Equipo de Protección Personal Requerido:

Protección contra caídas Manos (Guantes)

Arnés de seguridad Cuero Látex
Otro Para soldar Otros
Anti-impacto
Anti-vibración
Ojos / Cara
Lentes de Seguridad Careta facial
Lentes herméticos Careta con casco para soldar
Otro
Respirador
Humo máscara O Para vapor Filtro (media cara)
Otro
Pies
Botas punta de acero Zapato dieléctrico
Bota para agua punta de acero Escarpines Metatarsíanos
Cabeza
Casco Gorro/caperuza para soldar
Oído
Tapones de oído Orejeras
Ropa
Overoles/pantalón chaqueta Capotines
Traje Tyvex Chaqueta y pantalón de cuero para soldar
Piel Protección Solar
EPP no mencionado:___________________________________________
Operaciones con Riesgos Críticos (Marcar todas las que apliquen) I
Plataforma alza hombres Espacios Confinados Grúas e Izajes
Trabajos eléctricos Retiro de Rejillas/baranda o pisos
Control de Energía Peligrosa Manejo de Materiales
Equipos pesados motorizados/Interacción Hombre Maquina
Excavaciones y Zanjas Trabajos en Altura
Un Análisis de Riesgos de Trabajo (JSA-PETS) ha sido completado previa a estas actividades y ha sido difundido a todos los involucrados

(1) PASOS DE LA TAREA O ACTIVIDAD

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Certificaciones Requeridas por el Empleado:

Operador de Grúa / camión grúa
Operador de alza hombres
Operador de Monta cargas
Operador de equipo pesado
Usuario de herramienta a pólvora
Persona Competente
Andamiero
Electricista
Operador de camión (camioneta)
Otro (especifico) ________________________
Permisos/Procedimientos Requeridos:
Trabajo Caliente
Trabajo en Altura
Bloqueo y Etiquetado
Excavaciones
Espacio confinado
Izajes Críticos (50%-80% de la capacidad de la qrúa)
Trabajos en cercanía a lineas eléctricas
Andamios
Trabajos que requieran remover rejillas, barandas o pisos
Voladuras
Otros
(2) PELIGROS (3) RIESGOS ASOCIADOS
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Análisis de detalle:
SI NO N/A
1. Existen puntos de rozamiento
2. Existen superficies calientes
3. Existen puntos de atrapamiento
4. Existen superficies cortantes/punzantes
5. Utiliza joyas - ropa suelta, pelo suelto
6. La herramienta es la adecuada
 7. Herramientas y equipos están en buen estado
8. Están inspeccionadas las herramientas
9. Existe peligro eléctrico
10. Conozco la MSDS del producto con el que trabajo

(4) MEDIDAS DE CONTROL

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Asuntos de Seguridad: Conteste las siguientes preguntas POST-ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
SI/NO o N.A. (no aplica): Supervisor/Capataz
a. ¿Se han inspeccionado todas las herramientas, escaleras Nombre:______________________________Firma:___________
cordones eléctricos,, aparejos y equipos de seguridad?______ Fecha:_______________
b. ¿Han sido inspeccionadas las áreas que requieren 1. ¿Alguien se hizo daño hoy u ocurrió un incidente no
sistema de previsto? ANALISIS DE TRABAJO
protección contra caídas? ¿estas han sido diseñadas e
instaladas correctamente?________
Si________ No_________
Si es sí, explique:
SEGURO
Este ATS será completado diariamente para cada tarea. Coloque este ATS en un lugar
visible durante la ejecución de la tarea. Cada miembro del equipo de trabajo en la tarea
c. ¿Se ha identificado y aprobado un área para guardar __________________________________________________
firmará este ATS. Al final de cada tarea, entregue este ATS a la supervisión del área. Si
materiales?________ __________________________________________________ ocurre una desviación de las actuales* prácticas / procedimientos, el trabajo debe de
pararse.
d. ¿Están los materiales inflamables / combustibles 2. ¿Se lo reportó al departamento de SSOMA (HSE)?
Empresa:_______________________________
guardados, Si___________ No___________N/A___________
Fecha:__________________________________ Hora:______________________
separados y seguros?________ 3. ¿Qué problemas tuvo con la tarea asignada hoy? Lugar de Trabajo:___________________________________________________
e. ¿Hay contenedores de basura y baños portátiles en el __________________________________________________ Tarea:_____________________________________________________________
área __________________________________________________ ________________________________________________________________
de trabajo?________ 4. ¿Qué podemos hacer mañana para mejorar el trabajo? Nombre de Instructor:________________________________________________

f. ¿Existen estaciones de agua para beber y hay vasos __________________________________________________ Firma de Instructor: _________________________________________________

disponibles?_______ __________________________________________________ Empleado (s) Asignados/Hora de inicio D.N.I. Firma

5. ¿Otras preocupaciones? __________________________________ ______________

g. ¿Se han inspeccionado todos los andamios? ¿Las tarjetas
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para __________________________________________________
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los andamios han sido firmadas por la persona competente_____ __________________________________________________
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h. ¿Se realiza orden y limpieza antes y después de las Revisado por (contratista)
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Instructor:
labores?_______
Nombre:______________________________Firma:___________ _______________
I. ¿Existen zonas seguras identificadas para uso de teléfono Empleado (s) Asignados D.N.I. Firma __________________________________ ______________
celular?________ __________________________________ ______________ _______________ _______________
j. ¿Entienden los trabajadores sobre su derecho a decir no a __________________________________ ______________ _______________ __________________________________ ______________
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trabajos inseguros y peligrosos?_______ _______________
__________________________________ ______________ _______________ __________________________________ ______________
EMERGENCIAS:
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Número de Contacto de Emergencia:_______________________
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Punto de reunión:______________________________________
Ubicación de extintor de fuegos:___________________________ __________________________________ ______________ _______________ _______________
Ubicación de estación de emergencia:______________________ __________________________________ ______________ _______________ __________________________________ ______________
Cantidad de Brigadistas:_________________________________ __________________________________ ______________ _______________ _______________
Notas / Comentarios. __________________________________ ______________ _______________ __________________________________ ______________
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