CLASE 11. TUMORES DE COLON.

23/11/11. Dra. Xiomara Méndez.

SECUENCIA DE EVENTOS GENETICOS MOLECULARES
El cáncer de colon es una de las causas más importantes de IMPLICADOS EN LA EVOLUCIÓN DEL CANCER DE COLON:
morbilidad y mortalidad no solo en Estados Unidos, sino también en
Europa, y países occidentales donde el estilo de vida y los hábitos
dietéticos son similares, es decir, esta patología está muy
relacionada con la dieta.

En este caso, en el cáncer de colon, se conoce la interacción

entre la predisposición genética y los factores ambientales, lo que
ha permitido diagnosticar las lesiones preneoplásicas y neoplásicas
tempranas y mejorar las tasas de supervivencia.

EPIDEMIOLOGIA:
 Es la 4ta causa de cáncer más comúnmente diagnosticado en
EEUU.
 9 % hombres 11% mujeres.
 3º causa más frecuente en hombres y la 4º en mujeres en
Venezuela.
 Incidencia más elevada en países desarrollados (EEUU,
Australia, Nueva Zelanda), por el tipo de comida que consumen
en esos lugares.
 La incidencia más baja en América del Sur y Asia.
 Es más frecuente en la raza blanca.
 Más frecuente en zonas urbanas.
 El riesgo aumenta en poblaciones que migran de zonas de bajo
riesgo a zonas de alto riesgo.
 Aquí en Venezuela para el año 2006: el cáncer de colon ocupa
el 4to lugar para los hombres, por encima de colon esta el
estomago (3er), hígado (2do) y páncreas (1er lugar).
 Para las mujeres, el cáncer de colon esta de 3er lugar, de 2do
hígado y de 1ero el páncreas

CAUSAS:
 Dieta rica en grasas saturadas porque incrementan la síntesis
de colesterol y de ácidos biliares, esto irrita la mucosa del
colon, favorece la proliferación celular y la aparición de
lesiones preneoplasicas.
FACTORES PREDISPONENTES:
 Ingesta de carnes rojas (aumenta los niveles de Ornitina
 Dieta rica en grasas y baja en fibras, vegetales crucíferos amarillo-
descarboxilasa que es una enzima que favorece la proliferación
verdes.
celular, aparición de lesiones preneoplasicas, y posiblemente
 Edad de más de 40 años.
pólipos a nivel del estomago).
 Antecedentes personales de Adenomas Colorrectales, Carcinoma
 Consumo de carne y pescado asado al carbón.
Colorrectal.
 Alimentos fritos.
 Antecedentes familiares de poliposis colónica familiar, síndrome
 Trabajadores de la industria automotriz.
de Gadner, Síndrome de Turcot, Síndrome de Peutz- Jeghers,
 Alteraciones genéticas (protooncogenes y genes supresores poliposis juvenil familiar.
tumorales) una predisposición genética interactuando van a
 Cáncer de colon no poliposis hereditario.
favorece la aparición del cáncer de colon.
 Familiar de 1º grado con cáncer colorrectal.
 Anormalidades en genes involucrados en la reparación de
 Colitis Ulcerosa (displasia de alto grado).
apareamiento del ADN (Variedad de genes involucrados).
 Enfermedad de Crohn.
GENES ALTERADOS EN EL CANCER COLORRECTAL
ESPORADICO (Cuadro 1): ORGANIGRAMA SOBRE LOS POSIBLES MECANISMOS
IMPLICADOS EN LA PRODUCCION DEL CANCER DE COLON (Ver
esquema al final de la pág.)
La dieta rica en grasas promueve un aumento en la síntesis de
colesterol, lo que conlleva a una mayor concentración de ácidos
biliares en el intestino, a partir de los cuales se producen ácidos
biliares secundarios que van a ocasionar daño en la mucosa, esto
aunado a la ornitina descarboxilasa, la activación de protein-
quinasa C y la liberación de araquidonato conducen a un aumento
de la proliferación celular. La dieta con baja cantidad de fibra,
provoca una disminución del peristaltismo y una elevada
concentración de ácidos biliares intestinales que van a permanecer
por tiempo prolongado en contacto con la pared intestinal debido a
la falta de volumen del bolo. Tanto la concentración elevada de bilis
como los metabolitos que están en contacto con la pared intestinal tiene compromiso de ganglios antes de ser sometido a la cirugía es
constituyen un efecto promotor de la carcinogénesis colónica. mediante la ecosonografía endoscópica. Para saber exactamente el
estado del tumor y estadiarlo, el anatomopatólogo se encarga de
FACTORES PROTECTORES: evaluar la pieza operatoria. Hay que tomar en cuenta que
 Dieta rica en fibras. dependiendo del estadio del tumor, va a establecer el pronóstico del
 Calcio. paciente.
 Vitaminas A, E y C antioxidantes.
 Vegetales crucíferos amarillos – verdes. ESTADIFICACION DEL CÁNCER COLORRECTAL DEL
 Aspirina y AINES. AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CÁNCER (CLASIFICACIÓN
TNM):
ANATOMÍA PATOLÓGICA:  Estadio 0: Carcinoma in situ (Tis, N0, M0)
Macroscopicamente se observan lesiones Polipoideas,  Estadio I:
Anulares, Ulcerados e Intramurales. El tipo histológico más o Tumor que invade la submucosa (T1, N0, M0)
frecuente es el adenocarcinoma (ADC). o Tumor que invade la muscular propia (T2, N0, M0)
 Estadio II:
DISTRIBUCIÓN DE LOS CANCERES COLORRECTALES: o Tumor que invade la muscular propia hacia la subserosa o
Más frecuentes del lado izquierdo, aunque en las últimas hacia tejidos pericolicos perirrectales no peritonizados (T3,
décadas se ha producido un aumento de la frecuencia en el lado N0, M0)
derecho. o Tumor que perfora el peritoneo visceral o directamente
 Colon ascendente y ciego: 25%. invade otros órganos o estructuras (T4, N0, M0)
 Colón sigmoide: 25%.  Estadio III. Cualquier grado de perforación de la pared
 Recto: 20%. intestinal con metástasis en ganglios linfáticos regionales:
 Colon transverso: 15%. o N1: 1 a 3 ganglios linfáticos pericólicos o perirrectales
 Rectosigmoide: 10%. involucrados.
 Colon descendente: 5%. o N2: 4 o más ganglios linfáticos pericólicos o perirrectales
involucrados.
CLASIFICACIÓN DE ASTLER Y COLLER - MODIFICADA o N3: Metástasis en cualquier ganglio linfático a lo largo de un
(UNDERSON & JOSIN): tronco bascular con nombre (Cualquier T, N1, M0 o
A Mucosa o submucosa. Cualquier T, N2, N3, M0).
 Estadio IV: Cualquier invasión de la pared intestinal con
B
metástasis en ganglios linfáticos o sin ellas, pero con evidencia
B1 Llega a muscular propia sin sobrepasarla.
de metástasis a distancia (Cualquier T, cualquier N, M1)
B2 Llega a subserosa o grasa perivisceral sin sobrepasar la
serosa. CLÍNICA
B3 Sobrepasa la serosa y afecta órganos adyacentes.  Los síntomas van a depender de la localización. Por ejemplo si
C el tumor está de lado derecho, este lado por ser la cavidad
C1 B1 + ganglios positivos regionales mucho más amplia, la clínica va a ser mucho más solapada. Los
C2 B2 + ganglios positivos regionales tumores pequeños no suelen dar clínica.
C3 B3 + ganglios positivos regionales  La mayoría de los pacientes acuden por sintomatología de la
D Metástasis a distancia ANEMIA: sensación de falta de aire, cansancio.
 En el caso de un tumor en el colon sigmoides, son pacientes
La única forma de saber si el tumor ha invadido la serosa o si mayores, muchos acuden por obstrucción intestinal o
 perforaciones con un abdomen agudo.
 En el caso del colon izquierdo, los tumores tienden a dar mucha
más sintomatología, y por lo general tienden a estar ulcerados:
Dolor tipo cólico, cambios en la evacuación, sangrado
(hematoquezia, rectorragia)
 Dolor perineal o Sacro.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:
 Rx. De Colon por enema con doble contraste (aire + contraste):
Se observara la disminución de la luz del Colon como un
pequeño hilo por donde pasa el contraste.
 Colonoscopia (método de elección) Sirve para observar el
tumor y tomar biopsias.
 Antígeno carcinoembrionario (CEA): puede ser útil en la
estadificacion pre-operatoria y el seguimiento post-operatorio
 Sensibilidad y especificidad bajas
 Antígenos de Proteínas e Hidratos de Carbono
 Determinación de productos alterados del APC.
 Pruebas para determinar mutaciones de los genes hMSH2 y
hMLH1.
Es importante la parte genética de los
adenocarcinoma gástrico o adenocarcinoma de
colon, donde además de hacerles estudios
inmunohistoquimicos para determinar qué
tipo de cáncer es, también hay que realizar
estudios genéticos del tumor, para determinar
la mutación presente. Esto influye en el
tratamiento a elegir.
Las mutaciones están en el cuadro 1.
9. Sonda caliente (Electrofulguracion).
10. Fototerapia.
PREVENCIÓN:
 Primaria: Identificar factores genéticos, biológicos y
ambientales que son patogénicos y se alteran sus efectos sobre
el desarrollo del tumor.
 Secundaria: Identificar lesiones preneoplasicas y neoplasicas
tempranas mejorando el pronóstico.
Determinación de antígeno
carcinoembrionario (CEA):
El CEA es una molécula de glicoproteína que se
encuentra en las membranas celulares e muchos
tejidos, incluyendo el colon afectado por cáncer.
Algo de este suero penetra a la circulación y es
detectado por el análisis inmunorradiactivo del
suero. Las cifras de CEA son altas en 70% de los
pacientes con cáncer de colon.
El CEA tiene un valor pronóstico; la concentración
sérica tiene correlación directa con la tasa de
recidivas postoperatorias: si no disminuye hasta
niveles normales después de la resección indica un
mal pronóstico.

 TAC: evalúa metástasis hepáticas.

 Ecografia transrectal: Evaluación Preoperatoria cáncer rectal
 Tomografía con emisión de positrones (TEP): para evaluar el
metabolismo glucídico de las células mediante imágenes de
todo el cuerpo en un solo examen. Se ha demostrado que las
células malignas tienen captación y utilización aumentada de la
glucosa. En el cáncer colorrectal el PET está indicado para el
diagnóstico de extensión inicial, sospecha de recurrencia,
evaluación de metástasis hepáticas, recidiva tumoral y control
de terapias. Su principal indicación es en recurrencias y
metástasis. Este método muestra una gran sensibilidad en
casos de metástasis donde se sospeche un compromiso de
otros órganos.

TRATAMIENTO:
El tratamiento de lección es la cirugía.
1. Se debe resecar el tumor primario para evitar obstrucción
o sangrado incluso en presencia de metástasis a distancia.
2. En casos de pacientes con enfermedad avanzada o
metástasis está contraindicado el tratamiento quirúrgico, en
este caso se recomienda la fotoablacion con láser por vía
endoscópica para evitar el riesgo de sangrado y obstrucción.
Este tratamiento se recomienda cada 6 meses durante los
primeros 4-5 años y luego 1 vez cada año.
3. La Quimioterapia combinada mejora la supervivencia y
reduce las tasas de recaída.
4. Radioterapia pre y post-operatoria.
5. Inmunoterapia: Anticuerpos ligados a agentes
citotóxicos.(células killer activadas por linfocinas).
6. Seguimiento post-quirúrgico con determinación del CEA y
colonoscopia.
7. Endoscópico.
8. Láser (Nd:YAG).