PLANILLA DE INSCRIPCION DE FASMIJ

Cédula de Identidad: 1er Nombre: 2do Nombre: 1er Apellido: 2do Apellido:
V x
Carlos Ramón Caballero Belisario
E 9062182
ORIANOCINUFRALUTTILEDSOTAD

Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Masculino x Ciudad de Nacimiento: Teléfono de Habitación: Celular:
Personal

08 /11/ 1964 Soltero Femenino Caracas ( 0212 ) 6313019 ( 0412 ) 7187525

Correo Electrónico Personal: Dirección de Habitación:
carlos081164@gmail.com Prolongación la providencia casa n° 46 El Cementerio
Cuenta Bancaria Nomina: (OBLIGATORIO) Nombre del Banco: (OBLIGATORIO) Tipo de Cuenta: (OBLIGATORIO)
0102-0263-98-00000026835 Venezuela Corriente

Tipo de Trabajador Ente u Organismo donde Labora: Dirección donde Labora:

Empleado x Cuerpo de Policía Nacional Bolivariana
Trabajo

Obrero Cargo: Código: Teléfono del trabajo:

Contratado Comisionado Agregado (02 ) - -
Jubilado Correo Electrónico Corporativo: Dirección de trabajo:
Pensionado

DATOS DE LOS FAMILIARES QUE SERÁN BENEFICIADOS POR FASMIJ

Cédula de Sexo Fecha de
V E 1er Nombre 2do Nombre 1er Apellido 2do Apellido Parentesco
Identidad M F Nacimiento

x 1735685 Diega Catalina Belisario Arráez X 25 / 11/1938 Madre

x 26314987 Yacarly Andreina Caballero Hurtado x 30 /06/1997 Hija
Santiago Andrés G. Caballero González x 08/02 /2011 Hijo

BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL FUNCIONARIO

Cédula de Fecha de % de
V E 1er Nombre 2do Nombre 1er Apellido 2do Apellido Parentesco
Identidad Nacimiento Participación

x 1735685 Diega Catalina Belisario Arráez 25 /11/1938 Madre 20%

x 26314987 Yacarly Andreina Caballero Hurtado 30/06/1997 Hija 40%
Santiago Andrés G. Caballero González 08 /02/2011 Hijo 40%
* El funcionario declara que la información contenida en esta solicitud y los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos.
* Esta Planilla tendrá validez siempre y cuando la firma del Funcionario Titular sea igual como está en la Cédula laminada.
* Es obligatorio que la planilla sea sellada por Recursos Humanos del Ente respectivo.

Solo para uso de RRHH del Ente u Organismo

Fecha de revisión de la planilla: / /
Presenta documentos en original SI NO CANT
CI de todos los Beneficiarios
Firma del Funcionario Carnet del Funcionario
Acta de Matrimonio
C.I.: _________________ Constancia de Concubinato
Partida de Nacimiento del Funcionario
Partida de Nacimiento de los Hijos

Caracas, de de Nombre y apellido del analista RRHH: