PROTOCOLO DE DERIVACIÓN y TRASPASO DE INFORMACIÓN

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

FICHA CENTRO ESCOLAR

DATOS DE FILIACIÓN NIÑO

Nombre:       Apellidos:      

Fecha de nacimiento:       Edad:      

Nombre del padre:       Nombre de la madre:      

Domicilio familiar:       Teléfono:      

Localidad: Código Postal:

DATOS DEL CENTRO ESCOLAR

Nombre del Orientador:       Teléfono de contacto:

Centro Escolar: Curso:      

Localidad: Curso del alumno:      

Lengua materna:       Modelo Educativo:      

Fecha de la cumplimentación:      

FECHA:       FIRMA:

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 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV-TR

1.- Presencia de síntomas

Desatención
A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares.
A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en los juegos.
A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u
obligaciones (pero no por rebeldía o falta de comprensión).
A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido (tareas escolares o de casa).
A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (juguetes, ejercicios
escolares, libros, herramientas…).
A menudo se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes.
A menudo es descuidado en las actividades diarias.

Hiperactividad
A menudo mueve en exceso manos y pies, o se remueve en su asiento.
A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado.
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
hacerlo.
A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades
de ocio.
A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
A menudo habla en exceso.
Impulsividad
A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
A menudo tiene dificultades para guardar turno.
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades y conversaciones de
otros.

2.- Algunos síntomas presentes antes de los 7 años. SI NO

3.- Algunos alteraciones se presentan en dos o más ambientes.

Escuela: SI NO Hogar: SI NO

4.- Repercusión funcional:

 La actividad social (especificar):      
 La actividad académica (especificar):      

5.- SNAP-IV:
Según el tutor : Desatención       Hiperactividad-Impulsividad:      
Puntuación Total:      
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 Según la familia: Desatención       Hiperactividad-Impulsividad:      
( ) Puntuación Total:      

PRUEBAS APLICADAS

Dificultades específicas de aprendizaje:

Lectura Escritura Cálculo Otro      

Valoración global del rendimiento escolar:

Nivel adecuado Retraso escolar      

Resultados de otras pruebas:      

OTROS DATOS DE INTERÉS

     .

ACCIONES EMPRENDIDAS

Profesorado:      

Familia:      

Alumno:      

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Tipo combinado)

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Tipo con predominio del déficit de atención)
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Tipo con predominio hiperactivo impulsivo)
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado.

Observaciones finales
     

Nota: El presente Protocolo de Derivación ha sido leído y entregado a       en la reunión

convocada al efecto el día      

Fdo.:

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 CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES O TUTORES LEGALES PARA EL
INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN

D/Dña.: ………………………………………………………padre/ madre / responsable legal (*)

del niño/a ……………………………………………………………… doy mi consentimiento para que
la información referente al trastorno que pueda afecta a un hijo/hija/tutelado (*) esté a disposición de
los profesionales educativos y sanitarios que van a intervenir en el proceso diagnóstico-terapéutico del
mismo.

de de

Firma del madre Firma de la padre Firma del responsable legal

(*) Tachar lo que no proceda

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