FORMATO 2

HISTORIA CLÍNICA
Ficha de Identificación:
Nombre: ________________________________________________________
Sexo: __________ Edad: _____________
Ocupación: ______________________________________________________
Motivo de Consulta: _______________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos:

Alimentación
No. Comidas al día:
Cantidad de agua:
Habitación
Ventilación:
Iluminación:
Drenaje:
Cohabita:
Hábitos Higiénicos
Baño diario:
Lavado de manos:
Higiene bucal:
Escolaridad:

Actividad Física:

Horas de sueño
diarias:

Lugar de origen:

Lugar de residencia:

Toxicomanías:

Alcoholismo:

Tabaquismo (No.
Paquetes año)

Tatuajes:

Perforaciones:

Tipo de sangre y Rh
Viajes recientes:
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Esquema de
vacunación:
Exposición a químicos:

Exposición a humo:

Zoonosis en el hogar:

Fauna en el hogar:

Otros:

Antecedentes Ginecoobstétricos:

Menarca FUR: Ritmo:

Dismenorrea: Metrorragias: IVSA:

No. Parejas Dispareunia Sangrado

sexuales postcoitales
G: P: A: C: Legrados:

FUP: FUC: Atención IVU:

Prenatal:
Isoinmunizaciones MPF: ETS:
maternas:
Papanicolaou: Mastografías: Otros:

Antecedentes Personales Patológicos:

(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación
comórbida y su duración)

PATOLOGÍAS TRATAMIENTO
Cardiovasculares

Pulmonares

Digestivos

Metabólicos
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Renales

Quirúrgicos

Alérgicos

Transfusiones

Medicamentos

Antecedentes heredofamiliares:

Padre: Vivo Sí ____ No ____ Finado por: ______________________________

Enfermedades que padece: _________________________________________

Madre: Viva Sí ____ No ____ Finada por: ______________________________

Enfermedades que padece: _________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____ Finados por: _________________

Enfermedades que padecen:
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Hijos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____ Finados por: _________________

Enfermedades que padecen:
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Padecimiento, Evolución y Estado Actual:

(En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a
nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en
base a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)
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Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (IPAS)
- Sistema Nervioso:
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- Sistema Sensorial:
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- Sistema Cardiovascular:
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- Sistema Respiratorio:
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- Sistema Digestivo:
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- Sistema Endócrino:
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- Sistema Urinario:
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- Sistema Genital:
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- Aparato Hematológico:
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- Sistema Osteomuscular:
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Exploración física:

Signos Vitales: T.A: ______ (brazo derecho) T.A: ______ (brazo izquierdo)
F.C: _____ F. R: _____ Temp. _______
Peso: ______ Talla: ______ IMC: ______ Superficie corporal: _______
Peso ideal: _________

- Cabeza y Cuello:
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- Tórax:
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- Abdomen:
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- Extremidades:
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Estudios:
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Listado de problemas:
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Impresión diagnóstica:
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Tratamiento:
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No. De Equipo:

Materia:

Integrantes:

Nombre y firma
de adscrito: