AUTORIZACION PARA VIAJAR DE NINOS,NINAS Y ADOLESCENTES

FUERA DEL PAIS CON --------------------------------------------

Nosotros, ------------------------------------------------------------------------------------
titulares de las cedulas de identidad Nos. --------------------------- y ------------------
------ en ese orden, de nacionalidad------------------------ mayores de edad, estado
civil -----------------, de este domicilio, por medio del presente documento
declaramos que: De conformidad a lo establecido en el artículo 392 de la Ley
Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes autorizamos a
nuestros hijos(a) _________________ ________________________
de______________ ( ) anos de edad, de nacionalidad___________________,
portador de la cedula de identidad Nos,________________ y
________________ , nacido(a) en la ciudad de________________ en fecha de
____________________ acta de nacimiento N·-_________ expedida por por
______________ ,expedida por el Registro Civil del estado_______________,
Municipio ________________, Parroquia____________, Pasaporte N·
____________________ vigencia desde el día________________ hasta el
día________________, Visa N· ____________ expedida por
_________________ vigencia desde el día____________ hasta el día
_________, residenciado (a) en _____________________________________
para que viaje al exterior, en fecha____________ a la ciudad
de________________ país __________________ con escala en la ciudad
_____________, país__________, con fecha de regreso el
día________________, por vía: aérea ( ) , terrestre ( ), marítima( ), fluvial ( )
__________________, empresa que provee el
traslado_____________________ N· de vuelo o ruta de
salida______________ con fecha de regreso el día_____________________
por vía aérea ( ) o terrestre ( ) marítima( ), fluvial( ), nombre de empresa que
provee el traslado ________________ N· de vuelo o de ruta del retorno
____________________ , para que viaje con el (la) ciudadano(a)
__________________, titular de la cedula de identidad N· ________________,
de nacionalidad _____________, parentesco_________________, Pasaporte
N· ___ _______________, vigencia desde el día__________________ hasta el
día _______________, Visa N· __________, vigencia desde el
día_________________ hasta el________________ expedido
por______________, estado civil ___________________ , residenciado(a) en
______________________, Estado___________, con los números telefónicos:
Móvil__________________ y fijo___________________ , Dirección de destino:
________________________________, En caso de algún inconveniente con
la persona que realiza el acompañamiento de nuestro hijo , contactar a los
siguientes números telefónicos: móvil___________________ ,
fijo_______________, .

Se hacen tres (3) ejemplare s de un mismo tenor y a un solo efecto.

En la ciudad de _________________ (estado)___________, a la fecha de su
presentación.