1.

ETAPAS DE CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS

1.1. Concepto………………………....…………………….. 3

1.2. Tipos de consolidación……………….……………….. 3

1.3. Etapas de la consolidación…………………………… 4

2. REGULACIÓN DEL PROCESO DE CONSOLIDACIÓN

2.1. Factores bioquímicos………………………………….. 5

2.2. Factores biofísicos………….……...………………….. 6

3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Los huesos realizan funciones de soporte a los músculos y tendones, protegen
órganos vitales, desarrollan una función hematopoyética y actúan como almacén de
grasa, calcio y fósforo.
El hueso, externamente, está recubierto por el periostio que se sujeta en la cortical
por medio de las fibras de Sharpey. Se compone de dos capas: la más externa es
una envoltura fibrosa, y bajo ésta se encuentra la capa cambial que contiene células
mesenquimales primitivas (células osteoprogenitoras). Este tipo de células también
se encuentran en los canales haversianos y en el endostio, que es la capa que se
encuentra entre la cortical interna y la cavidad medular.
Son de suma importancia en la consolidación de las fracturas ya que se diferencian
en osteoblastos, fibroblastos o condroblastos, formando respectivamente tejido
óseo, fibroso o cartilaginoso. Una vez diferenciados son incapaces de multiplicarse.
El papel de la capa cambial durante el crecimiento es permitir el desarrollo del
diámetro del hueso.
Existen dos tipos de hueso maduro en función de su porosidad: el esponjoso o
trabecular y el cortical o compacto. El primero de ellos se compone de espículas o
trabéculas y se encuentra en las epífisis y metáfisis de los huesos largos, cuya
misión consiste en transmitir las fuerzas multidireccionales a la diáfisis, el
alineamiento de las trabéculas sigue las líneas principales de estrés que sufre cada
hueso en particular. El hueso cortical está formado por el hueso lamelar y los
sistemas haversianos.
Existen tres tipos de disposición de hueso lamelar. El primero adopta una forma
concéntrica alrededor de los sistemas haversianos formando anillos. El segundo
tiene forma y tamaño irregular, se encuentra entre los sistemas haversianos y forma
el sistema intersticiaI. El tercero se encuentra junto al periostio y endostio formando
el sistema circunferencial externo e interno. La estructura central del hueso
haversiano es la osteona.
Ésta empieza como un grupo de osteoclastos que avanzan creando una cavidad en
la cortical, que se denomina laguna de Howship. Le siguen asas vasculares y
células osteoprogenitoras, que se diferencian en osteoblastos. Estos van quedando
en las paredes de la cavidad formada, depositando osteoide, en el que quedan
atrapados en unas lagunas conectadas entre sí por los canículos, transformándose
en osteocito. De esta forma se crean unos canales longitudinales o haversianos y
otros transversos o de Volkmann.
En cuanto a la vascularización, el sistema aferente se compone de tres partes: la
arteria nutricia que penetra en el hueso aproximadamente por la porción media de
la diáfisis, quedando protegida por las inserciones de las fascias. Al llegar a la
CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS 2
cavidad medular se divide en la arteria medular ascendente y descendente,
irrigando éstas los dos tercios internos de la cortical. Las arterias metafisarias
penetran en el hueso en dicha región y se anastomosan con las arterias medulares
ascendente y descendente.
El tercer flujo aferente lo constituyen las arterias periostales que irrigan sólo el tercio
externo de la cortical. Los vasos penetran la cortical en sentido perpendicular y la
circulación desde la cavidad medular fluye en sentido centrífugo.
El sistema vascular intermedio es el punto de encuentro entre el sistema aferente y
eferente, y son los vasos que ocupan los canales haversianos y los de Volkmann.
El sistema eferente o de drenaje venoso en las metáfisis se realiza por medio de
múltiples venas metafisarias, mientras que en la cortical varía según la zona del
hueso. La cortical irrigada por las arterias medulares drena prácticamente en su
totalidad por vasos de la superficie periostal. La cortical irrigada por las arterias
periostales también lo hacen por vía periostal de forma similar al drenaje metafisario.
La cortical adyacente a la cavidad medular drena independientemente de la cortical
vía vena nutriente.
Cuando se rompe un hueso, suele desarrollarse callo externo e interno. Las células
óseas, en especial las del periostio y las de la cavidad médular, son el punto de
origen de le cicatrización proceso que siempre requiere proliferación vascular. La
reparación ósea resume el proceso del crecimiento en la formación de la estructura
ósea. Primero se forma el hueso fibrilar tosco o hueso reticular, característico de la
vida prenatal y postnatal inicial y luego se elimina cuando se deposita el hueso
laminar adulto con sistemas haversianos.

CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS 3

 HUESO
El hueso es el marco estructural principal para el apoyo y protección de los órganos
del cuerpo, incluidos el cerebro, médula espinal y las estructuras dentro de la
cavidad torácica (pulmones y corazón). También sirven como palancas para los
músculos que se insertan en ellos y multiplican así la fuerza de los músculos para
lograr el movimiento.
El hueso es un reservorio de varios minerales; por ejemplo, almacena casi el 99%
del calcio del cuerpo. El hueso contiene una cavidad central, la cavidad medular,
que aloja a la médula ósea, un tejido hematopoyético. También está recubierto en
su superficie externa, con un periostio que consiste en una capa externa de tejido
conjuntivo denso fibroso y una capa celular interna que incluye células
osteoprogenitoras (osteógenas). La cavidad central de un hueso está recubierta con
endostio, un tejido conjuntivo delgado especializado, compuesto de una monocapa
de células osteoprogenitoras y osteoblastos.
El hueso se integra con células situadas en una matriz extracelular que se calcificó.
La matriz calcificada se conforma con fibras y sustancia fundamental. Las fibras que
constituyen el hueso son en particular colágeno tipo I. La sustancia fundamental es
abundante en proteoglucanos con cadenas laterales de sulfato de sulfato de
condroitina y sulfato de queratán. También se encuentran glucoproteínas, como
osteonectina, osteocalcina, osteopontina y sialoproteina ósea.
Las células óseas incluyen Células Osteoprogenitoras, que se diferencian en
Osteoblastos y tienen a su cargo la secreción de la matriz. Cuando estas células
quedan rodeadas por matriz se tornan inactivas y se conocen como osteocitos. Los
espacios que ocupan los osteocitos se denominan lagunas.
1) MATRIZ ÓSEA: Posee constituyentes orgánicos e inorgánicos.
a) Componente inorgánico: Constituye alrededor del 65% de su peso
seco, se integra sobre todo con calcio y fósforo, además de otros
elementos, entre ellos bicarbonato, citrato, magnesio, sodio y
potasio. El calcio y el fósforo existen en particular en forma de
cristales de hidroxiapatita, están dispuestas en una forma
ordenada a lo largo de fibras de colágeno tipo I.
El hueso es una de las sustancias más duras y fuertes del cuerpo.
Su dureza y fuerza se deben a la conjunción de cristales de
hidroxiapatita con colágena. Cuando se extrae el componente
orgánico del hueso, el esqueleto mineralizado mantiene todavía su
forma original, pero se torna en extremo frágil y puede fracturarse
con facilidad.
b) Componente Orgánico: Constituye alrededor de 35% del peso
seco del hueso, incluye fibras de colágeno tipo I.

CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS 4

En los niños predomina el colágeno sobre la hidroxiapatita, en adulto está
proporcionado y en la vejez el hueso pierde colágeno y mineral disminuyendo
la resistencia del hueso.

2) CÉLULAS DEL HUESO: Son Células osteoprogenitoras, osteoblastos,

osteocitos, y osteoclastos.
a. Células Osteoprogenitoras: Localizadas en la capa celular interna
del periostio, como recubrimiento de los canales haversianos y el
endostio. Derivan de las células mesenquimatosas embrionaras y
conservan su capacidad para dividirse por mitosis y tienen el
potencial de diferenciarse en osteoblastos.
b. Osteoblastos: Formadoras de matriz.
c. Osteocitos: Son células óseas maduras que proceden de los
osteoblastos que quedan atrapadas en sus lagunas.
d. Osteoclastos: Células multinucleadas que se originan en
progenitores granulocito-macrófago y son responsables de
resorción Ósea.

CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS 5

 ETAPAS DE CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS
1. Concepto: Proceso biológico que se encarga de reparar las fracturas. Para
que se lleve a cabo la consolidación se requiere dos condiciones:
a) Un adecuado aporte sanguíneo (los osteoblastos sólo actúan cuando están
cerca de los capilares).
b) Una superficie mecánicamente sólida para el depósito del tejido óseo
(Necesario para el depósito de matriz ósea y su posterior mineralización).

2. Tipos de consolidación:
o Directa o per primam: Se produce cuando existe contacto directo entre los
fragmentos de la fracturas y estabilidad absoluta del foco. En este caso se
produce formación de hueso directamente en los extremos de la fractura
hasta la consolidación. Este es el tipo de consolidación que se obtiene
cuando se usan elementos de osteosíntesis rígidos, por ejemplo, en los
casos de fijación interna con placas y tornillos.
Inicialmente se estimula la actividad osteoclástica, reabsorbiendo los
extremos fracturados, seguidos por los osteoblastos y los vasos sanguíneos,
formando nuevo hueso hasta consolidad la fractura.
Esta consolidación depende de la vascularización intramedular, no produce
callo y el tiempo de consolidación es mayor. Además, tiene una resistencia
mecánica mucho menor a la lograda mediante la consolidación secundaria.

Fig. 1 Placa y tornillos como

material de osteosíntesis en una
fractura de platillos tibiales

CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS 6

o Indirecta o secundaria: Es la consolidación “natural” o habitual de una
fractura. Se produce cuando no hay inmovilización absoluta de los extremos
de la fractura. Esto ocurre en tratamientos ortopédicos como el uso de yeso
o férulas y con sistema de osteosíntesis(OTS) como los fijadores externos o
clavos endomedulares donde existe cierto grado de movimiento nivel de la
fractura. En este caso se produce un callo óseo, inicialmente
fibrocartilaginoso (callo blando) y posteriormente de tejido óseo (callo duro).

3. Etapas de la consolidación: Estas fases ocurren en orden, pero se

superponen entre sí. Además, la duración de esas dependerá del hueso y el
tipo de fractura. El callo es un puente entre los fragmentos que nace como
un hematoma y progresivamente se enriquecerá de tejido fibroso, luego
cartilaginoso y, finalmente óseo, hasta consolidar la fractura. Asimismo,
durante la etapa de remodelación el callo se reabsorbe con lentitud hasta
prácticamente desaparecer siendo el final reemplazado por tejido óseo
similar al original. Mientras mayor sea el grado de desplazamiento y/o
movilidad del foco fracturado, más grande será el callo óseo. Esta
consolidación depende principalmente de la vascularización periostal.

1. Fase Inflamatoria: Abarca desde el momento de la fractura hasta 1 a 2

semanas. Dentro del hematoma, las plaquetas liberan mediadores
inflamatorios y factores de crecimiento (IL, TGF-B, PDGF). Se produce
entonces una reacción inflamatoria con infiltración de neutrófilos y células
mesenquimales. La aparición de mediadores inflamatorios es clave para
la migración de los elementos celulares que participarán de la
consolidación.
2. Fase de reparación: Dura varios meses, dependiendo del hueso
comprometido y tipo de fractura. El hematoma es rápidamente invadido
por vasos sanguíneos, fibroblastos y condroblastos. Estos formarán una
matriz de tejido fibroso y cartilaginoso, denominado callo blando. Esta
estructura es sumamente resistente y por lo tanto es capaz de estabilizar
inicialmente la fractura. Progresivamente aparecerán osteoblastos que
darán origen a tejidos osteoide progresivamente mineralizado. Así este
callo blando pasará a ser un callo duro confiriéndole al hueso una
resistencia mayor.
3. Fase de remodelación: Dura meses a años. El callo duro inicialmente es
de tejido óseo esponjoso inmaduro que por actividad osteoclastica y
osteoblastica se ira remodelando y formando hueso maduro. Se
establece asi una transformación del callo a un tejido óseo con las
características morfológicas y biomecánicas originales previas a la
fractura. Esta remodelación corrige deformidades de tipo angular, sin
embargo, no es capaz de corregir las deformidades rotacionales.

CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS 7

 Esquema de evolución
de la consolidación de
la fractura.

Proceso de reparación de una fractura. La

irrigación proviene del mismo periosto y
músculo adyacente.

REGULACIÓN DEL PROCESO DE CONSOLIDACIÓN

El proceso de consolidación está regulado por factores bioquímicos y biofísicos.
a) Factores bioquímicos: Ciertas proteínas de la matriz extracelular
intervienen en la regulación del proceso de consolidación. Los llamados
colágenos menores (V, IX, X y XI) regulan el crecimiento u orientación de los
colágenos principales del hueso(I) y el cartílago (II).
La fibronectina, osteonectina, osteopontina y osteocalcina son proteínas que
se encargan de la regulación del trabajo inicial de los osteoblastos al inicio
de la osificación del callo de fractura. Ciertos factores de crecimiento (IL-1,
IL-6, TGF-β, PDGF, FGF-I, FGF-II) son fundamentalmente quimiotácticos y/o
mitogénicos y parecen regular la acumulación de células y su proliferación
CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS 8
 en las fases iniciales de la consolidación. Otros factores (BMP, IGF-I, IGF-II)
regulan la diferenciación celular en sentido osteoblástico. Las proteínas
óseas morfogenéticas mas implicadas en el proceso de consolidación son la
BMP-2 y la BMP-7(proteína osteogénica 1 (OP-1)). El conocimiento de estos
procesos ha estimulado, en los últimos años, la síntesis en el laboratorio de
proteínas osteogenéticas para uso clínico. Algunas proteínas óseas
morfogenéticas ya se encuentran disponibles en los hospitales para su
utilización en pacientes con ausencias de consolidación de fracturas
complejas.

b) Factores Biofísicos(mecánicos): Las tensiones a las que se ve sometido

el foco de fractura también influyen en el proceso de consolidación. Como se
ha mencionado previamente, la consolidación directa o cortical precisa de la
estabilización rígida de la fractura. La aplicación controlada de tensiones en
compresión, distracción y cizallamiento, la formación de tejido fibroso. La
aplicación de campos electromagnéticos y de ultrasonido de baja intensidad
también favorece la consolidación de las fracturas.

CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS 9

 TRASTORNOS DE LA CONSOLIDACIÓN
Los trastornos de la consolidación aparecen en el 5-10% de las fracturas. La
falta de consolidación se divide en:

1. RETARDOS DE CONSOLIDACIÓN
Es un enlentecimiento en la evolución del callo, es un callo perezoso pero la fractura
termina por consolidar sin modificación del tratamiento, aunque lo hace más tarde.
Puede tardar hasta el doble de tiempo de lo normal. Siempre es muy difícil de
diferenciar de la pseudoartrosis. Los huesos más vascularizados pegan mejor que
los menos vascularizados.
El hueso esponjoso pega antes que el laminar. El tratamiento consiste en mantener
la inmovilización hasta la consolidación.

2. PSEUDOARTROSIS:
Se le llama así porque clásicamente una fractura que no consolida lleva a la
aparición de una pseudoarticulación, con un neocápsula y líquido sinovial
interpuesto entre los fragmentos, por lo tanto, consiste en una interrupción completa
de la consolidación que puede llevar a la aparición de una falsa articulación a nivel
del trazo de fractura y presenta movilidad anormal.
Esta llega a hacerse indolora y puede sustituir al movimiento de la articulación
vecina en las fracturas metafisarias. Se forma una cavidad con una membrana
pseudosinovial y liquido en su interior.
Son más frecuentes a nivel diafisario y su incidencia está entre el 3-4,5% de las
fracturas de esa localización. Se considera un diagnóstico probable de
pseudoartrosis si a partir del 6 mes de fractura y/o si en los 3 meses consecutivos
los controles radiográficos no muestran evolución positiva de la consolidación, el
diagnóstico seguro seria si vemos que la fractura tarda más de 9 meses en
consolidar. Aunque se ha dicho que llega a hacerse indolora en sus comienzos
suele estar acompañada de dolor.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1
CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS
0