DECLACION JURADA DE NO CONVIVENCIA

Por medio de la presente yo:

SONIA MARINA OCHOA SÁNCHEZ, identificada con D.N.I. N° 00085925, con

domicilio legal y habitual Av. Habilitación Urbana Municipal Mz G´ 7 Lt 03 -
Distrito de Callaría / Provincia de Coronel Portillo, Región de Ucayali, y; en
ejerciendo mi propio derecho y en pleno uso de mis facultades físicas y mentales:

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, desde hace más de 2 años no tengo ninguna relación de convivencia con
Carlos Augusto Maldonado Vásquez, identificado con D.N.I. N°00076197.

Efectuó la presente declaración jurada en honor a la verdad, a fin de realizar

trámites administrativos.

Pucallpa 27 de Noviembre del 2012

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SONIA MARINA OCHOA SANCHEZ
D.N.I. 00085925