GOBIERNO REGIONAL JUNIN

DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION JUNIN

UNIDAD EJECUTORA “EDUCACIÓN CHUPACA”
«Año de lucha contra la corrupción e impunidad»
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres 2018-2027”

ETIQUETA

Señores:
Comité de Evaluación CAS
Unidad de Gestión Educativa Local de Chupaca

Convocatoria CAS N° ………….… - 2019-UGEL.CH.

Objeto de la Contratación:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..…………………………………….
Postulante:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
D.N.I.:
……………………………….
Domicilio:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
Distrito: Provincia:
………………………………………. ………………………………………….
Departamento:
…………………………………………
Celular: Correo Electrónico:
………………………………………… …………………………………………………….

N° Folios:…………………………..
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ANEXO N° 01

CARTA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE

Señores
Comité de Evaluación CAS
Unidad de Gestión Educativa Local de Chupaca
PRESENTE

Yo,……………………………………………………………………………………………………………, identificado(a)
con DNI Nº …………………………., mediante la presente le solicito se me considere para participar en el
Proceso CAS N° ………….… - 2019-UGEL.CH, convocado por la Unidad Ejecutora Educación Chupaca, a fin de
acceder al Servicio cuya denominación es ……………………………………………………

Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos, perfiles y
conocimientos establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado, y que adjunto a la
presente el correspondiente Ficha Curricular del Postulante - Currículum Vitae documentado (Formato de Anexo
N° 02), y declaraciones juradas de acuerdo a los Anexos N° 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10, y 11.

Chupaca,………….. de…………….…….de 2020

-------------------------------- Huella Dactilar

Firma
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ANEXO N° 02

FICHA CURRICULAR DEL POSTULANTE

CONVOCATORIA CAS N°....…..-2019/UGEL.CH

I. DATOS PERSONALES.-

_________________________________________________________________________ (*)
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

___________________________________________
Lugar día mes año

ESTADO CIVIL: ___________________________________________

NACIONALIDAD: ___________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (*):___________________________________

DIRECCIÓN (*): ______________________________________________________________

Avenida/Calle/Jr. No. Dpto.

URBANIZACIÓN: ___________________________________________
DISTRITO: ___________________________________________
PROVINCIA: __________________________________________
DEPARTAMENTO: ___________________________________________
TELEFONO: ___________________________________________
CELULAR: ___________________________________________
CORREO ELECTRONICO: ___________________________________________
COLEGIO PROFESIONAL: ___________________________________________
REGISTRO N°: ___________________________________________
PERSONA CON DISCAPACIDAD (*): SÍ ( ) NO ( )
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento sustentatorio, emitido
por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con Discapacidad – CONADIS.

II. FORMACIÓN ACADEMICA

La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los documentos
que sustenten lo informado (copia simple).

Fecha de
Año Extensión del
Nivel Centro de Estudios Especialidad Año Fin Ciudad/ País
Inicio Título
(Mes/Año)

DOCTORADO
MAESTRIA
POSTGRADO
LICENCIATURA
BACHILLER
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TÍTULO TÉCNICO
ESTUDIOS
BÁSICOS
REGULARES

(Agregue más filas si fuera necesario)

a) Estudios complementarios: cursos de especialización,

diplomados, seminarios, talleres, etc.

Nivel
(cursos de
especialización, Duración
Centro de Estudios Tema Inicio Fin Tipo de constancia
diplomados, (Horas)
seminarios,
talleres, etc.)

(Agregue más filas si fuera necesario)

III. EXPERIENCIA DE TRABAJO

En la presente sección el postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SÓLO LAS
FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS ÁREAS QUE SERÁN CALIFICADAS, DE
ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. En el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad,
mencionar cuáles y completar los datos respectivos.
La información a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada con las respectivas
certificaciones.

a) Experiencia General

Experiencia general acumulada que se califica ________años _________meses

Nombre de la Fecha de Fecha de Tiempo

Entidad o Cargo Descripción del trabajo realizado Inicio(Mes/ Culminación en el
Empresa Año) (Mes/ Año) Cargo

(Agregue más filas si fuera necesario)

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b) Experiencia específica (en el servicio requerido)

Experiencia profesional acumulada en el área que se califica ________años _______meses

Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos que califican la experiencia específica, de acuerdo al requerimiento.

Nombre de la Fecha de Tiempo

Fecha de fin
Entidad o Cargo Desempeñado Descripción del trabajo realizado inicio (mes/ en el
(mes/ año)
Empresa año) Cargo

(Agregue más filas si fuera necesario)

IV. REFERENCIAS PROFESIONALES.-

En la presente sección el candidato podrá detallar las referencias profesionales correspondientes a las tres
últimas instituciones donde estuvo prestando servicios.

Teléfono de la
Nombre del Referente Cargo Nombre de la Entidad
Entidad

Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigación.

Huella Digital (*)

________________________________________

Firma del Postulante (*)

Chupaca, _____________________
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ANEXO N° 03
DECLARACIÓN JURADA GENERAL

Yo, ___________________________________________________, identificado(a) con D.N.I N°

______________, con domicilioactual de residencia en ____________________________,
Distrito de ________ _________________, Provincia de ____________________, y
Departamento de _____________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. Que la documentación que sustenta mis estudios y/o experiencia laboral presentada, es copia fiel del
original, la misma que obra en mi poder.
2. Que la dirección antes consignada, es la que corresponde a mi domicilio habitual y actual.

Formulo la presente Declaración Jurada en virtud del Principio de Presunción de veracidad previsto en los
artículos 4° del Título Preliminar numeral 1.7 y 49° del TUO de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento
Administrativo General, sujetándome a las acciones administrativas, legales y/o penales que correspondan, de
acuerdo a la legislación vigente.
Chupaca,………….. de…………….…….de 2020

-------------------------------- Huella Dactilar

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ANEXO N° 04
DECLARACIÓN JURADA
REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM

Yo……………………………………………………..……….…………………………………….….. identificado/a con

DNI Nº ……………………….………..., domiciliado en …………………………………………………….; en virtud a lo
dispuesto en el artículo 8º de la Ley Nº 28970, que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos,
concordante con el artículo 11º de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 002- 2007- JUS; al
amparo de lo dispuesto por los artículos 41º y 42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO que:

SI NO Estar comprendido en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos – REDAM.

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal, que
establece pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen, en un procedimiento
administrativo, una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando
la presunción de veracidad establecida por ley.
Chupaca,………….. de…………….…….de 2020

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ANEXO N° 05
DECLARACIÓN JURADA
INFORMACIÓN DE HABER PRESTADO SERVICIOS EN ALGUNA ENTIDAD DE LA
ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
(Artículo 4° del Decreto Supremo Nº 017-96-PCM).
Yo……………………………………………………..……….………………………………………….. identificado/a con
DNI Nº ……………….…….………..., domiciliado en …………………………………………………………………….;
al amparo de lo dispuesto por los artículos 41º y 42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

SI NO Haber prestado servicios en alguna entidad de la Administración Pública.

En el caso de haber prestado servicios en alguna entidad de la Administración Pública, indicar la última donde
prestó servicios:
Entidad Cargo Periodo de servicios Motivo de retiro

Lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy
sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal, que establece pena privativa de
libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaración
en relación a hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presunción de veracidad
establecida por ley.
Finalmente, en el caso de demostrarse el ocultamiento de información y/o consignación de información falsa,
acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso, la nulidad del contrato a que
hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones que correspondan.

Chupaca,………….. de…………….…….de 2020

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ANEXO N° 06
DECLARACIÓN JURADA
DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES

Yo……………………………………………………..……….…………………………..…………….. identificado/a con

DNI Nº …………………..….………..., domiciliado en ………………………………………………………………..….;
al amparo de lo dispuesto por los artículos 41º y 42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Que, declaro bajo juramento no registrar antecedentes penales, a efectos de postular en el presente proceso,
según lo dispuesto en la Ley Nº 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el diario Oficial “El Peruano”.

Autorizo a la UGEL Chupaca a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada

solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chupaca,………….. de…………….…….de 2020

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ANEXO N° 07
DECLARACION JURADA DE PARENTESCO Y NEPOTISMO
Yo……………………………………………………..……….…………………………………..…….. identificado/a con
DNI Nº …………………..….………..., domiciliado en ……………………………………………………………….; al
amparo de lo dispuesto por los artículos 41º y 42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Tener relación de parentesco con las siguientes personas:

APELLIDOS
PARENTESCO NOMBRES
PATERNO MATERNO
Padre
Madre
Esposa(o)
Conviviente
Hijo(a)
Suegro
Suegra
Hermano(a)
Cuñado (a)
Yernos y nueras
Primos Hnos.
(as)
Tíos
Sobrinos
Asimismo, declaro en cumplimiento de la Ley Nº 26771 y su reglamento, D.S. Nº 021 – 2000 – PCM, que
establece la prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y Contratación de personal, en casos de
parentesco Hasta el Cuarto grado de consanguinidad: Padres, abuelos, Hermanos, Primos, Hijos Segundo grado
de Afinidad: Suegros, Yernos, Nueras, Cuñados, y por Matrimonio: Esposa (o):

No Sí tengo familiares y/o parientes en la UGEL Chupaca. De ser afirmativo llene los siguientes
datos:
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO PARENTESCO AREA DONDE LABORA

Para efectuar esta declaración NO ( ) SI ( ) he tomado conocimiento del listado del personal de la entidad
previamente.
Chupaca,………….. de…………….…….de 2020.

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ANEXO N° 08
DECLARACIÓN JURADA SOBRE AUTENTICIDAD DE INFORMACION Y
DOCUMENTACION
Ley N° 27444 - Ley 27815 – D.S N° 033-2005-PCM

El/La que suscribe, ……………………………………………………………………….., identificado(a) con DNI Nº

……………………, persona natural contratada(o) con sujeción al Régimen Especial de Contratación
Administrativa de Servicios, regulado por Ley N° 29849 y el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO
JURAMENTO:

 Que, la documentación presentada en el presente proceso de convocatoria es verdadera, la cual puede

ser verificada por la Entidad, en virtud a sus facultades de fiscalización posterior en concordancia con el
artículo 32° de la Ley 27444.
 Que de advertir la Entidad la falsedad de algún documento presentado, se encuentra facultado para la
inmediata resolución del contrato CAS, en concordancia con el literal d) del artículo 9° del D.S N° 033-
2005-PCM.

Por lo expuesto, declaro conocer las consecuencias administrativas y penales en caso de falsedad de la
presente declaración, asumiendo las responsabilidades del caso.

Chupaca,………….. de…………….…….de 2020.

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ANEXO N° 09

DECLARACION JURADA DE DATOS PERSONALES

Yo, ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………… identificado/a con DNI N° ………………………. y con domicilio en ………………………..
………………………………………………………..; mediante la presente DECLARACION BAJO JURAMENTO lo
siguiente:
No estar inscrito en el Registro de Deudores Morosos
No estar Registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido –
RNSDD.
No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles – REDERECI.
No haber sido condenado por alguno de los delitos señalados en la Ley N° 29988
(terrorismo, apología del terrorismo, tráfico ilícito de drogas o violación sexual)
Gozar de salud óptima para desempeñar el cargo o puesto al que postulo.

Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la autoridad vigente y a las responsabilidades

civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que alguno de los datos consignados sean falsos, siendo
pasible de cualquier fiscalización posterior que la UGEL considere pertinente.

Chupaca,………….. de…………….…….de 2020.

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ANEXO N° 10

DECLARACION JURADA DE NO HABER SIDO DENUNCIADO, ESTAR PROCESADO O

SENTENCIADO, POR VIOLENCIA FAMILIAR Y/O SEXUAL

Yo, ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………… identificado/a con DNI N° ………………………. y con domicilio en ………………………..
………………………………………………………..; mediante la presente DECLARACION BAJO JURAMENTO lo
siguiente:

Que, no he sido denunciado por violencia familiar y/o sexual.

Que, no he sido denunciado por delito contra la libertad sexual.
Que, no tengo proceso por violencia familiar y/o sexual.
Que, no tengo proceso por delito contra la libertad sexual.
Que, no he sido sentenciado por violencia familiar y/o sexual
Que, no he sido sentenciado por delito contra la libertad sexual

Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la autoridad vigente y a las responsabilidades

civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que alguno de los datos consignados sean falsos, siendo
pasible de cualquier fiscalización posterior que la UGEL considere pertinente.

Chupaca,………….. de…………….…….de 2020.

-------------------------------- Huella Dactilar

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ANEXO N° 11
COMPROMISO DE PROMOVER EL BIENESTAR Y LA PROTECCION INTEGRAL DE LAS Y
LOS ESTUDIANTES
A través del presente, me comprometo a observar la Ley del Código de Ética de la función Pública, así
como las normas vigentes sobre integridad, transparencia, lucha contra la corrupción, y protección
de los derechos fundamentales de las niñas, niños y adolescentes, en el desempeño de mis labores;
comprometiéndome a cumplir las siguientes orientaciones de conducta:

 Respetaré los derechos fundamentales de todas las personas, independientemente de su

género, condición de discapacidad, situación de salud, etnicidad, religión, nacionalidad u otros
aspectos de su identidad.
 No participaré en ninguna forma de discriminación, acoso o abuso (psicológico, físico, sexual o
verbal), intimidación o explotación, ni infringiré los derechos de los/as demás de ninguna
manera.
 Mi trato con las y los estudiantes, docentes y directivos respetará su dignidad, integridad y
derechos humanos, evitando la utilización de lenguaje y gestos ofensivos, discriminadores o
humillantes.
 Me abstendré de establecer relaciones con estudiantes que puedan ser consideradas como
abusivas, de acoso, seducción explotación o de carácter sentimental. Además, evitaré cualquier
tipo de acercamiento físico inapropiado (abrazos, caricias o besos) con estudiantes.
 En caso requiera realizar entrevistas o reuniones individuales que impliquen tiempo a solas con
los estudiantes, será previo consentimiento de sus familiares y conocimiento de mi jefe
inmediato superior, dentro de la Institución Educativa y en el horario de jornada escolar, salvo
casos fortuitos o de fuerza mayor.
 Evitaré tomar fotografías o filmar videos de las y los estudiantes. Si estos son requeridos en el
marco de la naturaleza de las funciones que desempeño, serán previo consentimiento expreso
de los padres de familia o apoderados.
 Protegeré la identidad e intimidad de las y los estudiantes.
 Informaré inmediatamente al director/a de la institución educativa y/o a mi jefe inmediato
superior en caso de detectarse cualquier tipo de situación de violencia escolar contra algún
estudiante, siguiendo los protocolos de atención de casos de violencia escolar; y reportaré el
hecho en el SiseVe (www.siseve.pe) a fin de que se tomen las acciones correspondientes.

Además, reconozco que en mi calidad de especialista de la UGEL ejerzo un rol formativo, y soy
consciente que tengo una posición de reconocimiento y autoridad frente a los estudiantes y sus
familias, la cual no debe ser utilizada para obtener ningún tipo de beneficios personales.
Reafirmo frente a la institución, un actuar conforme a los valores institucionales, principios y deberes
éticos, que aportan una cultura de integridad pública del Sector Educación, en la que prima el interés
superior de las niñas, niños y adolescentes.

Chupaca,………….. de…………….…….de 2020.

-------------------------------- Huella Dactilar

Firma