Nutrición (Bianca)

La nutrición conjunta de actos involuntarios e inconscientes que consisten en la

introducción en el organismo y a través de los procesos de digestión, absorción, distribución y
ulterior utilización de las categorías nutrimentales contenidas en los alimentos.

Existen tres fuentes de energía para los procesos corporales (los hidratos de carbono y las
grasas proporcionan habitualmente el 85% del gasto energético diario, mientras que las proteínas
aportan el 15%).

Soporte nutricional:

Modalidad terapéutica para el manejo de pacientes quirúrgicos, que comienza a hacerse necesaria
cuando la maquinaria biológica ha perdido la capacidad de abastecerse y consiste en administrar la
suficiente cantidad de nutrientes y así evitar la malnutrición.

Estado hipercatabólico:

Se considera a todo paciente que ha sufrido una agresión capaz de desencadenar reacciones
inflamatorias, así como cambios neuroendocrinos responsables del aumento de las necesidades
energéticas.

La energía:
La energia se define como la capacidad para realizar trabajo. El cuerpo humano depende de la
energia quimica que se desprende de la oxidacion de los nutrimentos energeticos que recibe, los
cuales son hidratos de carbono, proteinas y lipidos, asi como alcohol.
• La energia se mide en calorias o Jouls.
• La cantidad de energia presente en los alimentos por lo general se expresa en kilocalorias.
• Una caloria (cal) es la cantidad de energia en forma de calor necesaria para elevar la temperatura
de un gramo de agua de 14.5 a 15.5 °C (grados centigrados o grados Celsius) en condiciones
normales de presion.
• La unidad internacional para medir la energia es el joule (J); 1 kcal = 4.184 J

Estimación de requerimientos energéticos:

La valoración nutricional determina la gravedad de las deficiencias o exceso nutricionales y ayuda a

predecir los requerimientos nutricionales. Los elementos de la valoración nutricional incluyen
pérdida de peso, enfermedades crónicas o hábitos dietéticos que influyen en la cantidad y calidad
de ingesta alimentaria. También deben investigarse los hábitos sociales que predisponen a la
desnutrición y el uso de medicamentos que pueden influir en la ingesta de alimentos o micción. En
la exploración física se busca valorar la pérdida muscular y los tejidos adiposos, la disfunción
orgánica y los cambios sutiles en la piel, pelo o función neuromuscular que refleje una deficiencia
nutricional franca o inminente. Pueden usarse los datos antropométricos, incluidos el cambio de
peso, grosor de pliegues cutáneos, perímetro del área musculosa del brazo y parámetros
bioquímicos (p. ej., excreción de creatinina, albúmina, prealbúmina, recuento total de linfocitos y
transferrina) para apoyar los datos del interrogatorio y la exploración física del paciente. La
valoración nutricional se mantiene como un método impreciso para la detección de la desnutrición
y la predicción del pronóstico del paciente. La apreciación de los factores de estrés y la historia
natural del proceso patológico, combinados con la valoración nutricional, se mantienen como la
base para identificar a los pacientes con necesidad aguda o futura de apoyo nutricional.
Un objetivo fundamental del apoyo nutricional es cubrir los requerimientos energéticos para los
procesos metabólicos, el mantenimiento de la temperatura central y la reparación hística. El
requerimiento energético puede medirse mediante calorimetría indirecta o puede estimarse a
partir de la excreción urinaria de nitrógeno, que es proporcional al gasto energético en reposo. Sin
embargo, el uso de la calorimetría indirecta, sobre todo en el paciente en estado crítico, es muy
laboriosa y a menudo conduce a la
sobreestimación de los requerimientos calóricos.
El gasto energético basal (BEE) también puede estimarse con las ecuaciones de Harris-
Benedict:
BEE (varones) = 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (T) – 6.76 (E) kcal/día
BEE (mujeres) = 655.1 + 9.56 (P) + 1.85 (T) – 4.68 (E) kcal/día
Donde P es el peso en kilogramos, T es la talla en centímetros y E es la edad en años.
Estas ecuaciones, ajustadas para el tipo de estrés quirúrgico, son adecuadas para estimar los
requerimientos energéticos en más del 80% de los pacientes hospitalizados. Ya se demostró que la
provisión de 30 kcal/kg al día cubre de manera adecuada los requerimientos de la mayoría de los
pacientes operados, con bajo riesgo de sobrealimentación.
Después de un traumatismo o sepsis, aumentan las demandas de sustratos energéticos, por lo que
se requieren más calorías de origen no proteínico aparte del gasto energético calculado. Estas
calorías no proteínicas adicionales que se proporcionan después de la lesión casi siempre son 1.2 a
2.0 veces mayores al gasto energético en reposo (REE), según el tipo de lesión. Pocas veces es
apropiado rebasar este nivel de ingesta energética no calórica durante el período más intenso de la
fase catabólica.
El segundo objetivo del apoyo nutricional es cubrir los requerimientos de sustrato para la síntesis
proteínica. Debe mantenerse una proporción adecuada de 150:1 entre las calorías no proteínicas y
el nitrógeno (p. ej., 1 g N = 6.25 g de proteína), que es el requerimiento calórico basal que se cubre
para prevenir el uso de proteínas como fuente energética. Ahora ya hay más evidencia que sugiere
que el aumento en la ingesta de proteínas y un menor índice calorías-nitrógeno de 80:1 a 100:1
podría beneficiar la curación en algunos pacientes en estado hipermetabólico o en estado crítico. Si
no hay disfunción renal o hepática graves que impidan el uso de regímenes nutricionales estándar,
deben aportarse cerca de 0.25 a 0.35 g de nitrógeno por kilogramo de peso corporal al día.
Sin embargo, Calvin Long en 1979 estableció una serie de factores de estrés en relación a
los pacientes hospitalizados, que pasada más de una década siguen en vigencia, esto surgió a raíz
de que en su estudio consiguió una elevación por encima del gasto energético en reposo, de valores
de 120% en los pacientes de cirugía programada no complicada, el 135% en los que hoy seria
descrito como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, y el 210% en las quemaduras graves .
Es por esto que al obtener el resultado del gasto energético en reposo se multiplica por un factor
de estrés, el cual varía dependiendo de la afección de cada paciente. Luego este resultado se
multiplica por un factor de actividad dependiendo si el paciente está encamado o deambulando.

Factores de estrés:
Cirugía menor 1,2
Traumatismos 1,35
Sepsis 1,6
Quemaduras (mayor a 40% de la superficie corporal) 2,1
Factores de actividad:
Encamado = 1,2
 No Encamado = 1,3

Vitaminas y minerales
Los requerimientos de vitaminas y minerales traza esenciales casi siempre son fáciles de cubrir en
el paciente promedio con evolución posoperatoria sin complicaciones. Por lo tanto, casi nunca se
administran vitaminas en ausencia de deficiencias preoperatorias.
Los pacientes que se mantienen con dietas esenciales o con hiperalimentación parenteral
requieren complementos de vitaminas y minerales. También es probable que sea necesaria la
complementación con ácidos grasos esenciales, sobre todo en pacientes con
agotamiento de reservas adiposas.

valoración nutricional
Proceso mediante el cual se determinan en los pacientes indicadores o variables que en su
conjunto brindan información sobre su composición corporal y el estado nutricional, permitiendo
hacer un diagnóstico sobre el tipo y grado de mala nutrición. También permite medir el efecto de la
intervención terapéutica

4.1.1 Historia:

- Parámetro importante: pérdida de peso.

- Cambios de la dieta: apetito.
- Síntomas gastrointestinales importantes
- Estado de la capacidad funcional orgánica.

4.1.2 Exámen físico:

Los parámetros valorados del examen físico se clasifican en normal, déficit modera o déficit
severo. La pérdida de grasa subcutánea se evalúa en la región del tríceps y en la línea axilar media
al nivel de las costillas inferiores, no se trata de una evaluación precisa sino de una impresión
subjetiva del grado de pérdida de tejido celular subcutáneo. La atrofia muscular se busca en la región
temporal, deltoides y en el muslo (cuádriceps) evaluando pérdida de masa y tono muscular
mediante palpación, la presencia del déficit neurológico puede alterar esta valoración. Se debe
anotar la presencia de edemas sacro, maleolar, y ascitis, teniendo en cuenta que enfermedades
renales o cardiacas pueden producir las mismas alteraciones. Finalmente se examina las mucosas
de la boca y la lengua, así como piel y cabello anotando anormalidades.

Pueden utilizarse los datos como : las mediciones bioquímicas (excreción de creatinina,
concentración de albúmina, concentración de prealbúmina, recuento de linfocitos totales y
concentraciones de transferrina)para analizarlos en combinación con los antecedentes del paciente
y los datos de la exploración física.

parámetro importante: mediciones antropométricas.

- Peso: actual, ideal, habitual y estimado.
- Pliegue cutáneo del tríceps (TCP): Hombre: 13,7 mm; Mujer : 18,1 mm

Clasificación antropométrica:

PESO: Peso actual/ Peso ideal x 100

Peso ideal: se considera el correspondiente a un I.M.C. entre el 20 y 25.

INDICE DE MASA CORPORAL: Peso actual (kg)/Talla (m2)

7 Clasificación del estado nutricional según los parámetros antropométricos

8. Tabla del régimen calórico y proteico

Estado Nutricional Calorías x kg peso ideal Gramos de Proteína x

kg de peso
Desnutrido severo 50 – 60 1,5 - 2,5
Desnutrido moderado 40 – 50 1,2 - 1,5
Desnutrido ligero 30 – 40 1 - 1,2
Normopeso 30 1,0
Sobrepeso 25 – 30 1,0

Obeso 20 1 - 1,2

(Wilcar)

Desnutrición: Es el resultado de una incorporación y/o utilización inadecuada de nutrientes por las
células del organismo, que progresa hasta la aparición de cambios funcionales y estructurales que
están relacionados con la duración y severidad de la restricción.

Tipos de desnutrición
  Desnutrición calórico-proteica tipo “marasmo”

Se presenta en aquellas situaciones en que hay una menor ingesta alimenticia (energía y
proteínas) o peor utilización de la misma, como puede ocurrir en situaciones de anorexia o
pancreatitis crónica. Suele ser causado por enfermedades crónicas y de tratamiento prolongado,
como el cáncer de tubo digestivo o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las consecuencias
son: pérdida de proteínas musculares y de grasa manteniéndose los niveles de proteínas séricas,
éstas últimas se afectan cuando el estado de marasmo es grave. A pesar que el paciente se
encuentra muy adelgazado y con un evidente proceso de caquexia (debilitación física), las
condiciones de competencia inmunológica, cicatrización de heridas y resistencia al estrés moderado
pueden estar relativamente conservadas. El marasmo constituye una forma adecuada de
adaptación a la desnutrición crónica y responde relativamente bien a los cuidados nutricionales.

 Desnutrición proteico-calórica tipo “Kwashiorkor”

A diferencia de lo que ocurre con el marasmo, el Kwashiorkor está relacionado con situaciones
que amenazan la vida, se presenta en aquellos pacientes bien nutridos que sufren una enfermedad
aguda, como sepsis, politraumatismos, cirugía mayor, quemaduras severas, pancreatitis aguda,
enfermedad inflamatoria intestinal aguda, en personas generalmente internadas en cuidados
intensivos y que muchas veces reciben solamente soluciones glucosadas al 5% por períodos de 10 y
15 días. Desde el punto de vista clínico, las reservas de grasas y músculos pueden parecer normales,
lo que da una falsa apariencia de “buen estado nutricional”. En esta condición de desnutrición aguda
se afecta la proteína muscular, visceral, manteniéndose los depósitos grasos en gran medida. Por
otro lado, están presentes edemas, lesiones de la piel y defectos de cicatrización.

 Desnutrición mixta

Esta forma combinada de marasmo y Kwashiorkor aparece cuando un enfermo “marasmático”

es sometido a estrés o agresión aguda, como trauma quirúrgico o infección. Puede ser un episodio
agudo de la propia enfermedad, como puede ocurrir en una enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa
o también cuando en situación de desnutrición crónica aparece una enfermedad intercurrente,
como una neumonía o un politraumatismo. Es la forma más grave de desnutrición, pues se afectan
todos los compartimientos, lo que conlleva a alteraciones profundas del fisiologismo general del
individuo, lo cual genera mayor propensión a infecciones con morbilidad y mortalidad elevadas.

Suplementos Nutricionales Preoperatorios

El paciente malnutrido (en situación de riesgo para una valoración global subjetiva,
albúmina sérica baja, demanda de estrés/metabólica aumentada) debería recibir soporte
nutricional preoperatorio si va a someterse a una cirugía gastrointestinal (GI) mayor programada.
Comience entre 7 y 10 días antes de la cirugía con suplementos enterales (de elección) o
parenterales en función de las necesidades calóricas.
Suplementos Nutricionales Postoperatorios
Los suplementos deben instaurarse en el paciente malnutrido lo antes posible tras la cirugía,
manteniéndolos durante un mínimo de 1 semana. Un paciente bien nutrido debería contar con una
reserva energética de 5 a 7 días, de manera que pueda tolerarse un período de ayuno durante este
tiempo en ausencia de una lesión o una enfermedad graves. Si la vía oral no es conveniente después
de este período, habrá que instaurar una alimentación enteral a través de una sonda (de elección)
o nutrición parenteral.
En caso de que se prevea un soporte prolongado, hay que considerar la colocación de una
gastrostomía o una yeyunostomía de alimentación.

NUTRICION PARAENTERAL Y ENTERAL

ENTERAL
A. Indicaciones
1. Períodos prolongados sin ingesta calórica.
2. Tracto GI funcional.
3. Ingesta oral inadecuada.
4. Prevenga la atrofia de la mucosa intestinal, evitando de este modo la translocación
bacteriana intestinal y la sepsis relacionada.
5. El hipermetabolismo puede disminuir en las quemaduras y en los traumatismos mayores.
Suplementos A Corto Plazo
Utilice sondas blandas de calibre fino (de 7 a 9 Fr) para la alimentación nasogástrica o
nasointestinal, mejorando de este modo la comodidad del paciente.

 Nasogástrica:
Se necesita un vaciamiento gástrico adecuado. Es necesario advertir al paciente con reflejo
nauseoso intacto. Mantenga los residuos gástricos <50% de la infusión total, durante las últimas 4
horas.
 Nasointestinal (pospilórica):
Pacientes con riesgo de aspiración mayor (es decir, deterioro neurológico, motilidad gástrica
deficiente).
Suplementos A Largo Plazo (>6 Semanas)
 Gastrostomía:
Se coloca quirúrgicamente o percutáneamente con guía endoscópica:
a. Se necesita un vaciamiento gástrico adecuado.
b. Los signos de reflujo o de deterioro del reflejo nauseoso constituyen una contraindicación.
c. Alimentación en emboladas intermitentes o en infusión continua.
 Yeyunostomía: se coloca quirúrgicamente:
Cuando se prevé un suplemento enteral a largo plazo en pacientes con contraindicaciones para
gastrostomía. Cuando exige una infusión continua.
 Gastroyeyunostomía:
Es útil en los pacientes con obstrucción del trayecto gástrico de salida por causas funcionales o
mecánicas. Permite el vaciamiento externo del estómago en caso de necesidad, a la vez que se
mantiene la alimentación más allá del píloro.

Administración
1. La posición de la sonda debe confirmarse radiográficamente antes de utilizarla.
2. Eleve 30 grados la cabecera de la cama y compruebe los residuosgástricos cada 4 horas
(>50% de la dosis total administrada durante las últimas 4 horas se considera alto).
3. La administración de metoclopramida 10 mg por vía i.v. o v.o. cada 6 horas puede ayudar
a vaciar el estómago.
 4. La mayor parte de la alimentación puede instaurarse a un ritmo de 40 ml/h, con
incrementos de 20 ml/h a intervalos de 4 horas en función de la tolerancia, hasta alcanzar la tasa
fijada.
5. La sonda debe purgarse con agua si se detiene la infusión durante un período prolongado,
para evitar que se formen tapones.

Productos
 Suplementos por vía oral:
Debe ser sabroso (los condimentos incrementan la osmolaridad y los costes).
Ejemplos: Ensure, Ensure Plus, variedades Boost, Sustacal, Carnation Instant Breakfast.

 Sondas de alimentación:
a. Dieta mezclada (hecha puré): se utiliza principalmente en las gastrostomías.

b. Polímeros: Isocal, Osmolite, Jevity, Ultracal:

1) Dieta completa, con proteínas intactas; generalmente, lactosa libre.
2) Isoosmolar, con una tolerancia bastante buena.
3) 1 kcal/ml.

c. Densidad hipercalórica (2 kcal/ml): Magnacal, TwoCal HN:

1) Dieta completa, con proteínas intactas; generalmente, lactosa libre.
2) Hiperosmolar: puede producir diarrea.
3) Pacientes con necesidades calóricas aumentadas y disminución de
tolerancia al volumen.

d. Monómeros: Vivonex T.E.N., Criticare HN:

1) Aminoácidos con o sin péptidos como fuente proteica.
2) Requiere que no haya digestión.
3) Esencialmente, absorción completa en el intestino delgado (escasa en
residuos).
4) Hiperosmolar.

Complicaciones de la nutrición enteral

La diarrea es más frecuente con la alimentación nasogástrica que con la nasoentérica. Puede
solucionarse disminuyendo el ritmo de infusión o asegurándose de que el paciente no está
recibiendo antibióticos de amplio espectro. En algunos casos puede ser de gran ayuda elegir una
alimentación con una osmolaridad menor (como alimentos elementales en lugar de alimentos
semielementales o peptídicos). Los vómitos pueden tratarse disminuyendo el ritmo de alimentación
o usando fármacos procinéticos, como la metoclopramida o la eritromicina. También es importante
monitorizar el equilibrio hidroelectrolítico, al menos durante
Una infusiónexcesiva de alimentación nasogástrica puede provocar una distensión
abdominal notable, con parálisis diafragmática y el deterioro consiguiente de la función respiratoria.
También pueden surgir complicaciones derivadas de la colocación de las sondas. Algunos
ejemplos los constituyen una sonda nasogástrica de calibre fino introducida erróneamente en el
aparato respiratorio o la extracción accidental precoz de una sonda de yeyunostomía, con pérdidas
intraperitoneales.
 La fijación del yeyuno a la pared abdominal necesaria para minimizar el riesgo de fugas
intraperitoneales asociadas a la alimentación mediante yeyunostomía puede incrementar a su vez
el riesgo de vólvulo de intestino delgado. Como en el resto de campos de los suplementos
nutricionales, es de
suma importancia prestar atención a los detalles.

NUTRICION PARAENTERAL(Galicia)

La nutrición parenteral (NP) es una técnica para administrar nutrientes vía intravenosa a
pacientes que no son capaces de tolerar la alimentación gastrointestinal. La misma se puede
administrar a través de una vena central que puede tolerar soluciones de mayor concentración y en
volúmenes más pequeños (nutrición parenteral total [NPT]), o través de una vena periférica que
tolera cantidades menores con osmolaridades similares al plasma (nutrición parenteral periférica
[NPP].

Indicaciones para la NPT

La indicación principal de la NPT es la insuficiencia intestinal. Este tipo de nutrición puede
ser eficaz y salvar la vida del paciente cuando se desarrollan complicaciones postoperatorias,
especialmente cuando éstas impiden la nutrición enteral o cuando se asocian a infección. Las
situaciones en las que la NPT tiene un valor incalculable son el íleo paralítico prolongado, las fístulas
proximales del intestino delgado con un débito alto, la sepsis abdominal y para el tratamiento del
incremento de las demandas metabólicas que ocurren después de una lesión grave.
La NPT debe mantenerse hasta que se haya recuperado suficientemente la función
intestinal como para permitir una nutrición por vía oral o enteral. En los casos de fístulas proximales
del intestino delgado con débito alto, la nutrición parenteral se mantiene hasta que la fístula se
cierre espontáneamente o por medios quirúrgicos.

14 TIPOS DE ALIMENTACIÓN PARENTERAL

A - Alimentación parenteral total: Cuando es la única vía de ingreso de los nutrientes.

B - Alimentación parenteral complementaria: Se utiliza como complemento de la vía oral o enteral

en aquellos pacientes que no alcanzan a cubrir sus requerimientos nutricionales.

C - Alimentación parenteral cíclica: Se administra durante una parte del día y luego se desconecta
al paciente de su alimentación para que pueda cumplir con obligaciones laborales o de actividades
de la vida diaria. Se utiliza en pacientes dependientes de alimentación parenteral, por ejemplo en
los que tienen grandes resecciones de intestino delgado o en la pseudo obstrucción intestinal.

15 VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE NUTRIENTES

- Vía periférica: Su utilidad es limitada. La osmolaridad tolerable por las venas periféricas de
pequeño flujo es de alrededor de 500 mOs por lo que solo pueden utilizarse soluciones de hidratos
de carbono al 5% o al 10% y soluciones de aminoácidos al 3 ó 3,5% como máximo. Las emulsiones
de lípidos tienen una osmolaridad semejante a la del plasma por lo que pueden utilizarse por vía
periférica. Se deben rotar los catéteres cada 48 a 72 horas para evitar una flebitis química.16 –

Vía central: Para poder suministrar los nutrientes en la cantidad requerida, es necesario hacerlo a
través de una vena de abundante flujo pues es necesario concentrar las soluciones, en especial las
de hidratos de carbono y las de aminoácidos y eso lleva a un incremento de la osmolaridad que
generaría una flebitis química si se suministra por una vena superficial35 Se punzan la vena subclavia
o la yugular y se introduce por ellas un catéter. Estos catéteres deben ser colocados con técnica
estéril y tomando el máximo de recaudos higiénicos posibles para que duren el tiempo que el
paciente necesitará el aporte nutricional sin riesgos de infección endovascular por catéter (sepsis
por catéter). Es la vía de elección cuando se planifica una parenteral para más de diez días. La vena
subclavia es la de elección, a pesar de que su punción puede traer complicaciones. La yugular deja
el catéter muy cerca del cabello en ambos sexos y de la barba en el hombre, además de dificultar la
movilidad normal de la cabeza.

- De acceso periférico pero con ubicación central: Se hace colocando un cateter siliconado (PICC)
punzando una vena periférica pero progresándolo hacia una vena central, con control radiológico y
con la ayuda de una guía de alambre fina. Estos catéteres tienen diámetros a partir de los 3 French
y pueden ser de simple o doble lumen. Al ser centrales, pueden utilizarse para alimentación
parenteral total. Tienen una duración aproximada de 15 días y luego deben ser removidos.

- Catéteres centrales de duración prolongada: Son los que se utilizan para alimentación cíclica
domiciliaria, ya que pueden ser ocluidos durante un tiempo prolongado teniendo la precaución de
heparinizarlos con 3 ml de una solución que contenga 50 U de heparina por ml. Son dispositivos
semi implantables del tipo Hickman o Broviac que tienen un manguito de Dacron sujetador, de 1 cm
de longitud que permite la fijación al tejido celular subcutáneo y disminuye el riesgo de infección.
Estos catéteres son de silicona y se colocan por punción en la vena subclavia, pero luego se tunelizan
a través del celular subcutáneo saliendo al exterior en un sitio distante del de la punción venosa.

Requerimientos de macronutrientes
 Carbohidratos
El sustrato energético utilizado como fuente de carbohidratos en la nutrición parenteral es
la dextrosa (de vital importancia para células cerebrales, eritrocitos, médula ósea, riñón, entre
otros), la cual proporciona 3,4 Kcal por cada gramo, viene en concentraciones del 30%, 50% y 70%.
Se recomienda un aporte mínimo de 3 g/Kg/día y máximo de 7 g/Kg/día en pacientes estables y en
caso de pacientes en estado crítico hasta 4g/Kg/día o 4mg/Kg/minuto ya que por encima de este
valor se excede la tasa de oxidación de la glucosa y pueden surgir complicaciones.

 Lípidos
En cuanto a las grasas, las emulsiones lipídicas para nutrición parenteral son utilizadas para
prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales y como fuente de concentrada de calorías no
proteicas. Cada gramo de lípidos provee 9 Kcal y se encuentran disponibles en nuestro país en
concentraciones del 20% proporcionando 2 Kcal/ml. Estas emulsiones lipídicas contienen
triglicéridos de cadena larga (LCT) constituidos por aceite de soya y emulsiones compuestas por 50%
de LCT y 50% de triglicéridos de cadena media (MCT), además de fosfolípidos de huevo como agente
emulsificante y glicerol para ajustar la osmolaridad.

 Proteínas
Los requerimientos de proteínas se determinan sobre la base del balance nitrogenado y la
evaluación nutricional. Los aminoácidos proporcionan 4 Kcal/g cuando se oxidan para producir
energía. En términos generales es deseable proveer suficientes calorías totales o no proteicas con
el fin de optimizar el uso de aminoácidos para la síntesis de proteínas.
Los productos de aminoácidos parenterales se dividen en dos grandes grupos según su
composición, las fórmulas estándares y las fórmulas especializadas, las primeras se utilizan en
pacientes con funcionamiento orgánico y necesidades proteicas normales, las segundas se utilizan
en aquellos pacientes que requieren un perfil de aminoácidos específicos según una patología
demandante específica, alta en aminoácidos de cadena ramificada, bajo en aminoácidos
aromáticos, de aminoácidos esenciales más histidina entre otros.

REQUERIMIENTOS DIARIOS DE ELECTROLITOS

En la planificación de una alimentación parenteral se deben cubrir los requerimientos diarios de
vitaminas con una solución que pueda suministrarse por vía endovenosa. Es importante tener en
cuenta la cantidad de líquido que puede ser infundido por día para cada paciente dado, ya que los
nutrientes se aportan en un medio acuoso.

18 REQUERIMIENTOS DE AGUA
- Por método de balance En base a estos datos se planifica una alimentación comenzando por definir
la cantidad diaria de líquido a infundir y la cantidad de calorías y proteínas diarias a suministrar. De
acuerdo a ello, se seleccionan las soluciones según su concentración.
18 LOS MICRONUTRIENTES son factores dietéticos esenciales, requeridos en cantidades de
microgramos o miligramos, cuya función está implicada en diversas rutas bioquímicas y procesos
metabólicos. Incluyen: • Vitaminas hidrosolubles: tiamina (vitamina B1), riboflavina (vitamina B2),
niacina (vitamina B3), ácido fólico, piridoxina (vitamina B6), biotina, ácido pantoténico, cobalamina
(vitamina B12) y vitamina C. • Vitaminas liposolubles: A, D, E y K. • Minerales esenciales: calcio,
yodo, hierro y magnesio. • Elementos traza: cromo, cobre, manganeso, selenio y zinc. La tabla 3
muestra el sitio de absorción de cada uno de ellos.

FLUIDAMIN®:
Descripción: FluidAmin® es un estuche combinado que contiene un frasco de 1.000 ml parcialmente
lleno con Dextrosa al 50%, un frasco de 500 ml de Nutramin® al 8,5%, una ampolla de 10 ml de
Sulfato de Magnesio 1 mEq/ml, una ampolla de 10 ml de Fosfato Monobásico de Potasio 1 mEq/ml,
que cuando son mezclados con técnicas asépticas mediante un equipo de transferencia (transfer-
set), se obtiene una mezcla intravenosa para ser utilizada por vía central con las siguientes
careacterísticas:

Aporte calórico total:

• 1.000 cal, con una relación cal/N de 136:1.
• 850 calorías de origen no protéico.
• 156 calorías de origen protéico.
Aporte de Nitrógeno:
6,25 g equivalente a 39 g de proteínas.
Fórmula:
Cada 1.000 ml contienen: Aminoácidos 42,50 g; Dextrosa 250 g; Fosfato Monobásico de Potasio 10
mEq; Sulfato de Magnesio 10 mEq; Agua grado inyectable c.s.

Indicaciones:
FluidAmin® está indicado como fuente de energía, aminoácidos y electrolitos en pacientes adultos
que requieren nutrición parenteral total. En medicina interna y cirugía, cuando la nutrición por vía
oral es insuficiente o imposible. Medicina Interna: desnutrición y deficiencia proteica, por ejemplo:
en enfermedades gastrointestinales, colitis ulcerosa, anorexia nerviosa, enfermedades sistémicas,
accidente cerebro-vascular, senilidad, pancreatitis aguda. Cirugía: preoperatorio de pacientes
desnutridos o con riesgo de desnutrición, por ejemplo: por cáncer, úlceras gástricas y duodenales.
Postoperatorios de pacientes que no pueden alimentarse por vía oral, en fístulas, peritonitis y
quemaduras.

Contraindicaciones
Generales de nutrición parenteral: shock, acidosis metabólica, insuficiencia de suministro de
oxígeno celular, hiperhidratación, hiponatremia, hipokalemia, hiperlactemia, aumento de la
osmolaridad plasmática, edema pulmonar, insuficiencia cardíaca descompensada e
hipersensibilidad a las sustancias activas. Trastorno del metabolismo de aminoácidos. I.H. grave
(excepto las indicadas para esta situación). I.R. crónica (excepto las indicadas para esta situación).
POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN:
Dosis y administración:
La dosis dependerá de los requerimientos individuales de proteínas y calorías, de las
condiciones clínico evolutivas del paciente a criterio del médico tratante y bajo control bioquímico
periódico.
REACCIONES ADVERSAS:
Se han reportado casos de hiperglicemia.
Se pueden presentar alteraciones de los niveles séricos de electrolitos si éstos no son
administrados en forma adecuada.

CONTRAINDICACIONES: Insuficiencia renal, hepática, hipersensibilidad a uno o más aminoácidos.

ESTABILIDAD Y ALMACENAMIENTO:
Consérvese a una temperatura no mayor de 30°C.
Evite el calor excesivo.
No congelar.
PRESENTACIÓN:
Un estuche contiene:
Nutramin® al 8,5% x 500 ml (aminoácidos cristalinos puros).
Dextrosa al 50% x 500 ml
(frasco x 1.000 ml)
1 Ampolla de Fosfato Monobásico de Potasio 1 mEq/ml x 10 ml.
1 Ampolla de Sulfato de Magnesio
1 mEq/ml x 10 ml.
1 Equipo de transferencia.

20 LIPOFUNDIN: (maricela)

Medicamento para prevenir los trastornos bioquímicos de la deficiencia de ácidos grasos

esenciales (DAGE) y corrigen las manifestaciones clínicas del síndrome de DAGE
 Contiene alfa tocoferol como antioxidante: El aceite de soya es un producto natural refinado
que contiene triglicéridos neutros de ácidos grasos predominantemente insaturados. Los
triglicéridos de cadena media son una mezcla de triglicéridos neutros principalmente de ácido
caprílico (cerca de un 60%) y ácido cáprico (cerca de un 40%)

Indicaciones
Está indicado como fuente calórica para pacientes que requieren nutrición parenteral.
Cuando dicha nutrición se requiere durante periodos prolongadas (más de 5 días), está indicado
también como fuente de ácidos grasos esenciales para prevenir las manifestaciones clínicas de la
deficiencia de los mismos. Está indicado como una fuente de calorías y ácidos grasos esenciales para
pacientes que requieren nutrición parenteral.

Presentación
Frascos con 250, 500 y 1,000 ml de Lipofundin MCT/LCT al 10 y al 20%.

Vías de administración
Por vía intravenosa preferentemente central.

Administración: Lipofundin MCT/LCT debe administrarse como parte de un régimen de

nutrición parenteral total a través de una vena periférica o un catéter venoso central. Puede
perfundirse por la misma vena central o periférica que las soluciones de hidratos de carbono o
aminoácidos por medio de una conexión en Y corta situada cerca del punto de perfusión. Esto
permite la mezcla de las soluciones inmediatamente antes de que entren en la vena. La velocidad
de flujo de cada solución debe controlarse por separado por medio de bombas de infusión, en caso
de utilizarse éstas.
Pacientes adultos: Lipofundin MCT/LCT puede proporcionar hasta un 60% de
las calorías diarias no proteicas a una dosis media de 1-2 g/kg de peso corporal por día.

Almacenamiento
Consérvese a temperatura ambiente a no más de 25°C.
No se congele, si la emulsión ha sido congelada no se administre.
Protéjase de la luz.

Composición
Elaborado a partir de aceite de soya. Contiene lecitina de huevo como emulsionante.
Contiene ácidos grasos esenciales, colina, fosfato yvitamina E ( a - tocoferol). Tiene un alto valor
calórico (1 g grasa = 9 kcal). Es isotónico, apto para infusión vía periférica.

Lipofundin 10%: cada 1.000 ml de emulsión contiene: Aceite de Soya 100 g; Glicerol 25 g;
Lecitina de Huevo 8 g; Oleato de Sodio; a -Tocoferol 100 mg; Agua para Inyecciones; Calorías 1022;
Osmolaridad (mOsm/l) 345; pH 6.5-8.8.
 Lipofundin 20%: cada 1000 ml de emulsión contiene: Aceite de Soya 200 g; Glicerol 25
g; Lecitina de Huevo 12 g; Oleato de Sodio; a -Tocoferol 200 mg; Agua para Inyecciones; Calorías
1908; Osmolaridad (mOsm/l) 380; pH 6.5-8.5.

Contraindicaciones
La administración de lipofundin MCT/LCT está contraindicada en pacientes que presentan
trastornos del metabolismo normal de las grasas como hiperlipemia patológica, nefrosis lipoide
o pancreatitis aguda si está acompañada de hiperlipemia, Está también contraindicada en pacientes
con cetoacidosis o hipoxia, en tromboembolismo y en estados de shock agudo.

21 GLICERAMIN®
Gliceramin® Es una solución premezclada que contiene aminoácidos al 3% y Glicerol al 3%
con electrolitos, puede ser utilizada en nutrición parenteral periférica e hidratación simultánea, en
frasco de 1.000 ml lista para ser infundida por vía periférica.

Fórmula:Cada 100 ml contienen:

Glicerina USP (Glicerol) 3,0 g; Aminoácidos esenciales: Isoleucina USP 0,21 g; Leucina USP 0,27
g; Lisina USP 0,22 g (como acetato de Lisina USP 0,31 g); Metionina USP 0,16 g; Fenilalanina USP
0,17 g; Treonina USP 0,12 g; Triptófano USP 0,046 g; Valina USP 0,20 g; Aminoácidos no esenciales:
Alanina USP 0,21 g; Glicina USP 0,42; Arginina USP 0,29 g; Histidina USP 0,085 g; Prolina USP 0,34;
Serina USP 0,18 g; Cisteína <0,014 g (como Cisteína HCL`H2O USP <0,020 g); Acetato de Sodio 3H2O
USP 0,20 g; Acetato de Magnesio 4H2O 0,054 g; Acetato de Calcio H2O 0,026 g; Cloruro de Sodio
USP 0,12 g; Cloruro de Potasio USP 0,15 g; Acido Fosfórico NF 0,41 g; Metabisulfito de Potasio
(antioxidante) <0,05 g; Agua para inyección USP c.s; pH ajustado con Acido Acético Glacial USP; pH
aprox. 6,8 (6,5 - 7,0); Osmolaridad aprox. 735 mOsm/l; Concentración electrolítica (mEq/l): Sodio
35; Potasio 24; Calcio 3; Magnesio 5; Cloruro 41; Fosfato (HPO4) 7 (3,5 mmoles/l); Acetato 47;
Nitrógeno 4,6 g/l; Total proteínas 29 g/l.
Indicaciones:
Nutrición Parenteral Periférica. está indicado como fuente de energía, aminoácidos y
electrolitos cuando la nutrición por vía enteral es imposible o inadecuada. También como
complemento de la nutrición enteral.
 Pacientes con cáncer, sida y fístulas.
Pacientes donde se amerite un ahorro proteico.
Pacientes hipereméticos.
Pacientes pre y post quirúrgicos.

CONTRAINDICACIONES:
 Anuria o falla renal sin tratamiento dialítico.
 Enfermedad hepática severa y coma hepático.
 Hipersensibilidad a uno o más aminoácidos.
 Pacientes pediátricos.
 Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula.
 Insuficiencia cardíaca congestiva.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Enfermedad por error del metabolismo de los aminoácidos.
 Hiperamoniemia.
 Insuficiencia hepática y/o renal.

ESTABILIDAD Y ALMACENAMIENTO: (Cesar)

Consérvese a una temperatura no mayor de 30°C. Evite el calor excesivo.No congelar.
Protéjase de la luz durante el almacenamiento.
PRESENTACIÓN:
Cada caja contiene: Un frasco de 1.000 ml de aminoácidos al 3%, Glicerol al 3% con electrolitos
y set de infusión.
POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN:
Dosis y administración:
Adultos: según los requerimientos individuales y las condiciones clínico evolutivas.
Rango posológico: 0,6 g/kg /día hasta 2,5 g/kg/día de proteínas.
Dosis máxima: 2,5 g/kg/día vía endovenosa.
EFECTOS ADVERSOS:
Desequilibrio ácido base, hiperosmolaridad, hiperazoemia, desequilibrio hidroelectrolítico,
mialgias, eosinofilia, fatiga muscular, flebitis.

22 COMPLICACIONES nutrición parenteral: - Técnicas - Infecciosas - Metabólicas - Del aparato

digestivo COMPLICACIONES TÉCNICAS Se producen durante la colocación de la vía central
relacionándose con la habilidad del operador y con el estado nutricional del paciente (la
desnutrición incrementa el riesgo): - Neumotórax, hemotórax e hidrotórax - Lesiones arteriales y
venosas - Embolias (gaseosas, pulmonares) - Enfisema subcutáneo - Trombosis de la vena subclavia
o de vena cava superior - Perforación o tamponamiento cardíaco - Lesión del plexo braquial

COMPLICACIONES INFECCIOSAS Son las más frecuentes en nuestro medio y se relacionan con la
asepsia y cuidado del catéter16-11. Se pueden presentar: - Septicemia (bacteriana o micótica) -
Tromboflebitis - Miocarditis – Osteomielitis

Las causas de esta complicación pueden ser: - Contaminación en el sitio de la venopunción -

Obtención de muestras de sangre por el catéter de alimentación - Administración de medicamentos
en dicha vía central - Determinación de presión venosa central - Conexiones con guías externas -
Uso de soluciones contaminadas - Manipulación descuidada de la vía al cambiar los frascos o bolsas
“3 en 1”.

COMPLICACIONES METABÓLICAS 35 Cuando la única vía de alimentación es la parenteral, es

responsabilidad del que la indica suministrar todos los macro y micro nutrientes que el paciente
requiere, evitando los cuadros de carencias que se han descrito, como hipofosfatemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo o hiperpotasemia, hipo o hipernatremia, etc. Una de las
complicaciones más frecuentes es la hiperglucemia en pacientes previamente diabéticos o no. Los
manifestaciones más comunes pueden verse en Cuadro 11.

COMPLICACIONES DEL APARATO DIGESTIVO

A - Alteraciones del tubo: La falta de nutrientes en el lumen intestinal genera disfunciones de la
barrera intestinal constituida por la secreción de mucina y por la IgA Se produce además una
hipotrofia o atrofia de las vellosidades de la mucosa intestinal y disminuye la motilidad intestinal.
Cuando la alimentación parenteral es exclusiva, a los pocos días comienzan a producirse estas
alteraciones. La dismotilidad lleva a un sobrecrecimiento bacteriano y el aumento de la
permeabilidad y la alteración de la barrera pueden permitir la traslocación bacteriana.

B - Alteraciones del hígado y la vía biliar La esteatosis hepática puede producirse a los pocos días de
iniciada la alimentación parenteral. No trae sintomatología clínica y se detecta por una elevación de
las transaminasas y de la fosfatasa por 2 o por 3. Las causas pueden ser un exceso en el aporte de
glucosa o bien del de grasas (no se deben superar 1,5 g por Kg / día) y que se suministren solo los
ácidos grasos de cadena larga. En la evolución en el tiempo, se puede producir una esteato-hepatitis
y fibrosis que puede llevar a la cirrosis, si el hígado es afectado por alguna noxa medicamentosa o
viral. La colestasis se debe principalmente a la estasis biliar por falta del estímulo de los alimentos
en el lumen intestinal en los pacientes con alimentación parenteral prolongada. La solución es poder
suministrar nutrientes por vía enteral, aún en pequeñas cantidades, para lograr un efecto trófico y
estimulante. Generalmente aparece después de la tercera semana de alimentación parenteral y se
manifiesta por elevación de la fosfatasa alcalina. La colecistitis acalculosa se produce en pacientes
con alimentación parenteral prolongada y resección del ileon terminal, por ejemplo en la
enfermedad de Crohn o en las resecciones amplias de delgado que involucren el ileon terminal. Se
debería a un déficit en el pool de sales biliares y también a la falta de estímulo contráctil por ausencia
de nutrientes en el intestino.

23 EXAMENES CONTROL
El progreso debe seguirse en un diagrama de flujo. Si es posible, un equipo de nutrición
interdisciplinaria nutrition team debe controlar al paciente. Deben controlarse a menudo el peso, el
hemograma, los electrolitos y el BUN (p. ej., diariamente en los pacientes internados). La glucosa en
plasma deben controlarse cada 6 horas hasta que los niveles sean estables. La ingesta de líquidos y
la excreción deben controlarse continuamente. Cuando el paciente se encuentra estable, las
pruebas de sangre pueden realizarse con menos asiduidad.

Deben realizarse pruebas de función hepática. Las proteínas plasmáticas (p. ej., albúmina
sérica, posiblemente trasnferrina o proteínas de unión a retinol), el tiempo de protrombina , la
osmmolaridad de plasma y orina, y los niveles de calcio, magnesio y fósforo deben medirse 2 veces
por semana. Los cambios en la tranferrina y la proteína de unión al retinol reflejan el estado clínico
global más que solamente el estado nutricional. Si es posible, las pruebas de sangre no deben
realizarse durante la infusión de glucosa.
La evaluación nutricional (incluidos el IMC y las mediciones antropométricas deben repetirse
en intervalos de 2 semanas.
Los protocolos de controles de laboratorio dependerán de cada grupo de trabajo, sin embargo se
deben tener en cuenta algunas premisas.

• El catéter debe vigilarse estrechamente, de acuerdo a lo indicado en manejo de enfermería.

• Es imperativo mantener balances hídricos estrictos. Más aún, se recomienda administrar un
volumen aproximadamente 1.5 ml por caloría administrada. Si el paciente requiere más volumen,
aportarlo por una vía periférica.
 • El control de glicemia en los primeros días debe ser cada 6 horas y lo más práctico es usar
cintas reactivas. De acuerdo a la glicemia se deberá indicar insulina, la que se puede agregar a la
mezcla de NPT los subsecuentes días.
• Es útil controlar electrólitos plasmáticos y nitrógeno ureico diariamente durante los
primeros 4 días. Luego los controles se espaciarán de acuerdo a la condición del enfermo.
• Controles de gases arteriales, calcemia, fosfemia, magnesemia y pruebas hepáticas, estudio
de coagulación deben realizarse al menos semanalmente.
• No exagerar en el control de laboratorio con exámenes que no vayan a cambiar conductas
terapéuticas.