PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 10/01/2020 10:59:13 No. Solicitud: NO REPORTADO

Preautorizada el: 10/01/2020 11:02:20 No. Pre-Autorización: (POS) 263-61222791
Impresa el: 10/01/2020 11:02:24 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.7310539 CORTES BUITRAGO WILLIAM

Edad: 49.10.20 Fecha Nacimiento: 20/02/1970 Típo afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: CL 67 A 56 06 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono afiliado: 1 - 6310113 Teléfono celular afiliado: 3108687583
Correo electrónico: INGENIEROCORTES@YAHOO.ES

Solicitado por : CAFAM FLORESTA CAS

Nit: 860013570 - 3 Código:

Dirección: AV CRA 68 #90-88 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 -

Ordenado por: DE LA TORRE , SILVANA

Remitido a : FUNDACION HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE SAN JOSE

Nit: 900098476 - 8 Código: 110011613301

Dirección: KR 52 # 67 A 71 BR MODELO Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 - 2088338

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: OTRO TIPO DE ACCIDENTE Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION
ISS-2001-890280 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA 890280

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,400

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.

Autorizador:
Autorizador: LILIANA IBANEZ RODRIGUEZ
Cargo o Actividad: AUXILIAR AUTORIZACIONES

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el numero de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no
tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.
VALIDO POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE PREAUTORIZACIÓN.

* * Referencia - Cuenta Medica: 263-61222791

CM_QX1 NO_PRESC Registro impreso por: LILIANA IBANEZ RODRIGUEZ