Cod: SSD-FR007

FORMULARIO SELECCIÓN Versión: 01

Fecha de revisión: 01.04.19

(*) Consultar al Selector TEST GESTÁLTICO VISOMOTOR DE BENDER (+) Llenar obligatoriamente DATOS DEL CANDIDATO
Instrucciones: A continuación se presentan 9 figuras, dibuja cada una de ellas en la hoja en blanco lo más idéntico posible. Evite utilizar algún otro accesorio que no sea lápiz. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Género Estado Civil Puesto DNI F. Caducidad DNI F. Nac. Edad

M F / / / /
¿Es usted un Dirección actual (Especificar si es Av. / Jr. / Mz. / Lt. / Ca. / AAHH / Asociación / UV) e indicar Departamento donde Provincia donde
Lugar de Nacimiento Distrito donde vive
reingresante? referencia vive vive
SÍ ( ) NO ( )
Correo electrónico de uso
Celular (Obligatorio) Teléfono fijo
frecuente
¿Cuántos hijos Celular de un familiar (En caso Parentesco de
¿Con quienes vives?
tienes? de emergencia) familiar
(-) No llenar (Completar obligatoriamente por el consultor de selección al momento de elección del candidato finalista).

¿En que banco desea que se abone su remuneración? N°cuenta: CCI:

¿En que banco desea que se abone su CTS? N°cuenta: CCI:

¿Dónde se encuentra su Fondo de Pensiones? ONP ( ) AFP ( ) Indicar nombre:

TALLAS PARA UNIFORME CAMISA/BLUSA: PANTALÓN: ZAPATOS:

INTERMEDIACIÓN LABORAL OUTSOURCING FECHA DE INGRESO / /

PERSONAL SELECCIONADO PERSONAL DE TRASPASO FECHA DE CESE / /

(-) No Llenar
PLANNING
NOMBRE EMPRESA

CARGO

ESTRUCTURA SALARIAL BÁSICO: OTROS CONCEPTOS:

(+) Llenar obligatoriamente NOMBRE DE LOS CENTROS DE ESTUDIOS SITUACION IDIOMA NIVEL ALCANZADO

BÁSICO INTERMEDIO AVANZADO

Secundaria
( ) ( ) ( )

Ofimática:
BÁSICO INTERMEDIO AVANZADO

COMPUTACIÓN
Técnico Especialidad Completa ( ) Incompleta ( )
( ) ( ) ( )

Programas: BÁSICO INTERMEDIO AVANZADO

Universitario Completa ( ) Incompleta ( )
( ) ( ) ( )

Capacitaciones / Otros:
Completa ( ) Incompleta ( )
Otros
Casa de empleo ( ) Feria Laboral ( ) Computrabajo ( ) Aptitus ( ) Bumeran ( ) Redes Sociales ( ) Linkedin ( ) Bolsa Universidades ( ) Referido por
¿Cómo se enteró de la vacante?
familiar / amigo ( ) Otros (Indicar) : _____________________________________________

(+) Llenar obligatoriamente TRABAJOS REALIZADOS

Empresa 1 Puesto Sueldo F. Inicio F. Término

/ / / /
Funciones principales (Mencione 3) Motivo de Renuncia
1.-

2.- Nombre Jefe inmediato / Puesto

3.- N° Celular / Teléfono del Jefe Inmediato

Empresa 2 Puesto Sueldo F. Inicio F. Termino

/ / / /
Funciones principales (Mencione 3) Motivo de Renuncia
(-) No llenar Indicadores del Test de Bender 1.-

Emocionales 2.- Nombre Jefe inmediato / Puesto

Organicidad / Maduración Visomotora
3.- N° Celular / Teléfono del Jefe Inmediato
(-) No llenar RESULTADO GENERAL
Recomendable para el Puesto Cumple con las competencias técnicas - profesionales - personales que el puesto exige. PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

El candidato cumple con los requisitos básicos que la posición requiere; sin embargo ocupar el puesto de trabajo le La información brindada en este formulario está considerada como Declaración Jurada, cualquier falta de veracidad podría generar responsabilidad civil y/o penal hacia mi persona. Por tal razón:
Recomendable con Observación
ayudaría a alcanzar los niveles esperados.
1.Autorizo que Grupo Adecco pueda verificar, si lo cree conveniente, los datos del presente documento sabiendo que el otorgamiento de cualquier información falsa por parte del trabajador constituye la comisión de una falta grave laboral que puede ser
Sobrecalificado Las competencias del candidato exceden los requisitos que el puesto requiere. sancionada por la empresa.

Recomendable para otro Puesto De acuerdo a la evaluación el candidato se ajustaría mejor en otra posición. 2.Que, a razón de la relación laboral vigente con Grupo Adecco, autorizo se me envíe todo documento de dicha índole, a la dirección de correo electrónico declarado.

FIRMAS 3.Autorizo al Grupo Adecco a que mis datos sean brindados a las partes interesadas, involucradas en este el presente proceso de selección.

4.Autorizo al Grupo Adecco a que, en caso de ser contratado, pueda guardar mi información en su Base de Datos y utilice la misma para los fines laborales propios de la contratación.

5.Es mi responsabilidad comunicar a Grupo Adecco la actualización de mis datos en caso los haya modificado y/o cambiado.
Candidato: Selector: Responsable de Gestión:
6.¿Autoriza usted que guardemos sus datos, de modo que Grupo Adecco pueda otorgar esta información a posibles empresas que se encuentren en la búsqueda de posiciones acordes con su perfil y que puedan incluirlo dentro de un futuro proceso de
(-) No llenar ANEXOS
selección?

Sí _______ No __________
1.- Copia DNI (___) 2.- Copia de Recibo de Servicios (___) 3.- Certificado de Aptitud Médica (___) 4.- Copia Brevete (___) 5.- Otros ____________
Usted puede cambiar su consentimiento, según la Ley de Protección de Datos Personales (Ley 29733) de manera gratuita, enviando un correo a: protecciondedatos.pe@adecco.com

FECHA DE APLICACIÓN: / /
Firma: Huella:
 FORMULARIO SELECCIÓN

(+) Llenar PRUEBA DE CUMPLIMIENTO A LA NORMA WAR - V (+) Llenar DECLARACIÓN JURADA

Instrucciones: Lea cada una de las preguntas y marque con un ASPA (X) en la columna de CIERTO o FALSO. No deje ninguna pregunta sin marcar. Mediante el presente documento, yo______________________________________________ , identificado con DNI N° _____________

PREGUNTAS CIERTO FALSO (-) No llenar RESULTADOS DECLARO BAJO JURAMENTO que:
1. Un día con gran cantidad de trabajo no me detengo hasta que todo esté completamente terminado. Puntaje NO POSEO ANTECEDENTES POLICIALES / PENALES / JUDICIALES
2. Asumo mis propios errores y trato de solucionarlos. Categoría SÍ POSEO ANTECEDENTES _____________ CONFORME AL SIGUIENTE DETALLE ____________________________.
3. Cumplo con mis obligaciones a pesar de los obstáculos que se me presenten. Apreciaciones:
4. En tareas que requieran muchas horas de trabajo y concentración me mantengo bien de principio a fin. Así mismo, sí autorizo a la empresa a que se realicen las verificaciones de la información mencionada líneas arriba. Expido la presente a solicitud de Adecco
Perú S.A. / Adecco Consulting S.A. para los fines que estime pertinentes, la cual refleja la realidad de los hechos y brindo con calidad de declaración jurada,
5. No me interesa complacer a la gente.
encontrándome consciente que la falta de veracidad en la información brindada constituye falta grave laboral, sin perjuicio de la responsabilidad civil y penal
6. Estoy decidido a hacer las cosas a mi manera. pertinente.
7. Ante algún problema me mantengo encaminado hacia la solución y actúo sin consultar.

8. Sigo las normas exactas y procedimientos de la empresa.

9. Prefiero tener períodos de tiempo en los que no esté muy ocupado.

10. Prefiero trabajar sin supervisión. FECHA DE APLICACIÓN: / / Firma: Huella:

11. Prefiero hacer las cosas a mi propio ritmo.

12. Prefiero seguir procedimientos ya establecidos. (+) Llenar FICHA TRIAJE

13. Prefiero que me digan lo que tengo que hacer. Instrucciones: Marque con un ASPA (X) SÍ o NO en los paréntesis según corresponda y complete la información que se solicita.
* Ha sufrido algún accidente: SÍ (___) NO (___), ¿Qué edad tenía? ____ ¿dónde ocurrió?___________________________________________
(*) Consultar al Selector TEST DE BARSIT mencione que parte de su cuerpo fue afectada o lastimada___________________________________________________________________
Instrucciones: Lea con atención las preguntas y escriba en el casillero en blanco su(s) respuesta(s) según corresponda. * Recibe algún tratamiento en la actualidad SÍ (___) NO (___) especificar cuál ___________________________________________________
PREGUNTAS RESPUESTA * Ha tenido algún intervención quirúrgica SÍ (___) NO (___) especificar _________________________________________________________
1. El queso se fabrica de: a) Las flores b) La harina c) La leche d) Las uvas e) El azúcar * Considera usted que tiene buena visión SÍ (___) NO (___), usa lentes SÍ (___) NO (___)
2. Lo contrario de abierto es: a) Liso b) Cerrado c) Delante d) Claro e) Despejado * Ha prestado servicio militar SÍ (___) NO (___), ¿Dónde? Ejército (___) Marina (___) FAP (___)
3. De estas cinco palabras, una pertenece a una clase diferente ¿Cuál es? a) Rojo b) Amarillo c) Morado d) Bandera e) Verde IMC: Reemplace su peso y talla en la fórmula para calcular su IMC. Clasificación IMC
4. El pájaro canta, y el perro: a) Habla b) Rebuzna c) Cacarea d) Maúlla e) Ladra Categoría IMC Ptje.
=
5. Escriba los dos números que le faltan a esta serie: 10 15 20 25 .... 35 40 45 .... 55 × Bajo peso < 18,5
6. Para medir la temperatura se utiliza el: a) Litro b) Gramo c) Termómetro d) Metro e) Kilovatio Calcule su IMC: Peso Normal 18,5 - 24,9
7. Lo contrario de dormido es: a) Noche b) Luz c) Amanecer d) Despierto e) Claridad Peso Sobrepeso 25 - 29,9
8. De estas 5 palabras, una pertenece a una clase diferente. ¿Cuál es? a) Agua b) Plátano c) Café d) Té e) Cerveza Talla Obesidad grado I 30 -34,5
9. El zapato protege al pie y el sombrero protege a: a) La cabeza b) La mano c) El dedo d) El brazo e) Lados Obesidad grado II 35 - 39,9
10. Escriba los dos números que le faltan a esta serie: 6 9 12 .... 18 21 24 .... 30 Obesidad grado III > 40
11. El triángulo es una figura formada por: a) 4 lados b) 6 lados c) 5 lados d) 3 lados e) 9 lados (-) No llenar CONCLUSIONES TRIAJE
12. Lo contrario de negro es: a) Oscuro b) Sombra c) Opaco d) Sucio e) Blanco El candidato goza de buena salud: SÍ (__) NO (__)
13. De estas 5 palabras, una pertenece a una clase diferente. ¿Cuál es? a) Pedro b) Enrique c) Ana d) José e) Carlos
14. El naranjo es un árbol y el perro es: a) Un objeto b) Un animal c) Una cosa d) Un mineral e) Un vegetal (+) Llenar CRAFFT
15. Escriba los dos números que faltan a esta serie: 7 9 11 13 .... 17 .... 21 23
Instrucciones: Responda con sinceridad las siguientes preguntas, marque SÍ o NO con un ASPA (X) según su parecer de acuerdo a cada pregunta.
16. El gato es un: a) Insecto b) Mamífero c) Ave d) Pez e) Reptil
17. Lo contrario de triste es: a) Alegre b) Preocupado c) Dolorido d) Desgraciado e) Enfermo Durante los últimos 12 MESES usted:
18. De estas 5 palabras, una pertenece a una clase diferente ¿Cuál es? a) Bogotá b) Lima c) Alpes d) Caracas e) Quito 1.- ¿Ha consumido bebidas alcohólicas? (Sin tomar en cuenta reuniones familiares, sociales o religiosas) SÍ NO
19. La piel cubre al hombre y las plumas cubren a: a) La vaca b) El perro c) El gato d) La gallina e) El caballo 2.- ¿Ha fumado Marihuana o Cannabis? SÍ NO
20. Escriba los dos números que faltan a esta serie: 7 14 21 28 .... 42 49 .... 63 70 3.- ¿Ha usado algún otro tipo de sustancia que altere su estado de ánimo o conciencia? SÍ NO
21. Treinta es el triple de: a) Quince b) Tres c) Diez d) Doce e) Cinco ("Algún otro tipo" se refiere a medicamentos de venta libre o de venta con receta médica, así como sustancias inhalables)
22. Lo contrario a calor es: a) Sudor b) Fatiga c) Blanco d) Frio e) Luz 4.- ¿Ha viajado alguna vez, en un CARRO o vehículo conducido por una persona (o usted mismo/a) que haya SÍ NO
23. De estas cinco palabras una pertenece a una clase diferente, ¿Cuál es?: a) Cuchara b) Plato c) Tenedor d) Cuchillo e) Cucharita consumido alcohol, drogas o sustancias psicoactivas?
24. Para coser se emplea la aguja para dibujar se emplea el: a) Lápiz b) Bastón c) Tintero d) Pie e) Ojo 5.- ¿Le han sugerido, alguna vez, sus AMIGOS o su familia que disminuya el consumo de alcohol, drogas o sustancias psicoactivas? SÍ NO
25. Escribe los dos números que faltan a este serie: 40 36 32 28 .… 20 16 12 .... 4 6.- ¿Ha usado, alguna vez, bebidas alcohólicas, drogas o sustancias psicoactivas para RELAJARSE SÍ NO
26. La cordillera de los Andes esta en: a) Europa b) Asia c) América d) Austria e) África (sentirse mejor consigo mismo o para integrarse a un grupo)?
27. Lo contrario de arriba es: a) Dentro b) Abajo c) Cerca d) Complejo e) Lejos 7.- ¿Se ha metido, alguna vez, en PROBLEMAS al tomar alcohol, drogas o sustancias psicoactivas? SÍ NO
28. De estas 5 palabras una pertenece a una clase diferente ¿Cuál es?
8.- ¿Se le ha OLVIDADO alguna vez, lo que hizo mientras consumía alcohol, drogas o sustancias psicoactivas? SÍ NO
a) General b) Teniente c) Capitán d) Presidente e) Coronel
29. Con el cuero se fabrica el calzado y con la tela: a) Piel b) lana c) algodón d) seda e) vestidos 9.- ¿Alguna vez ha consumido, alcohol, drogas o alguna sustancia psicoactiva mientras estaba SOLO o SOLA (sin compañía)? SÍ NO
30. Escriba los dos números que faltan a esta serie: 64 58 52 46 .… 34 28 .... 16 10 4 (-) No llenar Resultados CRAFFT
(-) No llenar Resultados del TEST DE BARSIT Apreciaciones:
Clasificación Crafft
Ptje. Apreciaciones:
C.I. Categoría / Intervalo / Ptje.
Categoría Riesgo Alto 60 - 80 Riesgo Moderado 40 - 60 Riesgo Bajo 20 - 40 Sin Riesgo 0 - 20