INSTITUTO DE INVESTIGACION y POSGRADO CARRERA DE ODONTOLOGIA UPEA

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

Nº DE H/C
FECHA:

NOMBRE DEL OPERADOR:

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:

I. ANAMNESIS.

I.1.FILIACION:

PACIENTE

EDAD FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCION

TELEFONO GRADO:

I.2.MOTIVO DE CONSULTA:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I.3.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

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------------------------------------------------------------------------------------

I.4 .ANTECEDENTES GENERALES

ANTECEDENTES PRENATALES:

Numero de embarazo: Control medico: SI NO

Medicacion: SI NO Complicaciones y farmacos ingeridos:

ANTECEDENTES NATALES:
Semanas de gestación: Tipo de parto: Natural Cesárea
Pre tèrmino Tèrmino Post Tèrmino
Complicaciones:
Talla al Nacimiento: Peso:

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ANTECEDENTES POSTNATALES:
SI NO
Lactancia materna exclusiva: Hasta que edad:
Solo lactancia artificial : Hasta que edad:
Lactancia Mixta: Hasta que edad:
Uso chupón: Hasta que edad: e
Uso de biberon Hasta que edad:
Uso de vasito con sorbete Hasta que edad:
Ablactacion desde que edad Hasta
¿A qué edad erupción el primer diente?
Esquema de vacunas: Completa SI NO No recuerda

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Hábitos: Respirador bucal Interposición lingual
Succión digital Succión labial
Onicofagia Otros:
Cuantas veces se cepilla al día?1 2 3 Cuando ? mañana tarde Noche
Utiliza enjuague bucal:Si No que pasta dental utiliza: Niño Adulto No usa
Realiza la higiene bucal: Solo Asistido No se cepilla
Primera visita al odontólogo: Si No Edad:
¿Cuál fue el motivo de consulta? ¿Qué tratamiento recibió?
Anestesia: Si No ¿Tuvo alguna reacción?
Aplicación de flúor: Si No Fecha de la última aplicación:
Comidas:
Entre comidas:
Momentos de azúcar:
Presenta dificultad al hablar: SI NO Con que letras?

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades en la infancia:
Vacunas recibidas:
Traumatismos: Si No Observación: Alergias
Antecedentes Familiares – Hereditarios:
Nombre del médico Pediatra: Teléfono:
Seguro médico al que pertenezca:

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I.5.ANTECEDENTES ESTOMATOLOGICOS:

Primera visita al odontólogo: Si No Edad:

¿Cuál fue el motivo de consulta? ¿Qué tratamiento recibió?

Anestesia: Si No ¿Tuvo alguna reacción?

Aplicación de flúor: Si No Fecha de la última aplicación:

II. EXAMEN CLINICO

II.1 EXAMEN CLINICO EXTRAORAL

Apreciación general: Peso Talla Bueno Regular

Cráneo: (forma) Cara: Perfil:

Ojos: Nariz:

A.T.M. Oídos:

II.2.EXAMEN CLINICO INTRAORAL: TEJIDOS BLANDOS

Labios: Encía:
Frenillos: Lengua:
Paladar duro: Paladar blando:

III.EXAMEN CLINICO INTRAORAL: TEJIDOS DUROS:

Tipo de dentición: Temporaria: Mixta Fase 1: Mixta Fase 2: Permanente:

Anomalías dentarias:
Desgaste funcional: Desgaste no funcional

II.4.EXAMEN DE OCLUSION:

Relación Canina (Dentición Temporaria):

Mesial Distal Neutra
Arco de Baume (Dentición Temporaria):
Sup: Tipo I Tipo II Inf : Tipo I Tipo II
Espacios Primates:
Diastemas Fisiológicos

Relación molar Baume: (Dientes Temporarios)

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PLANO TERMINAL RECTO ESCALON MESIAL ESCALON DISTAL

D D D

I I I

Relación Canina (Dentición Permanente): Tipo I Tipo II Tipo III

Llave de Angle (dientes permanentes):

Clase I Clase II Clase III

Normo oclusión Disto oclusión meso oclusión

D D D

I I I

Mordida Abierta:
Anterior Bilateral Derecha Izquierda
Mordida Profunda: Mordida Bis A Bis:
Mordida Cruzada:
Anterior Posterior derecha Posterior Izquierda
Overjet (mm): Overbite (mm):

OBSERVACIONES
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-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CARTILLA LIPARI ANDRADE

INICIAL
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Paciente: a.
c.
Cons b. Frecuencia
axb ocasión axc
Edad: umo
Fecha
Valor Valor Valor

0 1 2 3 1 5
Grado de
Cariogenicidad
Con
2a5 1 2o+ Entre
N sem día día
las
comidas
comidas

Bebidas 1
azucaradas

Masas no
2
azucaradas

Caramelos 3

Mazas azucaradas 4

Azúcar 5

Sumatoria: Resultado:

Perfil de riesgo: Fecha:

Máximo: 144
Mínimo: 10
Bajo riesgo: 10-33
Moderado riesgo: 34-79
Alto: 80-144

ODONTOGRAMA

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 DIENTES DIENTES TRANSTORNO/ESTADO COLOR
PRIMARIOS PERMANENTES
A 0 sano Sin color
B 1 cariado Rojo
C 2 obturado con caries Azul y rojo
D 3 Obturado sin caries azul
E 4 Perdido como resultado de caries X azul
- 5 Perdido por cualquier otro motivo o causa -
F 6 Fisura obturada(sellante) Verde
G 7 Pilar puente, carilla, implante, corona -
- 8 Diente sin erupciónar -
T T Traumatismo(fractura-trauma) -
H H Hipoplasia -
- 9 No registrado -
c e o d Total
C P O D Total

RIESGO ESTOMATOLOGICO
Experiencia de caries : Alto Moderado Bajo

OBSERVACIONES
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo………………………………………………………..con CI……………………… mayor de edad con

domicilio en la ciudad……………………..en la zona………………………….Nro…………..

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padre/madre o tutor del/la
menor………………………………………………….C.I.……………………….con ………….. años de
edad, he sido informado por ……………………………… la enfermedad (diagnostico), estudios
complementarios (radiografías, modelos y laboratorio) que se requiere para realizar el tratamiento
de cada pieza dentaria.
Refiere que padece de…………………………………………………………y el tratamiento consiste
en:………………………………………............................. Recalcando que todo tratamiento se realiza
con anestesia local.
Habiéndome explicado las posibles riesgos y complicaciones, alternativas
como……………………………………………………………………………………………………………
…… y las consecuencias del no tratamiento
como…………………………………………………………………………….……. …………….
He realizado preguntas que considere oportunas, las cuales han sido aclaradas y con respuestas
suficientes y aceptables.
Por lo tanto, en forma consiente y voluntaria, doy mi consentimiento para que se le
realice……………………………………………………………………………
Si el caso amerita, puede obtener imágenes y difundir resultados en publicaciones.
Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrían
desprenderse de dicho acto.

FIRMA Padre/madre o tutor

CI………………………………

MANEJO CONDUCTUAL

Clasificacion de Adler: Hijo mayor Hijo menor El segundo

Hijo unico/a Hijo unico/a en su sexo
Escala de Frankl: Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

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Tipo de Padres: Cooperador Sobreprotector Manipuladores
Indiferentes Autoritarios
Primera vez que su paciente acude a consulta dental SI NO
Tuvo alguna experiencia desagradable en la consulta dental SI NO
Seleccione el tipo de conducta del paciente

COOPERADORES Relajados Minimo temor Entusiastas Facil Accede al Tx

ALTA DE CAPACIDAD Niños Retraso comunicación
No hay comunicación
COOPERADORES pequeños mental
POTE
COND. Niños Patalean Llanto fuerte Mov. Bruscos Miedo
INCONTROLADA
COND. DESAFIANTE pequeños
Edad escolar Rebeldes “No quiero” “Vete” Mala conducta
RESISTENCIA PASIVA Adolescencia Rehusa Dificil habra la Evita la mirada Suelen revelarse
TIMIDEZ Negativismo hablar
Se boca
Hipervigilantes Aguantan Se sujetan de mamá
COOPEERADOR Con negativa esconden
Cond. Hay temblor en lagrimas
Aceptan el Tx Transpiración manos,
TENSO Positiva voz cejas

Qué técnica utilizo para manejar la conducta de su paciente?

Técnica de Manejo Material utilizo para ¿Qué tipo de conducta

aplicar la técnica adquiere el paciente al
Fecha Tratamiento
Conductual retirarse de la clinica?

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GUIA CLÌNICA MAESTRIA EN ODONTOPEDIATRIA VERSIÒN I

PLAN DE TRATAMIENTO

FASE I EDUCATIVA

FASE II PREVENTIVA

FASE III CURATIVA

FASE IV REHABILITACION

FASE V MANTENIMIENTO

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GUIA CLÌNICA MAESTRIA EN ODONTOPEDIATRIA VERSIÒN I

CONTROL DE TRABAJO Nº H/C

NOMBRE DEL OPERADOR:

NOMBRE DEL PACIENTE:
EDAD: FECHA DE NACIMIENTO:

FECHA PIEZA TRATAMIENTO FIRMA DE FIRMA DE

REALIZADO INICIO CONCLUSION

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GUIA CLÌNICA MAESTRIA EN ODONTOPEDIATRIA VERSIÒN I

Nº H/C
HOJA DE SEGUIMIENTO DE TRABAJO CLINICO

OPERADOR
PACIENTE
EDAD FECHA DE NACIMIENTO
FECHA DE ATENCION

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO FIRMA DE

PIEZA CARIOLOGICO PULPAR Y/O RADIOLOGICO TRATAMIENTO HABILITACION
DENTARIA Y/O CLINICO PERIAPICAL

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Nº TRATAMIENTO
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Nº H/C
HOJA DE SEGUIMIENTO DE TRABAJO CLINICO

OPERADOR
PACIENTE
EDAD FECHA DE NACIMIENTO
FECHA DE ATENCION

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO FIRMA DE

PIEZA CARIOLOGICO PULPAR Y/O RADIOLOGICO TRATAMIENTO HABILITACION
DENTARIA Y/O CLINICO PERIAPICAL

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Nº TRATAMIENTO
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EDAD FECHA DE NACIMIENTO
FECHA DE ATENCION

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO FIRMA DE

PIEZA CARIOLOGICO PULPAR Y/O RADIOLOGICO TRATAMIENTO HABILITACION
DENTARIA Y/O CLINICO PERIAPICAL

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OPERADOR
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DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO FIRMA DE

PIEZA CARIOLOGICO PULPAR Y/O RADIOLOGICO TRATAMIENTO HABILITACION
DENTARIA Y/O CLINICO PERIAPICAL

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PROTOCOLO DE ATENCION CONCLUSION DE
Nº TRATAMIENTO
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DENTARIA Y/O CLINICO PERIAPICAL

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DENTARIA Y/O CLINICO PERIAPICAL

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DENTARIA Y/O CLINICO PERIAPICAL

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PIEZA CARIOLOGICO PULPAR Y/O RADIOLOGICO TRATAMIENTO HABILITACION
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PIEZA CARIOLOGICO PULPAR Y/O RADIOLOGICO TRATAMIENTO HABILITACION
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PIEZA CARIOLOGICO PULPAR Y/O RADIOLOGICO TRATAMIENTO HABILITACION
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DENTARIA Y/O CLINICO PERIAPICAL

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Nº TRATAMIENTO
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OPERADOR
PACIENTE
EDAD FECHA DE NACIMIENTO
FECHA DE ATENCION

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO FIRMA DE

PIEZA CARIOLOGICO PULPAR Y/O RADIOLOGICO TRATAMIENTO HABILITACION
DENTARIA Y/O CLINICO PERIAPICAL

FIRMA DE
PROTOCOLO DE ATENCION CONCLUSION DE
Nº TRATAMIENTO
1 DOCENTE:
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO FIRMA DE

PIEZA CARIOLOGICO PULPAR Y/O RADIOLOGICO TRATAMIENTO HABILITACION
DENTARIA Y/O CLINICO PERIAPICAL

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Nº TRATAMIENTO
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2
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TRATAMIENTO………………………………………………………………

TRATAMIENTO………………………………………………………………
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BIBLIOGRAFIA
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edición, Buneos Aires – Argentina, Medica Panamericana, 2006
 Henostroza Haro, Diagnostico de Caries Dental, 2º edición, Ripano, 2010
 Escobar Muñoz Fernando, Odontología Pediátrica., 2º Edición Ripano, Perú, 2012
 Torrez, Cruz, G.; Loayza, de la Cruz, R., Odontopediatria Clínica, Universidad Inca
Garcilaso de La Vega, Lima-Perú, 2008
 Abanto Jenny, Bonecker Marcelo, Odontopediatría, Quintessence Editora, 1ra
Edición 2019.
 Bezerra da Silva, Tratado de Odontopediatría, Editorial Amolca, 2018.
 Bordoni Nohemí, Odontología Pediátrica, Editorial Médica Panamericana, 2011.
 Boj Catala, Odontopediatría - La evolución del niño al adulto joven, Editorial Ripano,
2010.
 MacDonald Ralph, Odontología Pediátrica y del Adolescente, Editorial Mosby, 2010.
 Odontología. Pediátrica; Fernando Escobar Muñoz; Ripano,2012
 Odontopediatría; Ana Maria Biondi-Silvina Gabriela Cortese, 2da Edición ,2018

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