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Crecimiento y Desarrollo PDF
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EL RECIEN NACIDO.
El término cuidado del niño sano se refiere al establecimiento de una relación entre
el médico, el niño y sus familiares para asegurar un buen estado de salud así como
un seguimiento apropiado en el estado de nutrición, crecimiento y desarrollo;
utilizando medidas de prevención y recomendaciones para un diagnóstico y
tratamiento oportuno.
El desarrollo de adultos sanos con una vida productiva se logra por medio de la
satisfacción de los requerimientos biológicos, nutricionales, afectivos y
psicosociales en los primeros años de vida. El sitio ideal, para realizar el cuidado y
seguimiento del crecimiento y desarrollo del niño, es el primer nivel de atención
(Trejo y Pérez, 2003).
Cada año mueren alrededor de 10 millones de niños menores de 5 años en el
mundo. La mayoría de las muertes ocurren por causas identificadas y prevenibles;
se estima que el 63% de estas muertes pueden evitarse por medio de la promoción
y aplicación de estrategias no costosas, aplicables desde el primer nivel de
atención (Garet J 2003).
El personal de salud deberá evaluar el estado nutricional (alimentación) y
desarrollo psicomotor, así como verificar el esquema de vacunación, vigilar el
crecimiento y detectar, en forma oportuna, enfermedades o condiciones de salud
que afecten al niño.
La lactancia materna es una de las estrategias en salud pública más efectiva para
la reducción de muertes infantiles. Cuando la lactancia materna alcanza una
cobertura del 90% en el grupo de niños menores de 6 meses, se puede evitar
hasta un 63% de las muertes infantiles.
La lactancia materna es una de las estrategias en salud pública mas efectiva para
la reducción de muertes infantiles.
En todos los recién nacidos hijos de madre con niveles positivos para antígeno de
superficie del VHB se recomienda la aplicación de la inmunoglobulina para VHB y
la primera dosis de vacuna de VHB en las primeras 12 horas vida.
Todos los recién nacido hasta los 14 anos de edad; deben recibir en el esquema
nacional de vacunación la aplicación de la vacuna de BCG.
Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
TALLA BAJA.
Se habla de talla baja en un niño cuando ésta se sitúa por debajo de -2
desviaciones estándar (DE) para la edad y sexo del niño. El concepto de
hipocrecimiento engloba también a aquellos niños con una velocidad de
crecimiento baja de forma mantenida, es decir, una velocidad de crecimiento
inferior al percentil 25 durante más de 2-3 años consecutivos.
El concepto de talla baja incluye tanto a aquellos niños con talla baja patológica
como a aquéllos que presentan una talla baja considerada como variante de la
normalidad.
Las tallas bajas variantes de la normalidad son responsables del 80% de los casos
de hipocrecimiento y son debidas a un menor potencial genético de crecimiento
(talla baja familiar), a un retraso en la maduración (retraso constitucional del
crecimiento y la pubertad) o a una combinación de ambos procesos.
CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA
A) VARIANTE DE LA NORMALIDAD (80%):
- Retraso constitucional del crecimiento y pubertad (tardanos).
- Talla baja familiar.
- Hipocrecimiento étnico o racial.
• De inicio prenatal
- Pequeños para edad gestacional (patologías maternas, placentarias).
- Formando parte de algún síndrome.
• De inicio postnatal
- Desnutrición.
- Enfermedad crónica no endocrinológica:
• Digestiva (celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, etc).
• Respiratoria (asma, fibrosis quística, etc).
• Cardiopatías congénitas.
• Renal (insuficiencia renal crónica, tubulopatías, etc).
• Inmunodeficiencias (congénitas, SIDA, etc).
• Hematológica/oncológica (anemias, leucosis, tumores, etc).
• Yatrogenia.
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- Enfermedad endocrinológica:
• Déficit de GH
• Hipotiroidismo
• Síndrome de Cushing
• Pubertad precoz
• Pseudohipoparatiroidismo
- Causa psicosocial
Historia clínica
Personal:
- Datos de somatometría al nacimiento.
- Datos evolutivos de peso y talla del paciente hasta el momento.
- Acontecimientos de interés.
- Encuesta dietética detallada.
- Anamnesis dirigida para valorar la existencia de algún padecimiento crónico
subyacente (síntomas digestivos, respiratorios, cardíacos, neurológicos,
infecciones recurrentes).
- Anamnesis del entorno social, práctica de deportes de competición.
Familiar:
- Existencia de patología crónica familiar.
- Edad de la pubertad en padre y madre (estos datos orientarán hacia un patrón de
retraso constitucional de crecimiento).
- Talla del padre y madre (es aconsejable hacerlo en nuestra consulta, siempre que
sea posible). Con estas tallas podemos calcular la “talla diana familiar” de nuestro
paciente con la siguiente fórmula: (talla padre + talla madre) + (13) Talla diana
niños = 2 (talla padre + talla madre) – (13) Talla diana niñas= 2.
Exploración física
- Peso: es obligado comprobar el peso a la vez que la talla.
Las causas endocrinológicas de talla baja suelen presentar un peso adecuado o
incluso elevado para la talla; por lo tanto, ante un paciente con peso bajo para la
talla debemos incidir más en la investigación de posibles causas no
endocrinológicas.
- Talla (se harán 3 medidas seguidas, y se dará por válida la media de éstas).
- El peso y la talla deberán ser evaluados en una gráfica de crecimiento, según los
estándares de la Fundación Orbegozo.
- Comprobar si el hipocrecimiento es armónico o no armónico.
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- Examen físico por aparatos.
- Valorar el desarrollo sexual, si procede, por edad.
- Valorar existencia de anomalías fenotípicas asociadas.
Pruebas complementarias
Aunque se propone un protocolo de actuaciones seriadas desde Atención Primaria,
es lógico pensar que todo ello dependerá en cada caso de los datos obtenidos en
la anamnesis y la exploración física.
Llegado a este punto, es obligado hacer un breve perfil de aquellas situaciones que
hemos considerado como variantes de la normalidad, ya que por su prevalencia
van a ser motivo de consulta de Atención Primaria y, en algunos casos, objeto
también de seguimiento.
MARASMO.
La desnutrición proteico calórica es “un estado patológico, inespecífico, sistémico y
potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente
incorporación de los nutrimentos a las células del organismo y se presenta con
diversos grados de intensidad y variadas manifestaciones clínicas de acuerdo con
factores ecológicos.
Para que sea exitoso, el tratamiento del niño con DESNUTRICIÓN PROTEICO
CALÓRICA tiene que ser integral, es decir, no sólo deben resolverse los problemas
médicos y nutricios, sino que es indispensable que el niño reciba estimulación
emocional y física, y la familia, educación alimentaria, y en muchos de los casos
ayuda económica y empleo.
Además, las formas leve y moderada son las que más prevalecen en México y
mayor costo tienen para la sociedad.
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Estos pacientes son manejados de manera ambulatoria y si es necesario se deben
hacer las correcciones necesarias desde el punto de vista hidroelectrolítico y
metabólico. A continuación y en forma rápida se debe aportar al niño una dieta
correcta, pues corre un alto riesgo de desarrollar infecciones. Para ello es
indispensable educar a los padres sobre el tipo, cantidad y preparación de los
alimentos que el niño debe ingerir cada día. En todos los casos hay que utilizar los
productos disponibles en la comunidad. El objetivo del apoyo nutricio de los niños
con DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA leve y moderada es aumentar de
manera gradual la cantidad de alimento hasta proporcionar cada día cerca de 150
a 200 kilocalorías por cada kilogramo de peso del menor, con un contenido diario
de proteínas de alto valor biológico de entre dos y tres gramos por kilogramo de
peso. Todo ello a fin de que el pequeño gane peso cada día, hasta que abandone
la fase aguda de la desnutrición (al menos arriba de 80 a 90 por ciento del peso
para la estatura) y alcance su percentil normal de crecimiento.
El manejo inicial del niño desnutrido grave será en medio hospitalario. La pronta
referencia de pacientes desnutridos graves a centros hospitalarios disminuye la
frecuencia de complicaciones asociadas que comprometen el pronóstico.
Inicio de la alimentación
Aporte hídrico
o 100 ml/kg/d en niños con presencia de edema.
o 130 ml/kg/d en niños sin edema.
• La alimentación se iniciará por vía oral y en caso de rechazo o en caso de
no poder emplear esta vía (rechazo, anorexia/hiporexia) se usará una sonda de
nasogástrica para la nutrición.
• Tomas frecuentes y pequeñas.
Día Volumen Frecuencia
1-2 11 ml/kg/toma
130 ml/kg/d Cada dos horas
3-5 16 ml/kg/toma
130 ml/kg/d Cada tres horas
6-7 22 ml/kg/toma
130 ml/kg/d Cada cuatro horas
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El aporte energético se iniciará con 100 kcal/kg/d y se incrementará de forma
paulatina hasta alcanzar 150 a 220 kcal/kg/d
El aporte proteico inicial será de 1 a 1.5 g/kg/d y se incrementará de forma
progresiva a 4 a 6 g/kg/d
Vigilar
Frecuencia respiratoria y del pulso para identificar datos de insuficiencia cardiaca.
Ganancia de peso. Se considera adecuada 10g/kg/d o 100 g por semana.
Micronutrimentos
A todos los pacientes se dará por vía oral:
Vitamina A una dosis en los días uno, dos y 14 de manejo nutricional:
• 200 000 UI en niños >12 meses
• 100 000 UI en niños 6-12 meses
• 50 000 UI en niños 0-5 meses
Ácido fólico en el día uno 5 mg y en los subsecuentes 1 mg
Zinc: 2 mg/kg/d
Cobre :0.3 mg/Kg./d
Hierro: 3 mg/Kg./d, No dar antes de la segunda semana de incremento sostenido
de peso.
Tratamiento de las complicaciones.
Hipoglucemia
Paciente consciente
Bolo oral o por sonda nasogástrica de 50 ml de solución glucosada al 10%, de no
ser posible la administración de solución glucosada, diluir una cucharada cafetera
de azúcar por cada 3,5 cucharadas de agua.
Dar primera toma de leche después de esto.
Alimentar posteriormente cada dos horas.
Paciente inconsciente
Solución glucosada al 10%, 5 ml/kg por vía intravenosa, de no ser posible la
administración intravenosa, se dará 50 ml por vía nasogástrica.
Seguir con un bolo de 50 ml de solución glucosada al 10% (vía nasogástrica).
Vigilar glucemia cada 30 min (dextrostix) hasta normalización. Si la glucemia
persiste <54 mg/dl repetir pasos previos.
Iniciar antibióticos.
Deshidratación
Detección.
Resulta difícil evaluar el grado de deshidratación en base solo a los signos clínicos
en el niño desnutrido grave, por lo que debe considerarse que todos los niños con
diarrea de consistencia acuosa pueden estar deshidratados.
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Tratamiento
El tratamiento para la deshidratación no debe ser intravenoso, excepto en choque
hipovolémico, y siempre con precaución en infusión lenta.
Puede haber hipovolemia y edema al mismo tiempo.
Se hidratará con solución de rehidratacion oral baja en sodio y baja osmolaridad
por vía oral o sonda nasogástrica.
Primero: 5ml/kg de solución baja en sodio cada 30 minutos durante dos horas.
Después: 5-10 ml/kg/hora durante las siguientes 4-10 horas (el volumen
desnutrición proteico calórica a la sed del niño y de las pérdidas a través de
evacuaciones y vómitos).
Choque hipovolémico asociado a deshidratación
Vigilar
• Frecuencia pulso.
• Frecuencia respiratoria.
• Frecuencia de micción.
• Frecuencia de evacuación y vómito.
Prevención
• En presencia de diarrea, iniciar plan A de hidratación oral
• Lactantes: continuar con alimentación al seno materno
Hipotermia
Definición
• Temperatura axilar < 35 C
• Temperatura rectal < 35,5 C
Tratamiento
• Elevar la temperatura corporal con medios físicos (ver anexo).
• Descartar hipoglucemia o tratar si presente
• Iniciar antibióticos.
• Alimentar/rehidratar de inmediato con soluciones y alimentos tibios.
Vigilancia
• Medir temperatura rectal cada dos horas hasta llegar a 36.5 °C
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Prevención
Tienen mayor riesgo:
• Los lactantes.
• Pacientes con infecciones concomitantes.
• Alimentar cada dos horas y sobre todo de noche.
• Minimizar exposición del cuerpo al medio ambiente (baño, revisiones médicas.
• Favorecer el contacto con la madre día y noche (técnica canguro).
• Ofrecer solución de hidratación oral baja en sodio después de cada evacuación
líquida y/o vómito 50 a 100 ml (aproximadamente 5-10 ml/kg).
Desequilibrio electrolítico
Alteraciones frecuentes
• Retención de Na+
• Exceso de Na+ corporal por retención del mismo, aun en presencia de
hiponatremia dilucional.
• Déficit de K+ corporal total con hipokalemia
• Déficit de Mg y Zn corporales con concentraciones plasmáticas de ambos bajas
Tratamiento/prevención
• No corregir hiponatremia (restringir aporte de líquidos).
• No agregar Na+ a la alimentación.
• En caso de deshidratación emplear una solución con contenido bajo de Na+ (ver
cuadro de manejo de deshidratación).
• Aporte extra de potasio y magnesio.
Potasio
3-4 mEq/kg/d
Magnesio
0.4-0.6 mEq/kg/d
• Diluir estos electrolitos en la fórmula de alimentación.
Infecciones concomitantes
Detección
• Los signos usuales no se observan por lo general en pacientes desnutridos.
• Se debe sospechar particularmente en caso de hipotermia, hipoglucemia (pero la
ausencia de estos datos no descarta una infección subyacente).
• Se recomienda dar de rutina a todos los pacientes hospitalizados antibióticos de
amplio espectro de manera empírica por siete días. (Ver anexo).
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Tratamiento
• Paciente sin datos de complicaciones: dar trimetroprim sulfametoxazol por vía
oral.
• Paciente con infección detectada, complicaciones (hipotermia, hipoglucemia) o
aletargado: dar ampicilina y gentamicina (vía intravenosa o intramuscular).
• Pacientes sin mejoría en 48 hrs de tratamiento: dar cloranfenicol (via intravenosa
o intramuscular).
Prevención
• Inicio empírico de antibiótico de amplio espectro por siete días
Prevención
Entrenamiento y orientación alimentaria a padres y tutores.
Promover alimentación al seno materno de forma exclusiva en los primeros seis
meses de vida.
Proporcionar educación y estrategias sobre alimentación complementaria.
Realizar intervenciones de higiene y sanidad.
Promover la participación social de la comunidad.
Verificar que los niños tengan el esquema completo de vacunación.
Suplementar con nutrimentos inorgánicos y vitaminas a los niños.
Suplementar con hierro en caso de anemia.
Bibliografia: http://
w w w. c e n e t e c . s a l u d . g o b . m x / d e s c a r g a s / g p c / C a t a l o g o M a e s t r o /
119_GPC_DESNUTRICION_MENOR/Ssa_119_08_grr_desnutricion_menor.pdf
CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
DEFICIT DEL COMPLEJO DE LA VITAMINA B.
La vitamina B es una vitamina hidrosoluble y son: tiamina (B1), riboflavina (B2),
piridoxina (B6), cianocobalamina (B12), niacina, biotina, ácido pantoténico.
La carencia de vitamina B1 (tiamina provoca una enfermedad llamada beriberi.
La carencia de vitamina B2 o carencia de Rivoflavina.
La carencia de Vitamina B3 (niacina) produce La pelagra.
La carencia de vitamina B5 o carencia de Ácido Pantoténico .
La carencia de vitamina B6 o carencia de Piridoxina.
La carencia de vitamina B7 o carencia de Biotina .
La carencia de vitamina B9 o carencia de Ácido Fólico.
La carencia de B12 o carencia de Cianocobalamina.
Deficiencia de vitamina b3
El diagnóstico se establece en función de los antecedentes alimentarios, los
síntomas y las bajas concentraciones en la orina de subproductos de niacina.
También son útiles los análisis de sangre. El tratamiento de la pelagra consiste en
dosis altas (aproximadamente 25 veces la cantidad diaria recomendada) de
niacinamida (una forma de niacina) con dosis elevadas (10 veces la cantidad diaria
recomendada) de otras vitaminas B. Se deben administrar vitaminas B1, B2 y B6 y
ácido pantoténico porque las deficiencias de estas vitaminas producen algunos
síntomas similares a los de la pelagra.
B6:
Esta deficiencia se trata con elevadas dosis diarias de vitamina B6 (de 10 a 20
veces la cantidad diaria recomendada) hasta que se resuelven los síntomas.
Incluso se pueden necesitar dosis más elevadas cuando la deficiencia es causada
por un trastorno hereditario.
El tratamiento de la anemia perniciosa consiste en inyecciones mensuales de
vitamina B12. El tratamiento de la carencia de ácido fólico consiste en su
administración por vía oral.
Vitamina B12
La vitamina B12 es necesaria para procesar los carbohidratos, proteínas y grasas
y para ayudar a que todas las células de la sangre en nuestros cuerpos. La
vitamina B12 se encuentra en el hígado, carne, yema de huevo, el pollo y la leche.
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DEFICIT DE VITAMINA C.
Vitamina C o ácido ascórbico( vitamina hidrosoluble) es un nutriente esencial y
necesario para la formación y mantenimiento saludable del material intercelular ;
que es como un cemento que une células y tejidos.
La carencia de vitamina C ocasiona el escorbuto de ahí su nombre Ácido
ascórbico.
Adolescentes:
• Mujeres de 14 a 18 años: 65 mg/día
• Hombres de 14 a 18 años: 75 mg/día
Adultos:
• Hombres de 19 años o más: 90 mg/día
Mujeres de 19 años o más: 75 mg/día
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OBESIDAD.
La obesidad (CIE 10 C66 Obesidad) es una enfermedad crónica, compleja y
multifactorial que se puede prevenir. Es un proceso que suele iniciarse en la
infancia o adolescencia y se establece por un desequilibrio entre la ingesta y el
gasto energético.
En su origen se involucran factores genéticos y ambientales que generan un
trastorno metabólico, que a su vez conduce a una excesiva acumulación de grasa
corporal sobrepasando el valor esperado según el índice de masa corporal IMC
para el género y edad del sujeto.
El Sobrepeso se establece a partir del percentil 85 del IMC y la Obesidad a partir
del percentil 95.
Escenarios etiopatogénicos.
Los factores que contribuyen a esta situación son múltiples, algunos bien
caracterizados y otros aún mal conocidos:
4.1 Nutricional o simple o exógena
_ Está documentado que más del 95% de la obesidad infantil se debe a esta
causa.
_ En México el factor de riesgo que más se asocia a la obesidad en los niños es la
modificación en los patrones de alimentación con dietas con un alto valor calórico,
y la disminución en el grado de actividad física.
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_ Con respecto a la alimentación el estudio realizado a partir de la Encuesta
Nacional de Ingresos y gastos de los Hogares, en el año 1998 describe el
incremento en el porcentaje de alimentos ricos en carbohidratos refinados como
refrescos, mientras que disminuyó el consumo de frutas, vegetales, carnes y
lácteos.
_ Otra aportación interesante de este estudio describe que los productos en los
cuales más gastan los mexicanos no satisfacen todas las necesidades
nutricionales de un grupo importante de hogares.
_ Con respecto a la actividad física, la obesidad está asociada al sedentarismo
producto del esquema de las condiciones de la vida urbana lo que conlleva a un
mayor tiempo dedicado a ver la televisión y a los videojuegos; en la población
mexicana se estimó que por cada hora de televisión incrementa 12% el riesgo de
obesidad en niños de 9 a 16 años, en los cuales se encontró que dedican en
promedio 4.1+ / – 2.2 horas/día a ver televisión o jugar videojuegos.
Historia clínica
Durante la anamnesis se deberá interrogar sobre:
1. Antecedentes familiares de obesidad, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2,
enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares y dislipidemia.
2. Antecedentes perinatales de peso alto o bajo al nacer, alimentación con leche
materna o fórmula láctea, edad de inicio de ablactación.
3. Edad de inicio con obesidad (rebote de adiposidad).
4. Obesidad con discapacidad intelectual y anomalías físicas.
5. Tipo de alimentación familiar actual.
6. Consumo excesivo de carbohidratos simples y grasas.
7. Actividad física.
8. Horas al día de ver televisión, juegos de video o computadora.
9. Trastornos psicológicos.
10. Trastornos de conducta alimentaria.
11. Ronquido con/sin apneas.
12. Antecedente de asma.
Exploración física
En el examen se deberán obtener los siguientes datos clínicos:
Peso: Se pesará al paciente con ropa ligera y se registrará en percentil según
género y edad.
Talla: Se medirá al paciente de pie sin calzado y se registrará en percentil según
género y edad.
Índice de masa corporal: Se registrará en percentil según género y edad. Se
calcula como: Peso [kg]/Talla [m]2
Perímetro de cintura: Se registrará en percentil para género y edad.
Presión arterial: Se registrará en percentil para género, edad y estatura.
Acantosis nigricans: Se buscará la presencia en cuello y/o pliegues.
Desarrollo puberal: Se registrará de acuerdo con los estadios de Tanner (
Laboratorio y gabinete
Los estudios que se realizarán son:
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1. Glucosa en ayuno.
2. Insulina en ayuno.
3. Perfil de lípidos: Colesterol total, triglicéridos, lipoproteínas de alta densidad
HDL, lipoproteínas de baja densidad LDL.
4. Ácido úrico.
5. Pruebas de función hepática:
Aspartatoaminotransferasa AST, Alaninoaminotransferasa ALT, fosfatasa alcalina y
bilirrubinas totales.
6. Proteína C reactiva.
7. Radiografía de cadera.
8. Ultrasonido hepatobiliar.
Empleo de fármacos
El sobrepeso y la obesidad por sí mismos, no requieren tratamiento farmacológico.
Los niños y adolescentes obesos que presentan alteraciones metabólicas
secundarias pueden ser manejados con tratamiento farmacológico, pero éste debe
ser decidido y vigilado por un médico especializado.
Alimentación
¿Es necesario indicar una dieta de reducción de peso?
No. Se sugiere iniciar las siguientes acciones:
Cada paciente será evaluado individualmente. Evaluar los hábitos alimentarios a
través de un registro de alimentos, frecuencia de alimentos y recordatorio de 24
horas.
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Recordatorio de 24 horas. Inicialmente se entrevistará al paciente, a sus padres o
tutores acerca de los alimentos que consumió el día anterior, indagando si fue o no
un día normal en la vida del paciente (ejemplo: si asistió a una fiesta) que lo haya
hecho cambiar sus hábitos en cuanto a la comida. Es recomendable tener modelos
de alimentos o utensilios de medidas conocidas (taza, cucharas, cucharitas,
platos ,etc.). Consultar y aplicar el Sistema Mexicano de Equivalentes (editado
porFomento de Nutrición y Salud, A.C., web: cuadernos@fns.org.mx), para
evaluar el aproximado de energía consumido.
Frecuencia de alimentos. Preguntar cuántos días de la semana consume los
diferentes alimentos para obtener la frecuencia de alimentos, registrar.
Analizar, con los datos obtenidos, la dieta habitual del paciente, identificando
excesos y/o carencias de algunos alimentos de los ocho grupos de alimentos
(leches, productos de origen animal, leguminosas, frutas, verduras, cereales,
azúcares, grasas) y horarios de alimentación.
Dar orientación nutricional a la madre, padre y/o tutor y al paciente, respecto a lo
encontrado, haciéndolo consciente de que disminuya los excesos, que combine los
diferentes grupos de alimentos, que evite un solo grupo de alimentos en una
comida (ejemplo: grupo cereales, tiempo comida, menú arroz, tortas de papa,
tortillas y arroz con leche).
Indicar cambios en los hábitos alimenticios del paciente, así como en los factores
que influyen en la alimentación, como son: actividad física, horas de sueño,
horarios de alimento, compañía en los horarios de comida, lugar para comer,
marcación de límites, premios y castigos.
Dar orientación alimentaría, mediante el Plato del bien comer y Sistema Mexicano
de Equivalentes.
Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
046_GPC_ObesidadAdulto/IMSS_046_08_GRR.pdf
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