ENCUESTA EPIDEMIOLOGICA

Estimado amigo Ferreñafano, sírvase a llenar este documento, el cual consta de

una serie de preguntas relacionadas con los factores de riesgo presentes en este
distrito. Esta encuesta tiene como finalidad obtener información detallada de
cada paciente positivo que acudió al HRF presentando síndrome febril en los
meses de Enero – Mayo del presente año.

1. ¿Cuál es su ocupación? : …………………………………………

2. ¿Cuál es su grado de educación?

a) Primario
b) Secundario
c) Superior
d) No tiene

1. ¿usted tiene animales en casa?: SI( ) NO ( )

¿Qué tipo de animales tiene?................................

2. En cuanto al destino de los residuos sólidos:

a) Depósito municipal
b) Depositados al campo abierto
c) Depositados en ríos, acequias, canales, etc.

1. Para la eliminación de excretas, usted cuenta con:

a) Red publica
b) Letrina

1. Con respecto al abastecimiento de agua, usted cuanta con:

a) Red publica
 b) Pozo o cisterna

1. El tipo de vivienda con la que usted cuanta es de:

a) Material noble
b) Adobe

Finalizada esta encuenta, se le agradece su especial atencion y ademas el tiempo

que nos a atorgado para la realizacion de esta encuesta.
GRACIAS.