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1 Lesion de Nervios Perifericos
1 Lesion de Nervios Perifericos
Lesiones de los
nervios periféricos
INDICE
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….PAG 2
LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS…………………………….PAG 3
1. GENERALIDADES……………………………………………………..PAG 3
- SISTEMA NERVIOSO……………………………………………..PAG 3
- FIBRA NERVIOSA…………………………………………………PAG 4
- NERVIOS PERIFÉRICOS…………………………………………PAG 4
- PLEXOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS………………………….PAG 4
- PLEXO BRAQUIAL…………………………………………………PAG 4
2. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES……………………………….PAG 6
- CLASIFICACIÓN DE SEDDON…………………………………...PAG 6
a) Neuropraxia……………………………………………………...PAG 7
b) Axonotmesis……………………………………………………..PAG 7
c) Neurotmesis……………………………………………………...PAG 8
- CLASIFICACIÓN DE SUNDERLAND…………………………….PAG 8
3. CLÍNICA DE LAS PRINCIPALES LESIONES……………………….PAG 9
- Nervio circunflejo o axilar…………………………………………..PAG 9
- Nervio músculo cutáneo…………………………………………..PAG 10
- Nervio cubital……………………………………………………….PAG 10
- Nervio mediano…………………………………………………….PAG 11
- Nervio radial………………………………………………………..PAG 12
4. TRATAMIENTO………………………………………………………..PAG 12
- INDICACIONES QUIRÚRGICAS………………………………..PAG 13
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………...PAG 14
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ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
UNSM – FACULTAD MEDICINA HUMANA
INTRODUCCIÓN
El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado
a la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las
radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cuales aplicadas
sobre nuestro organismo producen diferentes lesiones.
Las lesiones de nervios periféricos representan un problema cuando no son
tratadas adecuadamente, muchas heridas cortantes profundas son recibidas en
emergencia en el hospital, los pacientes con sintomatología de pérdida de
sensibilidad o motricidad, que no son bien examinados o derivados a su
policlínico para su posterior tratamiento acaban con secuelas graves perdiendo
una gran oportunidad para que estos pacientes se recuperen satisfactoriamente
y regresen tempranamente a su actividad laboral.
Las lesiones de nervio periférico son de difícil tratamiento porque los pacientes
presentes otras lesiones asociadas como la de tendones, arterias, heridas
múltiples y las técnicas de reparación son exigentes, se necesita un
instrumental adecuado y cirujanos capacitados para realizar su reparación o
reconstrucción.
En este trabajo hablaremos sobre las lesiones de los nervios periféricos del
miembro superior, repasaremos su estructura, la clasificación de las diferentes
lesiones, así como también su clínica y finalmente su tratamiento.
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1. GENERALIDADES
SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso y el sistema endocrino controlan las funciones del
organismo. El sistema nervioso está compuesto básicamente por células
especializadas cuya función es recibir estímulos sensitivos y transmitirlos a los
órganos efectores, sean musculares o glandulares. Los estímulos sensitivos que
se originan fuera o dentro del organismo se correlacionan dentro del sistema
nervioso y los impulsos eferentes son coordinados de modo que los órganos
efectores funcionan juntos y en armonía para el bienestar del individuo.
Existen 12 pares de nervios craneales que salen del encéfalo y pasan a través
de forámenes en el cráneo y 31 pares de nervios espinales que salen de la
médula espinal y pasan a través de los forámenes intervertebrales en la columna
vertebral. Los nervios espinales se denominan de acuerdo con las regiones de
la columna vertebral con las cuales se asocian: 8 cervicales, 12 torácicos, 5
lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo.
Cada nervio espinal se conecta con la médula por medio de dos raíces: la raíz
anterior, que consiste en haces de fibras nerviosas que llevan impulsos desde el
sistema nervioso central hacia los músculos esqueléticos y causan su
contracción (fibras eferentes motoras) cuyas células de origen se encuentran en
el asta gris anterior de la médula espinal; y la raíz posterior, consistes en fibras
aferentes que llevan impulsos nerviosos hacia el sistema nervioso central
transmitiendo información acerca de las sensaciones de tacto, dolor,
temperatura y vibración por lo que denominan fibras sensitivas. Los cuerpos
celulares de estas fibras se encuentran situados en un engrosamiento de la raíz
posterior denominado ganglio de la raíz posterior.
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FIBRA NERVIOSA
Fibra nerviosa, es el nombre que se le da a un axón o una dendrita de una célula
nerviosa. En el sistema nervioso central los haces de fibras nerviosas suelen
denominarse tractos nerviosos; en el sistema periférico los haces se denominan
nervios periféricos. Una fibra nerviosa mielínica es aquella rodeada por una vaina
de mielina, que no forma parte de la neurona, sino que está constituida por una
célula de sostén. En el sistema nervioso central la célula de sostén es el
oligodendrocito (puede formar y mantener vainas de mielina para hasta 60 fibras
nerviosas o axones); en el sistema nervioso periférico se denomina célula de
Schwann (una célula forma y mantiene vaina de mielina para cada segmento de
una fibra nerviosa). La vaina de mielina es una capa segmentada discontinua
interrumpida a intervalos regulares por los nodos de Ranvier.
NERVIOS PERIFÉRICOS
Consiste en haces paralelos de fibras nerviosas que pueden ser axones
eferentes o aferentes, mielínicos o amielínicos y están rodeados por vainas de
tejido conectivo.
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mayoría de los casos las fibras nerviosas no se ramifican. Por ende, un plexo
permite una redistribución de las fibras nerviosas dentro de los diferentes nervios
periféricos. En la raíz de los miembros, los ramos anteriores de los nervios
espinales forman plexos complicados. Los plexos cervical y braquial se ubican
en la raíz de los miembros superiores y los plexos lumbar y sacro están en la
raíz de los miembros inferiores.
PLEXO BRAQUIAL
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Las ramas anteriores se comunican en la parte inferior del cuello dando origen a
tres troncos: el superior, formado por la unión de las raíces C5 y C6, el medio
constituido por la raíz C7 y el inferior, que surge de la unión de las raíces C8 y
T1. Es importante anotar que, en la región supraclavicular, antes de la
conformación de dichos troncos, emergen los nervios dorsales de la escápula
(C4 y C5) y torácico longo (C5- C7). Las divisiones de los troncos constituyen
tres fascículos, cuya denominación obedece a su ubicación con respecto a la
arteria axilar.
Las divisiones anteriores del tronco superior y medio se combinan para formar el
fascículo lateral, mientras que la del tronco inferior continúa como fascículo
medial. Estas divisiones inervan la musculatura flexora del miembro superior.
Finalmente, las divisiones posteriores conforman el fascículo posterior e inervan
la musculatura extensora. El fascículo lateral proporciona dos ramas terminales,
una de las cuales corresponde a la raíz lateral del nervio mediano y otra
conforma el nervio musculocutáneo. Las ramas terminales del fascículo posterior
dan origen al nervio axilar y radial; a su vez, del fascículo medial se derivan el
nervio cubital y la raíz medial del mediano.
CLASIFICACIÓN DE SEDDON
NEUROPRAXIA
AXONOTMESIS
NEUROTMESIS
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a) NEUROPRAXIA.
Consiste en la interrupción
(bloqueo) de la conducción
nerviosa local con preservación
de la continuidad anatómica de
todos los componentes de la
fibra nerviosa.
Macroscópicamente el nervio no presenta lesiones, histológicamente aparecen
segmentos desmielinizados.
Esta es una lesión típica por compresión, ya sea, por un fragmento óseo (el
nervio radial en las fracturas del húmero) o por manguito neumático. Al no existir
lesión axonal no existe regeneración y con ello tampoco existe signo de Tinel a
nivel de la lesión. Se recupera de forma espontánea y entre 2 y 8 semanas.
b) AXONOTMESIS.
Es la interrupción de la conducción nerviosa a nivel del traumatismo por rotura
del axón y de la vaina de mielina (degeneración Walleriana), pero con
preservación de los cilindros endoneurales y del marco conjuntivo endoneural y
perineural. Esto permite que a los pocos días se inicie el proceso de
regeneración a partir de cabo proximal. En su avance el axón es conducido por
el cilindro endoneural que ocupaba originalmente, hasta su órgano final. El
patrón de fibras después de la reinervación es idéntico al de antes de la lesión
con una restauración completa de la función. El mecanismo habitual de
producción es por tracción.
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c) NEUROTMESIS.
La neurotmesis es la pérdida total
de la conducción nerviosa por
rotura completa de todos los
elementos de la fibra, sea por
sección anatómica (abierta o
cerrada) o por fibrosis intraneural
importante. De forma inmediata se produce una retracción del marco conjuntivo
alejando los extremos entre sí, de manera que, aunque el axón proximal no se
haya lesionado, no encuentra su correspondiente fascículo distal (neuromas). Se
establece una barrera cicatricial entre ambos extremos y el extremo proximal se
hace más grueso (neuroma proximal) a expensas de los axones que intentan
encontrar los fascículos distales. La EMG muestra un trazado de fibrilación en
reposo sin ningún potencial voluntario.
CLASIFICACIÓN DE SUNDERLAND
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La lesión provoca:
Parálisis del deltoides (atrofia muscular característica).
Parálisis del redondo menor (clínica inadvertida).
Alteración de la sensibilidad de la región externa en “insignia” del hombro.
Nervio Músculocutáneo
C5-C6. Tronco 2ario Anteroexterno del plexo braquial.
Inerva al coracobraquial, bíceps y al braquial anterior terminando en dos
ramas sensitivas a nivel del antebrazo.
Su lesión provoca:
Dificultad en la flexión del codo por parálisis del bíceps y braquial anterior.
Dificultad de la supinación del antebrazo por parálisis del bíceps.
Alteración de la sensibilidad en borde radial de antebrazo.
Nervio Cubital
Raíces C8 y T1.
Inerva cubital anterior, flexor común de los dedos (porción medial),
hipotenares, interóseos, dos lumbricales mediales, flexor corto del pulgar
(fascículo profundo) y ad del pulgar.
El carpo pasa por el Túnel de Guyón.
Este nervio generalmente se lesiona en el codo a causa de una fractura o
dislocación del codo.
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Su lesión provoca:
La garra cubital: Hiperextensión de articulaciones MTCPF de anular y
meñique con la respectiva flexión de interfalángicas. Pérdida sensitiva en
meñique, mitad del anular y borde cubital.
Alteración de la aducción del pulgar por parálisis del aductor del pulgar.
Signo de Froment (+).
Parálisis de los interóseos.
Atrofia distal de la eminencia tenar y de la eminencia hipotenar.
Pérdida de la sensibilidad en el territorio palmar del cubital.
Parálisis de la flexión del IFD del anular y meñique.
Nervio Mediano
Viene de los Troncos 2arios anterointerno y anteroexterno del plexo
braquial. Inerva al:
Pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, flexor superficial de los
dedos, flexor largo del pulgar, pronador cuadrado y flexor profundo de los
dedos índice y medio.
Es la más incapacitante de todas por perder la pinza ya que afecta la
oposición del pulgar.
Su deformidad ocasiona mano Simiana: Va a tener atrofiada la eminencia
tenar.
Síndrome del Túnel Carpiano: Debido a la presión continua o movimientos
repetitivos se produce una compresión crónica del nervio llevando a
parálisis, atrofia de músculos tenares, dolor y otras alteraciones sensitivas
en la zona de distribución en la mano.
Canal o túnel carpiano: Espacio delimitado por los huesos del carpo y el
ligamento anular anterior del carpo, a través del cual transcurre el N.
mediano y los tendones de los flexores.
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Nervio Radial
Nace del Tronco 2ario Posterior del plexo braquial.
Inerva las 3 porciones del tríceps y la piel de la zona posterointerna.
En el antebrazo inerva al supinador largo y radiales 1° y 2°.
Rara vez compromete las ramas del tríceps.
La lesión provoca:
Dificultad de la flexión y supinación del antebrazo por denervación del
supinador largo y corto.
Parálisis de la extensión de la muñeca por denervación de los radiales,
cubital posterior y extensores de los dedos (mano en gota).
Parálisis de la extensión de las MCF o denervación del extensor común,
el propio del índice y el propio del meñique (la extensión de las
interfalángicas se conserva por acción de los lumbricales).
Parálisis de la extensión y abducción lateral del pulgar por denervación
del extensor corto, largo y abductor largo del pulgar.
La alteración sensitiva más importante es la anestesia del dorso del primer
espacio intermetacarpiano.
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IV. TRATAMIENTO
La zona afectada está sin actividad motora y sin protección sensitiva para lo cual
hay que proteger los tejidos denervados contra las agresiones externas, evitar el
dolor, prevenir el edema, conservar la movilidad articular y evitar las
deformidades creadas por el desequilibrio muscular.
Se debe realizar movilizaciones
pasivas y activas, articulación por
articulación y en todo el rango del
movimiento. Los soportes externos
para mantener (férulas) o corregir
(ortesis) se utilizan entre sesiones.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Las lesiones incompletas evolucionan mejor sin cirugía por lo que NO está
indicada la exploración quirúrgica inicial.
Una situación especial se presenta en fracturas cerradas con lesión
nerviosa tras manipulaciones, supuesto en que SÍ se debe explorar
QUIRÚRGICAMENTE el nervio
La electromiografía se demorará al menos tres semanas para poder
detectar cambios producidos por la degeneración nerviosa distal.
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V. BIBLIOGRAFÍA
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