ECONOMÍA Y SOCIEDAD

La sanidad se debate entre dos modelos

económicos
por Michael E. Porter, Robert S. Kaplan
trad. Mariana Díaz
13.06.2018

Estados Unidos se encuentra en una encrucijada: está luchando por encontrar la forma de pagar la
asistencia sanitaria. Hoy en día, el sistema de pago por servicio (el modelo de pago dominante en
EE. UU. y en muchos otros países) está reconocido como, seguramente, el mayor obstáculo para
mejorar la prestación de servicios de salud.

La cuota por servicio recompensa la cantidad, pero no la calidad ni la eficiencia de la atención

médica. El sistema de pago alternativo más común en la actualidad (presupuestos fijos por año
para los proveedores) no es mucho mejor, ya que los presupuestos están desconectados de las
necesidades reales del paciente que surgen durante el año. Los presupuestos fijos conducen de
forma inevitable a un aumento en los tiempos de espera para la atención no urgente y crean
presión para aumentar los presupuestos cada año.

Necesitamos encontrar una mejor forma para pagar la atención médica, una que recompense a los
proveedores por brindar un valor superior a los pacientes. Es decir, por lograr mejores resultados
de salud a un menor precio. El movimiento hacia el "reembolso basado en el valor" se está
acelerando, haciendo que sea una tendencia alentadora. Y, gracias a su fama, los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) lideran el sector en Estados
Unidos.

Sin embargo, eso no significa que la atención médica esté hallando en una solución. La frase
"reembolso basado en el valor" abarca dos enfoques de pago radicalmente diferentes: por
capitación y por pagos agregados. En los pagos por capitación, la organización de atención médica
recibe un pago fijo por año por vida cubierta y debe satisfacer todas las necesidades de una
amplia población de pacientes. Por el contrario, en un sistema de pago integrado se paga a los
proveedores por el cuidado de la condición médica de un paciente durante todo el ciclo de
atención. Es decir, se pagan todos los servicios, procedimientos, pruebas, medicamentos y
dispositivos utilizados para tratar a un paciente con una enfermedad, por ejemplo, con
insuficiencia cardíaca, con una cadera artrítica que necesita reemplazo o con diabetes. Si esto
suena familiar, es porque es la forma en la que generalmente pagamos por otros productos y
servicios que compramos.

Necesitamos una forma de pagar la atención médica que fomente la entrega de un valor superior
para los pacientes.

Se está librando una batalla, en gran parte desconocida por el público en general, entre los
defensores de estos dos enfoques. Hay muchas cosas en juego y el resultado definirá la forma del
sistema de atención médica durante muchos años, para bien o para mal. Si bien reconocemos que
las tasas por persona pueden lograr ahorros modestos en corto plazo, creemos que no es la
solución correcta. Este sistema de pago amenaza la elección del paciente y la competencia, y no
cambiará fundamentalmente la trayectoria de un sistema roto. Sin embargo, un sistema de pago
integrado realmente transformaría la forma en que brindamos atención y finalmente colocaría la
atención médica en el camino correcto.

El pequeño paso: tasas por persona

Las tasas por persona, también conocido como capitación, y el pago basado en la población no son
una idea nueva. En Estados Unidos se introdujo con cierta ostentación en la década de 1990, pero
no tardó en encontrarse con críticas generalizadas y el sistema se redujo significativamente. Hoy
en día, se han introducido una serie de enfoques de transición como pasos hacia este modelo,
que incluyen organizaciones de atención responsable (ACO, por sus siglas en inglés), planes de
ahorro compartidos y contratos alternativos de calidad. En el modelo de las ACO, la organización
de cuidado gana bonificaciones o multas en función de cómo los cargos totales de la tarifa por
servicio (FFS, por sus siglas en inglés) para todos los tratamientos de la población durante el año
se comparan con los precios históricos. En la capitación, la organización de atención absorbe la
diferencia entre la suma de los pagos por capitación y su coste real.

Bajo la capitación, a diferencia del modelo FFS, el pagador (asegurador) ya no reembolsa a varios
proveedores por cada servicio entregado. Más bien, realiza un único pago por cada suscriptor
(generalmente por paciente al mes) a una sola organización de entrega. El enfoque recompensa a
los proveedores por reducir el precio general del tratamiento de la población, haciendo que esto
sea un paso hacia adelante. Sin embargo, bajo este sistema, la reducción de costes gravita hacia
enfoques a nivel poblacional dirigidos a áreas genéricas de alto coste, tales como limitar el uso de
costosas pruebas y medicamentos, reducir los reingresos, acortar la duración de la hospitalización
y dar de alta a los pacientes en sus hogares en lugar de mantener las costosas instalaciones de
rehabilitación. Como respuesta a la experiencia fallida con la capitación en la década de 1990, los
enfoques de capitación actuales incluyen alguna responsabilidad del proveedor hacia la calidad.
Sin embargo, la "calidad" se mide a través de amplias métricas a escala de la población, como la
satisfacción del paciente, el cumplimiento del proceso y los resultados generales, como las tasas
de complicaciones y de readmisión.

A primera vista, todo esto parece ser positivo. El problema es que, al igual que el sistema fallido de
pago de tarifa por servicio, la capitación crea competencias en el nivel equivocado y en las cosas
incorrectas, en lugar de que crearlas en lo que realmente les importa a los pacientes y al sistema de
atención médica en general.

Los proveedores no son responsables del valor a escala del paciente

La capitación y sus variantes recompensan la mejora a nivel de la población, pero a los pacientes
no les importan los resultados globales (como las tasas generales de infección), les importan los
tratamientos que reciben para abordar sus necesidades particulares. Los resultados que les
importan a los pacientes con cáncer de mama difieren a los que preocupan a los pacientes con
insuficiencia cardíaca. Incluso para la Atención Primaria y preventiva, donde el concepto de salud
de la población enfatiza correctamente, la atención adecuada depende en gran medida de las
circunstancias de cada paciente: estado de salud, comorbilidades, discapacidad, etcétera. Y
administrar la salud general de una población diversa con alta rotación (como lo hacen las ACO) es
extremadamente difícil.

Por lo tanto, los pagos por capitación no están alineados con una atención que sea mejor o más
eficiente para la condición particular de cada paciente. En cambio, la capitación se enfoca en
limitar la cantidad total de atención brindada sin vincular los resultados a pacientes o proveedores
individuales. Se crean los incentivos incorrectos, como es el caso de la tarifa por servicio, que
reembolsa el volumen de servicios, pero no el valor.

Los proveedores asumen los riesgos equivocados

Debido a que el modelo de la capitación paga a los proveedores una tarifa por persona cubierta,
cambia el riesgo del coste del conjunto real de las necesidades médicas de la población –sobre las
cuales tienen un control limitado– a los proveedores. Algunas grandes aseguradoras privadas solo
favorecen la capitación por esta razón. Pero el riesgo actuarial de las necesidades médicas de una
población es lo que las aseguradoras deberían hacer, ya que cubren una población de pacientes
mucho más grande y diversa sobre la cual pueden extender este riesgo. Los proveedores deben
asumir solo los riesgos relacionados con la atención real que brindan, a los que pueden afectar
directamente.
 Cómo la tarifa por servicio destruye el valor para los
pacientes
El reembolso de tarifa por servicio (FFS, por sus siglas en inglés), el
método dominante utilizado para pagar la atención de la salud en
los Estados Unidos y en otros lugares, ha frenado las mejoras en la
calidad de la atención y ha llevado a un aumento de los costes.
Revertir el status quo no es fácil, pero aquí argumentamos por qué
es esencial hacerlo.
• Recompensas por resultados deficientes: debido a que
sistema de tarifa por servicio reembolsa a los proveedores
según el volumen de atención, los proveedores son
recompensados no solo por realizar servicios innecesarios,
sino por los resultados deficientes. Las complicaciones,
revisiones y recurrencias derivan en la necesidad de servicios
adicionales, así que los proveedores reciben reembolsos, de
nuevo.
• Fomenta la duplicación y la falta de coordinación. FFS realiza
pagos por procedimientos y servicios individuales, en lugar de
por el tratamiento de la afección de un paciente durante todo
el ciclo de atención. En respuesta, los proveedores se han
organizado en torno a especialidades funcionales (como la
radiología). En la actualidad, múltiples proveedores
independientes participan en el tratamiento de cada paciente
y esto da como resultado una atención mal coordinada,
servicios duplicados y ninguna responsabilidad por los
resultados de salud.
• Perpetúa la ineficiencia. Los pagos del modelo FFS de hoy
reflejan reembolsos históricos con ajustes de inflación
arbitrarios, no costes reales. Los niveles de reembolso varían
ampliamente, causando subsidios cruzados entre
especialidades y servicios particulares. La desalineación
significa que los proveedores ineficientes pueden sobrevivir, e
incluso prosperar, a pesar de los altos costes y los malos
resultados.
• Reduce el enfoque. FFS motiva a los proveedores a ofrecer
servicios completos para todo tipo de condiciones para
aumentar los ingresos totales, incluso cuando la
fragmentación interna hace que los pacientes pasen de una
 especialidad a otra. Al tratar de atender a una población
diversa de pacientes, los proveedores no pueden desarrollar
las capacidades especializadas y la experiencia en cualquier
condición necesaria para la entrega de una atención
excelente.

Un problema más importante es que los pagos por capitación son extremadamente difíciles de
ajustar para que reflejen el riesgo de salud general de cada paciente, sin mencionar el ajuste
correcto para este riesgo en una población más amplia y diversa. Los riesgos se entienden y se
manejan mucho mejor en una condición médica particular, como, por ejemplo, en los efectos
probables de la edad o las comorbilidades en los costes y los resultados para el reemplazo
articular, como es el caso en los pagos agregados.

Debido a que los factores de riesgo a la escala de la población son tan complejos, los sistemas de
salud bajo capitación tienen un incentivo para reclamar tantas comorbilidades como sea posible
con el fin de aumentar sus ingresos y rentabilidad. Ha surgido un segmento completo de
proveedores de IT de asistencia sanitaria para ayudar a los proveedores a "codificar" a los
pacientes en categorías de mayor riesgo. Este tipo de juegos de ajuste de riesgo se convirtió en un
problema durante la era de capitación sanitaria administrada en la década de 1990 y actualmente
sigue siendo un impedimento.

La elección del paciente es limitada y la competencia está amenazada

La capitación crea fuertes incentivos para que un sistema de salud brinde toda la atención dentro
de su sistema, porque la contratación de servicios externos reduce los ingresos netos y los
resultados en la subutilización de la capacidad interna existente. Incluso hay un término para esto
en el cuidado de la salud ("evitar fugas") y muchos sistemas lo monitorean y controlan
explícitamente. Los sistemas de salud con sistemas de pagos por capitación alientan o requieren
que los pacientes (y sus médicos referentes) usen proveedores internos (la red más cercana). Los
pacientes a menudo sufren penalizaciones con tarifas adicionales cuando no usan los servicios
dentro del sistema, incluso si los proveedores externos tienen una mayor experiencia y obtienen
mejores resultados para tratar la condición particular del paciente. La capitación crea, en esencia,
un proveedor de monopolio para todos los pacientes de la población. Los consumidores no
pueden elegir el mejor proveedor para sus necesidades particulares.

Como ahora los proveedores tienen un riesgo actuarial, también tienen un fuerte incentivo para
acumular el mayor número de personas que sea posible. Esto acelerará la reciente tendencia de los
proveedores de comprar otros hospitales y prácticas médicas y sistemas de fusión, reduciendo así
la competencia. Para compensar el creciente poder de negociación de los sistemas de salud, las
aseguradoras sentirán presión para fusionarse. Las dos dinámicas se reforzarán mutuamente a
medida que la consolidación del proveedor genere aún más consolidación de la aseguradora.
El resultado final será la aparición de algunos sistemas dominantes, o incluso solo uno, en cada
región. Esto sería algo negativo para los pacientes. Ninguna organización puede tener todas las
habilidades y tecnologías necesarias para ser la mejor en el tratamiento de todas las
enfermedades. Necesitamos múltiples proveedores en cada región para asegurar que haya
suficientes opciones e impulsar la innovación en la prestación de atención médica.

La conclusión es que la capitación es la forma incorrecta de pagar por la atención médica. Es un

enfoque de arriba hacia abajo que logra ahorrar algunos costes al enfocarse en productos que son
fáciles de vender como las tasas de readmisión, medicamentos caros y un mejor manejo de la
atención de cuidados intensivos. Sin embargo, en realidad no cambia la prestación de servicios de
salud, ni responsabiliza a los proveedores por la eficacia y por los resultados que importan a los
pacientes en el tratamiento de su afección particular. Los ahorros que se obtienen por el sistema
de capitación también tienen el alto coste de restringir la elección del paciente e inhibir la
competencia del proveedor.

Ahora consideremos la alternativa.

Pagar por el valor: pagos agregados

Prácticamente para todos los tipos de productos y servicios, los clientes pagan un precio único por
el paquete completo que satisfaga sus necesidades. Por ejemplo, al comprar un automóvil, los
consumidores no compran el motor de un proveedor, los frenos de otro, y así sucesivamente; le
compran el producto completo a una sola entidad. Tiene poco sentido que los pacientes le
compren sus pruebas de diagnóstico a un proveedor, los servicios quirúrgicos a otro y los cuidados
intensivos a otro. Los pagos agregados pueden parecer complicados, pero al establecer un precio
único para toda la atención requerida para tratar la afección médica particular de un paciente, en
realidad recurren al enfoque utilizado durante mucho tiempo en casi todas las demás industrias.

Durante algún tiempo los pagos agregados han existido en la asistencia sanitaria en campos
aislados, como el trasplante de órganos. También son comunes para los servicios que los
pacientes pagan directamente, como la cirugía ocular Lasik, la cirugía plástica y la fertilización in
vitro.

Para que pueda maximizar el valor para el paciente, un pago integrado debe cumplir con cinco
condiciones:

1. El pago cubre la atención general requerida para tratar una enfermedad. El pago integrado
debe cubrir el precio total de tratar a un paciente durante todo el ciclo de atención para una
afección dada o en el transcurso del tiempo para afecciones crónicas o Atención Primaria. El
alcance de la atención debe definirse desde la perspectiva del paciente ("entregarle a un hijo
sano"). La atención debe incluir todos los servicios necesarios, incluido el manejo de las
comorbilidades comunes y las complicaciones relacionadas. En la Atención Primaria y
 preventiva, los pagos agregados deben incluir toda la atención necesaria para cada
segmento definido de pacientes (como adultos sanos o ancianos de bajos ingresos).
2. El pago depende de la entrega de buenos resultados. Los pagos agregados deben vincularse
para lograr los resultados que les importan a los pacientes para cada condición y segmento
de pacientes de Atención Primaria. Los resultados importantes incluyen mantener o
regresar a la función normal, reducir el dolor y evitar y reducir las complicaciones o
recurrencias.
3. El pago se ajusta por riesgo. Las diferencias en la edad y el estado de salud de los pacientes
afectan la complejidad, los resultados y el coste del tratamiento de una enfermedad en
particular, al igual que sus circunstancias sociales y de vida. Estos factores de riesgo
deberían reflejarse en el pago integrado y en las expectativas de resultados para
recompensar a los proveedores por asumir casos difíciles.
4. El pago proporciona una ganancia justa para una atención eficaz y eficiente. Un pago
integrado debe cubrir los costes totales de la atención necesaria, más un margen, para los
proveedores que utilizan procesos clínicos y administrativos efectivos y eficientes. No debe
cubrir servicios innecesarios o atención ineficiente.
5. Los proveedores no son responsables de la atención que no esté relacionada o de los casos
catastróficos. Los proveedores solo deben ser responsables de la atención relacionada con
la afección, no de la atención, como el tratamiento de emergencia después de un accidente
o un evento cardíaco no relacionado. Los límites de la responsabilidad del proveedor deben
especificarse con anticipación y estar sujetos a adjudicación si surgen disputas. Los pagos
agregados también deben incluir una disposición de un margen de perdida para limitar la
exposición de los proveedores a costes inusualmente altos de casos catastróficos o atípicos.
Esto reduce la necesidad de que los proveedores creen tales costes en el precio para cada
paciente (a diferencia de la capitación).

Cómo los pagos agregados transformarán la atención del

paciente
Décadas de esfuerzos incrementales para reducir los costes en la asistencia sanitaria e imponer
pautas de práctica a los médicos han fracasado. Los pagos agregados recompensan directamente a
los proveedores por ofrecer un mejor valor para la condición del paciente y desbloquea la
reestructuración de la prestación de servicios de salud de tres maneras cruciales que la capitación
no puede.

Atención integrada y multidisciplinaria

Históricamente, los silos de especialidad han llevado a una atención fragmentada, descoordinada
e ineficiente. Con los pagos agregados, los proveedores con responsabilidad general por el ciclo
completo de atención para una afección estarán facultados y motivados para coordinar e integrar
a todos los especialistas y las instalaciones involucradas en la atención. Los equipos clínicos (los
expertos) tienen la libertad de decidir cómo gastar el pago del paquete fijo, en lugar de tener que
entregar los servicios que son reembolsados por los pagos heredados del modelo FFS para recibir
ingresos. Los equipos pueden optar por agregar servicios que actualmente no están cubiertos por
el sistema de pago de tarifa por servicio pero que proporcionan valor para los pacientes.

Los pagos agregados están desencadenando un nuevo nivel de innovación en la atención. Por
ejemplo, los médicos de los hospitales permanecen involucrados en la atención después de dar de
alta a los pacientes. Los encargados de cuidar a los pacientes hospitalizados se incluyen en los
equipos para coordinar a todos los especialistas en hospitalización que participan en el ciclo de
atención. Las enfermeras se aseguran de que los pacientes llenen sus recetas, tomen los
medicamentos correctamente y vean a su médico de Atención Primaria. (Un estudio reciente
mostró que el 50% de los pacientes que volvían a estar hospitalizados no acudieron a su médico
de Atención Primaria durante los primeros 30 días después del alta). Los asistentes acompañan a
los pacientes en todas las fases de su atención y actúan primero en responder rápidamente a los
problemas. Los pagos agregados también están impulsando la innovación en la creación de
instalaciones adaptadas, como las de Twin Cities Orthopedics en Minneapolis (EE. UU.), que
realiza la atención de reemplazo articular en centros de cirugía ambulatoria y centros de
recuperación cercanos, en lugar de en un hospital tradicional.

Los pagos agregados facultarán a los proveedores para

coordinar e integrar la atención

Los pagos agregados acelerarán la formación de unidades de práctica integradas (IPU, por sus
siglas en inglés), como el Centro de Cabeza y Cuello del MD Anderson y el Centro de Diabetes
Joslin. Las IPU combinan a todos los médicos y personal de apoyo en un equipo, trabajando en
instalaciones especializadas. El centro Joslin, por ejemplo, reúne a todos los especialistas
(endocrinólogos, nefrólogos, internistas, neurólogos, oftalmólogos y psiquiatras) y a todo el
personal de apoyo (enfermeras, educadores, dietistas y fisiólogos del ejercicio) necesarios para
brindar atención de alto valor para la diabetes. Las IPU concentran el volumen de pacientes con
una misma afección en un solo lugar y esto permite que el diagnóstico y el tratamiento se puedan
llevar a cabo por parte de un equipo altamente experimentado. Numerosos estudios muestran que
este enfoque conduce a mejores resultados y a una mayor eficiencia (incluido un tiempo reducido
de espera y menos visitas). Los pagos agregados también alientan la formación de IPU "virtuales",
donde incluso las distintas prácticas y organizaciones colaboran activamente en los entornos de
pacientes hospitalizados y ambulatorios para coordinar e integrar la atención, algo que rara vez
sucede en la actualidad.

Responsabilidad por resultados

Por definición, un pago integrado responsabiliza a todo el equipo del proveedor por lograr los
resultados que les interesan a los pacientes de acuerdo a su condición, a diferencia de la
capitación, que solo implica una responsabilidad limitada en cuanto a la satisfacción del paciente
u objetivos de calidad a nivel poblacional.
Debido a que los pagos agregados se ajustan por riesgo, los proveedores son recompensados por
asumir casos difíciles. Con un pago fijo único, son penalizados si abusan de los pacientes o los
internan en centros que tienen un precio innecesariamente alto. Y debido a que los proveedores
son responsables de los resultados que cubren todo el ciclo de atención, estos se moverán
rápidamente para añadir nuevos servicios, intervenciones más costosas o mejores pruebas de
diagnóstico si mejoran los resultados o disminuyen el precio general de la atención. Por ejemplo,
los especialistas que operan bajo un pago integrado han agregado médicos de Atención Primaria a
sus equipos de asistencia sanitaria para mejorar el ciclo general de atención y lidiar con las
comorbilidades.

La rendición de cuentas integrada en los pagos agregados finalmente traerá a la atención médica
la medición sistemática de los resultados en el nivel de condición, donde más importa. Como
cualquier otro sector ha demostrado, medir y hacerse responsable de los resultados son los
incentivos más poderosos para innovar y mejorar continuamente.

Reducción de costes

Durante décadas, se han realizado sin éxito varios esfuerzos para controlar los costes de salud y
las iniciativas de reducción de costes de arriba hacia abajo a veces han aumentado los precios en
lugar de reducirlos. El problema central es que los modelos de pago heredados, como el modelo de
pago de tarifa por servicio, no han incentivado a los proveedores a recortar precios o incluso a
comprender cuáles son sus costes para tratar una afección determinada. Por el contrario, los
pagos agregados recompensan directamente y motivan la reducción de costes de abajo hacia
arriba, equipo por equipo. Al mismo tiempo, fomentan la medición precisa de los precios, no solo
para informar la consolidación de estos, sino también para permitir una verdadera reducción de
los mismos.

Los pagos agregados serán el catalizador que finalmente motive a los equipos de proveedores a
trabajar juntos para comprender los costes reales que cada paso tiene en todo el proceso de
atención, aprender a hacer las cosas mejor y ofrecer asistencia sanitaria adecuada la primera vez.
Al fomentar la competencia para el tratamiento de afecciones individuales sobre la base de calidad
y precio, los pagos agregados también recompensan a los proveedores por: estandarizar las vías de
atención, eliminar los servicios y terapias que no mejoran los resultados, hacer un mejor uso del
personal en cuanto a sus habilidades y por brindar asistencia sanitaria en las instalaciones
adecuadas. Si los proveedores utilizan terapias o servicios ineficaces o innecesarios, ellos se harán
cargo del coste, haciendo que los pagos agregados sean un cheque contra el sobretratamiento.

El resultado no solo será una "curva" descendente en la curva de costes, es decir, un aumento más
lento, sino que será una reducción real de los precios. Nuestra investigación sugiere que, en
muchas condiciones, los ahorros entre un 20% y 30% son factibles. Y, dado que los pagos
agregados dependen de los buenos resultados, se producirá el tipo correcto de reducción de costes
y no una reducción a expensas de la calidad.
Superando los desafíos de la transición
A pesar de los beneficios que se han comprobado de los pagos agregados bien diseñados, muchos
sistemas hospitalarios, organizaciones de compras grupales, aseguradoras privadas y algunos
académicos prefieren la capitación; argumentan que los pagos agregados son demasiado
complicados de diseñar, negociar e implementar. (Ignoran el hecho de que los modelos de
capitación continúan dependiendo de la compleja y costosa facturación de honorarios por servicio
realizado para pagar a los médicos y establecer la línea de base para calcular los ahorros y las
multas. Los pagos agregados son más simples de administrar que la miríada de pagos del sistema
de tarifa por servicio para cada paciente durante el ciclo de atención).

Los escépticos plantean una serie de otras objeciones: el alcance de una condición y ciclo de
cuidado es difícil de definir; no es realista esperar que los especialistas trabajen juntos; los datos
sobre los resultados y los costes necesarios para establecer los precios son difíciles de obtener; las
diferencias en el riesgo entre los pacientes son difíciles de evaluar y esto conducirá a la selección
selectiva; y los pagos agregados no controlarán el sobretratamiento.

Si estas objeciones representan graves barreras, esperaríamos ver poco progreso en la

implementación de pagos agregados y una evidencia abundante de que tales programas no
tuvieron éxito. Por el contrario, los pagos agregados tienen un historial de buenos resultados y
actualmente proliferan rápidamente en una amplia gama de condiciones, organizaciones y países.

Una historia de éxito

Los pagos agregados no son una nueva idea o una moda pasajera.
Las pruebas piloto exitosas datan de hace décadas e incluyen
iniciativas lideradas por los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).
Considere la Demostración de Baipás Coronario, una iniciativa que
se desarrolló entre 1991 y 1996. CMS ofreció un pago integrado por
la cirugía de baipás coronario; el pago cubría todos los servicios
brindados en el hospital, junto con 90 días de servicios posteriores
al alta. La prueba piloto le suministró ahorros a Medicare de
42.300 millones de dólares (cerca de 35.498 millones de euros) o
aproximadamente el 10% del gasto esperado en los siete
hospitales que participaron en la prueba. La tasa de mortalidad
hospitalaria disminuyó en todos los hospitales y la satisfacción del
paciente mejoró.
CMS también implementó el programa de Cuidados de
Enfermedad Aguda (de 2009 a 2011), en el que Medicare pagó a
 cinco organizaciones participantes una tarifa fija para cubrir los
servicios hospitalarios y médicos para diversas afecciones
cardíacas y atención ortopédica. Sobre un total de 12.501
episodios, la iniciativa generó un ahorro promedio para Medicare
del 3,1% de los costes esperados.

En 2007, por ejemplo, los Países Bajos introdujeron con éxito un modelo de pago integrado para
tratar a los pacientes con diabetes tipo 2 y, más tarde, para tratar la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). En 2009, la provincia de Estocolmo (Suecia) introdujo los pagos
agregados para tratar los reemplazos de cadera y rodilla en pacientes sanos, logrando una
reducción en el precio del 17% y una reducción del 33% en las complicaciones después de dos
años. Hace poco, Estocolmo introdujo los pagos agregados para todos los principales diagnósticos
de columna vertebral que requieren cirugía y se ha puesto en marcha extender este tipo de pagos
para tratar otras condiciones.

En 2011, Medicare introdujo el programa Pagos Agregados Voluntarios para la Mejora de la

Atención Sanitaria (BPCI, por sus siglas en inglés) [N. del T.: es un sistema basado en paquetes de
servicios sanitarios], que actualmente incluye más de 14.000 paquetes para 24 condiciones
médicas y 24 quirúrgicas. Numerosas prácticas médicas han adoptado el modelo BPCI, un enfoque
de pago integrado transicional que cubre los tratamientos de atención aguda y, a menudo, un
período de cuidados intensivos de hasta 90 días para promover una mejor gestión de los servicios
posteriores al alta. Según los proveedores participantes, los paquetes de BPCI han logrado mejoras
y ahorros significativos en un orden de magnitud mayor que los ahorros de las ACO. Sobre la base
de ese éxito, en 2016 CMS lanzó un programa obligatorio de pago integrado para los reemplazos
articulares que abarca 800 hospitales en 67 áreas metropolitanas de Estados Unidos.f

Finalmente, los contratos de pagos agregados que involucran a las aseguradoras privadas también
están comenzando a proliferar. Por ejemplo, Twin Cities Orthopedics ofrece un paquete para el
reemplazo articular con la mayoría de las principales aseguradoras de la región a un precio que
está muy por debajo de los modelos hospitalarios tradicionales. La práctica informa de mejores
resultados y reducciones de costes de más del 30%.

El pago integrado de Estocolmo para el reemplazo

articular redujo los costes en un 17%

Sin duda, muchos programas existentes de pagos agregados todavía deben abarcar todos los
componentes de una estructura ideal. La mayoría ha hecho compromisos pragmáticos, como
cubrir solo una parte del ciclo de atención, utilizar ajustes de riesgo importantes pero incompletos
e incorporar medidas limitadas de resultado. Pero incluso estos esfuerzos que no han sido
exhaustivos están dando lugar a importantes mejoras y se están superando los obstáculos de los
pagos agregados.

Consideremos algunas de las principales críticas de los pagos agregados con más profundidad.

Solo algunas enfermedades pueden ser cubiertas

Los críticos han sugerido que los pagos agregados se aplicarán solo a la atención quirúrgica
electiva y a otras afecciones agudas que han sido definidas, y no a afecciones no quirúrgicas,
enfermedades crónicas o Atención Primaria. Pero este reclamo es inconsistente con la experiencia
real. De las 48 afecciones designadas para la BPCI, solo la mitad fueron quirúrgicas. La otra mitad
fue por episodios de atención en situaciones no quirúrgicas, como por enfermedad cardíaca,
enfermedad renal, diabetes y EPOC. Los pagos agregados basados en el tiempo para la atención
crónica están apareciendo en otros países y con pagadores privados. Los pagos agregados
funcionan bien para afecciones crónicas debido a los enormes beneficios que resultan de una
atención longitudinal coordinada por parte de un equipo multidisciplinario.

Los modelos de pago integrados también están empezando a surgir para la Atención Primaria y
preventiva para segmentos bien definidos de pacientes con necesidades similares. Cada segmento
de Atención Primaria, como los niños sanos, adultos sanos, adultos en riesgo de desarrollar
enfermedades crónicas y ancianos, necesitarán una combinación muy diferente de servicios
clínicos, educativos y administrativos, y los resultados apropiados también serán diferentes. Los
pagos agregados recompensan la entrega integrada y eficiente de la combinación correcta de
servicios primarios y preventivos para cada grupo de pacientes.

Los paquetes de Atención Primaria no necesitan cubrir el coste del tratamiento de afecciones
complejas y agudas, que se pagan mejor con los pagos en paquetes a las IPU que cubren esas
afecciones. En cambio, los equipos de Atención Primaria deben rendir cuentas por su desempeño
en la Atención Primaria y la prevención para cada segmento de pacientes: mantener el estado de
salud, evitar la progresión de la enfermedad y prevenir las recaídas.

Definir e implementar pagos agrupados es demasiado complicado

Los críticos argumentan que será difícil negociar la implementación de los pagos agregados en
todas las situaciones y llegar a un acuerdo sobre la definición de una enfermedad, el alcance del
ciclo de atención y los servicios incluidos. Esta objeción es frágil en el mejor de los casos. Una
cantidad manejable de condiciones representa una gran proporción de los costes de atención
médica y podemos comenzar allí y expandir los servicios con el tiempo. La atención requerida
para la mayoría de las afecciones médicas está bien establecida y la experiencia en la definición de
los pagos agregados se está acumulando rápidamente. Las metodologías y las herramientas
comerciales, como el completo uso de conjuntos de datos de reclamaciones, se utilizan
ampliamente. Están surgiendo compañías de servicios que ayudan a los proveedores a definir
condiciones, formar equipos y administrar pagos, al igual que las herramientas de software que
manejan la facturación y el procesamiento de reclamos para los paquetes.

Inicialmente, los pagos agregados pueden cubrir menos que el ciclo completo de atención,
enfocarse en grupos de pacientes más simples con una condición dada y requerir mecanismos de
adjudicación para las áreas grises que surjan. Esto ya está sucediendo. A medida que la
experiencia crezca, los pagos agregados serán más completos e inclusivos. Y una gran cantidad de
evidencia muestra que vale la pena el esfuerzo involucrado en comprender los ciclos completos de
atención y pasar a la atención multidisciplinaria.

Los proveedores no trabajarán juntos

Los críticos argumentan que los pagos agregados responsabilizan a los proveedores por la
atención de otros proveedores que no controlan y los escépticos también afirman que será difícil
dividir un solo pago para reconocer de manera justa la contribución de cada parte. Esta es una de
las razones por las que muchos sistemas hospitalarios han tardado en adoptar el nuevo modelo de
pago. No estamos vendiendo bien a los médicos. Muchos grupos de médicos han adoptado con
entusiasmo los pagos agregados, porque ven cómo el modelo premia la gran atención, motiva la
colaboración y reúne a los médicos. A medida que los médicos forman las IPU basadas en la
condición y desarrollan mecanismos para compartir la responsabilidad, están surgiendo fórmulas
para dividir los ingresos y el riesgo que reflejan el papel de cada proveedor, en lugar de estructuras
de tarifas heredadas defectuosas.
 Por qué los DRG no son pagos agregados
Los críticos de los pagos agregados apuntan a la experiencia de
Medicare con un enfoque superficialmente similar: el modelo de
pago del grupo relacionado con el diagnóstico (DRG, por sus siglas
en inglés). Los DRG, que datan de 1984 y que fueron adoptados en
muchos países, fueron un paso hacia adelante, pero no
desencadenaron las innovaciones esperadas en la prestación de la
asistencia sanitaria.
¿Por qué los DRG no han logrado hacer un mayor cambio? Los DRG
hacen un pago único por un conjunto de servicios brindados en un
lugar determinado. Sin embargo, este pago no cubre todo el ciclo
de atención para tratar la condición del paciente. Al continuar
realizando pagos por separado para cada médico especialista,
hospital y sitio de atención post-aguda que participan en la
atención de un paciente, los DRG perpetúan un sistema de
atención no coordinada.
Además, los pagos del DRG no están supeditados a lograr buenos
resultados para el paciente. De hecho, varios DRG no cubren
muchos servicios de apoyo cruciales para obtener buenos
resultados y un valor general, como la educación y el
asesoramiento del paciente, la salud del comportamiento y el
seguimiento sistemático. Por lo tanto, según el sistema DRG, los
silos especializados en la prestación de servicios de salud se han
mantenido en gran parte intactos. Y los proveedores siguen sin
tener incentivos para innovar y mejorar los resultados de los
pacientes.

Por ejemplo, en el programa de trasplante de riñón de UCLA, un pago integrado se negoció con
varias aseguradoras hace más de 20 años. Se formó una IPU que se ha convertido en uno de los
principales programas de trasplante renal de los EE. UU. con mejores resultados. Para dividir el
precio del pago integrado, los urólogos y nefrólogos, los especialistas que tienen el mayor impacto
en la atención, pagan tarifas negociadas a otros especialistas involucrados en la atención (como
Anestesia), soportan el riesgo financiero residual y comparten la ganancia. Esta estructura ha
reforzado la colaboración, no la ha complicado.

Otro ejemplo es el contrato 2014 de OrthoCarolina, propiedad de un médico, con Blue Cross y
Blue Shield de Carolina del Norte (EE. UU.) para el pago integrado del reemplazo de articulaciones.
OrthoCarolina brinda atención en varios hospitales del área y ha negociado un pago fijo con cada
uno de ellos para todos los cuidados requeridos para pacientes internados. Todos los hospitales
que participan ahora cuentan con un equipo designado, que incluye miembros de los
departamentos de enfermería, calidad y administrativos, que colaboran con los cirujanos de
OrthoCarolina en una IPU virtual. Esto asegura que todos los involucrados con el paciente y la
familia entiendan por completo la ruta y las expectativas de atención. El grupo inicial de 220
pacientes en el plan experimentó un 0% de reingresos, 0% de reintervenciones, 0,45% de
trombosis venosa profunda (frente 1% y 1,5% a escala nacional) y mejoras sustanciales en los
resultados de calidad de vida informados por los pacientes. La estadía promedio se redujo de 2,4
días a 1,5 días, y el 100% de los pacientes fueron dados de alta en sus hogares en lugar de en un
centro de rehabilitación. El coste por paciente, según lo informado por Blue Cross y Blue Shield de
Carolina del Norte, se disminuyó en un promedio de 20%.

Los resultados son difíciles de medir

Los críticos afirman que los datos de resultados en el nivel de condición médica, un componente
esencial de los pagos agregados basados en el valor, no existen o es demasiado difícil y costoso de
recaudar. Si bien esto podría ser cierto hace una década, hoy la medición de resultados se está
expandiendo rápidamente, incluidos los resultados informados por los pacientes que cubren
resultados funcionales cruciales para los pacientes. Muchos proveedores ya están midiendo
resultados sistemáticamente. Martini-Klinik, una IPU de alto volumen para el cáncer de próstata
en Hamburgo (Alemania), ha estado midiendo un amplio conjunto de resultados desde su
creación en 1994. Esto le ha permitido lograr tasas de complicaciones para la impotencia y la
incontinencia muy inferiores a la media para Alemania. En la atención de la enfermedad cardíaca
congénita, Texas Children's rastrea no solo las tasas de mortalidad por cuidados intensivos y
quirúrgicos ajustados al riesgo, sino también las mediciones del estado del desarrollo neurológico
de los pacientes y, cada vez más, la calidad de vida constante.

Los avances en las nuevas tecnologías están haciendo que la medición de resultados sea mejor,
más fácil, menos costosa y más confiable. Una mayor estandarización del conjunto de resultados
para hacer mediciones por condición también hará que la medición sea más eficiente y mejorará la
evaluación comparativa. El Consorcio Internacional para la Medición de Resultados de Salud
(ICHOM) ha publicado conjuntos de resultados y factores de riesgo globales para 21 condiciones
médicas que representan una porción significativa de la carga de la enfermedad, y el número está
creciendo. Los primeros paquetes de programas de pago ya están logrando una mejora
significativa en los resultados. A medida que crece la experiencia de los proveedores, los pagos
agregados ampliarán la responsabilidad y llevarán a mejoras aún mayores.

La información del coste actual es inadecuada

Los críticos argumentan que los pagos agregados requieren una comprensión de los costes de los
que carecen la mayoría de los proveedores y esto los coloca en un riesgo financiero injusto. Sin
embargo, ya existen numerosos programas de pagos agregados que utilizan precios basados en
descuentos modestos a partir de la suma de pagos históricos por honorarios por servicio. Las
nuevas compañías de servicios están ayudando a los proveedores a agregar cargos pasados y a
reducir costes. Los proveedores aprenderán a medir sus costes reales, como ya lo están haciendo
organizaciones como Mayo Clinic, MD Anderson y la Universidad de Utah (EE. UU.). Esto hará que
haya más información en la negociación de precios y acelerará la reducción de costes.

El hecho de que las organizaciones de asistencia sanitaria no midan y administren adecuadamente

los costes es una deficiencia crucial en la atención médica a nivel mundial. Los pagos agregados
finalmente motivarán a los proveedores a dominar los costes correctos y usar los datos de costes
para impulsar eficiencias sin tener que sacrificar los buenos resultados para los pacientes.

Los proveedores seleccionarán a los pacientes

Los críticos dicen que los pagos agregados alentarán a los proveedores a tratar solo a los pacientes
más sanos y con enfermedades más fáciles de cuidar. Pero como ya hemos señalado, los pagos
agregados apropiados están estratificados por riesgo o ajustados por riesgo. Incluso los contratos
imperfectos actuales de pagos agregados incorporan ajustes de riesgo que a menudo son mejores
que los utilizados en el pago actual del sistema de tarifa por servicio y más allá del ajuste de riesgo
bruto utilizado en capitación. Los innovadores están desarrollando enfoques pragmáticos que se
ajustan a los riesgos, como restringir los paquetes iniciales a grupos de pacientes con perfiles de
riesgo similares para una afección. La provincia de Estocolmo hizo esto con los reemplazos de
articulaciones. Su paquete inicial cubría del 60% al 70% de los pacientes clasificados como ASA 1
(normalmente sanos) o como 2 (enfermedad sistémica leve); los pacientes más complejos
permanecieron en el antiguo sistema de reembolso. El seguimiento cuidadoso no mostró
evidencia de sesgo en la selección de los pacientes. La provincia planea extender el sistema de
pagos agregados a pacientes que necesitan un reemplazo articular más complejo a medida que
haya mejores datos disponibles.

Los pagos agregados motivarán a los proveedores a

dominar las prácticas de precios correctas

Recientemente, la provincia introdujo los pagos agregados para nueve diagnósticos de columna
vertebral que requieren cirugía, con ajustes de riesgo mucho más sofisticados. El pago integrado
incluye un pago base, un pago que cubre las complicaciones esperadas y un pago por desempeño
basado en la reducción del dolor. Los tres elementos están ajustados para múltiples factores de
riesgo del paciente. El ajuste del riesgo solo mejorará a medida que crezca la experiencia con él.

Los pagos agregados fomentarán el abuso en tratamientos

Los críticos plantean la preocupación de que los pagos agregados, como el sistema de tarifa por
servicio, conducirán a un abuso en los tratamientos porque el pago está ligado a la prestación de
atención y esto incentiva a los proveedores a fabricar la demanda. Tenga en cuenta que los planes
de capitación, que tienen una responsabilidad limitada hacia los resultados individuales de los
pacientes, tienen el incentivo opuesto: motivar a los proveedores a negar o retrasar los
tratamientos que los pacientes necesitan.

Si bien los resultados definitivos aún no están disponibles, nuestras conversaciones con los
contribuyentes y las autoridades gubernamentales en los Estados Unidos, Suecia y otros países no
revelaron ninguna evidencia de que los pagos agregados hayan resultado en cirugías innecesarias
u otros tratamientos. Los pagos agregados se ajustan al riesgo e introducen transparencia en los
resultados, y el pago fijo desalentará los procedimientos, pruebas y otros servicios innecesarios.
Los pagos agregados (y toda la atención) deben incorporar criterios de uso apropiados (AUC, por
sus siglas en inglés), que usan evidencia científica para definir las calificaciones para tratamientos
particulares.

La competencia de precios desencadenará una carrera hacia el abismo

Finalmente, algunos proveedores se preocupan de que los pagos agregados generen una
competencia de precios excesiva, ya que los pagadores exigen descuentos y surgen proveedores
de baja calidad que ofrecen precios muy bajos. Esta preocupación es común entre los hospitales,
que desconfían de una mayor competencia y desean mantener los niveles de reembolso
existentes. Creemos que este temor es exagerado. Los pagos agregados incluyen una clara
responsabilidad por los resultados y penalizarán a los proveedores de baja calidad. La raíz de
todas estas objeciones a los pagos agregados son fallos críticos que han frenado la atención médica
durante décadas. Al final, los pagos agregados abordarán estos problemas de una forma en la que
los impuestos por persona no pueden.

Cómo los pagos agregados transformarán la competencia

Como revelan nuestros múltiples ejemplos, los pagos agregados ya están transformando la forma
en que se brinda la atención. Desencadenan un nuevo tipo de competencia que mejora el valor
para los pacientes, informa y amplía la elección del paciente, reduce el coste del sistema,
reestructura la estrategia del proveedor y mejora la estructura de la industria.

Con los pagos agregados, los pacientes ya no están encerrados en un solo sistema de salud y
pueden elegir el proveedor que mejor satisfaga sus necesidades particulares. La opción se
expandirá dramáticamente a medida que los pacientes (y los médicos) obtengan visibilidad de los
resultados y los precios de los proveedores que tratan su afección. En un mundo transparente de
pagos agregados, los pacientes podrán decidir si ir al hospital de al lado, viajar por la ciudad o
aventurarse aún más lejos en un centro regional de excelencia para recibir la atención que
necesiten. Este tipo de elección, que hace mucho tiempo que se debe a la atención médica, es lo
que los clientes tienen en cualquier otra industria.
Al mismo tiempo, los precios deberían disminuir. Por lo general, un pago integrado será menor
que la suma de los reembolsos de los pagos de tarifa por servicio actuales en el sistema ineficiente
y fragmentado de hoy. Para condiciones donde los pagos heredados del FFS no cubrieron los
costes esenciales para lograr buenos resultados, como en la atención de salud mental o
diagnósticos que permiten tratamientos más específicos y exitosos, los precios pueden aumentar
inicialmente para respaldar una mejor atención. Pero incluso estos precios disminuirán a medida
que los proveedores se vuelvan más eficientes.

En un mundo de pagos agregados, las fuerzas del mercado determinarán los precios de los
proveedores y la rentabilidad; como tendría que ser. En el sistema actual, los precios del FFS
permiten que los proveedores ineficientes o ineficaces sean viables. Con los pagos agregados, solo
los proveedores que sean efectivos y eficientes crecerán, obtendrán márgenes atractivos y se
expandirán regionalmente e incluso a nivel nacional. El resto verá cómo disminuyen sus
márgenes, y aquellos con malos resultados perderán pacientes y soportarán los costes adicionales
de lidiar con complicaciones evitables, infecciones, readmisiones y tratamientos repetidos.

Los proveedores se centrarán en las condiciones en las

que pueden lograr buenos resultados a bajo coste

Dada la alta fragmentación de la asistencia sanitaria actual, los pagos agregados deberían reducir
la cantidad absoluta de proveedores que tratan cada afección. Pero los que queden serán mucho
más fuertes. A diferencia de la consolidación que resultaría de la capitación, esta selección de
proveedores creará una competencia más efectiva y una mayor responsabilidad por los
resultados.

Los proveedores dejarán de intentar hacer un poco de todo y en su lugar se centrarán en las
condiciones en las que pueden lograr buenos resultados a bajo coste. Donde no puedan, se
asociarán con proveedores más eficaces o saldrán de esas líneas de servicio. El resultado neto se
traducirá significativamente en mejores resultados generales por condición y costes promedio
significativamente más bajos. Ningún otro modelo de pago puede producir tal transformación.

El cambio a los pagos agregados también se extenderá para generar un cambio positivo en los
productos farmacéuticos, dispositivos médicos, pruebas de diagnóstico, imágenes y otros
proveedores. Hoy en día, los proveedores compiten para obtener listas, obtener el favor de los
especialistas que prescriben a través de los pagos de consultoría e investigación y dirigen sus
anuncios directamente a los pacientes para que consulten a su médico sobre los tratamientos
específicos. Como resultado, muchos pacientes reciben terapias que no son la mejor opción,
ofrecen pocos beneficios o son innecesarias. Con los pagos agregados, los proveedores deberán
demostrar que su medicamento, dispositivo, prueba diagnóstica o método de diagnóstico por
imágenes en realidad mejora los resultados, disminuye el coste total o ambos. Los proveedores
que pueden demostrar valor obtendrán precios justos y ganarán cuota de mercado, y habrá una
reducción sustancial de costes en el sistema en general. La competencia en cuanto al valor es la
mejor manera de controlar los costes de medicamentos y terapias costosas, y no el enfoque actual
de restringir el acceso o atacar los precios altos como algo poco ético o malvado,
independientemente del valor que ofrezcan los productos.

El tiempo es ahora
Los mayores beneficiarios de los pagos agrupados serán los pacientes, que recibirán una mejor
atención y tendrán acceso a más opciones. Los mejores proveedores también prosperarán.
Muchos ya reconocen que los pagos agrupados les permiten competir en valor, transformar la
atención y poner el sistema de atención de la salud en un camino sostenible a largo plazo.
Aquellos que ya están organizados en una IPU para condiciones médicas específicas están
particularmente bien posicionados para moverse de forma agresiva. Los grupos de médicos a
menudo se han movido más rápido.

Sin embargo, muchos sistemas de salud se han mostrado reacios a respaldar los pagos agregados.
Parecen creer que la captación preserva mejor el status quo, un enfoque de arriba hacia abajo que
aprovecha su peso y escala. También lo ven como un incentivo para la consolidación de la
industria, y esto facilitará la presión de reembolso y reducirá la competencia. No obstante, los
principales sistemas de salud están adoptando los pagos agregados y el cambio en la competencia
a lo que realmente les importa a los pacientes.

Los sistemas de salud con sus propios planes de seguro, o aquellos que autoaseguran a sus
empleados, pueden comenzar inmediatamente a presentar los pagos agregados internamente. Los
sistemas de salud que han adoptado el modelo ACO u otros modelos de capitación también
pueden usar pagos agregados condicionados para pagar unidades internas. Hacerlo acelerará el
aprendizaje mientras motiva a las unidades clínicas a mejorar los resultados y reducir los costes de
una manera que los presupuestos departamentales existentes o la tarifa por servicio nunca podrán
igualar. La adopción de los pagos agregados internamente será un trampolín para ponerse al día
con los contribuyentes y directamente con los empleadores.

Los pagadores obtendrán grandes beneficios de los pagos agregados. Los sistemas de un solo
pagador, como los de Canadá, Suecia y la Administración de Veteranos de EE. UU., están bien
posicionados para hacer la transición a los pagos agregados para un número cada vez mayor de
afecciones médicas. De hecho, esto ya está sucediendo en algunos países y regiones, con CMS a la
cabeza en los Estados Unidos.

No obstante, muchas aseguradoras privadas, que han prosperado bajo el status quo, han sido
decepcionantes a la hora de adoptar los pagos agregados. Muchos parecen preferir la capitación
como un cambio menor; creen que preserva la infraestructura de pago al tiempo que cambia el
riesgo para los proveedores. Como excusa, citan su incapacidad para procesar las reclamaciones
por pagos agregados, a pesar de que el procesamiento de reclamos integrados es intrínsecamente
mucho más simple.
Mejorar la forma en que pagan la atención médica, sin embargo, es el único medio por el cual las
aseguradoras pueden ofrecer un mayor valor a sus clientes. Las aseguradoras deben hacerlo, o
tendrán un papel disminuido en el sistema. Desafiamos a la industria a pasar de ser el obstáculo al
pago integrado para convertirse en el conductor. Por ahora nos sentimos alentados al ver que más
aseguradoras privadas avanzan hacia los pagos agregados.

Los empleadores, que en realidad pagan gran parte del seguro de salud en Estados Unidos,
tendrán que aceptar el cambio para liderar la transición a los pagos agregados. Esto mejorará los
resultados para sus empleados, reducirá los precios y aumentará la competencia. Los planes de
salud del empleador auto asegurado deben ordenar a los administradores de su plan que
implementen los pagos agregados, comenzando con las costosas condiciones por las cuales los
empleados experimentan resultados desiguales.

Si sus aseguradoras no avanzan hacia los pagos agregados, los grandes empleadores tienen
influencia suficiente para ir directamente a los proveedores. Lowe's, Boeing y Walmart están
contratando directamente a proveedores como Mayo Clinic, Cleveland Clinic, Virginia Mason y
Geisinger en pagos agregados para ortopedia y cuidados cardíacos complejos. La Alianza para la
Transformación de la Salud, que consta de 20 grandes empleadores que representan a 4 millones
de vidas, está agrupando datos y poder adquisitivo para acelerar la implementación de los pagos
agregados.

Ha llegado el momento de cambiar la forma en que pagamos la asistencia sanitaria en Estados

Unidos y en todo el mundo. Las tasas por persona no son la solución. Afianza grandes sistemas
existentes, elimina la elección del paciente, promueve una mayor consolidación, limita la
competencia y perpetúa la falta de rendición de cuentas por parte del proveedor para los
resultados. No volverá a generar una verdadera innovación en la prestación de servicios de salud.

La capitación tampoco podrá contener la marea de los costes en constante aumento de la atención
médica. Las ACO, a pesar de sus firmes defensores, han producido un ahorro mínimo en los costes
(0,1%). Por el contrario, incluso hoy en día los contratos simplificados de pagos agregados en
curso están logrando mejores resultados. Se espera que Medicare ahorre al menos un 2% (250
millones de dólares, unos 210 millones de euros) en el primer año completo de funcionamiento de
su programa. Y la experiencia en Estados Unidos y en otros lugares muestra que los ahorros
pueden ser mucho mayores.

La capitación puede parecer simple, pero dadas las poblaciones altamente heterogéneas y la
rotación continua de pacientes y médicos, en realidad es más difícil de implementar, ajustar el
riesgo y administrar una mejor atención. En cambio, los pagos agregados son una forma directa e
intuitiva de pagar a los equipos clínicos por la entrega de valor, condición por condición. Ponen la
responsabilidad donde debería estar, en los resultados que importan a los pacientes. Esta forma
de pagar la atención médica funciona y se expande rápidamente.
Queda mucho por hacer para que los pagos agregados se incluyan en una práctica generalizada,
pero las barreras se están superando con rapidez. Los pagos agregados son el único modelo de
pago basado en el valor verdadero para la asistencia sanitaria. El tiempo es ahora.

Otras lecturas
Cómo resolver la crisis de los costes en la asistencia sanitaria
CARACTERÍSTICA DE LOS COSTES por Robert S. Kaplan y Michael E.
Porter
Una nueva forma de medir los costes y compararlos con los
resultados.
Redefinir la competencia en la asistencia sanitaria
Artículo en la revista HEALTH por Michael E. Porter y Elizabeth
Teisberg
Los tipos de competencia equivocados han hecho un lío en el
sistema de salud estadounidense. Los tipos correctos de
competencia pueden enderezarlo.
Una versión de este artículo apareció en el número de julio-agosto
de 2016 (pp.88-100) de Harvard Business Review.
Con el apoyo de: 

Michael E. Porter
es profesor en la Universidad de Harvard, con sede en la Escuela de Negocios de Harvard en Boston.

Robert S. Kaplan
es miembro sénior y profesor emérito Marvin Bower de Desarrollo de Liderazgo en la Escuela de
Negocios de Harvard. Es coautor, junto con Michael E. Porter, de 'How to Solve the Cost Crisis in
Health Care' (HBR, septiembre de 2011).