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RLFA-68; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS

Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2014) xxx, xxx---xxx

Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA

www.elsevier.es/logopedia

CASO CLÍNICO

Tratamiento de la disfagia y la disglosia tras

glosectomía total y reconstrucción con colgajo libre
fasciocutáneo anterolateral de muslo: a propósito
de un caso
Itziar Galarza Ibarrondo ∗ , Leire Ortiz Fernández y Borja Andikoetxea Agorria

Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Unidad de Logopedia y Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Universitario
Cruces-Barakaldo, Servicio Vasco de Salud-Osakidetza, Barakaldo, Bizkaia, España

Recibido el 21 de noviembre de 2012; aceptado el 19 de noviembre de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen La cirugía oncológica en lesiones extensas de carcinoma lingual obliga a realizar
Caso clínico; resecciones amplias que precisan reconstrucción con colgajo libre periférico. Los colgajos libres
Disfagia orofaríngea; permiten un aspecto físico más semejante al normal, pero debido a la especialización de la len-
Disglosia; gua, no es fácil restituir su funcionalidad. Ello compromete la dinámica deglutoria en la fase
Glosectomía total; oral y de transporte, además de la comunicación hablada. La terapia logopédica convencional
Terapia precoz; precisa una media de 3-12 meses. Presentamos el caso clínico de un varón de 64 años con car-
Resultados cinoma epidermoide lingual estadio IVA (T4aN0M0) al que se le practicó glosectomía total con
mandibulectomía marginal sinfisaria, reconstrucción con colgajo fasciocutáneo libre perforante
anterolateral del muslo y vaciamiento ganglionar funcional bilateral. Precisó traqueostomía y
sonda nasogástrica para alimentación. Valoramos al octavo día posquirúrgico e iniciamos rehabi-
litación por disfagia orofaríngea mecánica y disglosia precozmente a pie de cama. Los objetivos
fueron: favorecer el sello labial, tragar saliva, manejo de secreciones, decanulación, coordina-
ción neumofónica, inteligibilidad, deglución segura y eficaz, prevenir complicaciones y mejorar
la calidad de vida. El paciente era capaz de comunicarse con su entorno directo en la sesión
quinta y realizar una ingesta oral con dieta blanda y líquidos espesados en la octava sesión,
siendo retirada la sonda nasogástrica y derivado a domicilio el día 20 del postoperatorio. Se
concluye que la rehabilitación precoz e individualizada dentro de un equipo multidisciplinar es
indispensable para restituir la deglución y el habla, mejorando la calidad de vida del paciente.
Además, esta modalidad de actuación reduce los costes sociosanitarios.
© 2012 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: itziargalarza@hotmail.com (I. Galarza Ibarrondo).

0214-4603/$ – see front matter © 2012 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2013.11.003

Cómo citar este artículo: Galarza Ibarrondo, I., et al. Tratamiento de la disfagia y la disglosia tras glosectomía total y
reconstrucción con colgajo libre fasciocutáneo anterolateral de muslo: a propósito de un caso. Revista de Logopedia,
Foniatría y Audiología (2014). http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2013.11.003
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2 I. Galarza Ibarrondo et al

KEYWORDS Treatment of dysphagia and dysglossia after total glossectomy and reconstruction
Case report; with anterolateral thigh fasciocutaneous free flap: A case report
Oropharyngeal
Abstract Oncological surgery in extensive lingual carcinoma lesions requires wide resection
dysphagia;
and reconstruction with a peripheral free flap. Free flaps can provide a fairly normal phy-
Dysglossia;
sical appearance but, due to the specialization of the tongue, it is not easy to restore its
Total glossectomy;
functionality. This compromises the dynamics of swallowing in the oral and transport phase
Early therapy;
and spoken communication. Conventional speech-language therapy requires an average of
Results
3-12 months. We present the case of a 64-year-old man with lingual epidermoid carcinoma
stage IVA (T4aN0M0) who underwent total glossectomy with marginal mandibulectomy of the
symphysis, reconstruction with an anterolateral thigh fasciocutaneous free flap, and bilateral
functional lymphadenectomy. The patient required tracheostomy and a nasogastric catheter
for feeding. We evaluated the patient on the eighth postsurgical day and initiated rehabilita-
tion of mechanical oropharyngeal dysphagia and dysglossia at the bedside. The objectives were
to encourage labial seal, swallowing of saliva, handling of secretions, decannulation, breat-
hing and speaking coordination, speech intelligibility, and safe and effective swallowing and to
prevent complications and improve quality of life. The patient was able to communicate with
his direct surrounding in the fifth session and was able to make an oral ingestion with a soft
diet and thickened liquids in the eighth session. The nasogastric catheter was removed and the
patient was sent home on the 20th postoperative day. We conclude that early and individualized
speech-language therapy within a multidisciplinary team is indispensable to restore swallowing
and speech, improving the patient’s quality of life. In addition, this kind of intervention reduces
social and healthcare costs.
© 2012 AELFA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción hospital terciario con una lesión ulcerada en vientre lingual

compatible con carcinoma epidermoide (fig. 1).
El cáncer de lengua tiene una incidencia entre el 1,20 y En el estudio radiológico la conclusión diagnóstica
el 2,56% entre todos los carcinomas diagnosticados en el fue de tumoración que infiltraba suelo de boca, porción
mundo y representa el 50% de los casos de cavidad oral. anterior de ambas hemilenguas y mandíbula. Adenopatías
Los carcinomas de boca en estadios T2, T3, T4 son tratados bilaterales en el límite de la normalidad desde el punto de
con cirugía para erradicar el tumor y se complementan con vista radiológico. En el estudio de extensión se descartaron
tratamientos de radioterapia y/o quimioterapia. La cirugía lesiones a distancia. Estadio IVA T4aN0M0.
oncológica en lesiones extensas obliga a realizar resecciones Se practicó glosectomía total con mandibulectomía mar-
muy amplias, siendo preciso efectuar reconstrucciones con ginal sinfisaria y su reconstrucción con colgajo fasciocutáneo
colgajo libre periférico. La dinámica deglutoria en la fase libre anterolateral del muslo y vaciamiento ganglionar
oral y de transporte, como la comunicación hablada, están funcional bilateral (figs. 2---5). Se practicó traqueosto-
seriamente comprometidas tras la cirugía al reducirse casi mía y colocación de sonda nasogástrica (SNG) para la
en su totalidad el rango de movilidad de la lengua (Mehanna, alimentación.
Paleri, West, Nutting 2010; Matsui, Shirota, Yamashita,
Ohno 2009; Sakuraba et al., 2009). Como consecuencia de
ello, se precisa un tiempo prolongado de nutrición enteral
(sonda nasogástrica o gastrostomía percutánea) hasta lograr
la ingesta por boca. Las transformaciones anatómicas de la
cavidad oral modifican seriamente la propia imagen corpo-
ral, comprometiendo severamente la calidad de vida del
paciente (Zarek, 2006).A pesar de la complejidad y la seve-
ridad de las lesiones, podemos minimizar las minusvalías con
rehabilitación logopédica, realizando tratamientos especí-
ficos que ayuden a evitar las complicaciones respiratorias
(neumonías por aspiración), nutricionales y comunicativas,
paliando las minusvalías del enfermo (Pauloski et al.,
1993; Logemann, Pauloski, Rademarker y Colangelo, 1997;
Pauloski, 2008; Velasco, Arreola, Clavé, Puiggrós, 2007).

Material y método

Se presenta el caso de un varón de 64 años que acudió a

la consulta del Servicio de Cirugía Maxilofacial de nuestro Figura 1 Carcinoma de base de lengua.

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Glosectomía total y terapia precoz. A propósito de un caso clínico 3

Figura 2 Pieza quirúrgica de lengua en bloque. Figura 5 Tamaño y aspecto del injerto en suelo de cavidad
oral a los 45 días de la intervención.
visualizamos el colgajo fasciocutáneo libre anterolateral del
muslo con sus puntos de sutura que ocupaba toda la cavidad
oral e impedía valorar el velo palatino. Presentaba ausencia
de piezas dentarias y de sello labial en reposo, con babeo
intenso.
Además, observamos limitación de movilidad cervical,
impotencia del bucinador, incapacidad en deglución salivar
y en movilización ascendente de laringe.
El habla era ininteligible, solamente emitía la vocal «E»
con voz constreñida.

Diagnóstico

Disfagia orofaríngea secundaria a glosectomía total y man-

dibulectomía, disglosia severa con fonación forzada.

Figura 3 Suelo de cavidad oral resultante del vaciamiento. Programa de intervención

Realizamos pautas específicas individualizadas de terapia

Figura 4 Dibujo sobre el muslo del tejido donante.
A los 8 días de la cirugía solicitan valoración por nuestra
parte.
Exploración física inicial
El enfermo estaba consciente, orientado y colaborador, por-
tador de SNG y traqueotomizado con cánula de plata.
Objetivamos edema duro, doloroso, mandibular y cervi-
cal, sin datos de infección local. Al explorar la cavidad oral
precoz a pie de cama durante el ingreso en la planta de
hospitalización del Servicio de Cirugía Maxilofacial de nues-
tro Hospital. Iniciamos la terapia a los 8 días de la cirugía
siguiendo las recomendaciones terapéuticas expuestas por
Logemann et al. (1997), Ohmae, Karho y Hanyu (1997),
Velasco et al. (2007), Pauloski (2008) y Jacqueline y Robbins
(2012).
Los objetivos de la terapia fueron: favorecer el sello
labial, tragar la saliva y manejar las propias secrecio-
nes. Lograr decanulación de traqueostomía, favoreciendo la
coordinación neumofónica. Realizar ingesta de alimentos de
forma segura y eficaz, previniendo complicaciones. Mejorar
la inteligibilidad del discurso y su calidad de vida.
El modelo de actuación fue el siguiente:
a) Favorecer el sello labial. El primer paso era lograr que
no babeara, tragara la saliva y gestionara sus propias
secreciones. Le informamos sobre la importancia de rea-
lizar sello labial voluntario con el fin de desencadenar
el proceso deglutorio.Se realizaron praxias faciales para
actuar sobre la musculatura local (orbicular de los labios,
elevador del labio superior y depresor del labio infe-
rior, zigomático mayor y menor, masetero y bucinador).

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reconstrucción con colgajo libre fasciocutáneo anterolateral de muslo: a propósito de un caso. Revista de Logopedia,
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4 I. Galarza Ibarrondo et al

Centramos esta actuación terapéutica para asociarla a
la actividad articulatoria de las consonantes bilabiales
y al sello labial.Para lograr que tragara saliva le indi-
camos que primeramente realizara la acción de sorber
para favorecer el transporte de la misma al istmo buco-
faríngeo, a continuación extensión cervical y deglución.
La estasis salival que presentaba en hipofaringe se resol-
vió con la acción voluntaria de carraspear con la boca
cerrada para mover los residuos faríngeos y seguida-
mente deglutir con la maniobra de retracción mandibular
para evitar penetraciones hacia la vía respiratoria.Por
otro lado, se trabajó la movilidad velar realizando gar-
garismos en seco y la emisión la consonante velar /KA/,
la vocal /A/ sostenida y simulación del bostezo. Los
fonemas J/G con vocal consecutiva los pronunciaba para
facilitar el movimiento peristáltico faríngeo y mejorar su
discurso.
b) Coordinación neumofónica. La cánula fue taponada a
intervalos de tiempo a lo largo del día, indicándole
que realizara una respiración tranquila en posición de
sedestación y posteriormente durante la deambulación.
Durante este proceso se realizó terapia para facilitar
la correlación neumofónica y evitar hipertensión glótica
con series consecutivas con volumen medio, ritmo mode-
rado y entonando.
c) Lograr inteligibilidad del discurso. Para activar adap-
taciones articulatorias compensatorias y maximizar las
estructuras restantes se inició el entrenamiento con la
pronunciación de las vocales de forma sostenida y con
amplia abertura bucal. Para restar temor al inicio de la
actividad hablada, seguimos con las series consecutivas
(días, meses, números) y habla espontánea con formas
de salutación más habituales, progresando en dificultad
según la evolución de la herida quirúrgica.
d) Ingesta. Una vez que deglutía la saliva, se le aplicó la
prueba de tolerancia oral utilizando el modelo de cri-
bado de deglución de Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (2004), que fue positivo para alimentos con vis-
cosidad néctar y con un volumen de 2,5 ml. Se entrenó la
deglución con la ingesta de agua gelificada y productos
El equipo rehabilitador al alta hospitalaria le recomendó
continuar ejercitándose diariamente en la terapia ya apren-
dida hasta la revisión en consultas externas del Servicio de
Medicina Física y Rehabilitación. La finalidad de esta indica-
ción fue seguir reforzando la dinámica deglutoria, la
necesidad de aplicar maniobra deglutoria segura
durante la ingesta para evitar infecciones respirato-
rias, varias indicaciones gastronómicas de cómo realizar la
dieta adaptada de disfagia y lectura de frases cortas para
reforzar la precisión articulatoria, entonación, con ritmo
moderado y abertura bucal para facilitar la comprensión
oral de su discurso.
Evolución
A los 25 días del alta hospitalaria refería buena tolerancia
oral, realizaba ingesta de líquidos, no presentaba signos de
disfagia, sin pérdida de peso y con ausencia de complicacio-
nes. En la consulta se le realizó una valoración objetiva y
perceptual de la fonación y el habla.
Para la valoración objetiva se utilizó el software Dr.
Speech 4.0. La fonación se registró con el Vocal Assessment,
emitiendo la vocal «A» de forma sostenida durante 3 seg, y
fue recogida por un micrófono profesional, unidireccional,
a 15 cm de la boca. Los siguientes parámetros registrados
fueron los siguientes: Hz: 118; Jitter: 0,14; Shimmer: 1,20;
NNE: 14,52; HNR: 24,92, siendo estos parámetros referentes
de normalidad.
La evaluación de la pronunciación se realizó en tiempo
real con el mismo software (Real Analysis), invitando a nues-
tro paciente a emitir las vocales, deletrear el abecedario,
la emisión de series secuenciales y frases, dando un plano
articulatorio concentrado en una sola zona, debido a la
limitada movilidad del injerto o pseudolengua del paciente
(figs. 6---8).
La valoración perceptual se realizó con la audi-
ción de estos registros. Primeramente evaluó el equipo
Voice data

lácteos con un volumen inicial de 2,5 ml, aumentándolo Habitual FO (Hz) 118,03 NNE (dB) -14,52
progresivamente hasta 10 ml. Jitter (%) 0,14 HNR (dB) 24,92
Shimmer (%) 2,16 SNR (dB) 23,66
FO tremor (Hz) 1,20 Amp tremor (Hz) 2,14
Control de evolución
Comparison
Durante la 5.a sesión de logopedia el paciente ya no
3.0 18 18 0
babeaba, hablaba sin disnea con la cánula taponada, se
hacía entender en su entorno más directo, y en esta sesión -10.0
comenzó ingesta con agua gelificada.
0.5 3.0 3.0
El cirujano realizó cierre del traqueostoma a los 15 días
del postoperatorio, coincidiendo con la 7.a sesión de logo- Jitter (%) Shimmer (%) SD F0 (Hz) NNE (dB)

pedia. Database Subject

A la 8.a sesión era capaz de realizar 3 tomas seguras y

Voice quaity estimates
eficaces al día, con dieta blanda triturada e hidratación con
Hoarse voice
líquidos espesados.
A la 9.a sesión, día 20 del postoperatorio, se retiró la Harsh voice
SNG, porque ya ingería 5 tomas al día sin compromiso res- Breathy voice
piratorio, procediéndose al alta hospitalaria con derivación 0 1 2 3
al domicilio.
La terapia se aplicó durante 9 sesiones, con una duración Figura 6 Análisis acústico de la fonación (software Dr. Speech
de 30 min, en 20 días de ingreso hospitalario. 4): parámetros y valoración cualitativa.

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reconstrucción con colgajo libre fasciocutáneo anterolateral de muslo: a propósito de un caso. Revista de Logopedia,
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Glosectomía total y terapia precoz. A propósito de un caso clínico 5

Revisión
300

400 En la literatura revisada se han descrito una media de

3, 6 y 12 meses de la cirugía para obtener la deglución segura
500
y eficaz, con terapias específicas (Furia et al., 2001; Mittal
F1 (Hz)

600 y Pauloski, 2003; Matsui et al., 2009; Alves, 2011).

700
800
900
2,4 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,9 0,8 0,7
F2 (kHz)
15
-15
Figura 7 Mapa topográfico recogido de la pronunciación de
una frase realizada por el paciente (software Dr. Speech 4 en
tiempo real).
rehabilitador, y un grupo de 5 evaluadores ajenos al paciente
y que desconocían su historial clínico realizaron valoración
perceptual.
Se realizó una puntuación de consenso con los siguientes
criterios de Furia et al. (2001) midiendo la inteligibilidad
del 1 al 5 (1: se entiende sin problemas; 2: a veces no se
entiende; 3: se entiende en contexto; 4: se entiende en
ocasiones; 5: no se entiende).
Esta valoración a su vez se simplifica finalmente de 1 a
3 (Yanai et al., 2006) (1: bueno, se hace entender sin reali-
zar audiciones repetidas; 2: moderado, difícil de entender,
precisa repetición de la audición de los registros; 3: pobre,
ininteligible o solo a veces se reconoce).
Esta valoración fue positiva en el reconocimiento de las
vocales, escuchadas sin seguir su orden secuencial, series
secuenciales (abecedario y los meses) y una frase. Se obje-
tivó dificultad para las consonantes /L/ /Ñ/ /Q/ /R/ /X/,
grado 2 de Furia, grado 1 de Yanai. Ello se deriva de la
memoria articulatoria y acústica de la acción hablada que
previamente poseía el paciente.
En nuestro caso, el inicio del tratamiento logopédico fue
precoz, realizándolo a pie de cama, con el objetivo de evitar
el anquilosamiento por retracción cicatricial, movilizando y
dinamizando la nueva configuración anatómica orofaríngea.
De esta forma se logran los objetivos con el menor coste,
mejorando su calidad de vida y facilitando a sus familiares
la comprensión y el manejo de las minusvalías del enfermo
(Zarek, 2006; Lewin y Broskstein, 2012; Dziegielewski et al.,
2013). En este paciente se restableció la deglución, sin com-
plicaciones, a los 20 días de la cirugía y la comunicación oral
con su entorno más inmediato, valorándose su eficacia, con
una escala perceptual (Furia et al., 2001, Yanai et al., 2008)
por evaluadores ciegos ajenos al paciente con la audición
del registro acústico fonológico con el software Dr. Speech
4.0.
Conclusiones
La cirugía de glosectomía total con reconstrucción está jus-
tificada en estadios avanzados (T3, T4) para mejorar la
supervivencia. Los injertos con colgajo libre fasciocutáneo
anterolateral de muslo permiten un aspecto físico más seme-
jante al normal, pero debido a la especialización de la
lengua no es fácil restituir su funcionalidad.
El manejo de estos pacientes es complejo, requiere
evaluaciones de un equipo multidisciplinar especializado
y decisiones individualizadas. En nuestro caso la labor en
equipo favoreció el inicio de la terapia durante el ingreso
tras la cirugía.
La terapia logopédica diseñada y realizada de forma indi-
vidualizada restableció la deglución y la comunicación oral
antes del alta hospitalaria, mejorando notablemente la cali-
dad de vida del paciente. Los costes sociosanitarios se vieron
reducidos al aplicar esta modalidad de actuación.

Conflicto de intereses
300 Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
400

500 Bibliografía
F1 (Hz)

600

700
Alves, C. (2011). Speech therapy in total glossectomy ---- case study.
Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, 16(4). On-
800 line version.
900 Dziegielewski, P., Michael, L., Rieger, J., Singh, P., Langille, M.,
Harris, J. R., et al. (2013). Total glossectomy with laryngeal
2,4 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,9 0,8 0,7 preservation and free flap reconstruction: Objective functional
F2 (kHz) outcomes and systematic. The Laryngoscope, 128(1), 140---145.
14
Furia, C., Kowaloski, L. P., Latorre, M. R., Angelis, E. C., Martins, N.
S., Barros, A. P., et al. (2001). Speech intelligibility after glos-
-14 sectomy and speech rehabilitation. Archives of Otolaryngology
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Figura 8 Mapa topográfico de la pronunciación de la misma Jacqueline, A. y Robbins, J. A. (2012). Oropharyngeal strengthe-
frase realizada por un individuo sano (software Dr. Speech 4 en ning and rehabilitation of deglutitive disorders. In R Shaker,
tiempo real). C Easterling, PC Belafsky, & GN Postma (Eds.), Manual of

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