DATOS DEL PARTICIPANTE

APELLIDOS : Guevara Casafranca

NOMBRES : Yonatan Jared Foto

NACIONALIDAD : Perú

DNI/ Carnet Extranjería/Pasaporte: 48814315

FECHA DE NACIMIENTO : 01/01/1996

1.- CONDICIONES GENERALES

Manifiesto mi interés en desarrollar:

Programas Afiliados Programas de Becarios

Cursos
X

Nivel de Estudios: Universitario

Universidad o Instituto: Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco
Facultad: Biología
Asesor en su Institución
de Origen:
País: Perú Estado/Región: Cusco Ciudad: Cusco

Tema de Investigación o
Capacitación: Actividades de mercurio en fauna
Plazo de Duración: ( ) meses, desde el 19 / 10 / 2019 hasta 24 / 10 / 2019
Total, Horas: 144
Correo electrónico jaredyonatan@gmail.com

Puerto Maldonado; ……… de ……… de 2017

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Firma
 DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:

● Desarrollar las actividades con disciplina y responsabilidad.

● Cumplir con el desarrollo del Plan que aplique CINCIA.
● Sujetarme a las disposiciones internas que me señale CINCIA.
● Cubrir los riesgos de enfermedad y accidentes que diera el caso dentro de las horas de
desarrollar actividades en CINCIA. ; llamar a: Hermana celular: 984 235125
● Me inhibo de la posibilidad de obtener, reproducir, publicar o utilizar de otro modo los
datos producidos, películas, fotografías, obras gráficas, programas informáticos y
materiales informáticos, libros, artículos, escritos, grabaciones de audio y video, Internet
y otros materiales electrónicos; sin el consentimiento del Centro de Innovación Científica
Amazónica.

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Firma

CONFORMIDAD DEL DESEMPEÑO

FIRMA DEL EVALUADOR

OBSERVACIONES: __________________________________________________________
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