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PROBLEMAS FRECUENTES EN LA ATENCION

PRIMARIA DEL ADULTO

DIABETES MELLITUS
TIPOS 1 Y 2

Dra. Silvana Muñoz S

Profesor Asistente
Facultad de Medicina Occidente
Hospital San Juan de Dios
Universidad de chile

DIABETES MELLITUS TIPO 1

• Ingresar por IPD antes de 24 horas a la red

• Derivación: siempre a nivel secundario o terciario

• Causa: tipo de tratamiento

autocontrol disponible en estos centros
educación permanente por el equipo de
salud

• Seguimiento: con especialista

• Estudio: fondo de ojo

función renal
control de la diabetes

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Tipos de Insulinas

• Insulinas humanas :
de acción rápida
de acción intermedia
pre - mezcladas

• Análogos de insulina
de acción ultra rápida Humalog
Novorapid
Apidra
de acción intermedia Lantus
pre – mezclas Mix 25
Novo Mix 30

TIPOS DE INSULINA

SEGÚN TIEMPOS DE ACCION

Otras formas de
COMIENZO PEAK DURACION denominarlas Nombre

Lispro Humalog
ULTRA-RAPIDA 10 min. 1 - 2 horas 3 – 4 horas Aspartica Novorapid
Glulisina Apidra

Actrapid
Rápida, cristalina, Humulin R
RAPIDA ½ hora 2 – 3 horas 4 – 6 horas Insuman R
regular, neutra
Wosulin R
Insulatard
Humulin N
INTERMEDIA 1 ½ hora 5 – 7 horas 18 – 24 h NPH. lenta, Insuman N
Wosulin N
Glargina,
PROLONGADA 10 min sin peak 24 horas análogo de lenta LANTUS

Post inyección subcutánea

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TIPOS DE INSULINAS PREMEZCLADAS Y

TIEMPOS DE ACCIÓN (HORAS)

ACCIÓN ACCIÓN DURACIÓN

MEZCLAS INICIO
MÁXIMA EFECTIVA MÁXIMA

HUMULIN 70/30 0,5 – 1 Dual 10 – 16 14 – 18

MIXTARD 20 05 – 1 Dual 10 – 16 14 – 18

MIXTARD 30 0,5 – 1 Dual 10 – 16 14 – 18

NOVO MIX 30 0,5 – 1 Dual 10 – 16 14 – 18

HUMALOG 2–4 Dual 10 – 16 14 – 16

MIX 25 <0,25 3–4 4–6

Insulina Humana y Análogos:

F de cohesión

Gly
Ile S
1 Val S 4Lys
Glu
Gln Cys
Gly 2 2 33
Cys Tyr Glu Arg
5 Cys Asn Asp Arg
Lys Thr Glu 20 Thr
Phe Ser
Ile CysSer Leu Tyr Gln Leu
Val S S Pro
Lys
30
1 sn
15 Thr
Gln S 10 Tyr Pro
His Phe Lys
Leu S Phe
Gly 25
5 Cys
Gly Glu
Arg 1
Ser Gly
His Cys
Leu Val
Glu Ala Leu Tyr Leu
Val
20 F de cohesión
10
15

Acción ultrarápida: 1 Insulina Lispro 2 Insulina Aspart

4 Insulina Glulisina
Acción prolongada: 3 Insulina Glargina

3
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DIABETES MELLITUS TIPO 2

• Control: cada 3 a 4 meses

examen físico completo *

• Laboratorio:
cada 3 meses: glicemia ayunas
glicemia post desayuno
Hb a1c
proteinuria
cada 6 meses: perfil lipídico, creatinina,
micro albuminuria

• Anualmente: fondo de ojo, ECG, radiografía de tórax

eventual estudio cardiológico completo

DIABETES MELLITUS TIPO 2

• Tratamiento al diagnóstico:
Dietético
Ejercicio
Metformina
• Otros puntos a considerar:
tratamiento de la presión arterial
tratamiento de dislipidemia
reducción o mantención del peso
prevención cardiovascular

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OBJETIVOS METABOLICOS DE LA DIABETES

MELLITUS

• Glicemia en ayunas: 80-130 mg/dl

• Glicemia 2 horas postprandial: < 180 mg/dl

• Hemoglobina glicosilada A1c: < 7%

• Colesterol total: < 200 mg/dl

• Triglicéridos: < 150 mg/dl

• Colesterol LDL: < 100 mg/dl

• Colesterol HDL: hombre > 40 mg/dl

mujer > 50 mg/dl
• Presión arterial < 130 / 80

TRATAMIENTO DIETETICO

• Ajustado a cada paciente, de acuerdo a sus

requerimientos y patologías asociadas

• Distribución : 55 % de H de C, 15 % proteínas y 30 % de
lípidos

• En base a conteo de Hidratos de Carbono

• Distribuidas en 4 o más comidas al día

• Colaciones en caso de necesitar mayor cantidad de H

de C o en tratamiento insulínico con insulina NPH

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EJERCICIO

• Con evaluación cardiovascular previa

• De acuerdo a las posibilidades de cada paciente

• Aeróbico

• Mínimo 45 minutos 3 veces a la semana o

caminar 20 cuadras diarias

• Siempre con acondicionamiento previo

SITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALES

Retardan la absorción
de los carbohidratos

Reducen la excesiva
producción de glucosa Estimulan la secreción
hepática defectuosa de insulina
Acarbosa
Miglitol
Glitazonas
Sulfonilureas
Metformina Reduce
Hiperglucemia Repaglinida
Nateglinida

Metformina
Glitazonas

Reducen la resistencia
DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303 periférica a la insulina

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HIPOGLICEMIANTES ORALES

‰ INSULINOSENSIBILIZADORES

‰ BIGUANIDAS
‰ TIAZOLIDINEDIONAS

‰ INHIBIDORES α GLUCOSIDASA

‰ INSULINOSECRETORES:

‰ SULFONILUREAS
‰ MEGLITINIDAS

METFORMINA

• Terapia de elección en DM 2, prevención de DM

2, manejo de la resistencia insulínica

• Mecanismo de acción : desconocido

• Requiere niveles circulantes de la insulina para

ejercer su acción

• Droga normoglicemiante

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METFORMINA

Efectos:
1. Frenación de la producción hepática de glucosa
(glicogenolisis y neoglucogenesis), con ↓ de la
hiperglicemia de ayunas.

2. Eleva la sensibilidad insulínica en el músculo 10- 40%

por > actividad de la tirosinaquinasa y aumento de los
transportadores de glucosa (glut 4) produciendo una
mayor síntesis de glucosa a nivel hepático y muscular

3. Disminuye la absorción intestinal de glucosa

4. Inhibe en 10 – 30 % la lipólisis en el tejido adiposo

METFORMINA

Otros efectos

1. Metabolismo de lípidos
- ↓ de trigliceridos y LDL
- ↑ de HDL
- ↓ de la hiperlipemia post prandial

2. Enfermedad coronaria: ↓ el riesgo por mejoría del perfil lipídico y

↓ de los niveles de PAI 1

3. En SOP: - ↓ niveles de insulina con ↓ niveles de testosterona y ↑

de estradiol,
- mejora el hirsutismo,
- normaliza los ciclos menstruales
- induce la ovulación

4. Reducción de peso por efecto anorexígeno

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METFORMINA

• Efectos adversos:

- Intolerancia digestiva dosis dependiente

- Acidosis láctica

• Contraindicaciones:

- Toda patología asociada a diabetes que evoluciona con hipoxia

tisular:
- insuficiencias respiratoria y cardiaca,
- daño hepático crónico
- insuficiencia renal con creatinina superior a
1,5 en hombres y 1,4 en mujeres

- En embarazo y lactancia

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LAS SU

Dosis media Dosis diaria

Vida media Duración de Vía de
Medicamento equivalente máxima
(h) la acción eliminación
(mg) (mg)

Clorpropamida 250 500 36 60 Renal

RENAL 50%
Glibenclamida 5 20 10 18-24 BILIAR 50%

RENAL 70%
Gliclazida 80 320 6-12 16-24
BILIAR 30%

RENAL 80%
Glipizida 5 40 2-4 16-24
BILIAR 20%

RENAL 60%
Glimepirida 2 8 9 24
BILIAR 40%

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds.
Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997,
Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998

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Absorción de Carbohidratos:
Inhibidores de α - glucosidasa

Borde en cepillo Borde en cepillo

Inhibidor de
αGlucosidasa αglucosidasa
↑ Glicemia ↓ Glucemia

Monosacáridos
Polisacáridos

A B

MEGLITINIDAS

Definición Nuevos insulinotrópicos, no SU

Repaglinida: Derivado del Ácido Benzoico

Clasificación Nateglinida: Derivado de la D-Fenilalanina

o Similar a las SU a través de los canales de K+

o Absorción Rápida: 15 min post administración
Mecanismo de o Pico de Acción: 0.5-2.0 h
Acción o Duración de la Acción: Corta: 3 a 4 h
o Restaura primera fase de secreción de Insulina

Metabolismo Vía sistema de oxidasas de función mixta

Vía de Eliminación 80 % renal

Ref. Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-
615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001

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GLITAZONAS : CARACTERISTICAS BASICAS

• Mecanismo de • Aumenta la respuesta tisular a la

acción insulina (músculo y grasa)
• Presencia de insulina y resistencia a
• Depende de
su acción
• Potencia • Disminuye HbA1c 0,5% a 1,3%
• Dosis • 1x/día
• Edema, aumento de peso, anemia,
• Efectos adversos
ICC
• Riesgo principal • Falla hepática

Data from Henry. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:553-573; Gitlin, et al. Ann Intern Med.
1998;129:36-38; Neuschwander-Tetri, et al. Ann Intern Med. 1998;129:38-41; Medical
Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association;
1998:1-139; Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176.

DINAMICA DEL TRATAMIENTO DE LA DM2

DIAGNOSTICO DE LA DM2

Dieta + Ejercicios

A.D.O. – Monoterapia

A.D.O. – Asociaciones

ADO + Insulina

INSULINOTERAPIA PLENA

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Terapia combinada de Insulina con los

hipoglicemiantes orales

Beneficios de Insulina NPH nocturna

• Reduce los niveles de glicemia ayunas
• Suprime la producción de glucosa hepática directamente
• Contrarresta el fenómeno del alba

Beneficios prácticos
• No necesita aprender a mezclar insulinas.
• Inicio fácil en consulta ambulatoria
• Reduce la cantidad total de Insulina exógena necesaria

Selección de pacientes
• Diabetes < 10-15 años de evolución.
• Peso normal o sobrepeso

SINDROME METABOLICO
CRITERIOS SEGÚN ATP III
FACTOR DE RIESGO NIVEL DE CORTE

Obesidad abdominal ∗ ♂ 100 cm; ♀ 88 cm

Triglicéridos > 150 mg/dl
Colesterol HDL ♂ < 40 mg/dl; ♀ < 50 mg/dl
Colesterol LDL > 100
Presión arterial > 130/80
Glicemia en ayunas > 100 mg/dl

∗ circunferencia de cintura

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MANEJO DE LA HIPERTENSION

• En la etapa de micro albuminuria positiva se usa

IECA en dosis bajas

• En Hipertensión
IECA
ARA II
Diuréticos
Betabloqueadores
Bloqueadores de los canales del calcio

GRACIAS

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