SOLICITUD DE REFUGIO EN EL PERU

Fecha de la solicitud: ___________________ Fecha de ingreso al Perú: _____________________

Le sellaron el ingresó cuando entró al Perú: SÍ___ No___
Países por los que pasó para llegar al Perú: _________________________________________________
¿Está de paso por el Perú? Sí ___ No ___

DIRIGIDO A LA COMISION ESPECIAL PARA LOS REFUGIADOS – ODE TRUJILLO

Me presento ante ustedes con el fin de solicitar la condición de refugiado en el Perú.
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: ______________________________________________________
PAÍS DE ORIGEN: __________________ PASAPORTE: _____________ CÉDULA _________________
Acompañan mi solicitud mis familiares: _____________________________________________________
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1.- ¿Por qué salió de su país? ¿Por qué solicita refugio en el Perú?

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2.- ¿Si regresa a su país, usted cree que su vida o libertad estarían en peligro? ¿Por qué?

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3.- ¿Sufrió algún tipo de amenaza en su país?

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4.- ¿Ha tenido problemas con la policía o problemas judiciales?
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Firma y documento o Cédula de Identidad

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 REGISTRO BASICO DE SOLICITANTE DE REFUGIO

I. DATOS PERSONALES

1. Apellido Paterno : _________________________________________________________

2. Apellido Materno : _________________________________________________________

3. Nombres : _________________________________________________________

4. Teléfono de contacto en Perú : ________________________

5. Correo electrónico : ________________________

6. Sexo : M _______ F ________

7. Estado civil : ________________________________________________________

8. Nacionalidad (todas las que tenga) : _________________________________________________________

9. País de nacimiento : _________________________________________________________

10. Ciudad (específico) de nacimiento : _________________________________________________________

11. Fecha de nacimiento : _________________________________________________________

12. Documentos de Identidad

Pasaporte (vigente o vencido) : ________________________________________________________

Cédula : ________________________________________________________

Otro documento oficial de identificación: ________________________________________________________

13. En caso no cuente con documento explicar las razones:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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14. Idiomas que habla de manera fluida : _________________________________________________________

15. Grado de Instrucción:

Educación escalar : Completa ______ Incompleta ______
Educación técnica : Completa ______ Incompleta ______
Educación profesional : Completa ______ Incompleta ______

16. ¿En qué trabajaba antes de salir de su país?

_____________________________________________________________________________________________

2
15. Detalle información sobre estudios Profesionales, Técnicos, Escolares realizados (Especialidad, Nombre del Centro
Educativo, Lugar, Periodo de estudios, culminación).

AÑOS INSTITUCIÓN EDUCATIVA/CIUDAD ESPECIALIDAD NIVEL ESTUDIOS

CULMINADOS
DE- HASTA ACADEMICO
SI/NO

16. Señale información sobre empleos desempeñados anteriormente, empezando por el más reciente (cargo, nombre
de la Empresa empleadora, Lugar, Fecha de trabajo, Labor desempeñada)

AÑOS NOMBRE DE LA EMPRESA O EMPLEADOR DONDE ACTIVIDAD CIUDAD/PAIS

TRABAJO
DE- HASTA DESARROLLADA

3
II. DATOS FAMILIARES

Detalle la información de los familiares que acompañan su solicitud de refugio:

FECHA DE
PAÍS DE
APELLIDOS Y NOMBRES N° DOCUMENTO NACIMIENTO PARENTESCO
ORIGEN
(día/mes/año)

1. Marcar el Estado civil del solicitante que corresponda:

Soltero: ____

Casado: ____ Civil Religioso

Viudo: ____

Divorciado: ____

Unión Libre (conviviente): ____

2. En caso de ser casado, indicar si tiene fotocopia de partida de matrimonio Sí ________ No_______

3. Nombre de su actual pareja: ____________________________________________________________________

4. Nacionalidad de su pareja: ______________________________________________________________________

5. Tiempo de duración de la relación: _______________________________________________________________

6. País donde se encuentra: _______________________________________________________________________

7 .Documento de Identificación de su pareja: _________________________________________________________

8. Datos de todos sus HIJOS, se encuentren en el Perú o en otro país.

N° Nombres y Apellidos Fecha de Género Nacionalidad País donde se

nacimiento (F ó M) encuentra

4
5. Otros familiares que se encuentran con usted en el Perú

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________

III. DATOS EN EL PERU

1. Señale las últimas veces que ha entrado y salido del Perú

Fecha de Ingreso Lugar desde el cual ingresó Ingreso legal? Fecha de Salida
(si o no)

2. Ultimo país en el que hizo uso de su Documento de Viaje (Pasaporte) ___________________________________

3. Países que transitó antes de llegar al Perú y el motivo de sus viajes

___________________________________________________________________________________________

4. Fecha de ingreso al Perú _______________________________________________________________________

5. Lugar por donde ingresó al Perú _________________________________________________________________

6. Modo de ingreso al Perú Legal Ilegal

4. Domicilio actual (en Perú): ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

5. Teléfono fijo: __________________________________ 6. Celular: __________________________________

Teléfono Referencial (amistad o familiar): ____________________________________________________________

7. Correo electrónico: ___________________________________________________________________________

8. Ha solicitado refugio anteriormente en el Perú o en otro país? Si________ No________

¿En qué país?: ___________________________________________ ¿Cuándo?_____________________________

9. Ha sido refugiado en el Perú anteriormente? Sí________ No________

Cuándo? _____________________________________________________________________________________

10. ¿Tiene algún familiar que haya solicitado el refugio en el Perú? Sí________ No________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________

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11. ¿Tiene algún familiar que es refugiado en el Perú? Sí________ No________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________
IV. MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA REFUGIO. SE PIDE AL SOLICITANTE UNA CLARA EXPLICACIÓN DE LAS RAZONES
QUE LO/LA LLEVARON A TOMAR LA DECISIÓN DE SALIR DE SU PAÍS.

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V. ¿POR QUÉ ELIGIÓ AL PERÚ COMO PAÍS DE REFUGIO?

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VI. INFORMACION DE SALUD

Tomando en consideración su historial médico y estado de salud actual, marque:

1. Padece o ha padecido alguna enfermedad? Sí __________ No __________

2. Especifique (cual y cuando)

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

3. Presenta algún impedimento físico o mental que requiera atención? Especifique

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

4. Ha recibido todas sus inmunizaciones /vacunas Sí ____________ No ____________

Hepatitis B Fiebre amarilla Influenza + H1N1

_________________________________
Firma del solicitante Fecha de registro: ___________________

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 Solicitud de Notificación por Vía Electrónica

Mediante la presente, yo

……………………………………………..……………………………………………………………………………

………….., de nacionalidad……………….………………………………….…………, con documento

de identificación N°……………………………………….…….., autorizo a la Secretaría

Ejecutiva de la Comisión Especial para los Refugiados y/o Comisión Revisora para

Asuntos de Refugiados a que me notifiquen, cualquier documentación o resolución

derivada de mi solicitud de refugio de la condición de refugiado a la siguiente

dirección electrónica:

………………………………………………………………………………………….………………………………

………………………………………..………………….
FIRMA DEL SOLICITANTE
IDENTIFICACIÓN:

NOTA: CARGO DE NOTIFICACIÓN AL CORREO ELECTRONICO

8
 Declaración Jurada

Mediante la presente, yo

……………………………………………………………..…………………………………………………………..,

de nacionalidad…………………………………………………………… , con documento de

identificación N°………………………………………….., declaro que tomo conocimiento de

todo lo señalado por este documento (5 hojas- 5 caras).

………………………………………..………………….
FIRMA DEL SOLICITANTE
IDENTIFICACIÓN:

NOTA: CARGO DE ENTREGA DE CARTILLA INFORMATIVA PARA

SOLICITANTES DE REFUGIO QUE CONSTA DE 5 PAGINAS.

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 FORMULARIO PARA EMISION
CARNE DE SOLICITANTE DE REFUGIO

Pegar aquí la Foto

Fecha de registro: _____________________________________________

DATOS PERSONALES

Apellido paterno: ______________________________________________________________

Apellido Materno: _____________________________________________________________

_
Nombres: ____________________________________________________________________

Nacionalidad: _______________________________ País de nacimiento ________________

Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________________

Pasaporte: _____________________ Cédula de Ciudadanía: __________________________

Otro documento personal: ______________________________________________________

Sexo: _____________________ Estado civil: _______________________

Profesión u ocupación: ________________________________________________________

DATOS EN EL PERU

Domicilio en el Perú: ___________________________________________________________

Teléfono: ____________________________________________________________________

Celular: _____________________________________________________________________

Correo electrónico: ____________________________________________________________

Observaciones: _______________________________________________________________

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