, se reülizará unavaloración de iisioterapiü y se retisará
sionalmente se podi-á sumar una fibrosis pulmonar el programa para comprobar que no existan errores: la valora-
El tratamiento posqiiirúrgico se trata en los capítulos 56 y 57. ción podrá indicar la necesidad de introducir cambios en el
En todo caso se deber5 tener presente la imporrancia de que el mismo.
pacienie permlinezw en una posición cómoda. aunque sin olvi- El p r o p m a a domicilio hásicameiite coiistaiA de cjercicios res-
dar evitar las posturas «en flexon quc podrían conducir a defor- pii-atalos; estirarnientos de pectorales, masas lumbares, isquioti-
midades muy difíciles de contranestar u posicnori biales, tlmores de cadera y. en general, de toda la musculatura que
esté acortada; ejercicios de flcsibilización <lecolumna ceriical
(autoestiramiento ax?al, movdizaciones activas de todos los mo+
inienios realiadas de manera selectiva) y de columua clorsolum-
bar (movimienro de rotación y latemlirñcioiies, ejercicios clirigiclos
a aumentar la lordosis lumbar) (fig 67-22); cjercicios de poteii-
ciación de abdominales. glúteos, cuádnceps y extensores de la
columna, asi como qcrcicios posturales de cxtens~ánde tronco
(fig 67-23), caderas y iadillas.
Formará parte del programa a domicilio la indicación de los
deportes más adecuados según la edad, el estadio de la enfer-
medad, y los hábitos y aficiones del paciente.
En esta afección, la lucha contra la anquilosis y las clel'ormi-
dades consutuirá un verdadero reto para el lisioterapeuta. Por
ello será iundameiital insistir en la motivación del paciciite.
procurando el cambio de hábitos sedentarios por otros más
activos, y reservando el reposo para periodos concretos (p. ej.,
los episodios inflamatonos). en los que de todos niodos se hará
Fig. 67-22. Flexión de ambas caderas con las extremidades infe-
riores en extensión. Con este ejercicio se consigue el doble objetivo en pequeii~sdosis y alteinándolo con tandas cortas de ejercicjo
de aumentar la lordosis lumbar y tonificar la musculatura abdominal. activo.
Artritis crónica juvenil
J. Diaz Petit
En 1as airiculaciones
- ' las smo\itis de rcpctición originen uii,~ Radiograíía. Se observa osreoprosis, cluc pucde ser la úni-
B destrucción dcl cartílago artic~ilai:seguida de resorciijii cle las ca inanifcstación IIIcasos p v e s se pi-oduciri un acelcmciiiii clc
s~~perficicsóscas y finalmente de uiiquiiosis I:a alcciaciiiii poi-Irá la macluració~iósea, apareciendo prccozmeiire núcleos de osifi-
se! morioarticular o poliarticular (tabla 66-1) . cación.
i
o Cuando la ai-ii-irisse localice en la cpifisis de un hueso cn En la ;inalirica de lahoi-aioriose apreciarán \.el«cidai-ldc sccli-
3 creciiiiienio ocasionai-i ii-asrornos del clcsarrollo que se rniduci- mainiacióri glolnhr acelerada, lo que coiistitiiyc un sigilo claro
3
o rá11 irccucntemcntc cn una detención del mismo: cuaiido se clc aciividacl inllamaroria; lclicocir«sis. que piicde llcgar a sei
347
348 Reumatología. C. Artropatias inflamatorias
importante, y sólo en un 10-20 % de los casos se detectará la - Coltinznu cervical, rigidez que puede evolucionar hacia la
presencia de Fdctor reumatoide. rusión de las arriculaciones inrerapolisanas e inrersomáiicas
y, en consecuencia, hacia la anquilosis.
- 5u:roiliucu.s, inflamación que puede evolucionar liaciü la
iusión.
Artritis reumatoide.
La fisioterapia en fase inflamatoria.
Importancia de los programas a domicilio
J. Díaz Petit
p a .artritis
. . reiiniaroide curia con h c s de actividad dc la enfcr-
medad (o inflamatorias) que ie alternan con perío~losde remi-
s16n 1nás o incnos largos. Fn la fase iii~ai~larona, ~ u u t ocon el
dolor y la tunielacción articulares se producirá una mayor dura-
cióm de la rigidez maiutiiia y una importaiitc sensación de ago-
iamiento.
Tratamiento
ligera flexión y abducción, las rodillas a unos 10" def1exión.y los tobi-
ya que de lo contrario se favorecerá la instauración de deformi- Ilos en posición neutra.
& dades Asi, en las exrreniidades inferiores se emtará el flexo de
cadera y rodilla, así como la aduccióii de caderas; en las exrre-
a
m midades superiores se ewtarán la aducción de liomhros, la lle- Duraute la Fase inllamatoria el pacienre podri pennant'cer en
i su domicilio o ingresar eii un ceutro. pero en cualquiera de los
g xión palmar de la muñeca y la desviación cubital de los dedos.
La postura conecta se mantendrá con la ayuda de almohadoncs, dos casos no estará justificado su t~asladopara la aplicación de la
0 procurando siempre la comodidad del pacienre (fig 05-11. iisioierapia; ya ilue en el orden de prioridades prevalecerá el
346 ReUmatOlOEia. CArtrouatias inflamatorias
reposo, y tanto el calor local como los ejercicios pucden llevarse fina, los rangos y parafangos, el hidi-ocollatoi-o, como ti.ciiicas
a caho en la cama. Si quc será imporraiite que dui-ante el día el más sencillas; las bolsas de agua caliente o la esterilla ciéctnca.
paciente dé pequefios paseos para evitar la estasis irenoca. Para la terinorerapia por conuección podrá emplearse una
lámpara de mirarrojos. de prccio asequible y de rjcil aplicación.
Finalmente, las ortesis de reposo serin muy convcnientcs en
NORMAS DE HIGIENE Y ECONOM~AARTICULAR caso de inflamaciories persistentes dc la muñeca y10 la mano,
siendo importante especiiicar el riempo y el horaino de coloca-
Para el paciente afectado de arlritis reumaioide será de gran ción para iaciliiar el cumplimiento y poder valor~rlos rcsuliados.
imporiancia aliorrar al máximo el mowiiiiento de las articula-
ciones para, de este modo, no cont~ibuira su dctenoro progre-
sivo E1 fisioterapeuta, como prolesional de la salud, deherá Ejercicios respiratorios
inciitalizaido en este seiiriclo; esto puede ser una tarea difícil.
sobre todo en el caso de pers«nas]óvenes con una 'da laboral Se iiicluirin siempre como prevención cic posibles complica-
activa, y especialmente en las mujei-es (que recordemos presen- cioiies respiratorias y como inétodo de 1-elalacióii.
raii nna mayor incidencia de la enfermedad) con hilos peque-
ños, quc tienen un nivel de actividad elevado.
Se recomendarán una serie de nonnas a seguir: Ejercicios libres de todo el aparato locomotor
- Distribuir las tareas en períodos cortos con inrervalos de Prevendrán posibles limiraciones articulares, y debe actuarse
1-eposo espccíficainenre en caso de restricción dc la iriovilidad en arricu-
- C~ilizar las ayudas domtsticas que existen en el mercado laciones concretas.
&ladoras, lavavajillas, cxpninidoras).
- ~ \ l t a r h
tareas o mo\lmienros que mjan un csluerro con-
siderable como, por ejemplo, abrir latas de conserva con un Ejercicios isométricos e isotónicos
abndor normal, abrir botellas coi1 las manos, utilizar pinzas con poca resistencia
de tender la ropa convencionales; todas estas tareas tienen
soluciones alternativas asequibles en el mercado. Su función será lnanrener o aumentar la fuei-za muscular,
- Dosificar las salidas, ?virando de este modo las caminatas actuando donde esisia un déiicit (cuádriceps, musculatura
largas: si es necesario, util'irar e1 transporte público o el auto- intrínseca de la mano), y según la alectación que presente el
mónl en los desplazamientos urbanos. paciente.
Siempre que sca posible, realizar las tareas domésticas y
ljlioralcs seiitado y no de pie.
- No transportar pesos, utilizar el carrito de la compra y los Normas de higiene y economía articular
cochecitos de bebé.
- Utilizar ayudas deambularorias cuando la marclia sea defi- Se aplicarán a cada caso concreto según se han descrito en el
ciente, teniendo en cuenta que si existe afecración de muñc- apartado anterior (v. también los programas a doniicilio en la
cas y manos los bastones deberán ser con apoyo de ante- artrosis pnmana, capitulo 55)
Ihrazo. El programas domicilio permitir6 a1 paciente su independencia,
y hará compat~blela hsioterapia con las actidades de la vida dia-
ria. incluso las laborales si el e s d o de la enfemiedad lo pennjre.
PROGRAMAS A DOMICILIO Elpacienre, siguiendo nuestro criieno, acudir2 a un ccncro de
fisioterapia por los motivos siguientes:
El paciente con artritis reumatoide presenrari una artropatía
cr6iiica. progresiw e invalidantc que le obligará a seguir trata- - Iniciar y aprender el programa.
mienro de Fisioterapia durante roda su vida. Para no hacerlo - Valoraciones periódicas.
dcpendieiite de los hospirales o centros sanitarios y para que - Exisrencia de limiración articular, s a h cluc 6sra sea ya irre-
pueda llevar un 'da lo más normal posible, se le facilitará u n versible debido al estado de destnicción articular.
programa a domicilio, individualizado, que se confeccionará - Patología puntual de partes blandas.
Tratamiento quirúrgico
EL TOBILLO Y EL PIE REUMÁTICOS
Scr:i necesario distinguir entrc dos iipos de cirugili, la que sc
rcaliza en un primer iiernpo y que se podría llamar preveriiiva o La afectación del pie en le attriiis ri~uniatoidcpresenia una
sinovcctoi~iío,y la que se liera a cabo eti rases avanzadas L ~ U C iiicidencia muy alra (alrcdedor del YO 961, y haliruaimciire es gra-
podriaiiios llamar reparadora o uriropiustiu. Fsia úlriiiia ya se i t . y de dificil solucidii. ianro nicdiaiitc medios conservadores
tiatd cn el capiiulo 57. ~ietlicado3 la go~i~~rtrosis. por lo cpc coiiio inccliaiire medios quirúrgicos. El proceso inflamaioric akc-
vamos a centmriios en cl estudio de la sinovectomia. tarj a un conjunto rico en mruciuras articularcs. tcndinos;ii y en
En cita intervención se rcaliza la extirpación de ln meinbraiia bolsas serosas. y se vci-án alteradas de loima grave tanto 12 cstári-
sinovial coi1 cl objeto di. dcieirer el l?roccs« inflamaroiio. Fn ca como 1;i dinámica del pie y e1 rdilla, ya que las inflarnacioncs
muchos casos será un compás de espei-a que permitirá retrasar la repetidas y las consccueiitcs clefoniiidades ocasionarán gi-andes
post"ior artroplasria nianteniendo una hueiia calidad de tida, diliculiades a la marcha y a la Iiora de encontrar caiiado adecua-
pu-o en otras ocasiones (aunque esto es poco fi-ccucnie)conse- do ,4sí pues, al igual que siicedia en la mano, la afccraciór ar-
guirá la remisión total del pi-oceso. ticular y de partes hlanclas ser:i múltiple (ralh 64-11.
Fl c i r ~ i p i oortopidico podrá elegir entre dos ticiiicas 21 la
hora dc realizar la sinovecromia. la niimstupiu (no iiivasiva, y con
un postoperatono corro y suaw) y la urtri~tonh(que co~idicio- Articulación tibiotarsiana
iiará un pciíodo de rcliahiliración mucho más largo y iina lisio-
terapia más intensiva pam evitai- la ngidcz articular que piidici-a Se producirá una siiiontis maleolar que conducirá, en una
insraurarse despuis de la ciiugia), estando en sus iiiarios el cli- hse inás avanzada, a desrmccioiies ostericariilagiiiosai que cur-
terio de uriliiacióii dc u m u oii-a iécnica. sarán con dolor y limitaciones importantes de la mo\iiliclad.
La urti-oztopiu rcquenr5 poco tratamiento de lisiotcrapia des-
pues de la intcrvcricióii, úiiicamciite la prevención del edema
posquirúrgico mediante la aplicación de ci-loterapia y la coloca- Articulación subastragalina
ción de u n vciidajc compresivo (iipo inedia clásiica) en el post-
operetorio inmediato. La tonificación del cuáduceps se iniciará a Inicialmente 1;i afecración co~isisriráen una sinoviiis arricu-
las 24 horas con ejercicios isoniitricos, y se pasará a la poieii- lar, que posiciiorinentc evolucionará a erosiones y destrucción
ciación con pequck~sresistencias alrededor del s a t o o sCptiirio
ArtIcUlaCloneS
Tibiotarsiana
Flexión/extensión del tobillo
Subastragalina
Inversión/eversión del pie
Mediotarsiana
Abducción/aducción del pie
Metatarsofalángicas
Pariec blandas
~ ~~~ ~
Articulación mediotarsiana
Canal tarsiano
Fig. 64-6. Antepié triangular, tipico de la artritis reumatoide
Situado por debqo del malColo interno. forman parte de él
los iciidones del flexor largo común de los dedos y del flexor
propio del dedo gordo. La renosino\itis de estos tendones oca- - Tobillofijo en ángulo i-ecio poi- anquilosis de la articulación
sionará la compresión del n i n w uhial postenor con las curisi- ribiotarsia~ia.
guientes alieraciones neurológicas (paresresias y pérdida dc - Rctuopii:vulgo, con aplanamiento por sobi-ccargadel ai-co lon-
cionarán hacla la luxación. Todo ello causará el hun<iimient«de - Dedos gui-TU»(como cainsecueilcia dc la conrraciura de
la bóveda plantar y la desiación de los dedos «eii d a g a externa* los llexoics), o «cn iájugn arcmau (por luxación de las mi-
(antepi6 rrPangular) (fig. 64-6) culacioncs ~nctaiarsolalái~gicus)
- IIullux valps poi luxación clc 1a articulación ~nctatarsofaliii-
F Tratamiento de fisioterapia
B
O
8 Los ubjrtn-os serán icclucir cl edcma, dismiriiiii-el dolor y la
! inflamación, y iiimtener la inomlidad y ia iuiicioiialiriad del pie.
Para lavorccer la iducci6n dcl idcrnci estará indicada la cnotc-
i
8 mpia (compresaí frias o hielo picado) pero sólo en caso de e d e
m
mas muy localizados, ya que cuaiido la estensión alcctada abar~ Fig. 64.8. corrección quirúrgica mediante artroplastia de resección
o que. por qemplo, las dos piernas a partir de la rodilla, se podiia de las cabezas de los metatarsianos.
344 Reumatologia. CArirOpatiaS nflamatorias
estiramientos iorzados, ya que lo único que se conseguiría sena El tratamiento posquirúrgco cie fisioterapia ya se ha descnto
un aumento del dolor v de la inflamacióii. en el capí~ulo53 dedicado a la patologia de partes blandas del
pie. Solamente se comenrará aquí la absoluta contraindicación dc
modizar la parte arrrodesada en caso de pi-act~carseuna artrode-
Tratamiento ortopédico
sis (tanto si es tibiotarsiana como si cs una rriple artrodesis del
Sed luiidamenral en el pie reumático e imprescindible para la pie). de modo que sólo sc trabajará la inoviliiación de las articu-
deambulación, pudiendo ser de tipo ortésico o bien, si el caso lo laciones libres con el obietivo de paliar la rigidez posquirúl-gica.
requiere, un calrado ortopédico.
Las plantillas no deberjn ser de coirección sino de conipeii-
sació11de las defonnidades; actualmente existen buenas comhi- NORMAS DE HIGIENE POSTURAL
iiacioncs entre ortesis plantares y digirales de silicom que son Y ECONOM~AARTICULAR
sencillas y confortables. EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES
«Cuello de cisne» (hg. 61-4). Se caracteriza por una flexión Fig. 63-1. Destrucclón del carpo en la artritis reumatoide
dc la arriculacióii mcracarpoialdiigica. una hiperexierisión de la
inrerfaláiigica proximal y una llcxión de la inrerialáng~cadista1
En una fase avanzada representará uii dificir iuricionai iillpoi- rotura de un tendón tlexor superficial, además de por la cloiiga-
tante, ya que impedir6 la llexióii coinplcra de los dedos, con lo ción del ligamento palmar.
que será imposible cerrar la mano tanto activa como pasiva-
mente. «Boutonni&e» o d e d o de ojal» (lig 63-5). Se observa una
o La dcfoimación e\olucionaiá en dos riempos, en piimerlugai~ flemón de la arriculación interlalángica proxiinal asociada con
% se producirá uiia ligera hiperextensi6n dc la inrerlaláilgica pnl- una hipermtensión de la inrerialángica distal.
5 ximal, todavía reducible, qiie no irá acompañada de flexión de la En un pnmcr momeiito aparecerá una sinovitis de la intefia-
C iiitcdaláiigica distal; en un segiiiido tiempo, la lhipcrcsrensión de Iángica proximal acompafiada de una distensión de la baiidelera
E'r: la inteifalángica priiximal de acentuará, haciéndose irrcduc~ble, central del aparato atensor que originad la pirdida de la esien-
o y- aparecerá la flmión de la interidángica distal. La hipermten- slón acum Como mecanismo compensatorio el aparato extensor
sión de la inierfalángica proximal podrá iwse acentuada por la se desplazará proximalmente, ocasioiiando una hiperextensióti
L
m
U
E Tabla 63-1. Localización del proceso inflamatorio en la mano reumática
u, Muñeca carpo Dedos Tendones
i
$ Articulación radiocubital inferior Articulaciones intercarpianas Articulaciones metacarpofalángicas Aparato fiexor
Aparato extensor
Articulación radiocarpiana Articulaciones carpometacarpianas Articulaciones interfalángicas
O
331
Fig. 63-2. 1 1 l . .1 1 : 1 . 1 :J . ,
A 1 , 1 r . ' R 11 . A .
dc la inierlaláingica disral. Fn un segundo tiempo, las bandcleras g~cióriprog~-eji\adel rendiin cxtciisor lo que lo imposibiliiará
larei-des del apararo extensor se desplarerin lateralmcnrc protm- para la exieiisiiin de esta aniculacióii
yendo entre ellas la articulaciiiii interfalángica proxiinal como si
se tratara de un bot6n a través de un ojal (de ahi su noinhrc). Esta Pulgar «en "z"»(iig 61-71. Fs la deformidad iniás frecuen-
dd«rniidacl no es tan invalidante como la anterior ya quc pemi- te del pulgar y sc produce por la flexióii dc la articulación meta-
te la casi totalidad de las pinzas y presas de la mano. caqmialángica acompaFda de la hiperexieiisón de la intcrfa-
Iáiigica.
Dedo «en inartillo» (fig 63-6). Se produce una t l w ó n aisla- LA primera maniiestación será una siiioviris de la meracaiv
da de 11' aruculación iiitufalángica disral quc corillevard una pii-di- pofalingica que afectará a los tendones oxicrisorcs del pulgar,
da de la cxtcrisión aciiva. b quid 121menos fi-ecuenrede las deloi- perdiendo &tos efcctnldad a favor di. los llexores que origi-
iniiclacles y iambiéii la cluc representa un menor dificit f~uicional. nai-in uiia flexión fija clc 121 meracarpol,~láingicacon subluxa-
En uii 1~rirnmtiempo, tendri lugar una sirnomis de la interfa- cióii de &sra.La deformidaci; una vez instaurada, será irredu-
lángica disral que dari lugai; en un segundo tiempo, a la elori- cihle.
Artritis reumatoidc. La mano reumática 333
Aparato flexor
I I Aparato extensor
Fig. 63-6. Deformidad <<enmartillo>2.
Las tcn«sin«m~sse dai-án en el borde cubital dc la muñeca y
aieccarin al dorso de la mano a la altura de la \mia comiiri dc los
tendoncs del exlensor común de los rledos. Esras tenosiin«\>itis
exudativas serán frecuentes y se visualizarán claramente dchido
a su locdización subciiiánca.
Se podri producir tanihiin la elongacih y luxacicjn de los
tendones en sciiiid» cubiral en las articulaciones mctacarpofa-
kngicas, lo que dai-á lugar a la dci«imidad «en i-ifaga cubitaln L,i
distciisió~ide la haiideleta central en la interlilángica proxinial
daii lugai- a la deformidad mi bouionnii.ir»
La rotura esporitinea en general sei-á parcial. )~aíeciarápnn-
cipalinenrc a los dedos pulgar, mcfiique y anular
Valoración
Fig. 63-7.
1 : , 1
-
c .
,i 1.1 l 1 .. ,;li i r
i
1 :: . . Il I
, ?
...;,,
ír -,.
I r
-i
r,.n
31 i -. . .
.l . i '
Debido a que la mano se re afectada de niaiiera prrtcreii-
re en la artritis reumatoidc. existe una exploración clínica
, <<ICf 11' . i ~ i I7 c '' . 1.1.41' '. VI-., espccílica de la misma en la que se valorarán los aspccios
siguicnies:
Pulgar «en aducción». Se debe a la sinoviris de la ai-ticu- - - El twudo de lu pie!, para apreciar la posible afectación c u t á n ~ i
lación rrapeciornetacarliim que ciolucioiiará hacia la luxa- con atrolia o incluso úlceras.
cióii (como sucedia en la nzar[rosis). El,prinicr rncracaipmo - El cdemri, que aparece irccucntcmenie en la fase inllaniar«na
se colocará en flexión y a d u c c i h por contractui-a de la muscu- de la rriiei-irredady cluc se puede d o r a r por clistiritos miio-
latura inrriiiscca, coi? disminución del pnmcr espacio inrerdi- dos (y capitulo 5).
giral. - l a localizaciún de la sinoiitis, que se podi-á hacer canto
pequeños.
' l t l , 6 l '.I 8, 1 ,,.,, ,Ii 6.1 ,. .,'l .: -. . :r>,,. ,
Tratamiento
Ortesis dinámicas
Sc colocan con el doble objciiro de cmrar la c\.ul~iciiinde las
dclormidadcs aún rcclucibles,y para ioiiiiicar la inuscula~urafle-
xoia o cwrciisoi-a tiahit~~~alinente
se conlcccionan en yeso o plás-
tico y dii~iluniinio(lig 67-22).
Tratamiento quirúrgico
En la innno reiiniáiica las t6ciiicasiic cirugía indicadas pue-
den ser dc distintos tipos (rabia 63-2).En los casos mis levcs se
realizarán inrervencioncs priniuaies solhrc pequeñas Icsiolles.
1xro c r n ~ i d ola aic~riaciói~
sea global podrá realizarse iina cii-u-
gia amplia (figs. 63-21 y 67-24).
A pesar dc las dcrorririclaclcs la niano reumáiica suele seguir
sicndo i~iiicional;así pues. la cirrigia coinporrará rma iiicioria
c1ue x r á mu). iriil?orraiite pero s61o esii.ricamcnrc, con la aliiica-
ción de los ~Icdasy la coiiecció~ide l;a dclormicladcs, yi quc la
iuiicionalidacl se aciá poco mocliiicada.
Aunque la afccración articular 1 icndinosa de la niano reu-
~náiica.suele scr hilateral. la ciru~íasc pnicticari cn general en
. . .
reducir el edema, cvirar las limitacioiies articularcs. recuperar
la movilidad fina de la niano, cmar las adliel-cnciu y rnatiteni~rla
conección clliinirgira
tl cdema ic reducir6 rnediaiiic iratamiciito poiiural, con la
elcvaci6ii dc la cxtreinidnd en cl posroperatorio iniiiccliaro, y
inasaje circulatorio unavez retirada ia inmo\dización
La mo\dizaciÚii precoz será iinporrantc en la preneiiciúii dc
las limiracioncs cn las ,~rric~ilaci«iics
de la manc lrdcl i-esto de la
cxiremidad s ~ ~ p e n osobre
i , todo la rigidez de las mciacaq?ofa-
Tabla 63-2. Cirugía de la mano reumática cioncs pasivas sua\es y sc colocarán ortesis diiiárnicas. insiru-
ycndo al paciente sobre su iirilizición: iamhiin esrarin indica-
3 Tendnosa
? Artc~lal &ii las illo\?~izacionesactmas y pasivas de liornhro codo.
4
. precoz ~inovectomía sinovectomia Se trnlxlará la iii«\didad h a de la inano nicdiante iriccanoic-
L
TendüliSiS rapiay tcrapia ocupacional, zviiando cn roclo momento lms
z
O
Reparadora
Artrodesis
Artroplastia
Reducción tendinosa
Reconstrucción ~ i i o \ ~ i ~ ~ i ede
n t riesgo
os (corno la pinza subicrininolateial cluc
lavorece la dcs\~acióncubiral dc los dedos)
338 Reumatologia. C. Anropatias inflamatorias
La adherenciai se evita&- efectuando masale circuhr por enciriia las arrroplastiris de implante, que conducirAn a la Isrga a ia ngdez
y por los bordes de la c~catnr,con lo que se moviiiw1-án I j s capas más arricular y, finalmente, la rotura de la prótesis en las arrroplastias
superiiciales de la piel. Cuaiido se prevea una inestabilidad de la de implanre, que afoitunaciamente son excepcionales.
corrección quinirgica Csta se manrendrj si es neceszio por medio de
orrrcis.
Secuelas
1.a secuela más miportante será ia ngdez articulur secundaria
Complicaciones
a una arrroplasria de implante metacarpofalángica. Esra rigidez
LE cccimpliwcionesm& hal~tualesson la recidiva precoz de la afectará neptiwnmente a la ino\?lidad de la mano, y será la res-
sinovitis en el caso de las sinovectomias: las sinovitis reactnas en ponsable de su disfunción.
Capítulo 62
Tratamiento quirúrgico
Clínica
Se suele recurrir a la cirugía sólo en caso de inflarnaciones
El doloi-scri dc tipo inflamatorio, pcrslsrirá incluso en reposo rccidiv~iiieso si cxisic uma gimi destrucción articular
y scri de iiaruralei~inecáiiica (al masticar y ahrir y cerrar la
bocd:. , esto último co~illcvariuna limitación de la irio\ilidad con
disimiiución dc la mcrtura bucal COLUMNA VERTEBRAL
Subluxación anterior
Mecanismo de producción
Se pmduce por rotura o ciistensióii del Iipmcnto ti-ansvctso
Fig. 62-1. Articulación temporoinaxilar. del atlas, debido al proceso iiiilainatorio (iig 62-21. Se conside-
326 Reurnatologia. C Attropatias inflamatorias
Ciínlca
Su gravedad dependerá del grado de subluxacióii Podrá ir
dcs~iepequeñas alieracioncs (como la relajación dc esfiiircres)
hasta la mucrie siibita
Tratamlento
La incsiabilidad modcracla, secundaria a la distensión del liga-
mcnio transverso del atlas, puede tratarse c«iiservadoramenre
mediante inmovilización (rota1 o parcial) dei cucllo colocando
un rolkiiin cervical 0 una minrwu (iig 62-41
Paralelamente a la inmo~lirecidnse realizarán ejercicios iso-
mérricos de cuello con el objcuvo dc manrencr el tono muscular
La inestabilidad grwe rcqueikí tratamicnlo quii-úrgico (figu-
ra 62-5)
Subluxación vertical
Mecanismo de producción
Fig. 62-2. Vértebra atlas y apófisis odontoides del axis en una sec- Se debe a la dcsirucción ioral o parcial clc la apófisis odontoi-
ción transversal, en la que se puede ver cómo e ligamento transver-
so del atlas (A) actúa como contención de la apófisis odontoides (B). des, lo que provoca el cmpor~imicnrodc las dos rirrcbras con la
consiguiente compresión de la artcna vertebral.
Tratamiento
Será el mismo clpe en la subluxación aiitenoi:
E1 tratamiento posquirtírgico de fisiorerapia se 1leval-áa cabo
con cautela. manicnieiido la iniiiomliiación hasta la total con-
Tratamiento
Tratamiento conservador
Tratamiento quirúrgico
En la articulación del codo sc suclen pi-acticar los dos tipos clc
ciiugfa, la prewnriva (iiiirwcionií~i)y la r~paradora(ai-tiupl~~slia)
(fig. 62-10).
Los objetivos del traiainieiirt~posquinirgico clc fisiotcrapia scrin Fig.62-11. Prótesis total de codo con los tres componentes arti-
reducir la inilainación. prevenir la rigidez de las arriculacioiies culares.
iecinas. recuperar la mcivilidacl arnciilar y tonificar la inusculaiura.
La inflamación podri conir»lai-se rnaiircniendo la extiemi-
dad cn posición elevada ininediarainente después de la intcr- Finalrnenrc, a partir de l«s días 1 O 12 se podrán iniciar ya los
reiición quirúrgica, lo que se conseguirá coiocando cl brazo ejercicios activos coritragraveciad (añadiendo pequeñas resisreli-
encima de almoliadoncs o , mejor aún, colgando de una 1-cd cias según la evolución del pacicntc) destinados a tonificar la
Cuando cl paciciite empiece a levan~arse,colocará el brazo en musculat~li-a.
un c~hestnllo;una vcz retirado td yeso sc marircndrá el cabestri-
llo duraiire la dearnhulación y se aplicará crioterapia.
Para la prevención dc la rigidez arricular sc i-ealiznrAn moiili- Complicaciones
raciones activoasistidas dcl Iio~iibro.la ~iiufieca1- la mano, ya
desde cl postoperatono inmediato. Las arrroplasrias son espccialincnte propensas a 121-esciirat~
Con cl objctiio de rccriperar la moijlidad de la articulación coinpii~icionesy secuelas, iirieiirms que en la sinoi.ccroinia 1'1
iiitcrvenida, a partir del tcrcer o cuarto dias en las sinowxrornies complicación a tcner mis en cuenta es la in:ridii:u precoz.
y dcl cliiinto 0 sexto en las artroplastiüs. se iniciarán niovliira- 1.a iritei-uencidn con ostcosínresis estará sujeta a p«sibles
ciones pasi~ivasde flcxoexicnsión y ejercicios acti~ilsdesgl-ava- in[uccioiics, por lo que se deberán cxti-emar los cuidados y las
dos (deslizando el hrazo por encima dc un plano) Las m o d i - medidas de asepsia en cl acto quirúrgico y en el postopci-atono
racioiies pasivas de pronosupiiiación no se iniciarán hasra el inmedia~o.
sSptimo 0 el octavo dias en las ariroplastias (antes cn las sino- La mo\ilidad del nkiago en las i'.iriroplaítiasde bisagra podrá
vecroniias) producir una periostitis, o iiicliiso ui-,a/iliriuiu, que gcncralincn-
re sucederi cn cl Iiúinero por la gran ostcoporosis acompaiiaii-
te que sufren los pacientes con artntis rcuimtoide.
Secuelas
ILa artriris reuiiiatoick es una ctiterriieclaci ariioinmuiie ar- VCISbrotes, con una may-or incidencia cn los cambios de estación
ticula~crónica, progi-csiva y con afectación sisri-inica. Su etiologia (pimiiavera y otoiio), y que no cursarán en rodos los pacienles
se cicsconocc. si bien generalmente existen aniccedeiites h i - 11or ig~ral.ya q ~ i ecn algunos casos se dará la remisi61i casi ioial,
liarcs. Predomiiia en el sexo lcmeiiino con una proporción q r o - mienil-as que en otros las lesioncs serán más graves e ir rever si^
xiniada de 3 a l. bles. condicionandi>cliierenres grados de incapacidad funcional.
En la arir~tis,la aiecraciin articular se localiza en la inernbra-
iia sinovial, que se inllaina (sinoviti,) e hiperiroiia (fig 61-1).
Esre proceso intlamatorio cle la memhraria sino\,ial puede llegar MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
a invadir el cariíiago articular y el hueso sul~condral,erosionan-
do y destiuyeiido las superficies articiilarcs y las partcs blanclas La al-rntis reumntoidc con alecración sistémica se denoiiiina
penal-ticulai-es. también eiljerinedad ictii~totoidr.fstñ prcseii ta n~aniicsraciones
La ariniis reuinaroidc se localira cn ocasiorxs en una sola ar- cxtraarticulares que cl iisioterapeuta debed conocer ya que o
ticulación; en esrc caso se denomina inionourtii~ilui~; sin embargo, coiidicionarin el tratan~ieiiiode lisiorci-apia, o bien precisariil de
lo más frecuentc es la atecracióii simultánea de vanas articula- una aiencióii espccifica. h continuación se dciallaii las mis liabi-
ciones (deiio~iiinándosccnronces poliurtic tilar), caractei-istica- t~rales.
menicde forma sitnéti-icu. es decir, amhas manos. ambas rodi-
llas (ambos hcn~icuci-posen gerierali
Cuando cs poliarticiilai-el inicio suele sci brusco con mal csra- vasculitis
do general e incluso fiebre; Csic es cl Ibrote inflamaiono inicial, que
suelc rcmitir sin dejar secuelas Posicnoiiiiente Ic seguirán sucesi- La vasculitis es relaii\v,inciite fiecrientc en la arriitis reuma-
toide y suclc ser rndicativa CIC mayor gravedad eir el proceso. Se
produce por una iiitlamaci6n de los vasos sanguineos qiie pue-
de evolucionar hacia la iiecrosis.
Clínicaineiire se manifestari coi? lesiones cutáneas, ncuropa-
tias lpwiiéncas y lesiones msccrales.
Entre las 1es:iionrscutunms se podrá observar:
Las iiiitincs vis<cimicsdebidas a vasculitis 1-curnatoideson iiiúi- autol~~m Sin. ciiihargo, cii casos aislados se poclriii dar afccra-
iil~lcs.ya que puede vcrsc alecvadu cualquier iirgaiio. kiiirc cllas cioiies graves cpe alguiias veces caus~rini ~ i c l ~ ~lasliiuerri.
o
se encucnrran la pericarditis, la pleuriris y la vasciiliiis cic los Las disiinias maniicsiacioiics cardíacas qiic piiedcn prcscn-
vasos imcseniéiicos. tarsc sc>nla pericarditis, la miocarcliris y la ,ifcctación ~~alvular
(mirral. aorta. tricuspide o puliiioiiair).
~ ó d u l o sreumatoides subcutáneos
Afectación renal
Dc taiiiaño y núrnero vmahlc (pucdcii alcarirar liasta 5 cm dc
diámetro), iicncn una incidencia elel 20 Se localizan en las
L.as m,inifcstacioiies
, de a1ccr;icióii renal mis lrccucnies son la
~xo~niiiencias óseas y en zonas s«iiieti<las a prcsiiiii (cerca dcl
gl«mei-uloiicliiiis,13 neiiiiis. la aiiiiloidosis~~la\-asciiliiis.
y ~oclas
olécratioii. cii las articulaciones inctacai~>«lal;iiig~c;~s, iiiierIal,im
cllas p o d ~ i c~ oi n d ~ ~aclar iiis~iiicicncrarenal piugrein.;~e irrc-
gicas o del pie) (iig 61-2).
rcniblc
Soii indoloros. por lo quc su rescctióii quirúrgica sólo estari
A las manifcstaci«ncs de 1;i patología rc~iniiiicapucclen
jiisiilicacla l p r tiio~ivoirsifiicos, o bicii si soii causa clc rnolcsiia
suniarse 10s clccioi )~airo~éiiicos dc los ;intiinhmai~~riosy ;anal-
1xxcstar loc;ilirados cn sitios dc a p o p . como pueda irr el talón.
gésicos, clue pueden prodiicir lcsiorics in-evcrsiblcs en el pnriri-
ciiiiina renal.
Afectación pulmonar
Clínica
Hipertrofia
Fig. 61-3. Evolución de la afectación articular en la artritis reuma- Fig. 61-4. Ejemplo de una fase avanzada de destrucción articular
toide. en el caroo.
apxaio locomotor al Icvanrai-se de la cama. Se medir6 en iniiiu- FI lacioi- rcumatoidc s e d posiiivo, lo cpr iio es espccilico de
tos. aunque cii algunos cdSOS p«drá ser de lhoras, coincidiendo la i.nfer~ircda<l,ya que puede darse e11 pcl-sonas sanas o bieii en
un mayor gi-aclo dc ~igidcrcoii un inayor giado de 11iflamxi6n. otras ciiiirmcciades criinicas ioiiio la liiipaiiris: sin ciiihal-go,
La sci~sociúiide asimi~l:iarig o ;igoiamiciiro se dzberá a la pi-o- sigue izniendo valor di;igni~siicocomo dato diiixncial cnuc las
p a inlla~n~ación tanhiéli a la ancmia.
)~ artropatias iiiIlain~ar«~i:is
(ser5 seroposiriva la artritis rcumatoide,
la drp:si6n o tiisrezi no sc dará en todos los casos aunque y seroriegativ,is la cspoi~d~ht~s ;inquilopoy6rica,la cnlerniedad de
sí frecuentemenic. Podri dchcrsc al lnal estado general y a ia Rciicr y la artritis psoi~iisica).
Iiniiración funcional ocasion:ida por la propia enlcrmedad. 1.3 anemia taiihiin SLKIC estar 131-cscilteaconiy>aiiandoa las
En las arriculaciimcs se observad iu~i~~furcióii y liiii1fuci6n,y Cises 1n11ania10nasclc Iri cnlcr~n~dacl.
cn 10s rnúscuios, iiisufi~i~iiriu y utir,/iu.
Las dijCiinriiiludcs ui ricului-cs son rambién sig~iospatognonibiii-
cos de la cnfcnncdad, pcrc clchc~ircncrsc en cuenta que son el
resuirado del proccso inilainarorio y n o signos indic:iri\-os de
inflñmacibn acti\a (En esra cxpIora~i6ngciicrai no se inciuiri la mano, ya que
ésta sc clcsairollari ainpliaincnrc cri i.1 capitiilo 63.)
Debido a ia coiiip~cji~kid y posihie esrensióii de la ciifcinie-
Exploraciones complementarias dad, la aaloracióri dc iisiorerapia ser6 e~liausiiva)c«mprcncleri
e tanto los aspecros pcrs»iialcs c o n o los propiariicnte articiilares
U El 1isioi.erapeuta debci-a reconocer 121scai-acteríst~caspnncipi- del 1m~imtc.
x
les dc la cnlcrniedad mi.di;riiie la? clistintas exploi-xioiics
o
c
3
m
c
9
N Tabla 61-4. Escalas de capacidad funcional de la AüA
53
m Steinbrocker (1949) veisi6n revisada (1990)
..c
u
l. Capacidad funcional completa para las actividades habituales l. Capacidad Completa para iaS actividades habituales de la vida
n sin rinlnr ni limitarihn diaria
CONCEPTO DE SALUD
Aiialirando esta dcliniciiiii. ciicontramos quc eii ella se rcfle- de las cnlermidades clue se pueden prcvenii; y el csral?lecimieii-
ja 10 que acontece al individuo durante el día y dui-ante su pro- to de senlcios de 1-cliabiliracióny dc salud.
ceso evolutivo vml, fiuto de las corisraiiics agresiones suiridas iiiiinisnio, la OMS indicaba que cmsrcin tres factores clue inci-
provenienres de las tres esferas que coiiliguran nuesti-o niundo den cii la salud del individuo: el aurocuidado, el cuidado desde
personal, la fisica, la psíquica y la social. Estas agl-esiones impli- el sistema sanitario y el ciiidado desde la política general del
carán una serie de variaciones en 1ü fisiol»@a. la anatomia. la psi- Estado.
cología o el mundo relaciona1 del iindivicluo, de manera que si Para el uutiiruidado la población necesita fundamentalmente
éste no cs capaz de ñdaprarse a ellas. a ser posilde con una cier- saber y poden El silbtu esrá relacionado con la infoiniacióii y la
ra celcndad, podi-án llegar a ser causantes de niimei-osas enfe-- educaci6ii sanitaria en general, y con la educación para la salud
medades, que repercuUrán en el organismo provocando una cii p r t i ~ u l a rel
; poder depciiderá de la disponibilidad de niedios
considerable pérdida cualitativa y cuaiititativa de salud. para participar activamente cn la programación. planiJicaciiin y
Eii este proceso de adaptación tienen urna gran importancia 01-gaiiizacióii de la salud y de los sisteiiias de salud, desde su
las personas encargadas del cuidado de los individuos y de la nivel de actiiación.
coniunidad, ya que gracias a sus conocimientos y expeneiicia FI cuidudu desdc cl sktcinu sunituiio depende de la distribu-
podrin ayudar a reconocer lo más i-ápida y mactamente posihle ción dc los rccursos sociosanitaiios, la accesibilidad a los mis-
las variaciones que presente el i n d i d u o , cómo afeciarán o mos y la capacidad del sistcma para dar respuesta a la deinanda
podrán atecrar a su salud. y de clui mecanismo se dispone y de salud de la población basándose en sus ncccíidades.
mii qué recursos se cuenta para Iiacerlcs lreiite. de inodo que su Fiiialinente, el cuidado desde lil polítiru gciii:rul riel Esrudo
\-ida se adapte nuevameiite a la normalidad evitando la anoma- dependerá de la elahovacióii de programas cspecificos de actua-
lidad que represciitai-ia la enfermedad. Especialmente cuando ción sobre la mejora de la salud de la poblacióu, prestando espe-
el i i i d i d u o se eiifrenie a una lesión incapacitanre, traumAtica o cial ateiición a la mejora del medio y de los estilos de \ida fun-
a eníermedades crónicas, deheri tener clararnenre asuinido que a damciitalmente, asi como al control y mejora de los lacrores
partir dc ese momento nada será igual que antes, si bien entre determinantes de salud (fig 71-21
todos se intentará que todo vuelva a la noimalidad lo más rápi- Asimismo, y en el Ambiio coiiiiinirari«. se podna hahlar de
damente posible. los factores que incide11 en la salud de la comunidad desde su
Fn lisioterapia particularmente este concepro de salud eí de perspectiva indimdual y colectiva; de la figura 73-3 destacan las
gran utilidad, ya que permite rrabalar con él y en fl, consi- 1x1-áinidcsde Maslow con-espondienies a las necesidades iridni-
guiéndose una mdx?ma efecri\ldad. dualcs, y la comunitaria rererente al nivel socioecoiióinico. Ade-
Como tjemplo podría cirai-se el caso de un paciente con una más, en las figuras 73-4 y 73-5 se expone el nitlodo para elalx-
amputación. A partir del momeiito de la pérdida de su inregri- rar planes de aciuación, marcar ol~jetivosy discfiar estrategias
dad anatóinica, es emdenre que por muy bien que se cuide o se con el fin de meprar y aumenrar los niveles de d a , de calidad
atienda al enfeirno, nunca se le podrá retomar la parte perdida de vida y de salud de la población a nuesrro cuidado.
(p. el., una extremidad). El objetivo del fisioierapeuta será ayu- En la reunión de ITieinade 1088,la OMS marcó tres obleti-
dar a esa persona a adaptarse a su nuevo esquema corpoi-al, a vos de salud de cara al tururo:
una nueva forma de viwr y de relacionarse con la sociedad, de
modo que nuevaiiiaiie pueda llevar una n d a lo más normaliza-
da posible dentro del iiivel de discapacidad que s ~ i l r a
Siguiendo cn esta línea, Sigciist (1943)arirrnaba, rcfin61idose a la FACTORES
enfermedad, que ésra el-a una forma de ~ i w u1 r condiciones anor- NUTRICONALES
males. Nosotros, basándonos en el coiicepto de sal~ludy no cn el de
enlermedad, afirmariamos que es r:oimdizur iiii~~,/oirnu ck vivir.
También se puede definir la salud como un proceso de equili-
brio dinámico entre el medio i?i[crnoy el rxtrrno, c»nsider:indose
como medio interno el &o-psico-físico», y como medio extei-
no el físico amlkntal, psíquico y sociolabo~il.
Finalmente, el X Coiigreso de Médicos y Biólogos de Catalu-
iia definió asimismo lasalud como unafoiinu dc vivirnlegre, uutó-
noma y soliduriu.
FACTORES ESTILOS
AMBIENTALES DE VIDA
LA SALUD DEL FUTURO
FACTORES B I O L ~ G I C O S
COMUNIDAD
AUTOESTIMA
Fig. 73-3. Factores q u e inciden e n el nivel d e salud d e la Comunidad. Fuente: Escuela d e Enfermería d e Santa Coloma, Departament d'nfer-
meria i Salut Publica.
A SALUD
AUTOESTIMA
NIVEL SOCIOECONOMICO
INDIVIDUALES
Fig. 73-5. integrantes del nivel socioeconómico
«La salud pública es una ciencia basada en la aplicación de - Consiste es1;eciaimeiite en la participación de la pohlacióii.
los conociinientos de las ciencias y técnicas afines que inciden - Los profesionales de la salud, espccialiiiciite los de atencidn
en la salud con el fin de conservar, aumentar prevenir y recupe- piimaiia, tienen un papel iinportaiite en el desarrollo de la
rar (cuantirativa y cualirativamente) el nivel de salud del indi\l- piumoción de la salud.
duo y la comunrdad, y cuyo principal objetivo es la participación
de la comunidad en su derecho a la salud mcdianre el aumento de
la educación sanitaiian (A.Xarbona) Prevención
El Programa Europeo de Salud Pública se basa en los cinco Existen tres niveles de prevcncióri: prirnano, secundaiio y rer-
puntos siguientes: ciano. La j?reveiicióii piiinuria esrá integrada por iodas aquellas
F~sloteral,lav salud púbca 389
actividades encaminadas a evirar la aparición de la enfermedad, corno un primer nivel eie actuación. ya que cuando una perso-
del proceso mórl3ido u de procesos que condicionen una perdi- na acude a esre serx<cio frecuentemenie su calidad de vida es
da del nivel de salud. Sc basará lundaincntalmentc en la educa- imuy baja, empezando a mejorar y aumentar desde el primer
ción sanitaria y en las acti\idades de tnmiiniración, control y cli- momento en que es atendida.
de riesgos, o en su disminución.
niii~aci<iii 1a. rehabiliiación como sei-vicio inregrado es el mejor ejemplo
ILa jmvmcióri m u i i d u i l a engloba todas acluellas actuaciones del trabajo en equipo, base íundamenial de la salud pública. ya
encaminadas a reducir las complicaciones y a favorecer un desa- que en dicho servkio colaboran un conjunio dc profesionales no
rollo más positivo del pi-o~esomórbido; se hndainenrará espc- sólo con la idea dc inulii, inter o pluridisciplinaiidad, sino con la
cialmentc en el diagnóstico y tratamiento precoz. idea del objetivo común cornp~rtidopor médicos, fi~iotera~eu-
Finalmente, la pi-evetrcih teiiinriu se basará en la disminu- vas, enfenncras, terapeuias ocupacionales, logopedas, podólogos,
ción o eliiiiiiiación de secuelas. En este scntido se podria alinnai- asisrenres sociales, psicólogos y ticnicos ortop6dicos.
que una asisrencia dc calidad a cntcrmos terminales puede ser
considerada como una actimdad de prevención terciana, dados
10s tres componentes tísico, psiquico y social dc la salud. FlSlOTERAPlA Y SALUD PÚBLICA