CERTIFICADO ANUAL DE RETENCIÓN EN LA

FUENTE E INFORMACIÓN ADICIONAL

Fecha de Expedición Año Gravable

NIT 890903938-8 D.V8
Día Mes Año

27 02 2019 2018

Agente Retenedor NIT D.V

Bancolombia S.A. 890903938 8

Dirección Municipio Departamento

Carrera 48# 26-85 Torre Norte Piso 1 Medellín Antioquia

Retención en la Fuente GMF

Ciudad donde se consignó la retención Medellín Medellín

Nombre de la persona a quien se le aplicó la retención Número de Identificación

LUISA FERNANDA GARCIA VARELA 1061692202

Saldo Disponible A Diciembre 31

Saldo CDT Titular $ 35,000,000.00

Saldo Cuenta Ahorros $ 31,378,862.60

Obligaciones a Cargo Capital Interés Otros Conceptos

Saldo Tarjeta De Crédito $ 26,000.00 $ 0.00 $ 0.00

Otros conceptos hace referencia a los Seguros de vida, Seguro de desempleo, Seguro de vehículo, Comisión e IVA Fondo Nacional de Garantía, Comisión e IVA MI PYME.

Pagos y Retenciones Base Gravable Valor Retención

Rendimientos Financieros CDT Titular $ 1,177,780.00 $ 47,111.00

En CDT el enlace O debe entenderse que existe la pluralidad de sujetos y que cualquiera de ellos puede disponer de los derechos. El enlace Y debe entenderse que todos
suscriptores están legitimados conjuntamente para ejercer los derechos.

Componente Inflacionario de los Rendimientos Valor

Financieros Personas Naturales
Base Componente Inflacionario $ 1,190,875.48

Porcentaje 62.97

Ingreso No Constitutivo de Renta ni Ganancia Ocasional $ 749,894.29

Base Componente Inflacionario: es la sumatoria del total de los rendimientos financieros que el banco le pagó a las personas naturales durante el año, independiente si estuvieron
o no sujetos a retención en la fuente.

Costos y Gastos Valor

 Costos y Gastos Valor

Intereses Causados Tarjeta de Crédito $ 2,097.93

Gravamen a los Movimientos Financieros (4X1000) Base Gravable Valor GMF

En Cuentas de Ahorros $ 32,164,640.00 $ 128,658.56

NOTA: Este certificado no incluye la información relacionada con la CARTERA HIPOTECARIA, AFC y DIVIDENDOS, los cuales se encuentran disponibles en la
Sucursal Virtual Bancolombia en la sección Documentos.

Los productos del Banco que están incluidos son: Bancolombia, SUFI, Factoring, Leasing y Nequi. Adicionalmente, la información para proveedores
independientes está disponible en el formato 220, formato que puede ser solicitado en la Sucursal Física.

Este certificado se expide sin firma autógrafa de conformidad con lo dispuesto en el artículo 10 del Decreto Reglamentario 836 de 1991.