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Sexo: H☐ M☐ Edad: ______________ Grado de instrucción: Ni☐ Pr☐ Se☐ Su☐ IMC: ____________ Alergias: _____________________________________________
*Diagnóstico médico documentado // Controlado: Sí-No // Preocupa: Poco (P); Regular (R); Bastante (B) Evaluación: Necesidad (N); Efectividad (E); Seguridad (S)
RNM Medicamento implicado Clasificación RNM Causa (PRM) Observaciones (juicio del Q.F.)